Лекция Методика исследования больного ребенка. Анамнез жизни
|
|
Скачать 3.22 Mb.
|
|
Лекция 54. Дыхательная недостаточность Причина вентиляционной дыхательной недостаточности 2. Клиническая характеристика дыхательной недостаточности Причины вентиляционной ДН |
^
1. Причины дыхательной недостаточностиДыхательная недостаточность (ДН) возникает при поражении различных отделов бронхолегочной системы. Степень выраженности ДН зависит от распространенности и тяжести течения болезней органов дыхания. Генез развития вентиляционной дыхательной недостаточности представлен в табл. 10. Таблица 3. Причины вентиляционной дыхательной недостаточности
^ Дыхательная недостаточность - состояние организма, при котором нарушен газовый состав крови в связи с нарушением системы внешнего дыхания. ДН 1 - скрытая дыхательная недостаточность характеризуется отсутствием клинических проявлений ее в состоянии покоя. При легкой физической нагрузке (сосание, пеленание, активные движения) частота дыхания увеличивается на 10- 20 %, появляются периоральный цианоз и тахикардия. Насыщение крови кислородом может быть снижено до 90 %, МОД увеличен, а МВЛ и резерв дыхания уменьшены. ДН 2 - явная дыхательная недостаточность, в покое (+20- 50 %), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, уменьшение глубины дыхания (-10- 30 %), адинамия, заторможенность или возбуждение ребенка, бледность кожи, периоральный цианоз. Учащение дыхания ведет к изменению соотношения П : Д. Повышается АД. МОД и предел дыхания уменьшены на 50 %. Падает кислородное насыщение крови, уменьшается до 70- 90 %. Регистрируется нормокапния или незначительная гиперкапния (+3- 8 об % углекислоты), дыхательный или метаболический ацидоз. При даче кислорода состояние больного улучшается. ДН 3 - резко выраженная дыхательная недостаточность. Дети заторможены, вялы, возможен тремор конечностей, угнетение рефлексов, мышечная гипотония, генерализованная бледность кожных покровов, цианоз лица и конечностей. Одышка в покое (+50- 100 %). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, крыльев носа. Уменьшение глубины дыхания (-16- 52 %), гипоксия. ДН 4 - гипоксическая кома - терминальная недостаточность внешнего дыхания с нарушением центральной регуляции системы дыхания и кровообращения. Нарушение ритма дыхания: брадипноэ или тахипноэ (+100- 200 %). Тахикардия (+50- 200 %). Депрессия ЦНС: сонливость, спутанность сознания, запрокидывание головы, открытие рта, судороги или гипотония. Резкая бледность кожных покровов, генерализованный цианоз, нарушение микроциркуляции (мраморность рисунка кожи). Насыщение крови кислородом менее 50 %, гиперкапния, ацидоз. Ингаляция кислорода не всегде приносит облегчение. Таблица 4. Генез вентиляционной дыхательной недостаточности
Лекция 55. Актуальность проблемы ухода за больными с заболеваниями органов дыхания 1. Причины подъема заболеваемости дыхательной системы В последнее время, особенно в индустриально развитых странах, наблюдается значительный рост заболеваний дыхательной системы. Такой подъем заболеваемости связан в первую очередь с постоянно увеличивающейся загрязненностью окружающего воздуха, курением, растущей аллергизацией населения (прежде всего за счет продуктов бытовой химии). Все это в настоящее время обусловливает актуальность своевременной диагностики, эффективного лечения и профилактики болезней органов дыхания. Решением этой задачи занимается пульмонология. 2. Наиболее часто встречающиеся заболевания дыхательной системы и методы их диагностики В своей повседневной практике врачу приходится сталкиваться с различными заболеваниями дыхательной системы, особенно в осенне-весенний период. Часто встречаются такие заболевания, как острый ларингит, острый трахеит, острый и хронический бронхит. В стационарах терапевтического профиля нередко находятся на лечении больные с острой и хронической пневмонией, бронхиальной астмой, сухим и экссудативным плевритом, эмфиземой легких и легочно-сердечной недостаточностью. В хирургические отделения поступают для обследования и лечения больные с бронхоэктатической болезнью, абсцессами и опухолями легких. В настоящее время медицина располагает обширным арсеналом диагностических и лечебных средств, применяемых при обследовании и лечении больных с заболеваниями органов дыхания. Сюда относятся различные лабораторные методы исследования (биохимические, иммунологические, бактериологические и др.), функциональные способы диагностики - спирография и спирометрия. Информативными являются различные рентгенологические методы исследования: рентгеноскопия, рентгенография, флюорография, томография, бронхография. Важное место в диагностике заболеваний органов дыхания занимает бронхоскопия (осмотр слизистой оболочки трахеи и бронхов с помощью введения в них специального оптического инструмента). Бронхоскопия позволяет установить характер поражения слизистой оболочки бронхов, выявить опухоль бронха и взять кусочек ее ткани для цитологического исследования. Бронхоскопию проводят и с лечебной целью (проводят санацию бронхиального дерева с последующим отсасыванием вязкой или гнойной мокроты и введением лекарственных средств - при бронхоэктатической болезни). Лекция 56. Уход за больными с заболеваниями органов дыхания 1. Мероприятия по уходу Уход за больными с заболеваниями органов дыхания обычно включает в себя и ряд общих мероприятий, проводимых при многих заболеваниях других органов и систем организма, т. е. необходимо регулярное измерение температуры тела и ведение температурного листа, наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, уход за полостью рта, подача судна и мочеприемника, своевременная смена нательного и постельного белья и т. д. При длительном пребывании больного в постели уделяют особое внимание тщательному уходу за кожными покровами и профилактике пролежней. Вместе с тем уход за больными с заболеваниями органов дыхания предполагает и выполнение целого ряда дополнительных мероприятий, связанных с наличием кашля, кровохарканья, одышки и других симптомов. 2. Уход за больными с кашлем Одним из симптомов заболеваний легких является кашель - защитно-рефлекторный акт, благодаря которому дыхательные пути освобождаются от мокроты, крови, инородных тел. Механизм кашля заключается в том, что больной после глубокого вдоха совершает усиленный выдох при закрытой голосовой щели, что ведет к образованию кашлевого толчка, способствующего очищению дыхательных путей от мокроты. По характеру кашель может быть сухим или с выделением мокроты и беспокоить больного постоянно или периодически, а иногда возникает в виде приступов. Сухой кашель встречается при воспалении гортани (ларингит), трахеи (трахеит), бронхов (бронхит), бронхиальной астме, когда имеется набухание слизистой бронха и в просвете его содержится очень вязкая и трудно отделяемая мокрота. Кашель с выделением мокроты бывает при хронических бронхитах, когда в бронхах имеется жидкой консистенции секрет, например при воспалении легких (пневмонии), образовании гнойника в легких (абсцессе легких), расширении бронхов (бронхоэктазах) и др. Если больной жалуется на кашель с мокротой, нужно выяснить количество отделяемой мокроты одномоментно, в течение суток, в каком положении больного она больше отходит, характер мокроты, ее цвет и запах. Мокрота бывает слизистой, бесцветной, вязкой, слизисто-гнойной, гнойной. Утренний кашель появляется у лиц, страдающих хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью, абсцессом легкого. У таких больных скапливающаяся за ночь мокрота утром после подъема с постели и перемены положения тела, перемещаясь и раздражая рефлексогенные зоны, вызывает кашлевой рефлекс. 3. Уход за больными с отделением мокроты Медицинский персонал должен следить за выделением больным мокроты - количество, цвет, запах, примеси. Количество мокроты определяется при ежедневном измерении ее за сутки. Следует объяснить больному вред заглатывания мокроты (это может привести к инфицированию желудочно-кишечного тракта). Сплевывать мокроту больной должен в плевательницу с крышкой. В целях дезинфекции плевательница на 1/3 заполняется раствором хлорамина. При гнойных заболеваниях легких откашливание мокроты ведет к опорожнению полостей, уменьшает интоксикацию организма, поэтому медицинский уход должен способствовать максимальному отхождению мокроты. Нужно помочь больному найти положение, при котором мокрота отходит наиболее полно и свободно - это так называемый дренаж положением. При одностороннем процессе - это положение больного на здоровом боку. Дренаж положением назначается по указанию врача. В стационаре сестра следит за регулярностью проведения этой процедуры самим больным и помогает в ее осуществлении. При сильном приступообразном кашле необходимо: до прихода врача придать больному удобное (сидячее или полусидячее) положение; дать теплое питье, можно с содой или пополам с боржоми, по назначению врача поставить горчичники или банки. При сильном сухом кашле по назначению врача применяют препарат кодеина. При влажном кашле дают отхаркивающую микстуру. Лекция 57. Кровохарканье и легочное кровотечение. Боли в грудной клетке 1. Этиология и дифференциальная диагностика кровохарканья и легочного кровотечения Кровохарканье представляет собой выделение мокроты с примесью крови, перемешанной равномерно (например "ржавая" мокрота при крупозной пневмонии, мокрота в виде "малинового желе" при раке легкого) или расположенной отдельными прожилками. Выделение через дыхательные пути значительного количества крови (с кашлевыми толчками, реже - непрерывной струей) носит название легочного кровотечения. Кровохарканье и легочное кровотечение встречаются чаще всего при злокачественных опухолях, гангрене и инфаркте легкого, туберкулезе, бронхоэктатической болезни, травмах и ранениях легкого, а также при митральных пороках сердца. При наличии легочного кровотечения его иногда приходится дифференцировать с желудочно-кишечным кровотечением, проявляющимся рвотой с примесью крови. В таких случаях необходимо помнить, что легочное кровотечение характеризуется выделением пенистой, алой крови, имеющей щелочную реакцию и не свертывающейся, тогда как при желудочно-кишечном кровотечении чаще выделяются сгустки темной крови по типу "кофейной гущи", смешанной с кусочками пищи, кислой реакции, желудочно-кишечным кровотечением. Кровохарканье и легочное кровотечение (в отличие от желудочного кровотечения), как правило, не сопровождается явлениями шока или коллапса. Угроза жизни в таких случаях обычно связана с нарушением вентиляционной функции легких в результате попадания крови в дыхательные пути. 2. Уход за больными с кровохарканьем и легочным кровотечением При появлении в мокроте прожилок или сгустков крови медсестра должна запретить больному вставать с постели, придать ему полусидячее положение и немедленно поставить в известность лечащего или дежурного врача. При интенсивном кашле, способствующем усилению кровотечения, применяют противокашлевые средства. Для остановки кровотечения внутримышечно вводят викасол, внутривенно - хлористый кальций, эксилон - аминокапроновую кислоту. Иногда при срочной бронхоскопии удается тампонировать кровоточащий сосуд специальной кровоостанавливающей (гемостатической) губкой. В ряде случаев встает вопрос о срочном хирургическом вмешательстве. При легочном кровотечении иногда производят переливание крови. Необходимо постоянно находиться у постели больного до полного прекращения кровотечения, контролируя пульс и измеряя артериальное давление. Ухаживая за больным с кровохарканьем, необходимо помнить: банки, горчичники, грелки на грудную клетку противопоказаны. Пищу больному надо давать в холодном виде, полужидкую, легкоусвояемую, содержащую витамины. 3. Уход за больными с болями в грудной клетке Одним из симптомов заболевания органов дыхания являются боли в грудной клетке. Обычно они бывают при плеврите. При появлении болей в грудной клетке необходимо: помочь больному выбрать наиболее удобное положение, хорошо укрыть его; по назначению врача поставить банки, горчичники; если боли не уменьшаются в результате отвлекающей терапии - дают обезболивающие препараты. 4. Уход за больными с лихорадкой Заболевания органов дыхания очень часто сопровождаются лихорадкой и одышкой. При повышении температуры, сопровождающемся ознобом, медсестра должна хорошо укрыть больного, положить теплые грелки к ногам, напоить его крепким чаем. Необходимо наблюдать за пульсом, артериальным давлением, чтобы своевременно предупредить развитие острой сосудистой и сердечной недостаточности. Лекция 58. Специфика работы персонала пульмонологического отделения 1. Профилактики вспышки внутрибольничной инфекции Работа среднего персонала в пульмонологическом отделении отличается определенной спецификой. Для профилактики вспышки внутрибольничной инфекции медсестра должна проводить ряд санитарно-гигиенических мероприятий: 1) следить, чтобы у больных с кашлем обязательно была плевательница с завинчивающейся крышкой. Плевательницу необходимо дезинфицировать 3 %-ным раствором хлорамина; 2) часто (не реже 4- 6 раз в сутки) проветривать палаты и лечебные кабинеты; 3) для дезинфекции воздуха использовать ультрафиолетовые лампы, включая их 2 раза в день на 10- 15 мин; 4) следить за ежедневной влажной уборкой палат и больничных помещений. Эта уборка производится не реже 2 раз в день с применением дезинфицирующих средств (1 %-ный раствор хлорамина). 2. Сбор мокроты При наличии у больного мокроты возникает необходимость в ее повторных исследованиях - микроскопических, биологических и т. д. Наиболее достоверные результаты получаются в тех случаях, когда мокроту получают при бронхоскопии. Однако часто больной сам сдает мокроту, сплевывая в чистую стеклянную баночку. Перед сбором мокроты таким образом больной должен обязательно почистить зубы и прополоскать рот. Мокроту в количестве 3- 5 мл собирают утром, когда она наиболее богата микрофлорой. Собирают мокроту для общего анализа в клинической лаборатории. Определяют цвет, характер мокроты, наличие примесей. Кроме того, по назначению врача в лаборатории выполняется микроскопическое, бактериологическое и цитологическое исследования. Мокроту для бактериологического посева собирают в стерильную посуду, закрытую плотной крышкой, натощак, после чистки зубов и полоскания полости рта. При подозрении на туберкулез производят микроскопическое изучение мазков мокроты. В ряде случаев при подозрении на туберкулез производится посев мокроты на специальные среды. Для выявления возбудителей воспалительных заболеваний дыхательной системы и их чувствительности к антибиотикам мокроту берут в специальную чашку Петри, заполненную соответствующей питательной средой - кровяным агаром, сахарным бульоном и др. При взятии мокроты на атипичные (опухолевые) клетки мокроту сразу необходимо отправить в лабораторию, т. к. эти клетки быстро разрушаются. 3. Подготовка к бронхоскопии Бронхоскопия применяется для осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов. Она проводится специальным прибором - бронхоскопом. При подготовке больного к исследованию накануне исследования необходимо проверить наличие ЭКГ, анализа крови на время свертывания и длительности кровотечения. Необходимо выяснить у больного переносимость лекарств, особенно анестетиков. Ужин накануне должен быть легким, исключаются молоко, капуста, мясо. Утром больной является для бронхоскопии натощак, ему запрещается употреблять воду и курить. Очень важным и ответственным является наблюдение за больным после бронхоскопии, так как возможны осложнения (появления болей, рвоты, повышение температуры, выделение крови). 4. Плевральная пункция Плевральная пункция проводится при заболеваниях плевры, сопровождающихся накоплением жидкости в плевральной полости. Плевральную пункцию проводят обычно под местной анестезией 0,5 %-ным раствором новокаина в положении больного сидя. После обработки кожных покровов спиртом и йодом и уточнения уровня жидкости пункцию делают, как правило, в VII или VIII межреберьях по лопаточной или задней подмышечной линиям. Плевральную пункцию необходимо проводить по верхнему краю ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды и нервы, проходящие вдоль нижнего края. Пункцию делают длинной толстой иглой, которая соединена со шприцем резиновой трубкой. Удаление жидкости производят медленно. После отсасывания, перед тем как отсоединить шприц, на резиновую трубку накладывают зажим. Иглу извлекают, место прокола смазывают раствором йода и закрывают стерильным марлевым тампоном. 5. Ингаляция лекарственных веществ Ингаляция лекарственных веществ используется в лечении больных с заболеваниями органов дыхания. Лекарственные препараты, вводимые в организм ингаляционным путем, благодаря всасывающей способности слизистой оболочки бронхов, кроме местного действия на патологический очаг, оказывает и общее воздействие на весь организм. Больные принимаются на ингаляцию только по назначению врача с указанием характера ингаляции, времени, дозировки, количества и порядка приема процедур. Ингаляцию следует принимать в спокойном состоянии, до еды. До и после ингаляции нельзя курить. Во время процедуры медсестра должна следить за состоянием больного, за работой распылителей. По окончании работы аппаратура осматривается, маски и наконечники дезинфицируют 3 %-ным раствором хлорамина, проводят их предстерилизационную обработку и затем стерилизуют в автоклаве. Лекция 59. Одышка. Оксигенотерапия 1. Виды одышки Одним из наиболее частых симптомов заболеваний дыхательной системы является одышка, характеризующаяся изменением частоты, глубины и ритма дыхания. Одышка может сопровождаться как резким учащением дыхания (тахипноэ), так и его урежением (брадипноэ), вплоть до полной остановки дыхания (апноэ). Количество дыханий в минуту (частота дыхания) у взрослого здорового человека колеблется от 16 до 20. Подсчет числа дыханий производится по движению грудной или брюшной стенки незаметно для исследуемого. Увеличение числа дыханий в минуту называется одышкой, при этом у больного появляется ощущение нехватки воздуха, дыхание может быть глубоким или поверхностным. Различают два вида одышки - инспираторную и экспираторную. Инспираторная одышка характеризуется затрудненным вдохом и возникает при попадании в дыхательные пути инородных тел, рефлекторном спазме голосовой щели, отека или опухании гортани и трахеи. В этих случаях дыхание во время вдоха становится шумным (стридорозное дыхание). Экспираторная одышка сопровождается затруднением вдоха и возникает при сужении просвета мелких бронхов и бронхиол. Одышка может быть временной и постоянной. Временная одышка наблюдается у больных крупозной пневмонией с большим распространением воспалительного процесса на 2- 3 доли легких, что связано с выключением из дыхания значительного участка легочной ткани. Постоянная одышка отмечается при хронических заболеваниях легких (например, эмфизема легких). Одышка является ведущим проявлением дыхательной недостаточности - состояния, при котором система внешнего дыхания человека не может обеспечить нормальный газовый состав крови или когда этот состав поддерживается лишь благодаря чрезмерному напряжению всей системы внешнего дыхания. Резко выраженная одышка, возникающая внезапно, носит название удушья. Оно является следствием острого нарушения бронхиальной проходимости - спазма бронхов, отека их слизистой оболочки, накопления в просвете вязкой мокроты и называется бронхиальной астмой. В тех случаях, когда удушье обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения вследствие слабости левого желудочка, принято говорить о сердечной астме, иногда переходящей в отек легких. 2. Уход за больными с одышкой При появлении удушья медицинская сестра тут же должна сообщить врачу и оказать помощь для облегчения дыхания: успокоить больного; помочь занять полусидячее положение в кровати; открыть форточку или окно и обеспечить приток свежего воздуха, дать больному кислород. При приступе бронхиальной астмы следует дать больному лекарства, снимающие спазмы бронхов, которые принимаются через рот (теофедрин, эфедрин, антасман и др.). У ряда больных удается снять приступ применением лекарственных аэрозолей из карманных ингаляторов (сальбутамол, беротек и др.). При этом надо помнить, что действие ингалируемого препарата тем эффективнее, чем глубже он введен в дыхательные пути. Иногда помогают отвлекающие процедуры (горчичники, банки на спину, ручные и ножные горчичные ванночки). Следует дать больному увлажненный кислород. Уход за больными, страдающими одышкой, предусматривает постоянный контроль за частотой, ритмом и глубиной дыхания. Палаты, в которых находятся больные с одышкой, должны быть просторными, иметь хорошую вентиляцию, обеспечены централизованной подачей кислорода, а при отсутствии этого на посту медсестры должно иметься достаточное количество кислородных подушек. 3. Оксигенотерапия Оксигенотерапия - это применение кислорода с лечебной целью. При осуществлении оксигенотерапии кислород можно подавать из кислородной подушки через носовые катетеры, через маску. Современные палаты оборудованы для централизованной подачи кислорода из кислородных баллонов. Современные аппараты для оксигенотерапии имеют специальные устройства, позволяющие подавать больному не чистый кислород, а обогащенную кислородом смесь. В больничных учреждениях наиболее распространенным способом кислородотерапии является его ингаляция через носовые катетеры, которые вводят в носовые ходы на глубину, примерно равную расстоянию от крыльев носа до мочки уха. Реже используют носовые и ротовые маски, интубацию и трахеостомические трубки. Ингаляции кислородной смеси проводят непрерывно или сеансами по 30- 60 мин несколько раз в день. При этом необходимо, чтобы подаваемый кислород был обязательно увлажнен. В настоящее время увлажнение кислорода достигается его пропусканием через аппарат Боброва. При отсутствии централизованной системы можно осуществлять отдачу кислорода из подушки. Мундштук обертывают влажной марлей для увлажнения кислорода, держат его на расстоянии 4- 5 см ото рта больного. Скорость поступания кислорода регулируют краном на трубке. Подушки хватает на 4- 7 мин, а затем ее заменяют новой или вновь наполняют кислородом. В настоящее время при многих заболеваниях, сопровождающихся гипоксией, применяется гипербарическая оксигенация - лечение кислородом в специальных барокамерах под повышенным давлением. Использование этого метода дает значительное увеличение диффузии кислорода в различные среды организма. Лекция 60. Характеристика пищеварительной системы детей 1. Ротовая полость: 1) малые размеры; 2) большой язык; 3) развита мускулатура губ; 4) в щеках имеются жировые комочки Биша; 5) валикообразные утолщения на деснах; 6) поперечные складки на слизистой оболочке губ; 7) на небе новорожденных детей имеются эпителиальные жемчужины (узелки Бона); 8) слизистая суха и богата кровеносными сосудами; 9) слабое развитие слюнных желез (развиваются к 3- 4-му месяцам); 10) развитие слюнных желез и их центральной регуляции к 3- 4-му месяцам приводит к физиологической гиперсоливации. 2. Пищевод: 1) короткий, узкий; 2) низкое развитие мышечной и эластической ткани, тонкие стенки; 3) отсутствие желез; 4) хорошее кровоснабжение; 5) высокое расположение входа в пищевод; 6) не развиты физиологические сужения. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям