Лекция Методика исследования больного ребенка. Анамнез жизни icon

Лекция Методика исследования больного ребенка. Анамнез жизни



Скачать 3.22 Mb.
Название Лекция Методика исследования больного ребенка. Анамнез жизни
страница 3/13
Дата 06.04.2013
Размер 3.22 Mb.
Тип Лекция
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13


2. Гиперемия кожи

Гиперемия кожи наблюдается при инфекционных лихорадочных заболеваниях, таких как грипп, пневмония и др., а также при раздражении кожи при механических воздействиях, горчичниках, горячей ванне. При осмотре кожи иногда у новорожденных детей грудного возраста отмечаются "монголоидные пятна" - ограничения округлой неправильной формы характерные для монголоидной расы и обусловленные скоплением пигментных клеток, расположенных в дерме. Обычно в возрасте старше 3 лет пятна самостоятельно бесследно исчезают. Часто у детей первых месяцев жизни на коже обнаруживаются "сосудистые звездочки" - телеангиэктазии, вызванные неправильным развитием мелких кровеносных сосудов в эмбриональном периоде. Они выглядят в виде мелких кровеносных сосудов, слегка выступающих над уровнем кожи. Они часто располагаются в области затылка, бровей, лба. Исчезают самостоятельно, но в ряде случаев требуют хирургического вмешательства. При обследовании кожи имеет значение, есть ли на коже сыпь, кровоизлияния, шелушение, расчесы и т. д.


3. Характер сыпи

Уточнение характера сыпи имеет большое диагностическое значение. Клинические кожные сыпи разделяют на первичные и вторичные.


К первичным элементам сыпи относятся:


1) пятно;


2) папула;


3) бугорок;


4) узел;


5) пузырек;


6) пузырь;


7) гнойничок.


4. Первичные элементы сыпи: пятно

Пятно (macula) - изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающееся над уровнем кожи и по плотности не отличающееся от здоровых участков кожи. Пятна различают воспалительные и невоспалительные. Воспалительные пятна связаны с расширением сосудов дермы. Такие пятна исчезают при надавливании кожи пальцем и появляются вновь после прекращения давления.


Виды воспалительных изменений кожи:


1) розеолезная сыпь (пятна менее 5 мм). Множественные розеолы описываются как мелкоточечная сыпь;


2) мелкопятнистая сыпь (пятна размером 10- 20 мм);


3) эритематозная сыпь (пятна размером более 20 мм).


Воспалительные пятна могут бесследно исчезать или оставлять после себя пигментацию за счет скопления меланина или шелушение. К невоспалительным относятся пятна, образующееся в результате кровоизлияний: петехии - точечные кровоизлияния, пурпура - множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм, экхимозы - кровоизлияния неправильной формы размером более 5 мм. Геморрагии, расположенные линейно в виде полосок, называются вибицес. Цвет геморрагических элементов может иметь различные оттенки: красный, синевато-красный, желто-зеленый, желтый, синий. Это связано с превращением гемоглобина в гематондин и гемосидерин. К невоспалительным пятнам относятся пятна, обусловленные отложениями пигмента меланина, - невусы. Различают врожденные и приобретенные невусы, их цвет колеблется от желтого, коричневого до черного цвета. Депигментированные элементы обусловлены недостатком или полным отсутствием меланина. Мелкие пятна описываются как лейкодерма, крупные участки называются витилиго. Врожденное отсутствие меланина в коже носит название альбинизм. Пятнистая сыпь может возникнуть при различных патологических процессах. Розеолезная сыпь наблюдается при брюшном, сыпном тифе, паратифах А и В, сифилисе. Мелкоточечная сыпь характерна для скарлатины, мелкопятнистая - для краснухи, крупнопятнистая возникает при кори, при инфекционной эритеме. Различные виды геморрагической сыпи возникают при воспалительных процессах, токсических воздействиях, нарушении обмена веществ, травмах.


Лекция 27. Первичные морфологические элементы: узелок, бугорок, узел, пузырек, пузырь, гнойничок, волдырь. Вторичные морфологические элементы


1. Узелок, бугорок, узел

Узелок папула (papula) - ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи образование с плоской, куполообразной поверхностью. Появляется вследствие скопления воспалительного инфильтрата в верхних слоях дермы или разрастания эпидермиса. Окраска папул может быть различной. При слиянии между собой папулы образуют бляшки или целые площадки, занимающие целые участки кожи. После заживления могут оставлять временную пигментацию или депигментацию, шелушение кожи.


Бугорок (tuberculum) - ограниченный, плотный, бесполостной элемент, выступающий над поверхностью кожи и достигающий в диаметре 5 мм. Клинически сходен с папулой, но на ощупь он плотнее и, в отличие от папулы, некротизируется и оставляет рубец, язву. Бугорки характерны для туберкулезной волчанки, лепры, грибковых поражений кожи.


Узел (nodosum) - плотное, округлой формы образование. Достигает в размерах 10 мм и более. Образуется при скоплении клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и собственно дерме. Может изъязвляться и рубцеваться. Крупные, болезненные сине-красные узлы носят название узловатая эритема. Невоспалительные узлы встречаются при новообразованиях.


2. Пузырек, пузырь

Пузырек (vesicula) - образование, выступающее над поверхностью кожи, наполненное серозной кровянистой жидкостью. Размер 1- 5 мм. В процессе эволюции может подсыхать, образуя прозрачную или бурую корочку. После разрешения оставляет временную депигментацию или исчезает бесследно. Пузырек может превращаться в гнойничок - пустулу. Пузырек является характерным для ветряной оспы.


Пузырь (bulla) - элемент, подобный пузырьку, но значительно больший в размерах. Располагается в верхних слоях эпидермиса, наполнен серозным кровянистым гнойным содержимым. После себя оставляет стойкую пигментацию. Возникает при ожогах, дерматите, герпетиформном дерматите.


3. Гнойничок, волдырь

Гнойничок (pustula) - небольшой островоспалительный элемент с гнойным содержимым. Чаще возникает при инфицировании папул и везикул. Пустулезный элемент, расположенный в области волосяного фолликула, называется фолликулярный, а в области протоков сальных желез - угорь (acne). После вскрытия пустул образуется желтая корочка, затем, иногда, образуются рубцы.


Волдырь (urtica) - бесполостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, размером от 2- 3 до 10- 12 мм и больше.


Нередко при осмотре больного на коже можно обнаружить различные морфологические элементы. Смешение элементов встречается при аллергодерматозах, кори, брюшном тифе и других заболеваниях.


4. Вторичные морфологические элементы

Вторичные морфологические элементы:


1) пигментация и депигментация;


2) чешуйка (scvama);


3) корка (crusta);


4) рубец (cicatrix);


5) эрозия (erosio);


6) ссадина (excoriatio);


7) трещина (phagaoles);


8) язва (ulсus);


9) лихенизация (lichenificacio);


10) вегетация (vegetacio);


11) стрии (striae).


Пигментация и депигментация.


Пигментные пятна могут возникать в результате отложения меланина или гемосидерина в местах бывших первичных (узелки, пузырьки, гнойнички) и вторичных (трещины, эрозии) элементов сыпи. Гипопигментация возникает часто после шелушащихся и папулезных элементов.


Чешуйка.


Скопление отторгшихся роговых пластинок эпидермиса. Шелушение может быть листовидное, пластинчатое, отрубевидное. Появление чешуек встречается при скарлатине, псориазе, кори, себорее.


Корка.


Образуется в результате высыхания содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков. Корки могут быть различной толщины, различного цвета.


Рубец.


Элемент заживления поврежденной кожи за счет образования соединительной ткани. Рубец образуется на месте ожогов, ран, узлов, пустул, бугорков. Свежие рубцы со временем бледнеют. Они могут быть плотными и выступающими над поверхностью кожи - келоидные рубцы. Атрофические рубцы располагаются ниже уровня кожи. Ткань на этом месте истончена. Рубцовая атрофия кожи возникает без предшествующего нарушения целостности кожи.


Эрозия.


Дефект кожи в пределах эпидермиса. Чаще развивается в результате вскрытия пузырьков, пустул, нарушения целостности эпидермиса на поверхности папул. Заживление происходит бесследно, иногда возникает депигментация.


Ссадина.


Дефект кожи линейной формы. Возникает в результате травмы, проходит бесследно. Глубокие ссадины легко инфицируются. В этих случаях оставляют рубцы.


Трещины.


Линейные нарушения целостности кожи в виде разрыва, возникающие вследствие потери эластичности. Типичными местами являются углы рта, межпальцевые складки, ладони, подошвы, область ануса.


Язва.


Глубокий дефект кожи, иногда достигающий подлежащих органов. Образуется в результате распада первичных элементов сыпи, травм, трофических нарушений.


Лихенизация.


Проявляется усилением кожного рисунка, сухостью, зудом, гиперпигментацией. Чаще всего локализуется в локтевых, подколенных сгибах, паховых складках.


Вегетация.


Сосочковидное утолщение кожи, возникающее при длительном воспалительном процессе.


Стрии.


Рубцовые полоски вследствие растягивания кожи и надрыва нижних слоев кожи при неповрежденном эпидермисе. Выявляются у детей старшего возраста с ожирением. Чаще они локализуются на животе и в верхней части бедер.


Лекция 28. Методика исследования кожи


1. Правила при описании элементов кожи

Правила при описании элементов кожи после осмотра.


Необходимо установить:


1) время появления сыпи;


2) локализацию, размер и количество элементов, их форму, размер и цвет;


3) обильная или не обильная сыпь;


4) форму элементов (округлая, овальная, звездчатая и т. д.);


5) четкость или размытость краев;


6) цвет сыпи;


7) отметить наличие вторичных элементов сыпи.


2. Пальпация кожи

Пальпация должна быть поверхностной, проводиться осторожно, не причиняя ребенку боли. Руки врача должны быть чистыми, теплыми и сухими. Необходимо следить за мимикой ребенка, отвлекать ребенка от обследования. С помощью поверхностной пальпации определяются температура, эластичность и толщина, влажность кожи. Пальпацией можно ощутить характерную для здорового ребенка мягкую, бархатистую, умеренно влажную кожу, обнаружить ее чрезмерную сухость при гиповитаминозе, миксидеме, ихтиозе или повышенную влажность при рахите, гипертиреозе, вегето-сосудистой дистонии. Отечность и пастозность тканей проявляется бледностью и одутловатостью и образованием медленно исчезающих ямок при надавливании на тыл стопы, переднюю поверхность голени. Диффузные отеки обнаруживаются при заболевании почек, сердца, печени, тяжелом белковом голодании. Локальный отек на отдельных частях тела встречается при дифтерии, паротите, рожистом воспалении. Для определения толщины и эластичности кожи необходимо указательным и большим пальцами захватить кожу без подкожного жирового слоя в небольшую складку, затем пальцы надо отнять. Если кожная складка расправляется сразу после отнятия пальцев, эластичность кожи считается нормальной. Если распрямление кожной складки происходит постепенно, эластичность кожи сниженная. Особенно большое значение имеет определение эластичности кожи у детей раннего возраста. Определение эластичности проводят на тыльной части кисти или на передней поверхности грудной клетки над ребрами, на животе на уровне пупка.


Тургор тканей.


Тургор тканей определяется при сдавливании всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мышц на внутренней поверхности бедер. Снижение тургора - главный диагностический синдром при дистрофиях, хронических интоксикациях, при острых расстройствах пищеварения, обезвоживании организма.


Влажность кожи.


Влажность кожи определяется путем поглаживания кожи на симметричных участках тела: груди, конечностях, ладонях, подошвах. Кожа имеет умеренную влажность. При заболеваниях могут быть сухость кожи, повышенная влажность и усиленная потливость.


Температура кожи.


Может быть повышенной и пониженной, в зависимости от температуры тела. Для ее определения проводят термометрию. При ряде заболеваний отмечается местное повышение температуры в области воспалительных процессов в отдельных органах, поражениях центральной и периферической нервной системы.


Дермографизм.


Определение дермографизма проводится путем проведения сверху вниз кончиком указательного пальца или молоточком по коже груди и живота линии. На месте ее проведения появляются белая или красная полоса. Различают белый дермографизм, красный дермографизм, смешанный и валикообразный, по времени его возникновения или исчезновения, разлитой или неразлитой. Красный дермографизм указывает на повышение тонуса парасимпатической нервной системы, белый дермографизм указывает на повышение тонуса симпатической нервной системы.


Метод щипка.


Состояние кожных сосудов и капилляров исследуют пробами щипка, жгута, капилляроскопии. Повышенная ломкость капилляров свойственна острым инфекционным заболеваниям, таким как скарлатина, геморрагический васкулит и др. Появление на месте щипка кровоизлияний является положительным симптомом. То же отмечается при применении жгута, перкуссионного молоточка.


3. Методика исследования подкожно-жирового слоя и его особенности у детей

При осмотре ребенка создается общее представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя.


При пальпации определяется состояние подкожно-жирового слоя. Для этого требуется глубокая пальпация. В отличие от исследования кожи, при исследовании подкожно-жирового слоя большим и указательным пальцами захватываются не только кожа, но и подкожно-жировая клетчатка. В зависимости от полученных результатов различают нормальное, избыточное, недостаточное отложение жира. Определяется толщина складки на животе, на уровне пупка, на уровне грудины, на спине под лопатками, на внутренней задней поверхности бедра и плеча, на лице в области щек. Обычно подкожно-жировой слой несколько толще на животе, тоньше на груди. У детей до 3 лет составляет около 0,8- 1,5 см. Для более точного определения толщины подкожно-жирового слоя определяется специальным прибором калипером по сумме толщины и складок над бицепсом, трицепсом, под лопаткой, подвздошной костью. На основании этих данных составлены таблицы центильного распределения суммы толщины складок в 4 стандартах точек по Брокк. О нормальном отложении жира говорят, если полученная величина находится от 25 до 75 центилей, избыток при 90- 95 центилях, показатели ниже этих свидетельствуют о недостаточном жироотложении. Жироотложение может быть непропорциональным. При пальпации следует обращать внимание на уплотнение подкожно-жировой клетчатки, особенно у новорожденных и недоношенных детей, которое характерно для скляремы.


Лекция 29. Особенности ногтей и волос у детей


1. Особенности ногтей, изменения ногтей при различных заболеваниях

Ногти могут изменяться в результате патологических процессов в других органах. При врожденной дисплазии ногти отсутствуют вообще или недостаточно развиты. Появление внутри ногтей белых пятен или линий связано с недостаточным поступлением в организм ряда веществ, в случае наличия хронических заболеваний. При невропатии, состоянии психической напряженности наблюдается обкусывание ногтей. При расстройствах функции щитовидной железы, ревматоидном артрите и других хронических заболеваниях внутри ногтей могут появляться продолговатые или поперечные разрывы. Образование полосок в ногтях приводит к приобретению ложкообразной формы у больных с хронической гипохромной анемией. Гипофункция паращитовидных желез приводит к деформации, уплощению ногтей. При грибковых заболеваниях происходит деформация ногтей в виде появления мелких ямок, поперечных борозд, их утолщение, на них появляются трещины, ноготь иногда отделяется от ногтевого ложа, они становятся желтыми, прозрачными. При порфирии они приобретают красновато-пурпурный оттенок.


2. Возрастные особенности волос у детей различных возрастов

После рождения тело ребенка покрыто пушковыми волосами, особенно это выражено у недоношенных детей. Постепенно волосяной покров исчезает и замещается на более грубые волосы, равномерно покрывающие поверхность тела. В школьном возрасте появляются пигментированные, более темные волосы, вначале на разгибательных поверхностях конечностей, в межлопаточной области, вдоль позвоночника, в области плечевого пояса. Выраженность роста этих волос имеет индивидуальные особенности. Чрезмерное оволосение - кожи туловища - встречается при туберкулезе, ревматоидном артрите, неспецифическом язвенном колите, тяжелых пороках сердца, при длительном применении кортикостероидных препаратов, обусловленном семейном гиперпурихозе. В период полового созревания начинается быстрый рост волос в области половых органов, у мальчиков - на верхней губе, подбородке, щеках, передней поверхности грудной клетки, у девочек в области ореол грудных желез, подмышечных впадин. Кожа головы новорожденных покрыта редкими, очень мягкими волосами, которые замещаются более густыми. Выраженность волос на голове ребенка сугубо индивидуальная. Облысение затылка на первом году жизни является признаком рахита. Гнездная плешивость отмечается при грибковых заболеваниях, отравлении таллием или содержащими его продуктами. Волосы на голове могут поражаться грибами и возникновением микроспории. При педикулезе у корней волос можно обнаружить песчинкообразные, плотно сидящие яйца паразитов. Запоздалое появление волос в местах, характерных для полового созревания, наблюдается при инфантизизме, отставании физического развития, гипофизарном ожирении.


Лекция 30. Основные методы исследования


1. Объективное исследование

Клиническое исследование больного, или объективное исследование больного (Status praesens) позволяет судить об общем состоянии организма и состоянии отдельных внутренних органов и систем. При диагностике поражения следует помнить, что изменения со стороны какого-то одного органа (локальный процесс) всегда вызывают нарушения во всем организме. Например, ангина может провоцировать изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, костно-суставной и выделительной систем и т. д. Другие же заболевания могут носить генерализованный (системный) характер с поражением ряда органов и даже систем.


Для того чтобы объективное исследование больного было полным и системным, его проводят по определенному плану:


1) общий осмотр больного (inspectio);


2) ощупывание (palpatio);


3) выстукивание (percussio);


4) выслушивание (auscultatio).


Проводят и другие методы исследования, позволяющие изучить состояние всех систем организма: дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, лимфатическую, эндокринную, нервную, костно-суставную и др. К числу объективных методов исследования относятся лабораторные методы исследования, исследования функционального состояния методом проб, рентгено-электрофизиологические, ультразвуковые методы и другие. Общий осмотр - метод объективного обследования больного, осуществляемый системно и по определенному плану. Пальпация (от лат. palpatio - щупанье) - метод исследования органов больного путем ощупывания пальцами. Перкуссия (от лат. percussio - постукивание) - выстукивание больного (пальцем или молоточком) для определения по характеру звука состояния внутренних органов. Аускультация (от лат. auscultatio - выслушивание) - метод исследования внутренних органов (легких, сердца) человека путем выслушивания звуковых явлений, возникающих при работе этих органов.


2. Основные и дополнительные диагностические методы

Все диагностические методы исследования подразделяются на основные и дополнительные.


К основным клиническим методам относятся:


1) расспрос;


2) осмотр;


3) пальпация;


4) перкуссия;


5) аускультация;


6) измерения.


Эти методы позволяют определить дальнейшую тактику врача, выбрать оптимально необходимые методы дополнительного исследования.


К дополнительным методам относятся:


1) методы лабораторной диагностики;


2) инструментальные методы диагностики;


3) рентгенологические и др. методы.


Они позволяют определить сущность патологического процесса.


Так, если при проведении эндоскопии желудка выявляется опухолевое поражение, производят биопсию и цитологическое исследование полученного материала, выявляя степень озлокачествления. Данные этих исследований позволяют выбрать тактику дальнейших действий врача: оперативное вмешательство, химиотерапия, лучевая терапия. При этом учитываются общее состояние больного, а также изменения по другим органам и системам, данные лабораторного исследования.


3. Основные принципы общего осмотра:

1) схема общего осмотра;


2) сознание больного;


3) положение, телосложение и характер движений больного.


Патологические признаки, обнаруженные во время осмотра пациента, нацеливают на уточнение отдельных данных анализа и проведения дальнейших методов исследования. Осмотр всегда следует проводить по определенной схеме, чтобы не упустить деталей. Осмотр проводится только при дневном освещении или лампой дневного света, так как при электрическом освещении трудно выявить желтушное окрашивание кожи и склер. Последовательно обнажая тело больного, осматривают его при прямом и боковом освещении. Общий осмотр позволяет выявить положение больного, его поведение, состояние кожи и видимых слизистых оболочек. Состояние ортопноэ (вынужденно сидячее положение) из-за резко выраженной одышки при бронхиальной астме, например. При плеврите больные лежат на боку, соответствующем стороне поражения плевры. При выпотном перикардите больной лежит или сидит в резко согнутом коленно-локтевом положении, способствующем ослаблению острой боли в области сердца. Если самочувствие больного позволяет, осмотр туловища и грудной клетки следует проводить в вертикальном положении, а живот - в вертикальном и горизонтальном. Вначале производят общий осмотр, а затем - участков тела по областям: голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров. Общее состояние оценивается по состоянию сознания, психической характеристике, положению и телосложению.


4. Сознание больного

Сознание больного может быть ясным, а может быть нарушенным. В зависимости от степени расстройства сознания различают следующие его виды:


1) ступорозное (stupor) - состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы с запозданием;


2) сопорозное (sopor) - спячки, из которого больной выходит при громком окрике или тормошении; при этом все рефлексы сохранены;


3) коматозное состояние (coma) - бессознательное состояние, при котором отсутствуют реакции на внешние раздражители, рефлексы, выражено расстройство жизненно важных функций.


Коматозные состояния могут быть следующими:


1) алкогольная кома, возникающая вследствие алкогольной интоксикации;


2) апоплексическая кома - наблюдается при кровоизлиянии в мозг;


3) гипо- и гипергликемическая кома - при заболевании поджелудочной железы (сахарном диабете) - в зависимости от применения противодиабетических препаратов и степени развития заболевания;


4) печеночная кома - развивается при острой или подострой дистрофии печени, циррозе и других состояниях;


5) уремическая кома возникает при острых токсических поражениях почек и др.;


6) эпилептическая кома - наблюдается при приступах эпилепсии.


Могут быть ирритативные расстройства сознания (галлюцинации, бред), возникающие при ряде психических и инфекционных заболеваний. Осмотр может дать представление и о других нарушениях психического состояния, таких как подавленность, апатия, возбуждение, бред. В развитии ряда соматических заболеваний психическим в настоящее время отводится большое место факторам (психосоматические болезни), не имеющим в своей основе поражения органов.


Лекция 31. Положение и конституция больного. Осмотр головы


1. Положение больного

Оценивая положение больного, указывают на его активность, пассивность или вынужденность.


Активное положение - положение, когда больной может свободно менять свое положение в постели и даже ходить.


Пассивное положение - положение, когда больной лежит неподвижно, не реагируя на окружающие события.


Вынужденное положение - положение, облегчающее состояние больного.


Оценивая телосложение (габитус - от лат. habitus - наружный вид, внешний облик человека), учитывают конституцию, массу тела и рост больного, а также их соотношение (массо-ростовые показатели).


2. Конституция больного

Конституция больного (от лат. constitution - устройство, сложение; строение организма, обусловленное определенным соотношением и развитием органов и тканей) представляет собой совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившуюся на основе наследственных приобретенных экзо- и эндогенных факторов.


Основными являются 3 типа:


1) астенический, характеризующийся преобладанием роста над массой (конечностей над туловищем, грудной клеткой над животом). Сердце и паренхиматозные органы у астеников относительно малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. Артериальное давление часто снижено, уменьшены секреции и перистальтика желудка, всасывательная способность кишечника, содержание гемоглобина в крови, число эритроцитов, уровень холестерина, кальция, мочевой кислоты, сахара. Отмечается гипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза;


2) гиперстенический, характеризующийся преобладанием массы над ростом. Туловище относительно длинное, конечности короткие, живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние органы, за исключением легких, относительно больших размеров. Кишечник более длинный, толстостенный и легкий. Лицам гиперстенического типа свойственны более высокое артериальное давление, большое содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и холестерина, гипермоторика и гиперсекреция желудка. Секреторная и всасывающая функции кишечника высокие. Часто наблюдаются гипофункция щитовидной железы, некоторое усиление функции половых желез и надпочечников;


3) нормостенический - отличается пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение между астеническим и гиперстеническим.


Отличаются характер движений, походка. Расстройства походки бывают при различных неврологических заболеваниях и поражениях опорно-двигательного аппарата. Так называемая утиная походка наблюдается при врожденном вывихе бедра.


3. Осмотр головы

Осмотр головы позволяет выявить изменения ее размеров и формы врожденного и приобретенного характера. Увеличение размеров черепа отмечается при водянке мозга (гидроцефалии). Уменьшение размеров черепа (микроцефалия) наблюдается у лиц с врожденным умственным недоразвитием. Квадратная, уплощенная сверху, с выдающимися лобными буграми голова может свидетельствовать о врожденном сифилисе, рахите. Положение головы важно при шейном миозите, спондилоартрите. Движения головы пульсирующего характера наблюдаются при недостаточности аортального клапана сердца (симптом Мюссе). Осмотр волосистой части головы позволит обнаружить возможные гнойничковые поражения.


Деформации черепа подразделяются на:


1) пиргоцефалии (башенный череп, вытянутый вверх);


2) брахицефалии (череп уплощается в передне-заднем направлении);


3) скафоцефалии (голова уплощается в латеральном направлении).


К уродствам мозга относятся:


1) его отсутствие (анэнцефалия);


2) уменьшение массы и размеров черепа (микроцефалия);


3) недоразвитие одного полушария (гемицефалия);


4) наличие мозговых грыж: цефалома, энцефалоцеле, энцефалоцистоцеле, менингоцеле, менингоцефалоцистоцеле.


Это отражается на умственном развитии. Так, врожденная задержка умственного развития (олигофрения) в зависимости от степени тяжести (слабоумия) подразделяется на три формы:


1) дебильность (легкая стадия);


2) имбецильность (средняя);


3) идиотия (тяжелая степень слабоумия).


Существуют различные врожденные аномалии развития костного остова головы:


1) резкая асимметрия лица;


2) микрогнатия (недоразвитие нижней челюсти);


3) макрогнотия (чрезмерное развитие нижней челюсти);


4) высокое "готическое" небо;


5) расщепление верхней челюсти (так называемые волчья пасть и заячья губа);


6) диспластический рост зубов;


7) нарушение прикуса;


8) расширенная и уплощенная переносица;


9) гипертелоризм (увеличение размеров между глазницами).


Изменены черты лица и его выражение при различных эндокринных нарушениях:


1) акромегалическое лицо с увеличением выдающихся частей (нос, подбородок, скулы) встречается при акромегалии;


2) микседематозное лицо свидетельствует о снижении функции щитовидной железы. Оно равномерно заплывшее с наличием слизистого отека, глазные щели уменьшены, контуры лица сглажены, волосы на наружных половинах бровей отсутствуют, а наличие румянца на бледном лице напоминает лицо куклы;


3) facies basedovica (базедово лицо) - лицо больного, страдающего гиперфункцией щитовидной железы, подвижно, с расширенными глазными щелями, усиленным блеском глаз, пучеглазием, которое придает лицу выражение испуга;


4) лунообразное, красное, лоснящееся лицо с развитием у женщин бороды и усов характерно для болезни Иценко- Кушинга.


Лекция 32. "Маски" лица. Осмотр полости рта, шеи, грудной клетки


1. "Маски" лица

Существуют "маски" лица, характерные для определенных состояний организма:


1) "лицо Корвизара" характерно для сердечной недостаточности (отечное, желтовато-бледное, цианотичное, рот постоянно приоткрыт, глаза тусклые);


2) "львиное лицо" - при проказе (с бугорчато-узловатым утолщением кожи под глазами и над бровями и расширенным носом;


3) лицо "восковой куклы" характерно для больных анемией Аддисона- Бирмера (слегка одутловатое, очень бледное, с желтоватым отеком и как бы просвечивающей кожей);


4) "маска Паркинсона" - амимичное лицо, свойственное больным энцефалитом;


5) "лицо Гиппократа" (facies Hyppocratica) - характерно при тяжелых заболеваниях органов брюшной полости, таких какперитонит, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и т. д.; отличительные черты: запавшие глаза, заостренный нос, мертвенно-бледная, с синюшным оттенком и покрытая каплями холодного пота кожа лица.


Для крупозной пневмонии характерны: цианоз вокруг носа и рта больного (акроцианоз), гиперемия кожи лица, вишнево-красный цвет губ, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (крыльев носа), пенка в углах рта и т. д. Для пневмосклероза, экссудативного плеврита, стафилококковых деструкций легких характерна бледность кожных покровов лица с серым оттенком; герпетическое поражение может быть этиологическим признаком недомогания пациента, а может быть симптомом вследствие выраженного иммунодефицита при различных других инфекциях. Наиболее частым симптомом является одутловатое лицо, наблюдающееся при различных состояниях, будь то болезни почек, плеврит, перикардит, опухоли средостения и др. Далее последовательно осматривают глаза, веки, нос, отмечая имеющиеся отклонения от нормы, что позволит воссоздать единую клиническую картину заболевания.


2. Осмотр полости рта

При осмотре рта обращают внимание на его форму (симметричность углов, окраску губ, наличие трещин, высыпаний и т. д.). Осматривают слизистую оболочку рта, десен, зубы, отмечая наличие или отсутствие кариозных зубов как источника инфекции.


При ряде заболеваний язык имеет особенности:


1) чистый, красный и влажный - при язвенной болезни;


2) малиновый - при скарлатине;


3) сухой, покрытый трещинами и темным коричневым налетом - при тяжелых интоксикациях и инфекциях;


4) обложенный налетом в центре и у корня, чистый у кончика и по краям - при брюшном тифе;


5) с отсутствием сосочков, инфекций, полированный - при анемии Аддисона- Бирмера; "лакированный" язык - при раке желудка, пеллагре, спру;


6) локальные утолщения эпителия языка (так называемые лейкоплакии) - предраковые изменения у курильщиков.


3. Осмотр шеи

Осмотр шеи позволит выявить существенные признаки, позволяющие в дальнейшем идентифицировать патологическое состояние. Прежде всего необходимо обратить внимание на размеры щитовидной железы, пульсацию сонных артерий, набухание вен шеи, увеличение лимфатических узлов, являющих патогномоничными признаками для определенных заболеваний.


4. Осмотр грудной клетки

Особенности осмотра грудной клетки. Осмотр формы грудной клетки, выявления нарушения дыхательных движений, одышки. Внешний осмотр сердечной области, осмотр живота. Осмотр формы грудной клетки позволяет выявить патологические критерии как для заболеваний дыхательной системы, так и иной патологии.


Выделяют следующие патологические варианты строения грудной клетки:


1) эмфизематозную (широкую), "бочкообразную", находящуюся как бы в состоянии максимального вдоха;


2) паралитическую (при хронических бронхо-легочных процессах), характеризующуюся уменьшением всех размеров, атрофией дыхательных мышц, резким наклоном ребер книзу, острым надчревным углом, отставанием лопаток;


3) воронкообразную и ладьевидную (при врожденном стридоре, тяжелых формах рахита);


4) рахитическую (килевидную, сдавленную с боков или запавшую по линии прикрепления диафрагмы);


5) асимметричную с признаками западения, уплощения или выпячивания одной ее половины (при одностороннем пульмофибриозе, выпотном плеврите, пневмотораксе и других заболеваниях;


6) деформацию грудной клетки, вызванную сколиозом или другими видами поражения позвоночника.


5. Нарушения дыхательных движений

При осмотре грудной клетки отмечают нарушения дыхательных движений, которые при правильной оценке являются высокоинформативными признаками заболеваний дыхательной системы.


В норме имеется 3 типа дыхания:


1) грудной;


2) брюшной (диафрагмальный);


3) смешанный.


Существуют различные варианты дыхательных нарушений:


1) тахипноэ - учащенное, ритмичное, поверхностное дыхание;


2) брадипноэ - уреженное, ритмичное, поверхностное дыхание;


3) аритмичное - хаотичное, беспорядочное, неодинаковое по глубине и частоте дыхание;


4) дискоординированное - дискоординация в деятельности грудных и диафрагмальных (брюшных мышц);


5) дыхание Чейна-Стокса - периодическое дыхание, при котором дыхательные движения проделывают определенный цикл в виде постепенного нарастания глубины во время каждого вдоха до максимума, а затем неуклонного постепенного убывания амплитуды дыхательных движений до минимума с переходом в дыхательную паузу апноэ; после этой паузы цикл повторяется;


6) "Биота" - периодическое дыхание, характеризующееся тем, что ритмичные и равномерные дыхательные движения через каждые несколько дыханий прерываются экспираторными паузами, иногда довольно продолжительными;


7) дыхание Куссмауля - большое или шумное дыхание, характеризующееся резким углублением и значительным учащением дыхательных движений, которые сопровождаются громкими шумами.


К патологическим нарушениям функции дыхания следует отнести также парадоксальные экскурсии диафрагмы при ее релаксации.


Лекция 33. Осмотр грудной клетки и живота. Одышка, видимая пульсация. Исследование кожи и подкожно-жировой клетчатки


1. Одышка

В процессе осмотра больного можно заметить признаки одышки, т. е. затруднение дыхания с нарушением частоты, глубины ритма, с неприятным ощущением недостатка воздуха, вплоть до чувства удушья.


Различают три вида одышки:


1) инспираторная одышка наблюдается при нарушении прохождения воздуха через верхние дыхательные пути и характеризуется удлиненным вдохом (иногда шумным), углублением и урежением дыхания. Встречается при заглоточном абсцессе, истинном и ложном крупе и др.;


2) экспираторная одышка является чаще следствием сужения или обтурации нижних отделов воздухоносных путей - мелких бронхов и бронхиол, характеризуется затрудненным и удлиненным выдохом, осуществляющимся с участием мышц, усиливающих этот акт; встречается при бронхиальной астме, эмфиземе, пульмофиброзе и др.;


3) смешанная (инспираторно-экспираторная) одышка сопровождается затруднением как вдоха, так и выдоха; наблюдается при пневмониях, бронхитах, муковисцидозе, плевритах, пневматораксе, застойных явлениях в малом круге кровообращения, метеоризме, асците и др.


2. Признаки сердцебиения и пульсации периферических сосудов

Немаловажное значение для диагностики имеет правильная оценка визуально обнаруженных признаков сердцебиения и пульсации периферических сосудов. Резко выраженная пульсация области сердца отмечается при значительном увеличении размеров сердца и усиленных сокращениях миокарда, что имеет место при врожденных и приобретенных пороках сердца. Отчетливая пульсация в области сердца наблюдается в тех случаях, когда оно значительной частью своей поверхности прилежит непосредственно к грудной клетке (при эмфиземе легких, опухолях средостения и т. д.). Пульсация при этом может распространяться и на надчревную область.


3. Осмотр живота

Осмотр живота следует проводить в положении больного стоя, лежа на спине и на боку. Увеличение живота может быть связано с заболеваниями пищеварительной системы, сердечно-сосудистой, с заболеваниями почек, с резким увеличением печени и селезенки, ожирением, значительной гипотонией брюшных мышц. При патологии пищеварительной системы развивается метеоризм, размер живота при этом увеличиваются равномерно, кожа выглядит натянутой. В случае значительного увеличения печени и селезенки определяется неравномерное выпячивание брюшной стенки с одной стороны.


4. Исследование кожи и подкожно-жировой клетчатки

Исследование кожи должно проводиться при хорошем естественном освещении. Цвет кожи может быть обусловлен и врожденными особенностями организма, не связанными с патологией. Так, бледность кожи у здоровых людей отмечается при конституциональной гипопигментации общего покрова или при глубоком расположении сети кожных капилляров, при избыточном отложении в коже жира, спазме сосудов кожи. Оценивать цвет кожи стоит с учетом расовой и национальной принадлежности, условий жизни и отдыха. Существует три расы: европеоидная, монголоидная и негроидная, существенно отличающиеся цветом кожи (прежде всего).


При некоторых формах малокровия бледная окраска кожи принимает характерный оттенок:


1) желтушный - при анемии Аддисона- Бирмера;


2) зеленоватый - при хлорозе;


3) землистый - при раковом процессе;


4) пепельный или коричневый - при малярии;


5) цвет "кофе с молоком" - при подостром бактериальном (септическом) эндокардите.


При различных заболеваниях печени интенсивность желтухи и ее оттенки неодинаковы. Так, для вирусного гепатита характерен шафрановый оттенок кожи, для гемолитической желтухи - бронзово-желтый или светло-лимонно-желтый, для механической желтухи (желчно-каменная болезнь) - красноватый оттенок, для сдавления желчевыводящих путей опухолями - землистый или зеленоватый. Пигментный обмен в значительной степени регулируется железами внутренней секреции (гипофизом, надпочечниками, щитовидной и половыми железами). Врожденное отсутствие нормальной пигментации называют альбинизмом (albus - белый), иногда обнаруживаются очаги депигментации (vitiligo). Высыпания на коже бывают разнообразного характера и имеют важное диагностическое значение как для распознания инфекционных заболеваний, так и аллергической и других патологий.


Для оценки характера кожного поражения пользуются следующей терминологией:


1) макула - пятнышко;


2) папула - припухлость, узелок;


3) везикула - пузырек;


4) пустула - пузырек с гноем;


5) улькус - язвочка.


Среди пятнистой сыпи выделяют:


1) эритему - слегка возвышающийся гиперемированный участок с резко очерченными краями, встречается при роже, бруцеллезе, сифилисе и т. д.;


2) розеолу - пятнистая сыпь диаметром 2- 3 мм, исчезающая при надавливании, встречается при брюшном тифе и паратифах, сыпном тифе и т. д.


При разных патологических состояниях может отмечаться этапность высыпаний: макула - папула - везикула - пустула; при других состояниях отмечается одномоментное высыпание элементов, имеющих полиморфный характер (пятнисто-пустулезно-везикулезная).


При различных патологических состояниях врожденной и приобретенной природы выявляются геморрагические проявления на коже и слизистых оболочках:


1) петехии (petechie) - мельчайшие капиллярные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках округлой формы размером от точки до чечевицы. При надавливании пальцами они не исчезают - в отличие от розеол;


2) экхимозы (ecchymoses), или кровоподтеки, возникают как следствие подкожных кровоизлияний, их размеры и число широко варьируют;


3) подкожные гематомы - кровоизлияния в подкожную основу с образованием полости, наполненной свернувшейся кровью. В начале подкожная гематома имеет вид опухолевидного образования, цвет которого в процессе ее рассасывания меняется от лилово-красного до желто-зеленого.


Лекция 34. Воспалительное поражение кожи. Патологические процессы в подкожной основе. Отеки. Осмотр лимфоузлов


1. Воспалительное поражение кожи

Воспалительное поражение кожи может проявляться в виде опрелости (с появлением красноты, трещин, мацерации и отторжения) и пиодермии (pyodermia) - c поражением кожи и подкожной основы гноеродными микробами (стафилококками - стафилопиодермия, стрептококками - стрептопиодермия). Существует своеобразная кожная реакция, возникающая в результате нарушения реактивности организма, сенсибилизации кожи к экзогенным и эндогенным раздражителям. Патологическое состояние кожи, обусловленное усиленной функцией сальных желез и нервно-эндокринной реактивностью организма.


2. Патологические процессы в подкожной основе

Патологические процессы, возникающие в подкожной основе, могут быть врожденными и приобретенными.


Гипотрофия - истощение (истончение, уменьшение) подкожной основы может быть трех степеней тяжести:


1) 1-я степень - истончение подкожно-жирового слоя на груди и животе, понижение тургора кожи и ее побледнение;


2) 2-я степень - жировая ткань на туловище почти исчезает, а на лице, шее и конечностях уменьшается. Кожа становится дряблой, сухой, бледной, легко собирается в складки (особенно на бедрах). Тургор ткани и эластичность кожи резко снижаются;


3) 3-я степень - характерно полное отсутствие жировых отложений, нередко даже на лице, отчего оно приобретает старческий вид. Кожа сухая, морщинистая, местами (на руках, ногах) собирается в складки, бледно-серого цвета. Могут быть признаки шелушения и трофических язв.


Крайняя степень гипотрофии называется кахексией. Она наблюдается при длительных интоксикациях, инфекционных, хронических заболеваниях (туберкулез и др.), злокачественных новообразованиях, поражении гипофиза, щитовидной, поджелудочной желез и др., а также при ряде психических заболеваний.


Гипотрофия I- II степени бывает обусловлена конституциональными особенностями организма (астенический тип телосложения), недоеданиями, нарушением функций пищеварительных органов. Избыточное отложение жира в подкожной основе (ожирение - adipositas) может быть вызвано как экзогенными (избыточное питание, малоподвижный образ жизни, алкоголизм и т. д.), так и эндогенными причинами (нарушение функций эндокринных желез - половых, щитовидной, гипофиза).


3. Отеки

В зависимости от патогенеза различают отеки, связанные с задержкой натрия в организме, онкологические, застойные (механические), мембраногенные и смешанные. Отеки кожи возникают при гипопротеинемии, дистрофии, авитаминозах, заболеваниях печени, почек, сердечно-сосудистой недостаточности, инфекционных, аллергических, нервно-эндокринных заболеваниях, отравлениях.


При изучении заболеваний кожи и подкожно-жировой основы необходимо учитывать:


1) выраженность и распространенность отеков (указать при необходимости точную локализацию отека);


2) предотечное состояние кожи (пастозность, гидрофильность тканей), цвет, тургор, эластичность кожи и подкожной клетчатки. Местный отек зависит от местного расстройства крово- и лимфообращения и наблюдается при закупорке вены тромбом, сдавлении ее опухолью или увеличении лимфатических узлов.


Общий отек связан с заболеванием сердца, почек и других органов. Характеризуется распространением по всему телу (анасарка), либо локализацией на симметричных ограниченных местах с обеих сторон тела.


При распространенных и значительных отеках транссудат может накапливаться и в полостях тела:


1) в брюшной полости (асцит - ascitis);


2) плевральной (гидроторакс - hydrothorах);


3) в полости перикарда (гидроперикард - hydropericardium).


При осмотре кожа на отечном участке кажется припухшей, лоснится, растянута и напряжена. При отеке кажется прозрачной, что ярко проявляется при рыхлой подкожной клетчатке. К локальным отекам относится волдырь и отек Квинке. Волдырь (urtica - уртикальная сыпь) - острый ограниченный отек кожи, преимущественно до сочкового слоя дермы, возникает чаще как следствие повышения проницаемости капилляров (например, при крапивнице). В отечной жидкости обнаруживается гистамин и другие биологически активные вещества. Волдырь может быть круглой, овальной или линейной формы, белого, красного или бледно-лилового цвета, с четко ограниченными краями плотной консистенции; наблюдаются зуд или жжение. Развиваясь как аллергическая реакция, волдырь появляется в результате экзогенных (укус насекомого, например) или эндогенных раздражителей. Отек Квинке (ангионевротический отек) - ограниченный или диффузный отек подкожной основы и слизистых оболочек. Кожа над зоной отека бледноватая или бледно-розовая, зуда нет.


4. Осмотр лимфатических узлов

Осмотр периферических лимфатических узлов целесообразно проводить при дневном освещении, желательно таким образом, чтобы можно было определить степень увеличения и рельеф лимфатических узлов (с помощью бокового освещения), окраску кожи над ними (гиперемия и т. д.), выраженность отечности, окружающей подкожную основу, наличие свищей, некроза, абсцедирирования, язв, рубцов.


Лекция 35. Осмотр костно-мышечной системы


1. Формы спины

Осмотр костно-мышечной системы позволяет выявить степень развития мышц, наличие атрофии мышц, параличей и парезов, приобретенные деформации мышечных органов, их врожденные аномалии; соответствие роста, пропорции тела, другие изменения.


В зависимости от изгибов позвоночника различают несколько форм спины:


1) нормальную (при умеренно выраженных физиологических изгибах позвоночника);


2) плоскую (функционально неполноценную из-за резкого снижения ее рессорной функции) - естественные изгибы отсутствуют или выражены слабо;


3) плосковогнутую - грудной кифоз отсутствует, лордоз хорошо (иногда чрезмерно) выражен;


4) круглую - грудной кифоз выражен избыточно и частично распространяется на поясничный отдел позвоночника, шейные и поясничные лордозы сглажены;


5) кругловогнутую (седлообразную) - грудной кифоз и поясничный лордоз увеличены.


2. Сколиоз

В норме боковых искривлений позвоночника нет, они проявляются при врожденных аномалиях, а также могут быть приобретенными в результате рахита, малой хореи, при туберкулезе, травмах и других патологических состояниях. Боковые искривления позвоночника называются сколиозами, которые могут быть правосторонними, левосторонними, S-образными. Сколиозы возможны в верхней, средней и нижней части позвоночника. При сколиозах наблюдается асимметрия грудной клетки, неравномерное расположение лопаток и плеч, различный уровень стояния сосков.


Различают степени сколиоза:


1) 1-я степень - небольшое нефиксированное искривление, исчезающее при разгрузке позвоночника;


2) 2-я степень - постоянное, значительное искривление, частично выравнивающееся при разгрузке (есть также легкие признаки реберного горба);


3) 3-я степень - резкое фиксированное искривление позвоночника в обе (противоположные) стороны в сочетании с выраженным реберным горбом;


4) 4-я степень - максимально тяжелая форма искривления с грубой деформацией. Конечности ребенка необходимо исследовать в положении лежа и стоя: оценивают их форму, соотношение длин конечностей между собой, а также к общей длине тела. Врожденная ломкость костей конечностей скелета отмечается при синдромах Вралика, Олбрайта, Сальвиоли, Хиве, Экмана- Лобштейна и др.


3. Патология конечностей

К аномалиям развития конечностей относятся: многопалость, брахидактилия, чрезмерно длинные пальцы, синдактилия, полное отсутствие конечностей, кистей, пальцев рук и ног.


При рахите могут наблюдаться искривления рук и ног в форме буквы "О" или "Х", "браслеты" (локальное увеличение дистальных отделов конечностей), "нити жемчуга" (утолщения на фалангах пальцев), "реберные четки" (утолщение на ребрах вблизи грудины вследствие разрастания остеоидной ткани), "барабаные палочки" (своеобразная форма дистальных отделов фаланг). Рахит способствует плоскостопию. При синдроме Паннера (в связи с асептическим эпифизарным некрозом головки плечевой кости) возможно укорочение одной руки, а при синдроме Пертеса (асептическом субхондральном некрозе головки бедра) - укорочение одной ноги.


При параличе мышц возможны различные деформации стопы:


1) плоская стопа (pes planus);


2) деформации стопы, при которых стопа и голень образуют угол, открытый снаружи, а стопа находится в положении пронации (pes valgus);


3) деформация стопы с углом, открытым кнутри, при которой стопа находится в положении супинации (pes varus);


4) деформация стопы, при которой последняя находится в положении подошвенного сгибания при невозможности тыльного сгибания (pes equinus);


5) деформация стопы, при которой последняя постоянно находится в положении тыльного сгибания при невозможности подошвенного сгибания (pes calcaneus). В процессе осмотра стопы обращают внимание на состояние (нормальное, плоское, повышенное) продольного и поперечного сводов, на форму пальцев, положение пятки (нормальное, варусное или вальгусное отклонение), ширину перешейка, соединяющего область пяточной кости и переднюю часть стопы.


Различают три степени плоскостопия.


Суставы исследуют в состоянии покоя (лежа, сидя, стоя), при переходе из одного состояния в другое, во время ходьбы. В положении лежа на спине суставы начинают осматривать при разогнутых ногах (если это позволяет состояние больного). Определяют изменение контуров, формы, объема суставов, отклонение нормальной оси (девиация), ненормальное положение конечностей, оценивают окраску кожи, покрывающей суставы, наличие атрофических, рубцовых, узелковых, свищевых, отечных и других изменений в области сустава. Больной сустав тщательно сопоставляется со здоровым. Если поражены оба симметричных сустава, сравнивается степень поражения одного по отношению к другому, оценивается также тяжесть болезни каждого сустава в отдельности. Нормальная конфигурация суставов может измениться из-за припухлости их при остром воспалении или обусловливаться деформацией при длительном хроническом заболевании. Изменяется и кожа над суставами. При остром артрите или обострении его она гиперемирована, лоснится, напряжена, при хронических артритах и артрозах - сухая, атрофичная, иногда шелушится. Суставы, пораженные туберкулезным или сифилитическим процессом, похожи на "белую опухоль", так как кожа над ними бледная, растянутая. Для хронических артритов характерна атрофия близлежащих мышц. В зависимости от степени тяжести патологического процесса могут быть в большей или меньшей степени выражены те или иные изменения сустава (деформация, припухлость, гиперемия и т. д.). При различных заболеваниях имеются симптомокомплексы, характеризующие и дифференцирующие данный процесс. Так, для хронического бруцеллеза характерны: бурситы, тендовагиниты, фиброзиты и целлюлиты, которые удается обнаружить при осмотре конечностей. Данные осмотра вместе с жалобами, анамнезом жизни и болезни позволяют уточнить дальнейшее направление исследования, которое позволит идентифицировать патологический процесс.


Лекция 36. Антропометрия


1. Понятие антропометрии

Антропометрия - это комплекс изучения групповых и индивидуальных морфологических особенностей человеческого тела. При этом изучаются измерительные и описательные признаки. Измерительные признаки выражаются в абсолютных и относительных числах (масса тела, рост и т. д.); описательные - половые, конституциональные, расовые и другие особенности тела - даются в описательной форме или выражаются в условных единицах (баллах), поэтому данный метод исследования получил название антроскопии, или соматоскопии. Антропометрия (anthropos - человек, metron - мера) - метод исследования, основанный на изменении морфологических и функциональных признаков человека. Измерение роста и длины туловища имеет большое значение для оценки общего физического развития больного и пропорциональности развития отдельных частей его тела, нарушающихся при эндокринопатиях, нарушении обмена веществ, врожденных аномалиях развития (таких как хондродистрофия) и др.


2. Методика проведения антропометрических измерений

При антропометрии, помимо определения роста, массы, длины туловища, определяют: окружность головы, грудной клетки, шеи, живота, размеры таза, нижних и верхних конечностей. По этим показателям дается заключение о физическом развитии и имеющихся отклонениях.


Массу тела определяют с помощью специальных медицинских весов - утром натощак после дефекации и опорожнения мочевого пузыря, лучше всего обнаженным, в крайнем случае - в легкой одежде. Повторное взвешивание в целях изучения динамики массы тела в процессе лечения (например, при похудении, ожирении, контроле за схождением отеков и др.) должно проводиться также без одежды или в той, что и в первый раз, для исключения ошибки, обусловленной различной массой одежды.


Рост определяется в вертикальном положении с помощью стандартного деревянного ростомера. Однако в тех случаях, когда больной не может самостоятельно держаться на ногах, приходится измерять его рост в положении лежа.


Окружность головы измеряют сантиметровой лентой по максимальному периметру головы (сзади - по выступу затылочного бугра, а спереди - по надбровным дугам).


Окружность грудной клетки измеряют в положении стоя сантиметровой лентой, проходящей сзади под уголками лопаток, спереди - над сосками. Окружность грудной клетки измеряют на высоте максимального вдоха, предельного выдоха и во время дыхательной паузы.


3. Оценка пропорциональности телосложения

Установлено, что между ростом, массой тела и окружностью грудной клетки человека имеются определенные соотношения, которые помогают лучше оценить пропорциональность его телосложения.


Наибольшее практическое значение имеют следующие показатели или индексы.


Росто-весовой показатель, отражающий пропорциональность роста и массы, определяемый по формуле:


М x 100 : Р,


где М - масса тела, кг,


Р - рост, см.


Нормальное соотношение роста и массы выражается индексом 37-40, более низкий показатель свидетельствует о пониженной упитанности больного, более высокий - о повышенной.


Индекс пропорциональности между ростом - Р (см) и окружностью грудной клетки - О (см), определяемый по формуле:


Р x 100 : 0,


где нормой является индекс 50- 55;


более низкий индекс указывает на узкогрудость, более высокий - на широкогрудость.


Индекс Пинье, определяющий пропорциональное соотношение между этими тремя параметрами: Р - (О + М). В норме он колеблется в пределах 20, а при непропорциональности сложения бывает значительно больше или меньше этой цифры. Для оценки физического развития используют различные методы, в зависимости от поставленной задачи - индексов, сигмальных отклонений (методом антропометрического профиля), шкалы регрессии (метод корреляции), центили и др. Метод сигмальных отклонений и шкалы регрессии основывается на предположении, что исследуемая выборка соответствует закону нормального распределения, поэтому границы сигмальных отклонений могут искусственно завышаться или занижаться, искажая истинную оценку. Центильный метод не ограничен характером распределения вариантов, он прост в работе, так как использование центильных таблиц или графиков исключает расчеты. В настоящее время все шире используется комплексная схема оценки физического развития. В ней учитывают как биологический уровень зрелости, так и морфофункциональное состояние организма.


Лекция 37. Термометрия


1. Общие правила измерения температуры тела

Температурная кривая объективно отражает течение заболевания, помогает глубже определить тяжесть состояния больного, эффективность проводимого лечения, точнее судить о сроках выздоровления больного. Необходимо строго соблюдать методику измерения температуры тела. Температуру тела измеряют медицинским максимальным термометром Цельсия со шкалой, градуированной от 34 до 42 °С с делениями 0,1 °С. Он устроен так, что ртутный столбик при нагревании резервуара показывает цифру, соответствующую температуре тела. Место измерения температуры тела определяют в зависимости от характера заболевания. Основными местами являются подмышечная впадина, паховая складка или прямая кишка. При необходимости термометрию проводят в обеих подмышечных впадинах одновременно или поочередно (например, при выраженном лимфангоите правой руки рекомендуется произвести термометрию в обеих подмышечных впадинах). При гнойном поражении кожи, имеющем распространенный характер, а также поражении лимфатических узлов подмышечных и паховых, рекомендуется измерять температуру в прямой кишке. При заболеваниях прямой кишки, поносах или запорах такой способ измерения температуры неприемлем. Следует иметь в виду, что ректальная температура на 0,3- 0,5 °С выше кожной (в паху или подмышечной области). При измерении температуры термометр помещают на 10 мин в подмышечную впадину, он должен плотно прилегать к коже, а плечо должно быть прижато к груди, чтобы подмышечная впадина была закрыта. При измерении температуры в прямой кишке термометр смазывают вазелином и вводят внутрь на 6- 7 см больному в положении лежа на боку на 5- 10 мин. Обычно температуру тела измеряют два раза в день - в 7- 8 ч, утром и вечером, и в 16- 17 ч. Показания термометра вносятся в температурный лист, где точками обозначается утренняя и вечерняя температура. По отметкам в течение нескольких дней составляют температурную кривую, имеющую при многих заболеваниях характерный вид. При необходимости производят почасовое измерение температуры и рисуют точками график суточных колебаний температуры.


2. Нормальная температура тела

Нормальной температурой при измерении в подмышечной впадине считается 36,4- 36,8 °С. В течение дня температура тела может меняться, ниже всего она бывает между 3 и 6 ч утра, выше всего - между 5 и 9 ч вечера. Разница между вечерней и утренней температурой у здоровых людей не превышает 0,6 °С. После приема пищи, больших физических нагрузок и в жарком помещении температура тела несколько повышается.


3. Понятие о лихорадке

Лихорадка характеризуется не только повышением температуры, но и нарушением деятельности всех систем организма. Степень повышения температуры имеет важное, но не всегда решающее значение для оценки тяжести лихорадки. Она сопровождается учащением пульса и дыхания, снижением артериального давления, выражены общие симптомы интоксикации: головная боль, разбитость, чувство жара и жажды, сухость во рту, отсутствие аппетита; уменьшением мочеотделения, повышением обмена веществ за счет катаболических процессов. Быстрое и сильное повышение температуры (например, при воспалении легких) обычно сопровождается ознобом, который может длиться от нескольких минут до часа, реже - дольше. При сильном ознобе характерен вид больного: из-за резкого сужения кровеносных сосудов (капилляроспазм) кожа становится бледной, ногтевые пластинки приобретают синюшный цвет (цианоз), испытывая чувство холода, больные дрожат, стучат зубами. Для постепенного повышения температуры характерно небольшое познабливание. При высокой температуре кожа имеет характерный вид: красная, теплая ("огненная"). Литическое падение температуры сопровождается обильным потом. При лихорадке вечерняя температура тела обычно выше утренней. Подъем температуры выше 37 °С днем - основание заподозрить заболевание.


Лекция 38. Виды и типы лихорадок


1. Виды лихорадок

В зависимости от степени повышения температуры различают следующие виды лихорадок:


1) субфебрильная температура - 37- 38 °С:


малый субфебрилитет - 37- 37,5 °С;


большой субфебрилитет - 37,5- 38 °С;


2) умеренная лихорадка - 38- 39 °С;


3) высокая лихорадка - 39- 40 °С;


4) очень высокая лихорадка - свыше 40 °С;


5) гиперпиретическая - 41- 42 °С, она сопровождается тяжелыми нервными явлениями и сама является опасной для жизни.


Большое значение имеет колебание температуры тела в течение суток и всего периода заболевания


2. Типы лихорадок

Основные типы лихорадки:


1) постоянная лихорадка (febris continua). Температура долго держится высокой. В течение суток разница между утренней и вечерней температурой не превышает 10 °С; характерна для крупозной пневмонии, II стадии брюшного тифа;


2) послабляющая (ремиттирующая) лихорадка (febris remittens). Температура высокая, суточные колебания температуры превышают 1- 2 °С, причем утренний минимум выше 37 °С; характерна для туберкулеза, гнойных заболеваний, очаговой пневмонии, в III стадии брюшного тифа;


3) истощающая (гектическая) лихорадка (febris hectica) характеризуется большими (3- 4 °С) суточными колебаниями температуры, которые чередуются с падением ее до нормы и ниже, что сопровождается изнуряющими потами; типично для тяжелого туберкулеза легких, нагноений, сепсиса;


4) перемежающаяся (интермиттирующая) лихорадка (febris intermittens) - кратковременные повышения температуры до высоких цифр строго чередуются с периодами (1- 2 дня) нормальной температуры; наблюдается при малярии;


5) волнообразная (ундулирующая) лихорадка (febris undulans). Ей свойственны периодические нарастания температуры, а затем понижение уровня до нормальных цифр. Такие "волны" следуют одна за другой в течение длительного времени; характерна для бруцеллеза, лимфогрануломатоза;


6) возвратная лихорадка (febris recurrens) - строгое чередование периодов высокой температуры с безлихорадочными периодами. При этом температура повышается и понижается очень быстро. Лихорадочная и безлихорадочная фазы продолжаются в течение нескольких дней каждая. Характерна для возвратного тифа;


7) обратный тип лихорадки (febris inversus) - утренняя температура бывает выше вечерней; наблюдается иногда при сепсисе, туберкулезе, бруцеллезе;


8) неправильная лихорадка (febris irregularis) отличается разнообразными и неправильными суточными колебаниями; часто отмечается при ревматизме, эндокардите, сепсисе, туберкулезе. Эту лихорадку еще называют атипичной (нерегулярной).


Лекция 39. Течение и причины лихорадки. Гипотермия


1. Течение лихорадки

В течение лихорадки различают:


1) период нарастания температуры (stadium incrementi);


2) период высокой температуры (fastigium);


3) период снижения температуры (stadium decrementi). Резкое снижение повышенной температуры (в течение нескольких часов) до нормы называют кризисом, постепенное понижение (на протяжении нескольких дней) - лизисом.


Иногда наблюдается кратковременное повышение температуры в течение нескольких часов (однодневная, или эфемерная, лихорадка - febris ephemera, или febriculara) при легких инфекциях, перегревании на солнце, после переливания крови, иногда после внутривенного введения лекарственных веществ. Лихорадка продолжительностью до 15 дней называется острой, длящаяся более 45 дней - хронической.


2. Причины лихорадки

Чаще всего причиной лихорадки бывают инфекционные заболевания и образования продуктов распада ткани (например, очага некроза или инфаркта миокарда). Лихорадка обычно является реакцией организма на инфекцию. Иногда инфекционное заболевание может не проявляться лихорадкой или временно протекать без повышения температуры (туберкулез, сифилис и др.) Степень повышения температуры в значительной мере зависит от организма больного: при одной и той же болезни у разных лиц она может быть различной. Так, у молодых людей с высокой реактивностью организма инфекционное заболевание может протекать с температурой до 40 °С и выше, в то время как это же инфекционное заболевание у лиц старшего возраста с ослабленной реактивностью может протекать с нормальной или субфебрильной температурой. Степень повышения температуры не всегда соответствует тяжести заболевания, а связано также с индивидуальными особенностями реагирования организма. Повышение температуры инфекционного происхождения наблюдается нередко при злокачественных опухолях, омертвении ткани (например, при инфаркте), кровоизлияниях, быстром распаде в крови эритроцитов, введении подкожно или внутривенно чужеродных веществ белковой природы. Значительно реже встречается лихорадка при заболеваниях центральной нервной системы, а также рефлекторного происхождения. При этом подъемы температуры чаще наблюдаются в дневные часы, поэтому возникает необходимость почасовой термометрии.


3. Гипотермия

Гипотермия (температура ниже нормы - субнормальная) встречается при различных состояниях: коллаптоидных (тяжелой недостаточности кровообращения) состояниях, при массивных кровопотерях, при голодании и истощении; в период выздоровления после инфекционных болезней, при сильном охлаждении, при критическом падении температуры.


Лекция 40. Инструментально-функциональные методы исследования


1. Группы инструментально-функциональных методов исследования

Инструментально-функциональные методы исследования условно можно разделить на три группы:


1) к ней относятся методы, основанные на регистрации биопотенциалов, возникающих в процессе функционирования органов: электрокардиография, электрогастроскопия, электроэнцефалография, электромиография;


2) объединяет методы регистрации двигательной активности (кинетику) органов и ее изменений: "баллонная" кимография различных отрезков желудочно-кишечного тракта, верхушечная кардиография (регистрация движения верхушечного толчка), эзофагоатриография (регистрация колебаний давления в пищеводе, передающихся из примыкающего к нему левого предсердия), баллистокардиография (регистрация колебаний человеческого тела, обусловленных сердечными сокращениями и реактивными силами), реография (отражение изменений сопротивления тканей в связи с динамикой кровообращения в них при сердечных сокращениях), спирография и пневмотахометрия (отражение функции аппарата внешнего дыхания);


3) ее составляют методы регистрации звуковых явлений, возникающих при движениях и сокращениях органов: фонокардиография, фонопневмография и фоноинтестинография.


2. Общие принципы электрокардиографии

Электрокардиография - метод регистрации электродвижущей силы сердца, возникающей в процессе деполяризации и реполяризации миокарда. Для записи электрокардиограммы используются одноканальные или многоканальные аппараты. Многоканальные аппараты позволяют регистрировать ЭКГ в нескольких отведениях и записывать другие показатели сердечной деятельности (фонокардиограмму, сфигмограмму и др.). Наиболее часто в практической деятельности пользуются I, II, III стандартными отведениями, тремя усиленными однополюсными отведениями от конечностей, шестью однополюсными грудными отведениями. Отведения ЭКГ образуются при определенном положении электродов. Реже используют дополнительные отведения ЭКГ. На верхних и нижних конечностях (предплечья и голени) электроды располагаются на внутренней поверхности их, на границе нижней и средней трети предплечья и голени.


Грудные электроды ставятся на передней поверхности грудной клетки последовательно в 6 позиций:


1) V1 - четвертое межреберье справа у края грудины;


2) V2 - четвертое межреберье слева у края грудины;


3) V3 - средняя точка между V2 и V4;


4) V4 - пятое межреберье по среднеключичной линии;


5) V5 - по передней аксилярной линии на уровне V4;


6) V6 - по средней аксилярной линии на уровне V4.


Для регистрации ЭКГ на нижнюю треть обоих предплечий и левую голень накладывают влажные матерчатые салфетки, на которые помещают металлические пластинки электродов. Электроды соединяются с аппаратом специальными разноцветными проводами. К электроду на правой руке присоединяется красный провод с одним рельефным кольцом, к электроду на левой руке - желтый провод с двумя рельефными кольцами, к левой ноге - зеленый провод с тремя рельефными кольцами


Лекция 41. Характеристика зубцов и интервалов ЭКГ


1. Зубец Р

Электрокардиограмма состоит из зубцов (P, Q, R, S, T, U - последний непостоянный) и интервалов (P- Q, QRS, S- T, QRST, T- P, R- R). Зубец Р отражает процесс возбуждения предсердий. Вектор возбуждения предсердий описывает петлю, которая направлена вниз, влево от изоэлектрической точки, почти параллельно оси второго отведения. Поэтому самый большой по амплитуде зубец Р - во втором отведении.


2. Интервал PQ

Интервал PQ соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждений желудочков. Векторы возбуждения желудочков описывают петлю QRS, основной из них направлен влево, вниз, почти параллельно осям II отведения V4.


3. Интервал S-T

Интервал S - T соответствует медленной реполяризации желудочков, зубец Т - быстрой. Векторы зубца Т во фронтальной плоскости почти параллельны вектору QRS, в связи с этим полярность обычно совпадает с таковой главного зубца комплекса QRS. Так как петля Т в грудных отведениях ориентирована несколько кпереди от петли QRS, то зубцы Т в грудных отведениях по величине не всегда пропорциональны зубцам R.


4. Интервал QRST

Интервал QRST (Q- T) - электрическая систола сердца, соответствует по времени периоду от начала до окончания реполяризации желудочков.


5. Зубец U. Электрическая диастола сердца. Продолжительность сердечного цикла

Зубец U - положительный, непостоянный, отвечает фазе изометрического расслабления желудочков. Интервал T- R - электрическая диастола сердца, R- R - продолжительность сердечного цикла.


Лекция 42. Анализ ЭКГ


1. Методика проведения анализа ЭКГ

Анализ ЭКГ рекомендуется проводить после ознакомления с анамнезом и клинической картиной заболевания. Высота зубцов ЭКГ измеряется в мм (для положительных зубцов измерение производят от верхней части изоэлектрической линии до верхушки данного зубца, для отрицательных - от нижнего края изолинии до верхушки. Далее оценивают форму и амплитуду зубцов P, Q, R, S, T в различных отведениях, рассчитывают отношение этих зубцов к зубцу R, сопоставляя их с нормой.


2. Зубец Р

Зубец Р (6) положительный в I, II на VF отведениях и составляет 1/6- 1/10 R, а по ширине не более 0,10 с. В отведениях III, AVL этот зубец может быть положительным, сглаженным, двухфазным, отрицательным. В грудных отведениях зубец Р - низкий, положительный, в AVR-отведении зубец Р отрицательный. Под воздействием симпатических влияний амплитуда Р увеличивается, под действием ваготонических - уменьшается. При патологии зубец Р может быть сниженным, увеличенным против нормы, зазубренным, расщепленным, умеренным. Уменьшение амплитуды зубца Р (меньше 1/10 R) может наблюдаться при электролитных нарушениях, воспалительных, дистрофических, склеротических и других изменениях в миокарде предсердий, в правых отведениях (I, II, AVF, V1, V2) - при поражении правого предсердия, в левых (I, II, AVL, V5, V6) - при поражении левого предсердия, в левых и правых - при поражении обоих предсердий. Нарушения внутрипредсердной проводимости (внутрипредсердная блокада) характеризуется уширением зубцов Р больше 0,10 с как в правых, так и в левых отведениях. Зазубренность, расщепление зубца Р в отдельных отведениях расценивается так же, как нарушение внутрипредсердной проводимости. Уширение (больше 0,10 с) зубцов Р в левых отведениях наблюдается при гипертрофии левого предсердия. Высокоамплитудные зубцы (Р больше 1/6 R) в правых отведениях отмечаются при гипертрофии правого предсердия. Отрицательный зубец Р в 1 отведении при положительной в AVR характерен для декстрокардии. Отрицательные зубцы Р во II, III, AVF отведениях, при положительном Р в I отведении характерны для ритма коронарного синуса, а отрицательные зубцы Р в I, II, III, AVF отведениях при положительном Р в AVR-отведении - для эктонического ритма. Чередование положительных зубцов Р c отрицательными в одном и том же отведении свидетельствует о миграции источника ритма.


3. Зубцы Q, R, S, T, U

Зубец Q не шире 0,03 с; в III отведении он составляет до 1/3- 1/4 R, в грудных отведениях - до 1/2 R. Зубец R - наибольший, вариабельный по величине (5- 25 мм), амплитуда его зависит от направления электрической оси сердца. У здоровых людей могут встречаться расщепления, зазубрины зубца R в одном или двух отведениях. Добавочные положительные или отрицательные зубцы обозначаются R', R'' (r', r'') или S', S'' (s', s''). При этом зубцы большей величины (R и S больше 5 мм, Q больше 3 мм) обозначаются прописными буквами, а меньшей - строчными. Расщепление, зазубрины высоких зубцов R (особенно у верхушки) свидетельствуют о нарушении внутрижелудочковой проводимости. Расщепление, зазубрины низкоамплитудных зубцов R не расцениваются как патологические изменения. Наблюдающаяся неполная блокада правой ножки пучка Гисса (расщепление R III, RV1, RV2), как правило, не сопровождается уширением комплекса QRS. Если сумма амплитуд зубцов R в I, II, III отведениях меньше 15 мм, это низковольтная ЭКГ, она наблюдается при ожирении, миокардитах, перикардитах, нефритах. Зубец S - отрицательный, непостоянный, величина его зависит от направления электрической оси сердца, ширина до 0,03- 0,04 с. Расщепления, зазубрины зубца S оцениваются так же, как и зубца R. Зубец Т имеет высоту 0,5- 6 мм (от 1/3- 1/4 в стандартных отведениях до 1/2 R в грудных), он всегда положительный в I, II, AVF отведениях. В III, AVD отведениях зубец Т может быть положительным, сглаженным, двухфазным, отрицательным, в отведениях AVR он отрицательный. В грудных отведениях в связи с особенностью положения сердца зубец Т V1- V2 - положительный, а ТV1 может быть отрицательным. И уменьшенный и увеличенный зубец Т расценивается как признак патологии (воспаление, склероз, дистрофия, электролитные нарушения и т. д.). Кроме того, важное диагностическое значение имеет направление зубца Т. Зубец U - непостоянный, растянутый, плоский, резко увеличивается при гипокалиемии, после инъекции адреналина, лечении хинидином, при тиреотоксикозе. Отрицательный зубец U наблюдается при гиперкалиемии, коронарной недостаточности, перегрузке желудочков. Длительность ("ширину") интервалов и зубцов измеряют в сотых долях секунды и сравнивают с нормой; интервалы P- Q, QRS, Q- T, R- R, как правило, измеряют во втором отведении (в этом отведении зубцы наиболее четкие), продолжительность QRS при подозрении на патологию оценивают в отведениях V1 и V4- 5.


4. Интервалы PQ, ST

Интервал P- Q изменяется при ваготонии и атриовентрикулярных блокадах. Укорочение интервала P- Q наблюдается при симпатикотомии, узловом ритме (предсердный, коронарного синуса, атриовентрикулярный и др.). Уширение QRS свидетельствует о внутрижелудочковой блокаде, наблюдается при блокадах ножек пучка Гисса, синдроме WPW (Вольффа- Паркинсона- Уайта), идиовентрикулярном ритме, влиянии наперстянки. Интервал S- T оценивается по форме и отношению к изолинии, допускается смещение S- T вверх или вниз от изолинии на 1 мм, в отведениях V1, V2, V3 - на 2 мм. Дискордантное смещение интервала S- T отмечается при коронарной болезни, конкордантное - при перикардите.


Лекция 43. Электрическая ось сердца и диагностическое значение ЭКГ


1. Электрическая ось сердца

Электрическая ось сердца (ЭОС) соответствует в основном анатомической оси сердца. Положение ЭОС во фронтальной плоскости определяется углом альфа QRS - угол между направлением ЭОС и горизонтальной линией. Принято, что нормальное положение ЭОС соответствует углу альфа QRS от 30 до 70°, горизонтальное - +30- 0°, вертикальное - +70- 90°, отклонение вправо - +90° и более, влево 0° и выше. Нормальное положение ЭОС в стандартных отведениях характеризуется соотношением зубцов: R2 больше R1 и R3. Отклонение ЭОС влево: R1 больше R2 и R3, отклонение вправо - R3 больше R1 и R2. Положение ЭОС зависит от анатомического положения сердца в грудной клетке (поворота его вокруг осей - переднее-задней, продольной, поперечной) гипертрофии одного из желудочков, блокады ножек пучка Гиса и т. д. Отклонение ЭОС влево, вправо может встречаться и в норме. Отклонение влево может быть связано с горизонтальным положением сердца, блокадой левой ножки пучка Гиса, гипертрофией левого желудочка, кардиомиопатиями, высоким стоянием диафрагмы и т. д. Отклонение вправо наблюдается в норме, при поражении миокарда правого желудочка, блокаде правой ножки пучка Гиса, гипертрофии правого желудочка, декстрокардии.


2. Диагностическое значение ЭКГ

Электрокардиография занимает одно из ведущих мест среди дополнительных методов исследования сердечно-сосудистой системы. ЭКГ оказывает большую помощь в выявлении нарушений сердечного ритма, в диагностике нарушений коронарного кровообращения. При всей ценности метода ЭКГ необходимо подчеркнуть, что оценивать ЭКГ следует только с учетом клинических данных, поскольку различные патологические процессы могут приводить к сходным ее изменениям. Игнорирование клинических данных и переоценка метода ЭКГ могут привести к серьезным диагностическим ошибкам.


Лекция 44. Фонокардиография


1. Общие принципы ФКГ, анализ ФКГ

Наряду с электрокардиографией проводят фонокардиографию (ФКГ) - графическую регистрацию сердечных тонов и шумов. ФКГ дополняет аускультацию, делает ее объективной. Современные фонокардиографы имеют систему фильтров, которые освобождают тоны и шумы сердца от побочных колебаний, улавливают, выделяют и усиливают нужные частоты. Одновременно с ФКГ принято регистрировать ЭКГ во втором стандартном отведении. Точки для наложения микрофона, как правило, выбираются с помощью аускультации.


Анализ ФКГ включает:


1) определение соотношения тонов сердца и зубцов ЭКГ;


2) расчет длительности тонов, выявление добавочных тонов (III, IV, V);


3) сравнительную оценку формы и амплитуды I и II тонов в различных точках регистрации;


4) выявление расщепления, раздвоения тонов, щелчка открытия митрального клапана и т. д.;


5) обнаружение и характеристику шумов сердца в различных диапазонах частот;


6) определение соотношений между электрической, механической и электромеханической систолами и т. д.


2. Диагностическое значение ФКГ

Фонокардиография оказывает существенную помощь в определении характерных сердечных шумов. По ФКГ судят о времени появления шума, месте его максимальной интенсивности, продолжительности и частотной характеристике, которая определяется по преимущественной интенсивности шума, зарегистрированного на высоко- или низкочастотном канале. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы исследуется с использованием комплекса инструментальных методов, позволяющих объективно оценить биофизические процессы в системе кровообращения (электрическую и механическую активность сердца, внутрисердечную и общую гемодинамику). При необходимости наряду с ФКГ и ЭКГ, УЗИ используют другие методы - такие, как баллистокардиография, векторкардиография, эхокардиография. С помощью них удается достаточно точно диагносцировать поражения сердца.


Лекция 45. Рентгенологическое исследование


1. Бесконтрастное исследование

В терапевтической практике наиболее простым и доступным методом диагностики является рентгенологическое исследование (рентгеноскопия). Однако при помощи бесконтрастной рентгеноскопии можно исследовать лишь органы, дающие на экране тени различной яркости. При рентгеноскопии грудной клетки тщательно оценивают особенности строения грудной клетки, различные деформации ее, которые могут влиять на расположение органов в средостении или быть следствием врожденного порока сердца. В различные фазы дыхания учитывают подвижность диафрагмы, ее положение, состояние плевральных синусов. Изучают возможное влияние пораженного сердца на прилежащие органы (пищевод, трахею, позвоночник, легкие, диафрагму), а также на изменения, вторично развивающиеся в легких и других органах при хронических нарушениях кровообращения. При исследовании легких обращают внимание на состояние корней легких, пульсацию их, оценивают структурность тени корня, при увеличении его изучают легочный рисунок, в частности правильность ветвления сосудов, калибр их и др. Большое диагностическое значение имеет правильная оценка положения, формы, размеров, смещаемость и функции сердца и крупных сосудов. Рентгеноскопия дает возможность получить также сведения о частоте, силе, ритме пульсации, тонусе сердечной мышцы, выявить ряд признаков нарушений внутрисердечной гемодинамики. Информативность рентгеноскопии возрастает при использовании телевизионного просвечивания, а также пробы Вальсальвы (больному предлагают произвести максимальный вдох и попытаться выдохнуть при закрытой голосовой щели с помощью волевого усилия). Рентгеноскопия печени позволяет получить представление не только о размерах, форме и положении печени, но и о смещаемости этого органа при дыхании. При необходимости фиксировать какие-либо обнаруженные изменения, производится рентгенография - снимок на пленку, засвечивающуюся рентгеновскими лучами. Рентгенограмма грудной клетки выполняется в передней и боковой проекции, при необходимости используют дополнительные проекции - косые, лятеропозиции, лордотическое положение (с наклоном туловища назад под углом 45° по отношению к кассете, расположенной вертикально). Это позволяет выявить патологический процесс (инфильтрат, очаговый пневмосклероз, ателектаз) и т. д. Для каждого вида поражения имеется специальная укладка больного, осуществляемая рентгенологом. Вот почему важно в направлении на рентгенологическое исследование указывать предварительный рабочий диагноз, чтобы рентгенолог мог выбрать те позиции, в которых необходимо провести рентгенологическое исследование с учетом патологии больного, чтобы лучевая нагрузка на организм была минимальной.


2. Применение метода контрастирования

Для исследования полых органов, дающих на экране сравнительно густую однородную тень (желудок, кишечник, желчный пузырь, почечные лоханки и др.) производится их контрастирование. Рентгенография желудка, тонкой и толстой кишки методом контрастирования (при помощи взвеси сульфата бария) позволяет получить представление о положении желудка, его размерах, контурах, функциональном состоянии, выявить признаки различных заболеваний. Для суждения об эвакуаторной функции желудка рентгенологическое исследование в течение суток проводят многократно. Для рентгенографии желудочно-кишечного тракта нужна специальная подготовка: за 2- 3 дня до обследования из рациона больного исключают пищу, способствующую образованию газов в кишках, что затрудняет диагностику.


При рентгенографии и рентгеноскопии толстой кишки используют следующие методы:


1) изучение состояния толстой кишки при пероральном введении контрастной массы;


2) иригоскопия - исследование прямой кишки после равномерного и тугого ее заполнения контрастной массой при помощи клизмы отдельными порциями (фракционно);


3) двойное контрастирование - введение в прямую кишку взвеси бария и некоторого количества воздуха (пневмоирригоскопия).


Лекция 46. Особенности рентгенологического исследования биллиарной, мочевыделительной и дыхательной систем


1. Рентгенологическое исследование билиарной системы

Рентгенологическое исследование билиарной системы осуществляется с применением контрастных веществ, вступающих в тесную связь с белками сыворотки крови. К таким веществам относятся билитраст, билигност, иопаноевая кислота (иопагност, холевид) и др. Выделяющиеся из почечных клеток рентгеноконтрастные вещества накапливаются в желчном пузыре и желчных ходах, что позволяет судить о положении, размерах и форме этих органов. Кроме того, можно изучать двигательную функцию желчного пузыря с помощью пищевых стимуляторов его деятельности (яичных желтков). Помимо обзорной рентгенографии области печени, желчного пузыря и желчных путей, используют пероральную и внутривенную холецистохолангиографию (введение контрастных веществ внутрь через рот или через вену).


2. Рентгенологическое исследование мочевыделительной системы

Наряду с обзорной рентгенографией почек для изучения мочевой системы используют различные методы контрастирования:


1) экскреторная (внутривенная) урография - основной метод рентгенологического исследования почек, позволяющий выявить признаки поражения почек, чашечнолоханочной системы, мочеточников, судить о функциональном состоянии одной почки по сравнению с другой, основанном на внутривенном введении рентгеноконтрастных йодсодержащих веществ (гипак, верографин, урографин, трийодтраста), обеспечивающих высокую контрастность мочевых путей;


2) инфузионно-капельная урография отличается от одномоментной внутривенной экскреторной урографии; при данном методе капельно вводят контрастное вещество в меньшей концентрации, но в больших дозах;


3) почечная ангиография - ценный метод рентгено-функциональной диагностики нефропатий, применяемый для распознавания пороков развития и заболеваний сосудистой системы почек, а также для выявления внутрипочечных аномалий, объемных образований, патологической подвижности почки и т. д.;


4) ретроградная пиелография позволяет судить о состоянии чашек, лоханок, мочеточников, скорости эвакуации контрастного вещества в мочевой пузырь. Катетер с помощью катетеризационного цистоскопа вводится в мочеточник на 12- 20 мм от устья и через него вводят 2- 4 мл сергозина.


3. Рентгенологическое исследование сердца и магистральных сосудов

При рентгенологическом исследовании сердца и магистральных сосудов у больных с врожденными и приобретенными пороками сердца диагностическое значение имеет контрастная ангиография (введение в кровеносное русло внутривенно или с помощью зонда контрастного вещества - кардиотраста).


4. Бронхография

Бронхография - метод рентгенологического исследования бронхов после заполнения их рентгеноконтрастным веществом (йодолиполом); применяется для выявления бронхоэктазов, полостей в легких, врожденных аномалий развития бронхиального дерева и других заболеваний.


Лекция 47. Методы контрастирования. Томография. Флюорография


1. Методы контрастирования

В некоторых случаях контрастирование органа происходит за счет воздуха, который вводится в окружающую ткань или полость. Так, например, пресикальный пневморетроперитонеум - метод, основанный на введении кислорода в забрюшинное пространство с последующей рентгенографией, позволяющий выявить контуры почек, надпочечников и патологических образований в забрюшинном пространстве. Искусственное контрастирование печени при помощи перитонеума (воздуха, кислорода или углекислого газа) дает возможность лучше изучить состояние верхней поверхности и боковых контуров. Эти вмешательства относят к оперативным, и к ним следует прибегать в крайне редких случаях, при особых показаниях, когда невозможно правильно поставить диагноз с помощью других методов. Для всех методов рентгенографии с использованием контрастных веществ обязательно следует учитывать индивидуальные противопоказания для проведения данного метода с возможностью заменой другими.


2. Томография

Нередко используется томография - послойная рентгенография. При томографии, благодаря движению во время съемки с определенной скоростью рентгеновской трубки, на пленке получается резким изображение только тех структур, которые расположены на определенной, заранее заданной глубине. Тени органов и образований, расположенных на большей или меньшей глубине, получаются смазанными и не накладываются на основное изображение. Томография облегчает выявление опухолей, воспалительных инфильтратов и других патологических образований. Томография (синонимы: планиграфия, ламинография, стратиграфия) является дополнительным методом рентгенологического исследования. Проводится для уточнения локализации, размеров, формы, глубины патологического образования - инфильтрата, абсцесса, ателектаза, опухоли, пораженных лимфоузлов и др. При этом имеется возможность дифференцировать характер и природу патологического процесса. Различают продольную и поперечную томографию. Продольную томографию проводят в трех проекциях прямой, боковой, косой. Существует и симультанная томография, позволяющая получать изображение нескольких слоев легкого одномоментно. Томография сердца и сосудистого пучка, артерий и вен легких дает возможность уточнить диагностику пороков сердца, тромбоза легочной артерии и ее ветвей, аневризмы аорты и легочных сосудов. Одним из наиболее современных, дающих очень достоверную информацию, но пока еще не везде доступных, рентгенологических методов является компьютерная томография, позволяющая благодаря использованию ЭВМ дифференцировать ткани и изменения в них, очень незначительно различающиеся по степени поглощения рентгеновского излучения.


3. Флюорография

Флюорография, или фоторентгенография, - метод фотографирования рентгеновского изображения с флюоресцирующего экрана на пленку. Практическое значение флюорографии в принципе такое же, как рентгенографии.


Лекция 48. Современные рентгенологические методы исследования. Микционная цистоуретрография. Рентгенокимография. Электрокимография. Рентгенокинематография. Рентгенотелевидение


1. Микционная цистоуретрография

Микционная цистоуретрография (цистофлюорография) позволяет получить точные сведения о патологических изменениях при заболеваниях мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, в частности диагностировать пороки развития этих органов, выяснить причины нарушения оттока мочи из пузыря, обнаружить пузырномочеточниковые рефлюксы и др. Абсолютно показан этот метод исследования больным хроническим пиелонефритом, с расстройствами ритма мочеиспускания, со стойкой болью в животе и пояснице.


2. Рентгенокимография

В последнее время разработан ряд новых, более совершенных методов рентгенологического исследования. Так, для исследования движущихся органов (чаще всего сердца) используется рентгенокимография. При этом способе перед кассетой с рентгеновской пленкой на пути лучей, идущих от рентгеновской трубки через тело больного, устанавливается специальная свинцовая решетка с горизонтальными щелями. В момент съемки решетка смещается на небольшое расстояние перпендикулярно контуру исследуемого органа. А так как сам орган (например, сердце) за это время совершает некоторое движение параллельно щели решетки, то на пленке контур органов получается не ровный, а в виде зубчатой линии. По амплитуде зубцов и их форме можно судить о силе сокращений сердца, оценить их характер. Этот метод применяют для оценки состояния миокарда в покое и после физической нагрузки, изменения кровенаполнения сердца и крупных магистральных сосудов, вычисления и графической регистрации показателя минутного объема левого желудочка.


3. Электрокимография

Электрокимография - метод, основанный на принципе преобразования световой энергии в электрическую. При помощи специального устройства пучок рентгеновских лучей пропускают через различные участки контуров сердца и крупных сосудов. Пучок лучей через щель попадает на флюоресцирующий экран. Колебания в освещенности последней во времени систолы и диастолы улавливаются фотоэлементом и при помощи электронного усилителя преобразуются в электрический ток, который передается на регистрирующее устройство. Таким образом, электрокимограмму (ЭКИ) записывают в виде кривой, которую затем анализируют (изучают форму зубцов, амплитуду их и фазовый анализ сердечного цикла). Синхронно с ЭКИ записывают ЭКГ и ФКГ. Метод ЭКИ дает возможность анализировать состояние сократительной функции миокарда, диагностировать признаки различных пороков сердца, точнее оценивать характер аритмий, дифференцировать аневризмы аорты и опухоли средостения.


4. Рентгенокинематография

За последние годы значительно усовершенствовалась техника получения изображения. С помощью электронно-оптического усилителя, установленного на рентгеновском аппарате, удается получать значительно более яркие и четкие изображения при меньшей дозе облучения больного, что в свою очередь позволяет снять на кинопленку весь процесс исследования или отдельные его фазы - метод рентгенофункционального исследования сердца (рентгенокинематография). Данный метод применяется в последние годы и позволяет очень детально и точно оценивать функцию сердца и крупных сосудов в норме и при различных поражениях сердечно-сосудистой системы.


5. Рентгенотелевидение

Применение электронно-оптических усилителей позволило передать изображение на экран специального телевизора (рентгенотелевидение). На экране рентгенотелевизионной установки изображение получается значительно более четким, чем на экране обычного рентгеноаппарата. Экран телевизора может быть расположен в соседнем помещении или оборудован специальным защитным экраном, что значительно уменьшает дозу облучения, получаемую врачом-рентгенологом.


Лекция 49. Радиоизотопные методы исследования


1. Сканирование

В последнее время появились и заняли большое место в диагностике радиоизотопные методы исследования, в первую очередь - сканирование. Сущность метода заключается в том, что больному вводят радиоактивный органотронный изотоп, обладающий способностью концентрироваться в тканях определенного органа (131I и 132I): при исследовании щитовидной железы - раствор краски бенгальской розы, меченной 131I, или коллоидный раствор золота - 198Au при исследовании печени; неогидрин, меченный изотопами ртути, - 203Hg или 197Hg; гидроокись железа или олова, меченная 99-м технецием при исследовании почек и т. д. Затем больного укладывают на кушетку под детектором аппарата для сканирования (он носит название гамма-топографа или сканера). Детектор (сцинтилляционный счетчик гамма-излучения) перемещается по определенной траектории над объектом исследования и воспринимает импульсы от органа, ставшего источником ионизирующего излучения. Сигналы счетчика затем с помощью коллиматора (электронное устройство) преобразуются в различной формы сканограммы. Данные сканирования могут регистрироваться графически в виде черно-белой или цветной штриховки, фоторегистрации и цифропечати (после обработки информации в ЭВМ). Такая интенсивность излучения исследуемого органа вследствие накопления в нем радиоактивного изотопа значительно выше, чем интенсивность излучения окружающих органов и тканей. Плотность штриховки точек на участке сканограммы, соответствующих этому органу, значительно выше. Таким образом, в процессе исследования на сканограмме удается получить "тень" органа. При очаговом поражении паренхимы органа (опухоль, киста, абсцесс и др.) на сканограмме определяются очаги разрежения.


Методом радиоиндикации при исследовании печени можно выявить:


1) при паренхиматозной желтухе - снижение клиренса нуклеида в крови и поглощения его в печени;


2) при обтурационной желтухе - высокое накопление радиоактивного нуклеида в печени и замедленное его выведение;


3) при гемолитической желтухе - кривые радиоактивности крови, печени и кишок в норме.


Сканирование печени дает возможность судить не только о морфологических и топографических изменениях этого органа, но косвенно и о расстройствах его функции. При серийном сканировании почек можно судить об интенсивности выведения нуклеидов из отдельных участков почки и о функции того или иного отдела этого органа. Сканирование применяется для диагностики объемных процессов в почках (опухолей, кист и др.), очаговых поражений в них (пиелонефрит, сосудистые изменения), выявления "немой" почки, дифференциации диффузных и очаговых изменений почек, обнаружения аномалий развития почек, их дистонии. Сканирование нашло широкое применение в эндокринологии (например, для исследования структуры и функций щитовидной железы). В настоящее время в диагностике внутренних болезней сердца, печени, желчного пузыря, почек и других органов широко используется ультразвуковое исследование - метод диагностики, основанный на различиях в отражении ультразвуковых волн, проходящих через сердце и ткани организма с разной плотностью.


2. Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Ультразвуковая эхография (эхография, эхолокация, ультразвуковое сканирование, сонография, УЗИ) базируется на акустических высокочастотных колебаниях от 104 до 108 Гц, которые уже не воспринимаются человеческим ухом. Ультразвук хорошо распространяется по тканям организма даже при низких уровнях энергии (0,005- 0,008 Вт/см2), которые в сотни и тысячи раз меньше доз, используемых при терапевтических воздействиях. Отраженные ультразвуковые сигналы улавливаются, трансформируются и передаются на воспроизводящее устройство (осциллоскоп), с которого и воспринимаются эти сигналы. Применение эхографии в кардиологии позволяет определить наличие и характер порока сердца, обызвествление створок клапанов при ревматическом пороке, выявить опухоль сердца и другие его изменения. При диффузных поражениях печени эхография позволяет различить цирроз, гепатит, жировую дистрофию, определить расширенную и извитую воротную вену. Эхографическое исследование селезенки позволяет установить ее расположение, выявить увеличение (что может быть одним из косвенных признаков цирроза печени), изучить структуру этого органа. Метод ультразвуковой эхографии используется в неврологии (исследование головного мозга, величины отслойки сетчатки, определение локализации и размеров инородных тел, диагностика опухолей глаза и глазницы), в оториноларингологии (дифференциальная диагностика причин поражения слуха и др.), в акушерстве и гинекологии (определение сроков беременности, многоплодной и внематочной беременности, диагностика новообразований женских половых органов, пио- и гидросальпикса, исследование молочных желез и др.), в урологии (исследование мочевого пузыря, предстательной железы). В настоящее время под контролем эхографии выполняют прицельную биопсию внутренних органов - щитовидной железы, печени, почек и др., извлекают с помощью специальных пункционных игл содержимое кист, абсцессов печени, поджелудочной железы и др., при наличии специальных показаний вводят растворы антибиотиков непосредственно в мочевой пузырь при обострении холецистита или в полость нагноившихся кист печени, поджелудочной железы и др., проводят и другие диагностические и лечебные манипуляции.


Лекция 50. Характеристики дыхательной системы детей


1. Центральная регуляция:

1) незрелость дыхательного центра;


2) повышенная возбудимость блуждающего нерва;


3) изменчивость тонуса гладкой мускулатуры бронхов;


4) неустойчивость частоты и глубины дыхания.


2. Грудная клетка:

1) "бочкообразная";


2) горизонтальное расположение ребер;


3) яремная ямка находится на уровне VII шейного позвонка;


4) слабость дыхательной мускулатуры;


5) высокое стояние диафрагмы;


6) большой объем органов брюшной полости.


Выраженность дыхания:


1) поверхностный характер дыхания;


2) высокая частота дыхания;


3) высокий относительный минутный объем дыхания (на единицу массы);


4) диафрагмальный тип дыхания.


3. Нос и носовая полость

Носовая полость:


1) малые размеры;


2) узость носовых ходов;


3) отсутствие нижнего носового хода (формируется к 4 годам);


4) слизистая оболочка хорошо выражена, имеет богатое кровоснабжение;


5) слабое развитие кавернозной ткани (развивается к 8 годам);


6) недоразвитие воздушных полостей;


7) снижение защитных функций (согревание, очищение, увлажнение воздуха);


8) редкость носовых кровотечений у маленьких детей;


9) быстро возникает затруднение носового дыхания;


10) редкость синуситов у детей раннего возраста.


4. Носоглотка:

1) узка и мала;


2) слабое развитие лимфатического кольца (миндалины достигают максимального развития к 4- 10 годам).


5. Гортань:

1) воронкообразная форма;


2) узкий просвет;


3) высокое расположение;


4) хорошо развит подслизистый слой;


5) мягкие, податливые хрящи;


6) короткие голосовые связки;


7) легкость развития крупа.


6. Трахея и бронхи:

1) узкий просвет;


2) мягкость хрящей;


3) высокое расположение;


4) слабое развитие слизистых желез;


5) воронкообразная форма (трахея);


6) широкая фиброзная часть (трахея);


7) легкость возникновения воспалительных процессов и нарушений воздушной проходимости.


7. Легкие:

1) слабое развитие альвеол;


2) хорошее кровоснабжение с богатой сетью анастомозов;


3) слабое развитие эластической ткани;


4) слабо выражены междолевые щели;


5) плевра тонкая;


6) хорошее развитие лимфатических узлов;


7) легкость развития воспалительных процессов;


8) легкость развития ателектазов;


9) легкость развития эмфиземы;


10) частый гематогенный и лимфогенный путь распространения инфекции;


11) легкость смещения (сдавления) органов грудной клетки;


12) легкость развития гипоксии.


Лекция 51. Исследование дыхательной системы методом перкуссии


1. Виды перкуссии

Перкуссию различают посредственную и непосредственную. Непосредственная перкуссия производится выстукиванием согнутым 3-м пальцем по ребрам и межреберьям грудной клетки или методом щелчка - указательным пальцем правой руки при соскальзывании его со среднего. Этот метод перкуссии чаще применяется при исследовании детей младшего возраста. Посредственная, или опосредованная, перкуссия - перкуссия пальцем по пальцу. Плессиметром служит II фаланга среднего пальца левой кисти, которая плотно прижимается к исследуемому месту. Перкуссионный удар следует производить движением только кисти. Удары должны быть одинаковой силы, быстрые и короткие.


В зависимости от поставленной цели используют перкуссию разную по интенсивности: различают перкуссию громкую (с нормальной силой перкуторного удара), тихую и тишайшую. При громкой перкуссии в колебание вовлекают ткани на участке радиусом 4-7 см, при тихой - 2-4 см. При перкуссии необходимо держать ребенка таким образом, чтобы его плечи и лопатки находились на одном уровне. Перкуссию передней поверхности грудной клетки у новорожденных и детей первых месяцев жизни проводят в положении лежа на спине, задней поверхности грудной клетки - в положении лежа на животе или на ладони левой руки врача, большой палец которой проводится в левую подмышечную впадину ребенка, указательный располагается на правой ключице, остальные пальцы - на боковой поверхности грудной клетки справа; при этом применяется метод непосредственной перкуссии. У детей раннего возраста (первых 3 лет жизни) перкуссию проводят в положении сидя на столе, руки поддерживают на уровне плечевого пояса ребенка. Старших детей перкутируют стоя. При перкуссии передней поверхности грудной клетки ребенок должен опустить руки вдоль туловища; при перкуссии задней поверхности грудной клетки ребенку предлагают скрестить руки на груди и слегка нагнуться вперед; при перкуссии боковых поверхностей - поднять руки на голову. Сравнительной перкуссией оценивается характер перкуторного звука над анатомически одинаково расположенными участками правого и левого легкого: спереди - над и под ключицами, с боков - по подмышечным линиям, сзади - по паравертебральным и лопаточным линиям. Палец-плессиметр на всех проекциях легких, кроме межлопаточной области, располагается параллельно ребрам, в межлопаточной области - параллельно позвоночнику.


У здоровых детей перкуторный звук над проекцией легких не везде одинаков. Справа под углом лопатки он короче из-за близко расположенной печени. Слева спереди над полулунным пространством Траубе, которое ограничено сверху нижней границей сердца, справа - печенью, слева - селезенкой, снизу - левой реберной дугой, перкуторный звук имеет тимпанический оттенок из-за близости желудка, содержащего воздух.


2. Определение границ легких

Топографической перкуссией определяют верхнюю и нижнюю границу легких. При исследовании нижней границы перкуссию проводят сверху, спускаясь вниз по межреберьям, справа - по средне-ключичной, подмышечной и лопаточной линиям, слева - по подмышечной и лопаточной линиям. Верхняя граница легких у детей грудного и младшего возраста не определяется, так как верхушки не выходят за ключицы из-за высокого стояния верхней апертуры грудной клетки и относительно короткой шеи. У детей школьного возраста определение высоты стояния верхушек легких начинается спереди. Перкуссию проводят от ключицы вверх, касаясь концевой фалангой пальца-плессиметра наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, до появления укороченного перкуторного звука. У здоровых детей этот участок находится на расстоянии 2- 4 см от середины ключицы. Отметку "граница" проводят по стороне плессиметра, обращенной к ясному звуку. Сзади перкуссию ведут от spina scapulae по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка до появления укороченного перкуторного звука. У здоровых детей высота стояния верхушек легких сзади определяется на уровне VII шейного позвонка. При определении состояния воздушности легочной ткани (полей Кренига) палец-плессиметр ставят на середину верхнего края трапецивидной мышцы и от этой точки проводят перкуссию поочередно по направлению к шее и плечу до притупления перкуторного звука. Полученное расстояние между двумя дальними точками и есть ширина полей Кренига. У здоровых детей она составляет 4- 5 см. Подвижность легочного края оценивается по перемещению нижней границы легких до и после глубокого вдоха и полного выдоха и равна разнице между границами легких при полном вдохе и полном выдохе; выражается в сантиметрах. Подвижность легочного края у детей раннего возраста определяется при крике ребенка.


3. Состояние внутригрудных лимфатических узлов

Перкуссией определяется состояние внутригрудных лимфатических узлов. Лимфатические узлы в области бифуркации трахеи определяются непосредственной перкуссией по остистым отросткам снизу вверх, начиная с VII- VIII грудных позвонков. У здоровых детей раннего возраста притупление перкуторного звука отмечается на II- III грудных позвонках, у детей дошкольного возраста - на III- IV грудных позвонках. При оценке состояния лимфатических узлов переднего средостения перкуссия проводится по передней поверхности грудной клетки в первом или втором межреберьях поочередно с обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине). У здорового ребенка укорочение перкуторного звука определяется у краев грудины. Состояние бронхопульмональных лимфатических узлов оценивается при проведении перекрестной перкуссии по передним подмышечным линиям снизу верх по направлению к подмышечной впадине (палец-плессиметр располагается параллельно ребрам). У здоровых детей укорочения перкуторного звука не выявляется


Лекция 52. Аускультация легких. Тяжесть состояния детей при поражении органов дыхания. Семиотика поражения органов дыхания


1. Аускультация легких

Аускультация легких осуществляется путем герметичного прикладывания фонендоскопа на симметричные участки грудной клетки над проекцией всей легочной ткани. Оценивается характер дыхательных шумов, производится их графическая запись (пуэрильного, везикулярного, бронхиального дыхания). Бронхофония - проведение голоса по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Выслушивание проводится у старших детей во время произнесения ребенком слов: "кис-кис", "раз, два, три", у маленьких детей - во время крика. У здорового ребенка голос выслушивается слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках грудной клетки.


Функциональная проба, применяемая для оценки состояния органов дыхания у детей:


Проба Штаге- Генча с задержкой дыхания заключается в определении времени, в течение которого ребенок задерживает дыхание.


1) аллергический анамнез (проявление экссудативно-катарального диатеза в раннем возрасте, аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты, пыльцу цветов и другие аллергены);


2) наследственную отягощенность, семейного анамнеза по заболеваниям органов дыхания (пороки развития респираторной системы, муковисцидоз, бронхиальная астма и др.).


Объективное обследование больного проводят в соответствии с методикой, изложенной в разделе "Здоровый ребенок". В процессе обследования необходимо выделить главные симптомы болезни, комплекс которых - синдром - отражает клиническую картину определенной нозологической формы заболевания и тяжесть состояния ребенка.


2. Тяжесть состояния детей при поражении органов дыхания

Тяжесть состояния детей при поражении органов дыхания чаще обусловлена дыхательной недостаточностью и интоксикацией.


Критериями тяжести состояния являются:


1) сознание (сопорозное, коматозное);


2) поведение (возбужденное, угнетенное);


3) положение (вынужденное - ортопноэ, на "больном" боку, выраженная мышечная гипотония у ребенка раннего возраста);


4) окраска кожи (цианоз, бледность);


5) интенсивность крика (слабый, не кричит);


6) синдром дыхательной недостаточности).


3. Семиотика поражения верхних дыхательных путей: синдром ринита, синдром крупа, бронхит

Острые заболевания верхних дыхательных путей составляют большую полиэтиологическую группу, объединяемую локализацией процесса. В эту группу входят как легкие формы заболевания (ринит, фарингит), так и крайне тяжелые (истинный - дифтерийный круп и ложный круп при вирусной инфекции) со значительной летальностью. В 95 % случаях причиной всех заболеваний верхних дыхательных путей являются вирусы (грипп, парагрипп, аденовирусы, коксаки и др.). Из всех синдромов поражения верхних дыхательных путей наиболее часто встречаются: синдром ринита и синдром ложного крупа.


Синдром ринита.


Затрудненное носовое дыхание, отделяемое из носа (насморк), чиханье, может быть повышение температуры. Носовое дыхание затруднено, ребенок дышит ртом; отечность слизистых носа, отделяемое из носа (слизистое, серозное, гнойное, геморрагическое), раздражение, мацерация крыльев носа, гиперемия и отечность зева.


Синдром ложного крупа.


Ложный круп.


Внезапное начало заболевания. Повышение температуры, насморк, лающий кашель, осиплость или исчезновение голоса. Цианоз носогубного треугольника, лающий кашель, осиплость голоса вплоть до афонии, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры (игра крыльев носа, втяжение яремной ямки, межреберных промежутков), слизистое отделяемое из носа, гиперемия зева, задней стенки глотки. Характерных симптомов нет. Дыхание не изменено или ослаблено. Вдох удлинен (при аускультации). Синдром ложного крупа обусловлен возникновением воспаления, отека и спазма гортани при вирусной инфекции. Дополнительные методы исследования: общий анализ крови, посев слизи из зева и носа на возбудитель. Семиотика поражения бронхов. Бронхит - наиболее часто встречающаяся патология у детей, при которой поражаются средние и нижние отделы воздухоносных путей, бронхи любого калибра. Все формы бронхитов (острый бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит) диагностируют по клиническим симптомам как самостоятельные нозологические формы.


Обструктивный бронхит.


Повышение температуры, одышка, кашель сначала сухой, потом влажный. Экспираторная одышка, цианоз носогубного треугольника, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (крыльев носа, межреберных промежутков, мышц брюшного пресса). Вибрация воздухоносных путей. Коробочный оттенок перкуторного звука над всеми легочными полями (при перкуссии). Над всеми легочными полями с обеих сторон жужжащие, гудящие, свистящие, мелко- и среднепузырчатые хрипы. Выдох удлинен (при аускультации). Усиление бронхососудистого рисунка. Эмфизема легочной ткани (при рентгенограмме грудной клетки). Этиология острых бронхитов чаще вирусная, возможно присоединение бактериальной флоры. Патогенетическими звеньями обструктивного синдрома являются отек слизистой бронхов, гиперсекреция слизи и спазм бронхов. Дополнительные методы исследования: общий анализ крови, визуальное (количество, цвет, запах; характер - слизистый, гнойный, геморрагический) и бактериологическое исследование мокроты, исследование уровня иммуноглобулинов Е в сыворотке крови.


Лекция 53. Семиотика острой очаговой пневмонии и экссудативного плеврита


1. Семиотика острой очаговой пневмонии

Этиология острой пневмонии чаще микробная (пневмококковая, стафилококковая, стрептококковая, кишечная палочка и др.) или микоплазменная. Вирусная инфекция, развившаяся первоначально, вызывает ослабление иммунной защиты организма и тем самым облегчает патогенное действие наслоившейся микробной флоры, проникновение которой происходит аэрогенным или гематогенным путем. Пневмония как острое воспаление легочной ткани, диагностируется по синдрому дыхательных расстройств и физикальным данным, а также инфильтративным очаговым и сегментарным изменениям на рентгенограмме.


Синдром острой очаговой пневмонии.


Очаговая пневмония.


Повышение температуры до фебрильных цифр, одышка, кашель (сухой, чаще влажный). Бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры (крыльев носа, межреберных мышц, мышц брюшного пресса, яремной ямки), кашель глубокий, влажный, отставание "больной" половины грудной клетки в акте дыхания (при поражении нескольких сегментов или доли легкого). Усиление голосового дрожания над областью уплотнения легочной ткани (при пальпации). Укорочение перкуторного звука над зоной инфильтрации легочной ткани (при перкуссии). Локальные мелкопузырчатые влажные хрипы на стороне поражения, жесткое или бронхиальное дыхание и усиление бронхофонии над областью уплотнения (при аускультации). Усиление бронхососудистого рисунка, инфильтрация сегмента, нескольких сегментов, доли легкого (при рентгенограмме). Дополнительные методы исследования: общий анализ крови, визуальное (количество, цвет, запах, характер) и бактериологическое исследование мокроты.


2. Семиотика экссудативного плеврита

Плеврит - воспаление плевры. Чаще вторичное, развивается на фоне различных патологических изменений легких. Различают плеврит сухой (pleuritis sicca) и экссудативный (pleuritis exudativa). Воспалительный экссудат может быть серозным или серозно-фибринозным (при туберкулезе, вирусных заболеваниях, полисерозитах различной этиологии, аллергии), гнойным (при пневмококковой, стафилококковой, стрептококковой пневмонии), геморрагическим (при бронхогенном раке, травме грудной клетки).


Семиотика экссудативного плеврита.


Экссудативный плеврит.


Повышение температуры, одышка, редкий сухой кашель, боль или тяжесть в боку, усиливающаяся при глубоком вдохе, движениях, кашле. Общее состояние тяжелое, вынужденное положение лежа на "больном" боку, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, одышка смешанного характера, редкий поверхностный (щадящий) кашель. Асимметрия грудной клетки за счет расширения и выбухания межреберных промежутков, уменьшения дыхательной экскурсии на стороне скопления экссудата. Сглаженность или выбухание межреберных промежутков, отечность. Тестоватость мягких тканей, утолщение кожной складки, симптом мышечной защиты и болезненность в межреберных промежутках на стороне поражения. Резкое ослабление или отсутствие голосового дрожания над проекцией экссудата. Шум трения плевры (шуршание) при фибринозном плеврите. Укорочение перкуторного звука над зоной скопления жидкости, верхняя граница которой определяется линией Эллиса- Дамуазо- Соколова. Над выпотом (за счет сдавления легочной ткани) выявляется зона укороченного тимпанита. На здоровой стороне при смещении средостения - зона укороченного перкуторного звука - треугольник Раухфуса- Грокка (при перкуссии). Дыхательные шумы и бронхофония над областью экссудата ослаблены или отсутствуют. Шум трения плевры выявляется при уменьшении количества экссудата и отложении фибрина на листках плевры (при аускультации). Гомогенное затемнение над зоной выпота экссудата с косым верхним уровнем, соответствующим линии Эллиса- Дамуазо- Соколова и не дифференцированным наружным (костно-диафрагмальным) синусом (при рентгенограмме). Дополнительные методы исследования: общий анализ крови, макро-, микроскопическое и бактериологическое исследование экссудата.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Лекция Методика исследования больного ребенка. Анамнез жизни icon Методика общего осмотра здорового и больного ребенка. Критерии оценки тяжести состояния больного

 Лекция Методика исследования больного ребенка. Анамнез жизни icon Методика сбора анамнеза и объективного исследования ребенка
Лекция Методика исследования больного ребенка. Анамнез жизни icon Правила расспроса пациентов (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни). Исследование кожи и ее

 Лекция Методика исследования больного ребенка. Анамнез жизни icon Методика исследования больного для выявления хирургического заболевания: острые процессы брюшной
Лекция Методика исследования больного ребенка. Анамнез жизни icon 1. Методы клинического обследования больного. Расспрос больного. Сбор жалоб, анамнеза заболевания

 Лекция Методика исследования больного ребенка. Анамнез жизни icon 1 Расспрос больного (Interrogatio) Расспрос больного представляет собой важнейший метод клинического
Лекция Методика исследования больного ребенка. Анамнез жизни icon Методика исследования. 28 Методика компьютерной стабилографии. 28 Клиническая характеристика исследуемого

 Лекция Методика исследования больного ребенка. Анамнез жизни icon Методика опроса, осмотра больного и оформление истории болезни. Составление плана обследования больного
Лекция Методика исследования больного ребенка. Анамнез жизни icon Развитие речи ребенка четвертого года жизни (3-4 года) Каковы возрастные показатели развития речи

 Лекция Методика исследования больного ребенка. Анамнез жизни icon Методика исследования поверхностных рефлексов (кожных рефлексов и рефлексов со слизистых оболочек).
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Новые материалы

опубликовать
Документы