Аннотация
|
|
Скачать 181.43 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «УРАЛЬСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им. В. Д. ЧАКЛИНА» ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ЗАКРЫТЫЙ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА Медицинская технология Екатеринбург 2007 АннотацияНовая медицинская технология содержит описание закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при переломах дистального отдела бедра. Представлены особенности техники антеградного и ретроградного остеосинтеза при диафизарных, метафизарных и эпиметафизарных локализациях переломов бедра. Описаны приемы репозиции с применением спицевых дистракторов. Пат. РФ 2250758 «Способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости» (27.04.2005); Пат. РФ на полезную модель 49710 «Универсальный интрамедуллярный гвоздь для бедренной кости» (10.12.2005); Патентообладатель ФГУ УНИИТО им. В.Д.Чаклина Росздрава. Медицинская технология предназначена для травматологов-ортопедов специализированных отделений, имеющих опыт применения чрескостного и закрытого интрамедуллярного остеосинтеза. Заявитель: ФГУ Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина. Авторы медицинской технологии: к.м.н. Челноков А.Н., н.с. Виноградский А.Е., клиника травматологии. ВведениеПереломы дистального отдела бедренной кости, составляющие 6-8% от всех переломов бедра [2], относятся к трудным для лечения повреждениям [1]. Несмотря на значительный опыт применения аппаратов внешней фиксации, развитие ретроградного закрытого интрамедуллярного остеосинтеза (ЗИО), широкое применение пластин с угловой стабильностью, уровень неудовлетворительных результатов и осложнений в лечении повреждений этой локализации остается значительным [1, 2, 5]. Антеградный ЗИО с блокированием стал «золотым стандартом» в лечении диафизарных переломов бедра. Известные достоинства метода мотивируют использовать его и при переломах дистального отдела бедра, однако из-за технических трудностей при использовании традиционных приемов репозиции, а также недостаточной фиксации короткого дистального отломка, он не получил распространения при около- и внутрисуставных переломах дистального конца бедренной кости. Представляемая новая медицинская технология основана на новом способе закрытого интрамедуллярного остеосинтеза с использованием спицевого дистрактора из стандартных деталей набора для остеосинтеза по Илизарову. Описанный способ позволяет управлять положением дистального отломка бедра в трех плоскостях. Представлены новые модификации интрамедуллярных стержней, обеспечивающие надежную фиксацию при переломах дистального отдела бедра диафизарной и внутрисуставной локализации за счет расширенных возможностей запирания в коротком дистальном отломке. ПоказанияПоказанием к первичному закрытому интрамедуллярному остеосинтезу являются закрытые и относительно нетяжелые (I-IIБ по Каплану-Марковой или I-IIIA по Gustilo-Anderson) открытые переломы бедренной кости. При более тяжелых открытых переломов ЗИО показан как вторичный метод хирургической стабилизации после заживления ран в условиях аппаратной фиксации. Показания к антеградному интрамедуллярному остеосинтезу являются переломы бедренной кости всех докализаций:
Как правило, следует стремиться выполнить антеградный ЗИО. Однако в некоторых случаях имеются показания к ретроградному ЗИО при переломах дистального отдела бедра:
противопоказанияАбсолютным противопоказанием к применению описанной технологии является острая разлитая гнойная инфекция поврежденного сегмента. Относительные противопоказания: – тяжелое общее состояние пациента, обусловленное политравмой. ^
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПЛАНИРОВАНИЕЗадачами хирургического лечения при переломах дистального отдела бедра являются [3]:
Для подготовки к закрытому интрамедуллярному остеосинтезу желательно выполнить два рентгеновских снимка симметричного неповрежденного сегмента с центрацией на суставные концы, расположив там или рентгеноконтрастную линейку, если она входит в набор для интрамедуллярного остеосинтеза, или рентгеноконтрастные ориентиры (по 2-3 инъекционных иглы или отрезка спиц), закрепив их лейкопластырем. Измерение расстояния между ними производится не по рентгенограмме, которая всегда имеет ту или иную степень увеличения, а на конечности, позволит подобрать имплантат соответствующей длины. Предоперационное планирование должно включать оценку длины и диаметра костномозгового канала. Выбор диаметра имплантата определяется не только диаметром канала, но и комплекцией пациента. Так, при нестабильных по оси переломах без торцевого упора (спиральных, многооскольчатых, двойных) у пациентов даже молодого возраста (т.е. с узким костно-мозговым каналом), но крупного сложения, имеющих массу тела 80 и более кг, предпочтительнее использовать гвозди большего диаметра (12-13 мм), для чего необходимо выполнить минимальное рассверливание. ОБЕЗБОЛИВАНИЕУ пациентов в компенсированном состоянии оптимальным видом обезболивания для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза является спинальная анестезия. У более тяжелых больных, в т.ч. при тяжелой сочетанной и множественной травме, когда наряду с остеосинтезом бедра и голени выполняются и другие хирургические вмешательства, целесообразен наркоз с искусственной вентиляцией легких. ^ Согласно предложенному способу пациент укладывается на спину на плоском рентгенопрозрачном столе. Первым этапом устраняется ротационное смещение. Для этого вначале на экран усилителя рентгеновского изображения выводится прямая проекция проксимального отдела здорового бедра. Снимок выполняется в положении нейтральной ротации конечности. Под проксимальный отдел бедра поврежденной конечности подкладывается деротационное приспособление, состоящее из двух шарнирно соединенных балок с отверстиями с распоркой между ними (рис. 1). Это приспособление и дистракторы, описанные ниже, собираются из стандартных компонентов, входящих в набор многоцелевых деталей для чрескостного остеосинтеза по Илизарову. Раскрывая бранши приспособления, необходимо добиться максимального совпадения рентгенологической картины проксимального отдела бедра с аналогичным изображением здоровой конечности (по контурам малого и большого вертелов, шейки бедра), сохраненным на соседнем мониторе. Положение, при котором контуры проксимальных отделов бедренных костей максимально схожи, фиксируется с помощью распорки.
рис. 1. Приспособление для деротации проксимального отдела бедра (А,Б – примеры фиксации бранш приспособления под различными углами, В – клинический пример использования) После этого вводится спица в центральный отломок. Она проводится по медиальному краю бедренной кости в передне-заднем направлении над малым вертелом. При этом сосудисто-нервные образования бедра остаются кнутри от спицы (рис. 2) и нет риска их повреждения.
рис. 2. Схема положения проксимальной спицы для наложения дистрактора. А – область введения спицы (показана стрелкой). B – положение спицы на разрезе: бедренные сосуды и нерв (V), седалищный нерв (N). Количество и положение спиц в дистальном отделе варьирует в зависимости от локализации перелома:
Таким образом, проксимальная спица находится в сагиттальной плоскости, а дистальные – во фронтальной, при этом оба отломка находятся в правильных ротационных взаимоотношениях. Это положение спиц необходимо сохранить при их фиксации в дистракторе. Последний состоит из двух бедренных дуг, соединенных 3-4 телескопическими стержнями с одноплоскостными шарнирами на концах. Проксимальная дуга закреплена с наклоном для более близкого расположения к поверхности сегмента, чтобы не создавать препятствие для кондуктора.  рис. 4. Вид бедра с наложенным дистрактором, состоящим из двух дуг, соединенных телескопическими стержнями, на концах которых расположены одноплоскостные шарниры. Спицы в дистальной опоре закреплены на кронштейнах. Конечности придано положение приведения. При наиболее низких переломах (на уровне метафиза, эпиметафиза) спицы в опоре на уровне колена целесообразно закрепить на кронштейнах, чтобы дуга находилась дистальнее суставной поверхности, и не перекрывала нижний конец интрамедуллярного стержня и отверстия в нем (рис. 4). Если планируется антеградный остеосинтез, конечности придается положение приведения и внутренней ротации. Это положение закрепляется с помощью двух балок длиной 250-300 мм с отверстиями, присоединенных к дистальной опоре в виде «ножек». Далее проводится дистракция по телескопическим стержням до восстановления длины бедренной кости, по возможности с перерастяжением на 0,5 см. После восстановления длины сегмента выполняется обработка операционного поля и обкладывание стерильным бельем. Выполняется разрез кожи 1,5 см на расстоянии 5-6 см проксимальнее большого вертела на линии, являющейся продолжением оси бедренной кости по наружной поверхности бедра. С помощью костного шила-перфоратора под контролем усилителя рентгеновского изображения вскрывается костно-мозговой канал. Выполняется рассверливание костно-мозгового канала гибкими развертками на 1-2 мм больше диаметра выбранного стержня. В канал вводится интрамедуллярный стержень. Если полного сопоставления в дистракторе не произошло, при проведении стержня за линию перелома в дистальный отломок для окончательной репозиции необходимы дополнительные манипуляции. Для воздействия на центральный отломок можно использовать:
Для воздействия на периферический отломок используются:
рис. 5. Схема применения отклоняющей спицы (показана стрелкой). A – антекурвация и смещение дистального отломка кпереди; B – отклоняющая спица (показана стрелкой) направляет гвоздь ближе к передней стенке канала и обеспечивает правильное положение отломков; C – рекурвация и смещение дистального отломка кзади; D – отклоняющая спица направляет гвоздь дальше от передней стенки канала, смещение устраняется. На последнем приеме следует остановиться более подробно. Известным приемом является использование отклоняющих (Poller1) винтов [4]. Винт вводится таким образом, чтобы предотвратить прохождение гвоздя в нежелательном направлении. Вводимый гвоздь отклоняется от винта, и далее двигается в необходимом направлении Введение винта требует предварительного формирования канала. Чрезмерно агрессивно введенный винт, оставляющий слишком мало места для стержня, может его заклинить или привести к раскалыванию кости. Использование спиц экономит время и, благодаря их эластичности, позволяет избежать опасности заклинивания.. Введение спиц в сагиттальной плоскости позволяет предотвратить вальгусную или варусную деформацию, во фронтальной – анте- или рекурвацию. Управление положением стержня дает возможность устранить оставшееся смещение по ширине. После введения стержня, как правило, сначала выполняется введение дистальных запирающих винтов. Предложенная модель интрамедуллярного стержня имеет расширенные возможности запирания в сравнении с гвоздями для диафизарных переломов, имеющих лишь два фронтальных дистальных отверстия. Модель MetaDiaFix-F имеет одно круглое сагиттальное отверстие и два фронтальных, из их одно овальное. В овальное отверстие можно ввести три запирающих винта, которые, заклиниваясь, создают дополнительную угловую стабильность (рис. 6). То есть конструкция позволяет ввести в дистальный отломок до 5 запирающих винтов, причем располагаются они максимально близко к дистальному концу стержня.  рис. 6. Дистальная часть стержня MetaDiaFix-F. В овальное отверстие введены 3 винта с созданием угловой стабильности, выше видны передне-заднее и фронтальное отверстия (показаны без винтов). После дистального запирания стержня необходимо еще раз проконтролировать длину сегмента, оценив рентгенологическую картину области перелома на экране усилителя рентгеновского изображения. Если перелом многооскольчатый, по зоне контакта отломка затруднительно оценить правильность длины. В таком случае следует выполнить рентгенографию с центрацией на суставные концы, с последующим прямым измерением длины по рентгеноконтрастным ориентирам. Если выявлено перерастяжение, необходимо снять дистракционное усилие и выполнить сколачивание отломков, перемещая стержень проксимально. Если, наоборот, не восстановлена длина сегмента, можно дополнительно продвинуть стержень дистально, создав одновременно дополнительное растягивающее усилие в дистракторе. После контроля правильности восстановления длины через кондуктор вводятся проксимальные винты. Как правило, следует запирать гвоздь статически. Первичное динамическое блокирование при свежих переломах не показано, поскольку даже в условиях торцевого упора существует риск раскалывания отломков под нагрузкой с последующим их телескопированием на стержне. Клинический пример: 4 апреля 2005 г. пациенту В. 53 лет по поводу перелома левого бедра 33С2.2(1) (рис. 7) выполнен антеградный закрытый интрамедуллярный остеосинтез по описанной методике стержнем MetaDiaFix-F (рис. 8).
рис. 7. Рентгенограмма пациента В. с переломом дистального отдела бедра 33C2.2(1). Через 2 месяца после операции пациент ходил с тростью, амплитуда движений составила 130°. Вернулся к труду по прежней профессии (служащий) к трем месяцам после операции. Через год после остеосинтеза фиксатор удален (рис. 9).
рис. 8. Рентгенограмма после операции. В дистальном овальном отверстии гвоздя находятся три винта, обеспечивающие дополнительную угловую стабильность.
рис. 9. Рентгенограмма через 1 год, фиксатор удален. Сгибание в коленном суставе до 45º. Технология ретроградного закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при дистальных переломах бедренной кости Наложение дистрактора проводится аналогично вышеописанному. При ретроградном остеосинтезе нет необходимости приводить и ротировать конечность кнутри. Коленному суставу приедается положение сгибания 140°. В точке, образуемой пересечением медиального края связки надколенника и передним краем суставной площадки большеберцовой кости, вводится спица, которая далее засверливается в межмыщелковую вырезку бедренной кости. Положение ее контролируется рентгенологически (рис. 10).
рис. 10. А – введение направляющей спицы в дистальный отдел бедра. Б – положение правильно введенной спицы на контрольных рентгенограммах. По спице выполняется разрез кожи 10-15 мм и канюлированным шилом формируется вход в канал. При длине дистального отломка более 10–12 см и хорошем качестве кости устранение остаточных смещений происходит при введении гвоздя в центральный отломок. При наличии остеопороза, коротком и широком костно-мозговом канале дистального отломка, используются отклоняющие спицы аналогично описанному ранее. Для ретроградного интрамедуллярного остеосинтеза можно использовать бедренный гвоздь MetaDiaFix-F, который в этом случае предоставляет возможность введения в дистальный отломок до 4 запирающих винтов (рис. 11). В этом случае проксимальное запирание проводится с использованием сагиттального отверстия.  рис. 11. Использования стержня MetaDiaашч-F для ретроградного остеосинтеза бедра с введением в дистальный отломок 4 винтов. В качестве ретроградного бедренного гвоздя может также использоваться большеберцовый стержень MetaDiaFix-T, который дает возможность ввести 4 запирающих винта в дистальный отломок, два из которых располагаются под углом 45º к фронтальной плоскости. Клинический пример. Больная Е. 50 лет, поступила через 45 суток после автодорожной травмы c внутрисуставным переломом дистального эпиметафиза бедренной кости 33С2.2 по классификации АО (рис. 12).  рис. 12. Рентгенограммы при поступлении – определяется повреждение 33C2.2 давностью 6 недель. Первым этапом выполнен чрескостный дистракционный остеосинтез аппаратом внешней фиксации (рис. 13)  рис. 13. Первый этап – наложение дистракционного аппарата для дозированного восстановления длины сегмента  рис. 14. Открытая репозиция суставной поверхности дистального отдела бедра, с последующей фиксацией мыщелков спицами и спонгиозными винтами под контролем усилителя рентгеновского изображения. Вторым этапом через 10 сут. проведена открытая репозиция суставной поверхности из латерального парапателлярного доступа длиной 5 см (рис. 14).Открытая репозиция метафизарной части повреждения не проводилась. Далее выполнен ретроградный закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием большеберцовым стержнем MetaDiaFix-T (рис. 15). Результат через 6 месяцев – пациентка ходит без дополнительной опоры, не хромает, сгибание в коленном суставе до 90º. Рентгенологический и функциональный результат представлена на рис. 16. Ось и длина сегмента не изменились. Имеется сращение за счет периостальной спайки
|
А
В
Б
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Аннотация |
|
Аннотация |
|
Аннотация |
|
Аннотация |
|
Аннотация |
|
Аннотация |
|
Аннотация |
|
Аннотация |
|
Аннотация программы учебной дисциплины «Патопсихология» |
|
Аннотация темы: «хронические вирусные гепатиты» |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям