Бронхолегочная дисплазия у детей первых трех лет жизни 14. 01. 08 Педиатрия
|
Скачать 0.94 Mb.
|
|
^ Частота БЛД и показатели летальности. Частота развития БЛД у новорожденных детей, находящихся на ИВЛ или получающих другую респираторную терапию в неонатальном периоде, составила 21,1% (по материалам ОРИТ новорожденных №2 ГБ№8); в структуре ИНДП, требующих госпитализации, у детей грудного и раннего возраста ее частота составила 1,7% (по материалам МГДКБ), в структуре хронических и рецидивирующих заболеваний легких на специализированном педиатрическом пульмонологическом приеме частота БЛД была 55,8% (по материалам ДИКБ №6 УЗ САО г. Москвы). Столь высокий последний показатель частоты БЛД среди больных на пульмонологическом приеме связан с определенной концентрацией больных и специальным их направлением на консультацию. На этапах оказания медицинской помощи детям, страдающим БЛД, за анализируемый период частота БЛД уменьшилась на этапе ОРИТ новорожденных с 20,3% (2003 г.) до 13,5 % (2008 г.); увеличилась – в инфекционном стационаре с 1,8% (2001 г.) до 2,5% (2006 г.), на специализированном пульмонологическом приеме с 44,7% (2005 г.) до 61% (2009 г.). Летальность у детей с БЛД в возрасте до 3 мес. составила 4,1% (среди пациентов ОРИТ ГБ №8), а в основной группе (272 ребенка) в возрасте старше 3 мес. – 2,6%. ^ Проведенный анализ демографических показателей, семейно-генеалогического и акушерско-гинекологического анамнеза, особенностей течения настоящей беременности и родов, а также течения неонатального периода 272 детей с БЛД позволил установить частоту этиологических и предрасполагающих факторов заболевания. К ним относятся РДС новорожденных (94,9% больных), недоношенность (94,9%; средний гестационный возраст больных составил 29,18±2,47нед.); малая масса тела при рождении (93,7%; средняя масса-1362,44±452,73 г.); врожденная пневмония (87,1%); синдром аспирации мекония (4,8%); ИВЛ в неонатальном периоде (96,3%; средняя длительность -30,7±19,8 дн.); респираторная терапия с помощью NCPAP (3,7%); открытый артериальный проток (29%); врожденные уреаплазмоз (20,2%), микоплазменная (4,1%), герпетическая (7,7%), цитомегаловирусная (5,5%) инфекции; отягощенность семейного анамнеза по БА (9,2%). ^ Наблюдения за 272 детьми первых лет жизни с БЛД позволили установить этиологическую, клинико-рентгенологическую гетерогенность заболевания, а также различия тяжести и регистрации сопутствующих заболеваний (табл. 7). Основными факторами, определяющими развитие той или иной формы БЛД, как показали результаты проведенного исследования, являются ГВ и масса тела при рождении (р=0,00000); женский пол (р=0,011), открытый артериальный проток (р=0,008741) для новой формы БЛД недоношенных, синдром аспирации мекония (р=0,00000) для БЛД доношенных. По клинической (обострения заболевания, пневмонии, персистирующие физикальные данные и симптомы ХРН) и рентгенологической (гиперинфляция, буллы, фиброз/интерстициальные изменения) картине классическая БЛД недоношенных и БЛД доношенных были сходны. В то же время новая БЛД недоношенных протекала благоприятно, ассоциируясь с легким течением (р=0,0006) и меньшей частотой задержки психомоторного развития (р=0,005495), что совпадает с данными литературы [Jobe A. H., 1999, 2001; Thomas W., 2005]. Одной из причин более легкого течения БЛД недоношенных, ассоциированной с меньшим ГВ и массой тела при рождении, может быть недоразвитие у этих детей механизмов воспаления, лежащего в основе патогенеза заболевания [Ивановская Т. Е., 1989]. Таблица 7. Различия между классической, новой БЛД недоношенных, БЛД доношенных
*- ограниченные притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, жесткое дыхание, локальные хрипы, ** - анамнестически Патоморфоз заболевания в сторону новой («постсурфактантной») БЛД недоношенных можно связать с изменением терапии РДС новорожденных, прежде всего с введением Куросурфа. Новая форма БЛД начала регистрироваться после 2002 г., что совпало с широким лечебным (2003-2007 гг.) и профилактическим (2008-2009 гг.) применением Куросурфа. Так, частота данной формы БЛД у детей, рожденных в период с 2003 г. по 2007 г., составила 9,7%, а в группе детей, рожденных в 2008-2009 гг. – 29,7%. При использовании балльной шкалы, учитывающей основные показатели (табл. 4) клинического течения БЛД у детей первого года жизни с различными формами заболевания был рассчитан средний балл и проведен дисперсионный анализ, на основании чего было установлено отсутствие достоверных отличий в клиническом течении классической БЛД недоношенных (3,33±0,25 балла) и БЛД доношенных (4,12±1,2 балла). В то же время новая БЛД недоношенных имела достоверно меньше клинических проявлений на первом году жизни (1,73±1,06 балла, р=0,00072), что подтверждает доброкачественность ее течения. При использовании балльной шкалы, учитывающей основные рентгенологические признаки заболевания (табл. 5), определялся средний балл у детей с разными формами БЛД первого года жизни. Он составил у детей с классической формой БЛД недоношенных – 3,99±0,83, у детей с новой формой БЛД недоношенных – 0,39±0,05, у детей с БЛД доношенных – 6,36±1,2. Таким образом, в ряду новая БЛД недоношенных – классическая БЛД недоношенных – БЛД доношенных отмечается нарастание частоты регистрации рентгенологических признаков заболевания. Проведенный дисперсионный анализ продемонстрировал достоверные (р=0,00000) различия рентгенологических признаков между тремя группами пациентов. ^ Анализ сезонной частоты обострений БЛД установил, что наибольшее количество обострений БЛД приходится на осенние месяцы (32,9%), когда отмечается вспышка острых респираторных заболеваний. При серологическом обследовании 60 больных с обострением БЛД было установлено, что обострения БЛД чаще протекали с сероконверсией к M. hominis (25%), M. pneumoniae (21,7%), C. pneumoniae (18,3%), ЦМВ (18,3%), реже – к P. jurovici (сarinii) (16,7%), и семейству хламидии (15%), к ВПГ I, II (11,6%), C. trahomatis (10%). Сероконверсии к U. ureаlyticum не было зарегистрировано ни у одного ребенка, что можно связать с биологией возбудителя [Борхсениус С. Н., 2002]. Совпадение инфицирования в паре «мать-ребенок» при диагностированной инфекции у матери во время беременности было лишь в 2 наблюдениях, что может свидетельствовать о постнатальном инфицировании детей данными патогенами, причастными к инициации заболевания в неонатальном периоде. Обращает на себя внимание максимальная инфицированность детей с обострениями БЛД M. hominis (25%). Ряд клинических и экспериментальных данных подтверждают причастность M. hominis к развитию хронических заболеваний органов дыхания (хронический бронхит, БА) [Прозоровский С. В., 1995; Кузьменко Л. Г., 2006]. Изучение частоты различных симптомов при наблюдении за 96 пациентами в период обострения БЛД в сопоставлении с детьми с обострениями БА и ОбБ позволило установить семиотику обострения заболевания. В табл. 8 приведена частота достоверно различавшихся симптомов у данных пациентов. Таблица 8. Клиническая картина обострения БЛД, бронхиальной астмы и обструктивного бронхита
* Р1,2 - уровень значимости между группами пациентов с обострением БЛД и обструктивным бронхитом ** Р1,3 - уровень значимости между группами пациентов с обострением БЛД и бронхиальной астмы *** - под «мозаичным» звуком понимали чередование участков укорочения перкуторного звука с коробочным звуком. Основными жалобами у больных с обострением БЛД явились лихорадка (75%), одышка, кашель, в начале заболевания сухой, а затем влажный. У 4,2% детей кашель носил коклюшеподобный характер (приступообразный без реприз), у такого же числа детей регистрировались дистанционные хрипы. Коробочный перкуторный звук (95,9%) более чем у половины детей чередовался с участками ограниченного притупления, приобретая «мозаичный» характер, что отражает, вероятно, чередование участков фиброза, ателектазов и булл [Богданова А.В., 1999]. При аускультации определялось жесткое (93,8%) или ослабленное дыхание, удлиненный выдох (33,3%), выслушивались сухие свистящие (93,8%), влажные мелкопузырчатые хрипы (79,2%), у ¼ детей – крепитация. У 10,4% детей выявлялась локальность физикальных данных над легкими. Со стороны других органов обращала на себя внимание тахикардия, гепатомегалия (6,3%) и спленомегалия (8,3%). В общем клиническом анализе крови для больных с обострением БЛД были типичны лейкоцитоз с уровнем лейкоцитов 10-20 х 109 /л, у 1/3 больных была выявлена анемия, которая при данном заболевании может носить смешанный характер (специфичная для БЛД, поздняя анемия недоношенных, а также дефицитная), нейтрофилез. У 1/5 больных определялся моноцитоз, у каждого шестого – эозинофилия. Биохимический анализ крови детей с обострением БЛД характеризовался повышением активности АсТ, ЛДГ, гипопротеинемией, отражающей вероятно сопутствующую гипотрофию у детей с БЛД. Повышение уровня СRP, выявленное у 8 больных (11,1%), свидетельствовало о бактериальной этиологии обострения БЛД. Таким образом, клиническая картина обострения БЛД характеризуется сочетанием симптомов тяжелого бронхиолита и интерстициального поражения легких, которые накладываются на проявления БЛД как хронического заболевания, а симптомы острой дыхательной недостаточности нередко присоединяются к хронической. Симптомы хронической респираторной недостаточности у детей с БЛД включали в себя цианоз, втяжение межреберий, западение грудины при дыхании, тахипноэ (частота дыхания составляла до 60 в минуту в покое, и до 80 в минуту при минимальной физической нагрузке). На основании уровней PaO2 и SaO2 была определена степень тяжести дыхательной недостаточности у детей с ХРН в соответствие с принятой классификацией [Авдеев С.Н., 2007]. У большинства (83,9%) детей с БЛД и ХРН последняя была легкой (I степени, SaО2 90–94%, PaO2 ≥60-79 мм рт. ст.), у остальных детей ХРН была II степени (SaО2 75–89%, PaO2 ≥40-59 мм рт.ст.). ^ Динамическое наблюдение позволило определить регрессирующую с возрастом частоту респираторных проявлений заболевания, госпитализаций в связи с ними и рентгенологических симптомов на обзорных РГК у детей с различными формами БЛД в возрасте с момента выписки со II этапа выхаживания до 1 года (0-1 г), с 1 года до 2 лет, с 2-х до 3-х лет, представленную в табл. 9. Полученные данные подтверждают клинико-рентгенологическую гетерогенность заболевания, патоморфоз в сторону развития новой формы, регресс проявлений с возрастом и благоприятный прогноз в современных условиях [Allen J., 2003; Лесфилд С., 2009]. Таблица 9. Частота респираторных проявлений, рентгенологических признаков БЛД и госпитализаций у детей с различными формами заболевания в первые три года жизни
^ На основании клинических симптомов в соответствие с клиническими критериями тяжести заболевания [Классификация…, 2009] его тяжесть определялась у детей первых лет жизни ежегодно и была сопоставлена с таковой, установленной анамнестически (табл. 10). Проведенная оценка показала высокую чувствительность (98,3%), специфичность (96,2%), прогностическую значимость положительного (87,9%) и отрицательного (99,5%) результата применения клинических критериев тяжести БЛД у детей первого года жизни. Таблица 10. Степень тяжести БЛД на основании анамнестических и клинических критериев у детей первых трех лет жизни (% больных).
В то же время, как видно из табл. 10, клиническая оценка тяжести БЛД у детей в возрасте старше одного года может меняться, как это происходит, например, при оценке тяжести течения БА у детей. Уменьшение тяжести БЛД связано с продолжающимся процессом постнатального роста легких, что проявляется в регрессе клинических проявлений заболевания с возрастом ребенка, отмеченном при всех формах заболевания, несмотря на персистенцию его рентгенографических признаков (табл.9). Как показали результаты проведенного исследования (табл. 11), основными факторами, определяющими тяжесть БЛД, являются длительность ИВЛ и кислородозависимости, увеличивающиеся по мере нарастания тяжести БЛД (р=0,00000). Кроме того, к тяжелому течению БЛД предрасполагают отягощенность семейного анамнеза по БА (р=0,048), а также врожденная цитомегаловирусная инфекция (р=0,03) и реинтубации (р=0,002207). Таблица 11. Факторы риска тяжелого течения БЛД
^ При сравнении показателей АКРД у 20 детей с классической формой БЛД недоношенных (0,48±0,20 кГц) с нормативными (0,03±0,01кГц), выявлено, что при БЛД эти показатели в высокочастотном диапазоне превышают нормальные в 16 раз. После проведения бронхолитического теста изменения АКРД были незначительны, статистически недостоверны – 0,41±0,18 мкДж, что может свидетельствовать о необратимости бронхиальной обструкции у детей с БЛД. ^ Как показали результаты сопоставления обзорных рентгенограмм и компьютерных томограмм у детей с БЛД (табл. 12), КТ у данных пациентов позволяет уточнить генез общей гиперинфляции, лентообразных уплотнений на РГК (сочетание компрессионных фиброателектазов с интерстициальной инфильтрацией), степень поражения бронхов и бронхиол, локализацию и морфологию эмфиземы легких, поражение плевры. КТ позволила диагностировать у больных с БЛД различные варианты эмфиземы у 83% больных. Анализ рентгенологических симптомов на РГК и КТ-признаков заболевания установил, что рентгенологическая картина БЛД, поразительно сходная с картиной ХОБЛ взрослых, включает сочетание признаков эмфиземы, хронического бронхита, бронхиолита и легочной гипертензии (табл. 13). Таблица 12. Частота регистрации, чувствительность и специфичность рентгенологических признаков БЛД по данным обзорной РГК и КТ, n=30
Таблица 13. Рентгеносемиотика БЛД
^ Анализ осложнений проводился в соответствие с принятой классификацией БЛД, представленной в Классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (2008). Осложнениями заболевания у наблюдавшихся больных явились ХРН (54,8%), ателектаз (8,8%), ЛГ (25,7%), гипотрофия (29%). Исходы заболевания, в качестве которых рассматриваются клиническое выздоровление, рецидивирующий бронхит, хронический бронхит, ОБ, локальный пневмосклероз [Ю В.В. Х., 1989; Allen J., 2003; Бойцова Е. В., 2003; Davis J. M., 2005; Столл Б. Дж., 2009; Пятеркина О. Г., 2009], расценивались к моменту достижения детьми с БЛД трехлетнего возраста, так как в настоящее время диагноз БЛД устанавливается у детей до 3 лет. По нашим данным основным исходом БЛД к трехлетнему возрасту на основании катамнеза, известного для 71 ребенка, является клиническое выздоровление (49,3%), реже отмечается рецидивирующий (23,9%) и хронический (11,2%) бронхит, ОБ (8,4%), локальный пневмосклероз (7%). Впервые описана трансформация БЛД в синдром Маклеода у одного ребенка. Развитие хронического бронхита/ОБ было достоверно (р=0,004325) связано с тяжелым течением БЛД. ОБ развился у шести пациентов с БЛД, пять из которых одновременно страдали хронической аспирацией на фоне органического поражения ЦНС, а у одного развитию ОБ предшествовала тяжелая ОРВИ (ребенок с синдромом Маклеода). Во всех случаях за исключением синдрома Маклеода диагноз ОБ был подтвержден при проведении КТ легких. ^ Известно, что дети, у которых развивается БЛД, имеют большое число сопутствующих заболеваний, имеющих общие факторы риска и патогенетически связанных с БЛД (недоношенность, ИВЛ, окисдантный стресс, системное воспаление). У наблюдавшихся детей с БЛД были диагностированы целый ряд сопутствующих (коморбидных) заболеваний: постнатальная гипотрофия (у 29% детей), перинатальные поражения нервной системы и их исходы (церебральная ишемия - у 83%, внутрижелудочковые кровоизлияния – у 56,6%, перивентрикулярная лейкомаляция – у 22,4%, задержка психомоторного развития - у 44,5%, гидроцефалия - у 15,4%, детский церебральный паралич – у 13,6%), ретинопатия недоношенных (у 65,1%), ЛГ (у 25,7%), анемия (у 74,8%), БА (у 2,9%). Особого внимания и дальнейшего изучения заслуживает вопрос взаимосвязи БЛД и БА. Ее частота у детей с БЛД составила 2,9%. Современные представления о БЛД как отдельном, нозологически самостоятельном хроническом заболевании легких требуют осторожного отношения к постановке диагноза БА у таких пациентов [Vrijlandt E. J., 2005; Halvorsen T., 2005; Baraldi E., 2007]. Вместе с тем, развитие БА у большинства наблюдавшихся детей с БЛД в возрасте старше года позволяет считать ее частоту в группе детей, наблюдавшихся до 3 лет, более высокой (у 7 из 71 ребенка, что составило 9,9%). При эхокардиографическом исследовании 70 больных БЛД (табл. 14) по мере увеличения тяжести БЛД было установлено достоверное увеличение систолического давления в легочной артерии (PAPs) и нарастание частоты регистрации ЛГ. Таблица 14. Значения PAPs и частота легочной гипертензии у больных БЛД разной степени тяжести
● p < 0,05 при сравнении показателя групп лёгкого и среднетяжёлого течения БЛД; ♦ p < 0,05 при сравнении показателя групп среднетяжёлого и тяжёлого течения БЛД; * p < 0,001 при сравнении показателя групп лёгкого и тяжёлого течения БЛД По литературным данным прогноз ЛГ у детей с БЛД очень неблагоприятен [Abman S. H., 2002; Khemani E., 2007]. В этой связи низкая частота летальных исходов (1 ребенок, что составило 5,6%) среди детей с диагностированной ЛГ может быть объяснена адекватностью той терапии, которую получали дети с ЛГ (при тяжелой ЛГ – домашняя оксигенотерапия, силденафил). Исследование иммунного статуса у детей с БЛД установило снижение у четверти детей числа CD8+-лимфоцитов, CD16+-лимфоцитов и повышение у трети детей числа CD20+-лимфоцитов; гипогаммаглобулинемию (у 53,2% детей), в большей степени в отношении IgG; у половины детей - повышение уровня общего IgЕ. Снижение показателей клеточного иммунитета и фагоцитоза, а также дисиммуноглобулинемия у больных БЛД расцениваются как возможные причины рецидивирующих инфекций у них [Старевская С.В., 2001]. Дефицит IgG у недоношенных детей объясняется их наиболее активным трансплацентарным переносом в третьем триместре беременности. При исследовании биоценоза терминального отдела кишечника из 80 детей первых двух лет жизни с БЛД дисбактериоз кишечника I-III степеней был выявлен у подавляющего большинства больных (93,75%), который вероятно имеет полиэтиологический (недоношенность, раннее искусственное вскармливание, массивная лекарственная, интенсивная терапия) характер [Teale C. J., 2002; Fanaro S., 2003]. . ^ С учетом установленной высокой (19,9%) частоты гиподиагностики БЛД у детей первых лет жизни и полученных данных о клинической и рентгенологической семиотике БЛД в сравнении с семиотикой БА, ОбБ (табл.8), о частоте сопутствующих заболеваний у детей с БЛД. предлагается следующий алгоритм диагностики БЛД в постнеонатальном периоде (рис. 1). ^ Наряду с гиподиагностикой заболевания, среди детей, поступивших под наблюдение и направленных на консультацию к пульмонологу, были дети, у которых диагноз «БЛД» подтвержден не был, у них были установлены диагнозы других, редких хронических заболеваний легких - СВМ и ОБ. Анализ собственных наблюдений за детьми с этими «клиническими масками» БЛД в сравнении с больными БЛД позволил сформулировать алгоритм дифференциальной диагностики хронических заболеваний легких новорожденных и детей первых лет жизни, получавших респираторную терапию в неонатальном периоде (рис. 2), пригодный для использования, как в неонатологии, так и на последующих этапах ведения больных. Рисунок 1. Алгоритм первичной диагностики БЛД у детей грудного и раннего возраста ^ - острое начало заболевания - тяжелое состояние, требующее пребывания в отделении реанимации - вздутие грудной клетки, цианоз, одышка, тахипноэ > N на 50 – 100 % - ограниченное притупление легочного звука, «мозаичный» перкуторный звук, ослабление дыхания, проводные хрипы, тахикардия и / или Симптомы хронической дыхательной недостаточности - одышка, тахипноэ  ^ - обострение и / или - хроническая дыхательная недостаточность    Анамнез - малая масса тела при рождении - РДС, пневмония в неонатальном периоде - ИВЛ в неонатальном периоде 3 и более суток или NCPAP - кислородозависимость в 28 сут жизни - повторные эпизоды обоструктивного бронхита, пневмонии - церебральная ишемия, ВЖК, ПВЛ - одышка после выписки со II этапа выхаживания Рентгенографические признаки - гиперинфляция (счет по передним и задним отрезкам ребер > 14) - повышение прозрачности легочной ткани (буллы) - фиброз, интерстициальные изменения - ателектаз и исследование газов крови - гипоксемия (снижение SaO2, РаO2) Сопутствующие состояния - гипотрофия - анемия - легочная гипертензия - исходы перинатального поражения ЦНС (гидроцефалия, синдром двигательных нарушений, задержка психомоторного развития, ДЦП, эпилепсия) - ретинопатия недоношенных * ВЖК – внутрижелудочковое кровотечение ПВЛ – перивентрикулярная лейкомаляция РДС – респираторный дистресс-синдром ДЦП – детский церебральный паралич NCPAP (nose continious positive airway pressure) – постоянное положительное давление в дыхательных путях через носовые катетеры Рисунок 2.  ^ Персистирующее хроническое воспаление у детей с БЛД, клиническим эквивалентом которого являются обострения заболевания, определяет назначение данным пациентам базисной противовоспалительной терапии ингаляционными стероидами (ИКС) [Yuksel B, 1992; Allen J., 2003; Богданова А.В., 2004], хотя до настоящего времени нет данных о том, что их использование у детей с установленной БЛД приводит к снижению частоты симптомов или улучшает исходы [Rennie J.M.,2002; Dugas M.A.,2005; Pantalitschka T.,2006]. Впервые проведенный в рамках ретроспективного сранительного стратифицированного исследования анализ клинической эффективности базисной терапии Будесонидом показал, что ее назначение (у пациентов I группы) сопровождалось достоверной положительной динамикой всех клинических проявлений заболевания, приводило к снижению, по сравнению с пациентами, не получавшими данной терапии (II группа), числа обострений и госпитализаций, койко-дня, уменьшению степени выраженности гиперинфляции и фиброзных изменений в легких на РГК, уменьшению выраженности гипоксемии (табл. 15, 16). Таблица 15. Частота регистрации клинических и рентгенологических симптомов, показатели газового состава крови у детей, получавших (I группа) и не получавших базисную терапию будесонидом (II группа) исходно и через 6 месяцев
* p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001 – достоверность различий показателя исходно и через 6 месяцев Таблица 16. Частота и продолжительность обострений БЛД и госпитализаций у детей в сравниваемых группах
* p < 0,05 – достоверность различий показателя в I и II группе На основании полученных результатов клинико-параклинического обследования тяжесть течения заболевания через 6 месяцев от начала наблюдения была пересмотрена в сторону снижения у 73% больных I группы и только у 10% II группы (p < 0,01) (рис. 3). Одним из возможных объяснений положительного влияния ИКС на снижение числа инфеционно-индуцированных рецидивов обострений БЛД является эффект стероидов на молекулы адгезии,в частности,усиление down-регуляции ICAM-1-рецептора,  Рисунок 3. ответственного за взаимодействие «вирус-эпителиальная клетка» [Terajima M., 1997]. Другой причиной эффективности ИКС в качестве базисной терапии БЛД может быть недавно установленное прогрессирование процессов фиброобразования у детей с БЛД на первом году жизни [Давыдова И. В., 2009] и ингибирующее действие Будесонида именно на этот процесс ремоделирования бронхов [Авдеев С.Н., 2004]. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о модифицирующем влиянии базисной противовоспалительной терапии ИКС на течение БЛД у детей первых лет жизни. Анализ безопасности использования Будесонида у детей I группы в качестве базисной терапии БЛД выявил следующие нетяжелые преходящие побочные эффекты: кашель (у 1 ребенка), осиплость голоса (у 1), орофаренгеальный кандидоз (у 1). Кроме того, у 2 детей были зарегистрированы реакции на использование маски небулайзера - периоральный контактный дерматит (у 1), периоральный инфекционный дерматит (у 1). ^ у детей первых трех лет жизни. В условиях реструктуризации здравоохранения и отхода от сметного финансирования к формированию госзаказа и оценке фактической стоимости медицинских услуг в качестве модели проводилась оценка затрат на оказание медицинской помощи больным БЛД на различных этапах оказания медицинской помощи на основании тарифов системы ОМС. Фармакоэкономический анализ структуры прямых медицинских затрат у детей первых лет жизни, страдающих БЛД в зависимости от исследуемой группы, показал, что они составили 392937,13 руб. в I группе (у детей, находившихся на базисной терапии Будесонидом) и 307199,68 руб. во II группе (у детей, не получавших базисную терапию). Включение в терапию Будесонида сопровождалось перераспределением затрат. При увеличении затрат на базисную лекарственную терапию, консультации пульмонолога и обследования на амбулаторном этапе отмечалось снижение затрат на симптоматическую лекарственную терапию, оказываемую в основном в условиях стационара, госпитализации, обследования, консультации педиатра на амбулаторном этапе, вызовы СМП (табл. 17). Таблица 17. ^
Таким образом, включение Будесонида в качестве базисной терапии БЛД привело к перераспределению прямых медицинских затрат в сторону оказания специализированной амбулаторной медицинской помощи детям, что позволяет охарактеризовать данную терапию как высокоэффективную, стационар-замещающую технологию, способствующую быстрейшему переходу больных на этап амбулаторного ведения. Проведенный расчет значения показателя «стоимость/эффективность» по формуле С:Э, где С - прямые медицинские затраты, Э - эффективность лечения у больных I и II групп продемонстрировал в отношении всех анализируемых показателей (отсутствие обострений, число обострений, не требовавших госпитализации, изменение тяжести течения болезни в сторону снижения), что коэффициенты «стоимость-эффективность» у больных I группы меньше, чем у больных II группы (табл. 18), что в соответствие с методологией фармакоэкономического анализа свидетельствует о фармакоэкономической обоснованности базисной противовоспалительной терапии БЛД Будесонидом. Таблица 18. ^
При расчете показателя приращения затрат по формуле С1-С2 / Э1-Э2, где С1- прямые медицинские затраты в I группе, С2 - прямые медицинские затраты во II группе, Э1- эффективность лечения (процент больных без обострений) в I группе, Э2 - эффективность лечения (процент больных без обострений) во II группе стоимость снижения частоты обострений на 1% наблюдавшихся детей грудного и раннего возраста, страдающих БЛД, составила 2317,23 руб. Таким образом, терапия Будесонидом не является c позиций фармакоэкономического анализа доминирующей альтернативой, но, вместе с тем, она фармако-экономически обоснованна. Средняя стоимость лечения законченного случая обострения БЛД у госпитализированного ребенка в ДИКБ№6 УЗ САО г. Москвы составила 2863,08 руб. При проведении частотного анализа, ABC- и VEN-анализа применения медицинских технологий оценивали частоту использования отдельных лекарственных препаратов в целом и по группам (противовоспалительные препараты, антибиотики, бронхолитики, муколитики, диуретики, иммунотропные), назначаемых в связи с инфекционными и соматическими показаниям у пациентов обеих групп на стационарном этапе ведения. Лекарственная терапия, назначаемая госпитализированным больным с обострениями БЛД, характеризовалась большим разнообразием. Полный список применявшихся лекарственных средств составил 85 препаратов. 80,64% расходов приходилось на 15 лекарственных средств (группа А по методологии АВС-анализа), что составляет 17,6% от всего списка применявшихся лекарств (табл. 19). Таблица 19. Затраты на препараты группы А (по методологии частотного, АВС- и VEN-анализа)
Максимальная доля расходов (16,83%) приходится на Будесонид. С его широким использованием в качестве средства симптоматической терапии при обострениях БЛД (76,19% больных) можно связать тот факт, что системные глюкокортикостероиды назначались лишь половине госпитализированных детей с обострением болезни (52,4%). При проведении VEN-анализа отнесение применявшихся препаратов к жизненно необходимым (Vital – V) или несущественным (Nonessential – N) проводилось по Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (2003), утвержденному Распоряжением Правительства РФ №357-Р от 20 марта 2003 г. Было установлено, что в целом к V-препаратам относились 47 препаратов, что составило 55,3%, к N-препаратам – 38 (44,7%). При проведении АВС-анализа применяемых при БЛД препаратов выявляли наиболее «затратные» лекарственные препараты, распределив их в порядке убывания стоимости. Группа А была сформирована из препаратов, на которые затрачивается 80% денег (табл. 19), группа В – из препаратов, на которые затрачивается 15% средств, и группа С – из препаратов, на которые затрачивается еще 5% средств, при этом V- и N-препараты по-разному распределялись в А-, В- и С-группах . В А-группе N-препараты составили 80%, в В-группе – 76%, в С-группе – 41,5%. Спектр действия назначаемых антибактериальных препаратов (метронидазол, макролиды; цефалоспорины, аминопенициллины, аминогликозиды) в целом соответствует известной, по литературным данным, этиологии бактериальной колонизации респираторного тракта больных БЛД и вообще «домашних» респираторных инфекций (пневмококк, гемофильная палочка, грамотрицательные энтеробактерии, атипичные возбудители) [Богданов М. В., 2005; Cтаревская С. В., 2001; Харченко М.В., 2005; Холодок Г.Н., 2005]. Причина максимальной частоты назначения среди антибактериальных препаратов метронидазола (40,48%) больным с обострением БЛД была связана с действием этого препарата на анаэробные бактерии, а также на P. jurovici (carinii) [Лысенко А. Я., 1996; Богданов М. В., 2005]. Таким образом, сравнительный ретроспективный клинико-экономический анализ стратифицированных групп больных с наличием и отсутствием базисной терапии Будесонидом (Пульмикортом) показал клинические преимущества и модифицирующее влияние данной терапии на течение заболевания, ее фармакоэкономическую обоснованность и стационар-замещающее влияние на систему оказания медицинской помощи детям первых лет жизни, страдающим БЛД. ^ детям грудного и раннего возраста, страдающим БЛД. Пролонгированное наблюдение за детьми первых лет жизни, страдающих БЛД, позволило выявить ряд проблем их ведения после выписки со II этапа выхаживания, сформулировать предложения по диспансерному наблюдению данных пациентов, представленные в практических рекомендациях, и предложить модель организации специализированной медицинской помощи детям грудного и раннего возраста, страдающим БЛД. К проблемам ведения детей с БЛД после выписки со II этапа выхаживания по данным нашего исследования можно отнести следующие: - гиподиагностика заболевания (19,9%), основной причиной которой является использование в качестве критерия диагноза кислородозависимости, определенной в 36 недель постконцептуального возраста, а не в 28 суток жизни, как это предписывается согласительными документами по БЛД [Jobe A.H.,2001; Allen J., 2003; Классификация…, 2009]; - неправильная формулировка диагноза и его «потеря» в истории болезни к моменту выписки ребенка (1,47%); - отсутствие в большинстве выписок со II этапа выхаживания анамнестической оценки тяжести заболевания на основании состояния кислородозависимости в важные для определения тяжести БЛД сроки; - трактовка одышки и тахипноэ у глубоконедоношенных детей как физиологических, а не как проявления ХРН; - гипердиагностика БЛД у пациентов с СВМ или ОБ; - отсутствие преемственности в ведении детей с БЛД между неонатологами и участковыми педиатрами, понимания нозологической самостоятельности данного хронического заболевания легких, объема обследований и обоснованности назначения базисной терапии, гипердиагностика БА у детей с БЛД; - медико-социальные проблемы (с оформлением инвалидности, льготным лекарственным обеспечением, обеспечением компрессионными ингаляторами, концентраторами кислорода, пульсоксиметрами, ведением детей с БЛД, находящихся в домах ребенка). Решению данных проблем может способствовать разработанная и апробированная модель организации специализированной медицинской помощи детям грудного и раннего возраста, страдающих БЛД, которая включает взаимодействие различных звеньев системы здравоохранения (рис. 4).  ВЫВОДЫ 1. Частота развития БЛД у новорожденных детей, находящихся на ИВЛ или получающих другую респираторную терапию в отделении реанимации и интенсивной терапии, снижается с 20,3% (в 2003 г.) до 13,5 % (в 2008 г.); одновременно с этим происходит патоморфоз заболевания в сторону новой («постсурфактантной») формы в результате изменения ведения больных с РДС новорожденных (профилактическое применение сурфактанта). Частота БЛД в структуре инфекций нижних дыхательных путей, требующих госпитализации, у детей грудного и раннего возраста составляет 1,7%. 2. Факторами риска развития БЛД являются РДС новорожденных, недоношенность, малая масса тела при рождении, врожденная пневмония, синдром аспирации мекония, ИВЛ и респираторная терапия с помощью NCPAP в неонатальном периоде, открытый артериальный проток, перинатальные уреаплазмоз, микоплазменная, герпетическая, цитомегаловирусная инфекции, бронхиальная астма в семейном анамнезе. 3. Основными факторами, определяющими развитие формы БЛД (классическая и новая БЛД недоношенных, БЛД доношенных), являются гестационный возраст и масса тела при рождении, женский пол, открытый артериальный проток, синдром аспирации мекония. 4. Клиническими проявлениями бронхолегочной дисплазии у детей первых трех лет жизни являются одышка, рассеянные хрипы и/или локальная физикальная симптоматика в легких вне обострения заболевания, бронхообструктивный синдром при обострениях заболевания, кислородозависимость. К специфичным рентгенологическим проявлениям БЛД на обзорных ренгенограммах органов грудной клетки относятся признаки гиперинфляции, чередование участков повышения прозрачности легочной ткани с лентообразными уплотнениями. 5. Обострения БЛД связаны с постнатальным инфицированием M. hominis (25%), M. pneumoniae (21,7%), C. pneumoniae (18,3%), цитомегаловирусом (18,3%), P. jurovici (сarinii) (16,7%), вирусом простого герпеса I, II типов (11,6%), C. trahomatis (10%). 6. Основными факторами, определяющим тяжесть БЛД, являются длительность ИВЛ и кислородозависимости, увеличивающиеся по мере нарастания тяжести БЛД. Отягощенность семейного анамнеза по бронхиальной астме, врожденная цитомегаловирусная инфекция, реинтубации при проведении ИВЛ предрасполагают к тяжелому течению БЛД. 7. Бронхолегочная дисплазия характеризуется регрессом клинических и рентгенологических признаков по мере роста ребенка. Основным исходом БЛД у детей к трем годам жизни является клиническое выздоровление; реже отмечаются рецидивирующий и хронический бронхит, облитерирующий бронхиолит (возможен синдром Маклеода), локальный пневмосклероз. Летальность у детей с БЛД в возрасте до 3 месяцев составляет 4,1%, в возрасте 3 мес. - 1 года – 2,6%. 8. Высокоразрешающая компьютерная томография легких у детей с БЛД позволяет установить степень поражения бронхов и бронхиол, локализацию и морфологию эмфиземы легких, характер поражения плевры. Исследование функции внешнего дыхания с помощью компьютерной бронхофонографии является высокоинформативным для диагностики бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста с БЛД. 9. У пациентов с БЛД с высокой частотой регистрируются постнатальная гипотрофия (29%), анемия (74,8%), легочная гипертензия (25,7%), ретинопатия недоношенных (65,1%), перинатальные поражения нервной системы и их исходы - церебральная ишемия (83%), внутрижелудочковые кровоизлияния (56,6%), перивентрикулярная лейкомаляция (22,4%), задержка психомоторного развития (44,5%), гидроцефалия (15,4%), детский церебральный паралич (13,6%). Иммунный статус детей первых трех лет жизни с БЛД характеризуется гипогаммаглобулинемией M, G, A (53,2%) и увеличением уровня общего IgE (50%). У 93,75% детей с БЛД развивается дисбактериоз кишечника I-III степеней. 10. Критерии дифференциальной диагностики БЛД с синдромом Вильсона-Микити, облитерирующим бронхиолитом, бронхиальной астмой, обструктивным бронхитом включают анамнестические данные о течении неонатального периода, сроках и степени кислородозависимости, клинические симптомы обострения заболевания, рентгенологические признаки. 11. Базисная терапия БЛД у детей первых трех лет жизни Будесонидом эффективна и безопасна, так как она приводит к достоверной положительной динамике всех клинических проявлений заболевания, к снижению среднего числа обострений, к уменьшению выраженности гипоксемии; модифицирует течение заболевания. Модификация течения БЛД на фоне базисной терапии Будесонидом заключается в снижении тяжести течения заболевания у 73% детей в отличие от 10% детей при естественном течении болезни. Частота нетяжелых преходящих побочных эффектов у больных БЛД, находящихся на базисной противовоспалительной терапии Будесонидом, составляет 10%. 12. Базисная терапия Будесонидом у младенцев с БЛД фармакоэкономически обоснованна, так как она ведет к снижению частоты обострений, требующих госпитализации, перераспределению прямых медицинских затрат. Перераспределение прямых медицинских затрат у больных с БЛД, получающих базисную терапию Будесонидом, заключается в уменьшении затрат на консультации педиатра на амбулаторном этапе, вызовы скорой медицинской помощи, госпитализации, симптоматическую лекарственную терапию и обследования в условиях стационара и в увеличении затрат на базисную лекарственную терапию, консультации пульмонолога и обследования на амбулаторном этапе. Стоимость снижения частоты обострений на 1% у наблюдавшихся детей, страдающих БЛД, составляет 2317,23 руб. ^ 1. Целесообразно широкое информирование врачей, оказывающих медицинскую помощь детям грудного и раннего возраста, о БЛД с целью преемственности наблюдения и оказания адекватной терапии. 2. При установлении диагноза БЛД и его формулировке при выписке ребенка со II этапа выхаживания необходимо использовать термин «бронхолегочная дисплазия», термины «хроническое заболевание легких новорожденных», «хроническая обструктивная болезнь легких грудных детей» некорректны. При ведении медицинской документации на II этапе выхаживания для оценки степени тяжести БЛД необходимо указывать вид респираторной терапии и состояние кислородозависимости ребенка в значимые для определения тяжести сроки (36 недель постконцептуального возраста для детей с гестационным возрастом менее 32 недель или в 56 дней жизни для детей с гестационным возрастом более 32 недель или при выписке). 3. У каждого кислородозависимого ребенка в возрасте 28 суток жизни необходимо предполагать БЛД. Состояние кислородозависимости в 36 недель постконцептуального возраста или при выписке – критерий не диагноза БЛД, а ее тяжести. Критерий кислородозависимости в 28 суток жизни необходимо использовать для определения истинной частоты БЛД у детей. 4. Дети грудного и раннего возраста с БЛД после выписки со II этапа выхаживания нуждаются в наблюдении пульмонолога, невролога, офтальмолога, кардиолога и обследовании, включающем рентгенографию органов грудной клетки (при обострениях заболевания, в возрасте 6-12 мес., далее ежегодно), исследование газов крови (при обострении заболевания, наличии симптомов хронической респираторной недостаточности), общий анализ крови, ЭхоКГ с определением давления в легочной артерии. При задержке клинического выздоровления детям с БЛД в возрасте старше года рекомендуется исследование функции внешнего дыхания методом компьютерной бронхофонографии с проведением бронхолитической пробы и оценка аллергологического статуса (для исключения бронхиальной астмы), высокоразрешающая компьютерная томография легких (при подозрении на развитие облитерирующего бронхиолита). 5. При развитии эпизодов бронхиальной обструкции или персистенции одышки у детей с БЛД прежде всего должны быть исключены обострение заболевания, хроническая дыхательная недостаточность. 6. Использование предложенного алгоритма диагностики БЛД облегчает первичное установление диагноза и проведение дифференциального диагноза обострения БЛД с обострением бронхиальной астмы и обструктивным бронхитом у детей грудного и раннего возраста (рисунок 1). 7. Предложены критерии дифференциальной диагностики классической и новой форм БЛД, синдрома Вильсона-Микити, облитерирующего бронхиолита (рисунок 2). 8. При назначении этиотропной терапии по поводу обострения БЛД на фоне ОРЗ необходимо учитывать возможность атипичной (микоплазмоз, хламидиоз), вирусной (ВПГ, ЦМВ), пневмоцистной этиологии инфекции. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям