Лекция Методика исследования больного ребенка. Анамнез жизни
|
|
Скачать 3.22 Mb.
|
|
^
Таблица 5. Сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья у детей и подростков по М. А. Жуковскому и А. И. Бухману
^ Таблица 6. Основные стигмы дисэмбриогенеза костно-мышечной системы
Лекция 72. Особенности костно-мышечной системы у детей 1. Основные особенности костно-мышечной системы у детей: 1) обильное кровоснабжение; 2) наличие швов, родничков - представленных соединительной тканью, швы закрываются к 3- 4 месяцам. Роднички боковые - к рождению, большой - к 1- 1 1/2 годам, малый - к 3- 4 месяцам; 3) позвоночник лишен физиологических изгибов. Формирование изгибов: 1) шейный лордоз - после удерживания головы (2- 3 месяца); 2) грудной кифоз - когда ребенок начинает сидеть (6- 7 месяцев); 3) поясничный лордоз - когда ребенок начинает ходить (к 9- 12 месяцам), окончательно - в школьные годы. Грудная клетка широкая и короткая с горизонтально расположенными ребрами. Форма таза: воронкообразная. Зубы: нижние прорезываются раньше. ^ Таблица 7. Время прорезывания молочных зубов
^ Таблица 8. Время прорезывания постоянных зубов, годы.
Лекция 73. Понятие обмена веществ 1. Виды обмена веществ Существенным моментом жизни является обмен веществ. В результате обмена веществ организм получает энергию для своих жизненных процессов и материал для построения клеток. Процесс получения энергии является энергетическим обменом, построения клеток - пластическим обменом. Процессы обмены веществ состоят из процессов ассимиляции - усвоения веществ из окружающей среды, процессов синтеза - построения более сложных химических веществ из более простых, процессов диссимиляции - расщепления, распада веществ, входящих в состав живого организма. При помощи обмена веществ устанавливается тесная связь между живым органическим и окружающей средой. В виду морфологической незрелости и функциональной неполноценности детского организма у детей встречаются некоторые особенности регуляции обмена веществ. Обмен веществ в детском возрасте вследствие роста организма более интенсивен, барьерная функция ребенка слабо развита и продукция гормонов еще недостаточна, указанные особенности делают обмен у детей напряженным, а регуляцию трудной. Эти отклонения особенно легко происходят у новорожденных и детей раннего возраста. 2. Процессы обмена веществ в организме В зависимости от последовательности процессов обмена в организме они могут быть разделены на четыре большие группы: 1) пищеварение - процессы в желудочно-кишечном тракте, подготавливающем восстановление питательных веществ; 2) резорбция - процессы всасывания питательных веществ через слизистую оболочку кишечного тракта; 3) внутриклеточный обмен - внутриклеточные процессы синтеза; 4) выведение конечных продуктов расщепления. 3. Цикл Кребса Кребс разделяет процессы расщепления питательных веществ в организме в зависимости от освобождаемой энергии на 3 основные фазы. В первой фазе большие молекулы питательных веществ расщепляются на меньшие, углеводы образуют гексозы, глицерин и жирные кислоты. Количество энергии, освобождающейся при данных процессах, невелика. Они включают около 0,6- 1 % наличной энергии. Конечными продуктами первой фазы являются 20 аминокислот, 3 гексозы, глицерин и ряд жирных кислот. Во второй фазе эти вещества подвергаются дальнейшему расщеплению путем неполного сгорания. Из 25- 30 веществ образуется кроме СО2 и воды только 3 конечных продукта - уксусная, щавелевая, l-кетонно-шаровая кислота, ацетон. Во 2-й фазе освобождается 30 % энергии, содержащейся в питательном веществе. В третьей фазе три конечных продукта 2-й фазы сгорают до углекислого газа и воды, при этом освобождаются 60- 70 % энергии питательных веществ. В развитии различных заболеваний возникают нарушения в какой-либо из данных фаз, возникает нарушение процессов обмена и в результате возникает заболевание с характерными для него симптомами. Лекция 74. Обмен веществ в организме ребенка. Потребление и расход энергии 1. Обмен веществ в организме ребенка Все жизненные процессы в организме ребенка связаны с расходованием энергии. Энергия необходима для совершения механической, осмотической, химической и другой работы организма - сохранение энергии осуществляется за счет расщепления пищевых продуктов в особую форму химических соединений, основой этой химической энергии являются различные фосфорные соединения, в которых остатки фосфорной кислоты являются энергетической связью. Разделение органических соединений осуществляется путем биологического окисления, оно представляет собой с энергетической точки зрения необходимый процесс для живого организма. 2. Расчет потребляемой и расходуемой энергии Зная, сколько калорий можно получить при распаде 1 данного соединения, можно вычислить количество энергии, которое должно выделиться на 1 г этого вещества. Для расчета необходимо величину грамм-моля данного соединения разделить на молекулярный вес соединения для глюкозы: 686000 - - - - = 322 = 3,22 больших калорий. 180 Аналогичным способом установлено, что энергетическая ценность 1 г углеводов равна 3,7-4,3 больших калорий; 1 г жиров - 9 больших калорий; 1 г белков - 4,3 больших калорий. Все процессы, протекающие в органах, требуют затрат энергии, образование которой обеспечивается введением пищевых продуктов. Расход энергии в количественном отношении выражает в тепловых единицах - калориях. Большая калория равняется количеству тепла, необходимого для повышения температуры воды на 1 °С. Минимальное количество калорий, необходимое для обеспечения потребностей организма, находящегося в состоянии полного мышечного и нервного покоя, является энергией основного обмена. Основной обмен на единицу веса тела ребенка значительно повышен, так как в процессе роста и развития, формирования новых клеток и тканей энергии затрачивается тем больше, чем младше ребенок. При физиологической и умственной работе обмен увеличивается, при этом общее количество пищевых веществ, требующихся для его поддержания, возрастает. Наибольшее значение для энергетических процессов в организме имеют богатые энергией фосфаты. С энергетической точки зрения в организме можно выделить 3 группы фосфатов, не выделяющие свободной энергии, низкоэнергетические фосфаты. Богаты энергией фосфаты типа аденозинтрифосфатной кислоты. Она выполняет важнейшую транспортную форму энергии в организме и превращается при ее избытке в запасной вид энергии. Образующаяся в результате обмена веществ энергия расходуется на основной обмен, т. е. на поддержание жизни в состояние полного покоя при температуре 20 °С, на рост, мышечную работу и усвоение пищи. Имеются большие различия в расходовании энергии взрослого и ребенка. Под основным обменом подразумевается количество энергии, необходимое для поддержания физических процессов в организме при условиях полного покоя. У ребенка, как и у всех незрелорождающихся млекопитающих, отмечается первоначальное повышение основного обмена к 1,5 года, которое затем снижается. Лекция 75. Основной обмен у детей 1. Основной обмен у детей разных возрастов Основной обмен у детей (ккал на кг в сутки). Мальчики: новорожденные - 50, 1 месяца - 52,5, 2 месяца - 54, 3 - 55, 4 - 56, 5- 6 месяцев - 56, 12- 15 месяцев - 54, 18 месяцев - 52, 2 года - 51, 3 года - 36, 4 года - 47, 5 лет - 45, 6 лет - 43 г. Девочки: новорожденные - 50, 1 месяц - 55, 2 месяца - 57, 3 месяца - 58, 6 месяцев - 58, 12- 15 месяцев - 53, 18 месяцев - 51, 2 года - 49, 3 года - 48, 4 года - 44, 5 лет - 42, 6 лет - 40 г. При беспокойстве ребенка расход энергии возрастает на 20- 60 %, а при крике - в 2- 3 раза, при повышении температуры тела на 1 °С повышение составляет 14- 16 %. Доля основного обмена у детей в раннем детском возрасте ниже, чем взрослого человека. Если у взрослого она составляет 60 % от общей энергии, то у ребенка первых 3 месяцев она равна 36 %, затем доля основного обмена возрастает. В 4- 6 месяцев она составляет 44 %, в 1 год - 50 % и только к школьному возрасту - 60 %. 2. Самообновление В основном обмене у детей одним из компонентов является самообновление. Об интенсивности самообновления судят по выделению эндогенного азота с мочой: 6 месяцев - 3,5 года 61 мг/кг сутки. Как у девочек, так и у мальчиков с 3- 5 лет: 54,3 у мальчиков, 65,0 у девочек, 3- 15 лет: 46,7 у мальчиков, 47,3 у девочек. У взрослых количество эндогенного азота в моче составляет 46,7 у мужчин, 95,5 у женщин. Таким образом, интенсивность самообновления у детей выше, чем у взрослых. Основной обмен измеряется в калориях и зависит от состояния эндокринной и вегетативной системы, от интенсивности клеточного обмена. 3. Суточный основной обмен Суточный основной обмен в первые дни после рождения низок, затем постепенно увеличивается и достигает наибольших цифр к 1,5 года, иногда суточный основной обмен у новорожденного в первые сутки равен 512 калориям, к концу 7 дня - 702, к концу года - 1200, а к 14 годам понижается до 960. На 1 кг веса суточная величина основного обмена у мальчиков 10- 12 лет несколько выше, чем у девочек. В период полового созревания основной обмен возрастает, что обусловливается нормальной деятельностью эндокринной системы. Величина основного обмена связана с содержанием жировой клетчатки в организме, так как жировая ткань относится к тканям, обладающим малой активностью в энергетических процессах. После приема пищи энергетический обмен повышается, что связано со сцецифическим динамическим действием пищи. Отмечаются возрастные особенности увеличения основного обмена, хотя полного соответствия между возрастом и энергией роста нет. Рост идет как бы волнообразно. В медицинской и антропологической практике широко распространено чередование округления и выпячивания, первое "округление" происходит в 1- 4 года, первое выпячивание в 5- 7 лет, второе - в 11- 15 лет. Увеличение роста и веса происходит как бы волнообразно, около 7 лет рост ребенка увеличивается быстрее, чем его вес. Специфическое динамическое действие пищи определяется количеством энергии, необходимой для переработки и усвоения. Желудочно-кишечным трактом отдельных частей пищи. Оно особенно важно при приеме белков и низко при жирах. У детей первых месяцев жизни, вскармливаемых грудным молоком, специфическое - динамическое - действие грудного молока незначительно, но в дальнейшем у детей такое действие пищи приблизительно вдвое ниже, чем у взрослого: у детей 5 % суточного расхода, у взрослых - 10- 12 %. На основной обмен оказывают влияние темперамент, подвижность ребенка. При голодании основной обмен страдает больше, чем у взрослых. Основной обмен у детей остается более или менее постоянным, он несколько выше, чем у детей раннего возраста и с годами снижается. 4. Расходы и распределение энергии Расходы энергии в условиях основного обмена в моче с возрастом составляют: 1) дети 0- 6 лет - 58- 60; 2) 6 лет - 53; 3) 10 лет - 49; 4) 14- 16 - 46; 5) 16- 18 - 41; 6) взрослые - 34- 35 калорий на кг веса. Таким образом, 40- 60 % суточного количества калорий у детей идет на получение основного обмена. Учитывая, что у детей процессы роста происходят энергичнее, в питание детей необходимо вводить больше полноценных белков. На рост и отложение у детей затрачивается 15 % энергии. Таким образом, 75 % общего количества калорий пищи идет на покрытие основного обмена и на рост, в то же время у взрослых на те же цели будет израсходовано 35- 40 % энергии. Распределение энергии у детей и взрослых происходит следующим образом: на основной обмен у детей 46- 60 %, у взрослых 35- 40, на рост у детей 15 %, у взрослых - 0; на работу по передвижению потери с экскрементами у детей 25- 40 %, у взрослых - 60- 65. При организации рационального питания детей необходимо учитывать покрытие всех энергетических затрат организма. Высокая потребность у детей в пластических веществах. Установлено, что для накопления 1 г массы тела необходимо усвоить 7 ккал. Поскольку интенсивность роста у детей в различные периоды отличается, то доля пластического расходования различна. Расход энергии на мышечную работу с возрастом увеличивается, составляет 1/3 суточного расхода энергии. Таким образом, энергетические и окислительные процессы в детском организме идут более напряженно, о чем свидетельствуют показатели основного обмена, величина которого зависит от возраста и конституции человека, интенсивности роста и других факторов. У детей во все возрастные периоды основной обмен выше, чем у взрослых. Значительное количество энергии расходуется на процессы ассимиляции и роста. У детей также отмечается несовершенство регуляции, что определяет нестабильность, и легко наступает нарушение обмена веществ. Наряду с указанными особенностями в детском возрасте отмечается своеобразие каждого из основных видов обмена - белкового, углеводного, жирового. Знание не дает возможности ориентироваться в вопросах питания детей, а также патология, обусловленной нарушениями обменных процессов, в основе которых лежат генетически обусловленные заболевания. Лекция 76. Водно-солевой обмен. Вода в организме 1. Регуляция водно-солевого обмена: 1) вода и электролиты: натрий, калий, магний, кальций, фосфор, хлор; 2) задняя доля гипофиза (антидиуретический гормон): повышает реабсорбцию воды в почечных канальцах; 3) кора надпочечников (альдостерон): усиливает реабсорбцию натрия и увеличивает выведение из организма калия. 2. Вода в организме Процентное содержание воды в организме человека: 1) внеклеточная (экстрацеллюлярная) - 20- 25 % массы тела; 2) внутритканевая (интерстициальная) - 15 %: жидкость костной ткани; жидкость соединительной ткани; другие ткани; жидкая часть плазмы - 4,5- 5 %; 3) внутриклеточная, или интрацеллюлярная, жидкость - 30- 45 % массы тела: эмбрион - 97 %; - новорожденный - 66- 74 %; - грудной ребенок - 62- 70 %; - взрослый - 58- 67 %. Функции воды: 1) служит растворителем продуктов питания и обмена; 2) активно участвует во многих реакциях обмена; 3) транспортирует растворенные в ней вещества; 4) играет механическую роль, ослабляя трение в организме человека; 5) регулирует температуру тела. Потребность в воде: Всего, мл за сутки мл на 1 кг веса за сутки - грудной ребенок 330- 1000 105- 100 - ребенок от 1 до 15 лет 1000- 1800 100- 45 - взрослый человек 1800- 2500 45- 30 Потребность в воде детского организма значительно выше, чем взрослого, вследствие: 1) большей интенсивности процессов обмена; 2) относительно больших количеств принимаемой пищи; 3) меньшей концентрационной способности почек; 4) усиленного роста. 3. Признаки дегидратации: 1) снижение массы тела на 5 % и более, потеря происходит быстро, так как связана с выделением воды из организма; 2) сухость кожи, запавшие глаза, изменение тургора тканей. Появляется тестоватость подкожно-жирововго слоя, при большей степени потери воды - кожа легко собирается в складки, которые плохо расправляются, характерна сухость склер и роговиц; 3) изменение сердечно-сосудистой деятельности вследствие уменьшения объема циркулирующей крови (гиповолемия). Вначале - тоны сердца хлопающие, а затем - приглушенные. Лекция 77. Солевой обмен 1. Натрий: 1) ионы натрия сосредоточены во внеклеточной жидкости (плазме и интерстициальной); 2) содержание натрия во внутриклеточной жидкости незначительно - 2,5 %; 3) уровень натрия в сыворотке - 142 ммоль/л; 4) гипонатриемия - содержание Na 135 ммоль/л и ниже; 5) гипернатриемия - 150 ммоль/л и выше; 6) внутриклеточное содержание Na у детей выше, чем у взрослых (незрелость Na насоса); 7) участвует в регуляции КОС; 8) регулирует сосудистый тонус. 2. Калий: 1) содержание в сыворотке - 4,5 ммоль/л; 2) в эритроцитах - 100 ммоль/л; 3) гипокалиемия - содержание К в сыворотке крови 4,0 ммоль/л и ниже; 4) гиперкалиемия - содержание К в сыворотке крови 5,5 ммоль/л и выше; 5) регулирует энергетические и электрофизиологические процессы (активация АТФ, влияние на деятельность мышц); 6) стимулирует образование ацетилхолина, регулируя тем самым проведение возбуждения в синапсах; 7) регулирует обмен веществ, влияет на рост; 8) гипокалиемия приводит к ослаблению мышечных сокращений; 9) при снижении уровня К сыворотки крови ниже 3,5 ммоль/л - изменения на ЭКГ: - низкий и широкий зубец Т; - удлинение электрической систолы сердца (интервал Q- T); - снижение интервала S- T; - двухфазный зубец Т; 9) повышение уровня К сыворотки крови выше 6,0 ммоль/л - изменения на ЭКГ: - высокий и острый зубец Т; - расширение комплекса QRS; - снижение зубца Р;
3. Кальций: Содержание в сыворотке крови: новорожденные - 2,22- 2,75 ммоль/л; дети старше года - 2,5- 2,8 ммоль/л; взрослые - 2,25- 2,75 ммоль/л; гипокальциемия - уровень ниже 2 ммоль/л; гиперкальциемия - уровень выше 3 ммоль/л; регулирует проницаемость мембран; участвует в свертываемости крови; структурный компонент костной ткани; участвует в мышечном сокращении- расслаблении; регулирует нервно-мышечное возбуждение; медиатор действия гормонов; 100- 150 мг/кг - поступление Са2+ к плоду в последние месяцы беременности; коэффициент усвоения Са2+ из женского молока - 60- 70 %, из коровьего - 20%; суточная потребность в Са2+ - 500- 1000 мг; для обеспечения нормальной минерализации остеоидной ткани ребенку необходимо 500 мг кальция в сутки. Гипокальциемия - повышение нервно-мышечной возбудимости вплоть до клонико-тонических судорог. Гипокальциемия при падении уровня ниже 1,87 ммоль/л проявляется изменениями на ЭКГ: 1) увеличением электрической систолы; 2) симметричностью зубца Т. Повышение уровня Са2+ до 3 ммоль/л (при передозировке витамина D) приводит к укорочению интервала S- T. Гипокалиемия - содержание калия в сыворотке крови: 4 ммоль/л и ниже. Изменение концентрации калия регистрируется на ЭКГ: - низкий и широкий зубец Т (T+U); - снижение интервала S- T; - двухфазный зубец Т (Т+U). Гиперкалиемия - калия в сыворотке крови 5,5 ммоль/л и выше. Изменение концентрации калия регистрируется на ЭКГ: - высокий и острый зубец Т на узком основании; - расширение комплекса QRS; - снижение амплитуды зубца Р. Гипокальциемия - содержание кальция в сыворотке крови 2 ммоль/л и ниже. Изменение концентрации кальция регистрируется на ЭКГ: - увеличение электрической систолы желудочка (QT) за счет удлинения интервала S- T; - симметричность зубца Т; - увеличение отношения QТ/RR >0,42 RT/RR >0,50. Гиперкальциемия - содержание кальция в сыворотке крови 3 ммоль/л и выше. Изменение концентрации калия регистрируется на ЭКГ:
4. Магний: 1) активирует более 300 ферментов; 2) контролирует синтез циклической АМФ; 3) является естественным антагонистом ионов кальция. Подавляет инициированные Са2+ реакции; 3) участвует в электролитном балансе; 4) регулирует проницаемость клеточных мембран; 5) потребность: на 1-ом году жизни: 14 мг/кг при естественном вскармливании; 25 мг/кг - при искусственном; потребность в Mg2+ детей 5- 10 лет составляет 5 мг/кг; 6) недостаток Mg2+ приводит к повышению нервно-мышечной возбудимости, поносам. Усвояемость магния из пищевых продуктов составляет 30- 35 %. Увеличивают усвояемость магния: витамин В6, молочная, аспаргиновая, оротовая кислоты, казеин. Препятствуют всасыванию: белки, жиры, избыток кальция. Содержание магния в организме: 60 % магния содержится в костях. Содержание Mg в сыворотке крови - 0,75- 0,95 ммоль/л, в клетках - 5- 10 ммоль/л. Источники магния: 1) крупы (гречневая, пшенная, перловая, овсяная); 2) мука грубого помола и хлеб с отрубями; 3) бобовые (особенно чечевица); 4) шпинат, морская капуста. 5. Фосфор: Уровень Р3+ в сыворотке: дети 1-го года жизни: 1,29- 2,26 ммоль/л 2- 14 лет: 0,65- 1,62 ммоль/л, взрослые: 1 ммоль/л. Большое значение имеет соотношение Са2+ : Р3+ для их резорбции из пищевого химуса и минерализации костей. 6. Хлор: 1) содержание в сыворотке крови 96- 107 ммоль/л; 2) значительное повышение уровня хлора в потовой жидкости наблюдается при муковисцидозе. Лекция 78. Иммунология. Особенности иммунной системы 1. Иммунология как наука Иммунитет - способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих в себе признаки генетической чужеродности. Иммунология - наука об иммунитете - изучает генетические молекулярные и клеточные механизмы реагирования организма на чужеродные субстанции, именуемые антигенами. Это могут быть микроорганизмы, чужеродные клетки и ткани, продукты жизнедеятельности чужеродных клеток - белки, полисахариды и др. Система органов и клеток, осуществляющих реагирование против чужеродных субстанций, носит название иммунной системы организма, именно она обеспечивает защиту от бактерий, вирусов, паразитов, выделение и разрушение клеток организма, противоопухолевую защиту. Ее нарушение приводит к развитию аутоиммунных болезней, аллергий, болезней новорожденного, повышенной чувствительности организма к микроорганизмам, развитию хронических процессов. 2. Особенности иммунной системы Иммунная система - самостоятельная система. Она имеет 3 следующие особенности: 1) она генерализована по всему телу, ее клетки постоянно циркулируют по всему телу через кровоток; 2) она обладает универсальной способностью вырабатывать антитела, различные по своей специфике в отношении каждого антигена. Лекция 79. Единый орган иммунитета. Органы иммунной системы. Вилочковая железа, лимфатические узлы, селезенка, миндалины 1. Понятие единого органа иммунитета Центральной фигурой иммунной системы является лимфоцит. Совокупность лимфоидных органов и тканей составляет единый орган иммунитета. К лимфоидным органам относятся: вилочковая железа, селезенка, лимфатические узлы, группы лимфатических фоллинкулов и другие лимфоидные скопления. Общая масса этого диффузного органа составляет 1,2- 2,0 л. Общее число лимфоидных клеток составляет 10(- 12). Эти клетки осуществляют главнейшие типы иммунологического реагирования, включая выработку антител. Лимфоидная ткань ответственна за осуществление иммунологических реакций, направленных на поддержание постоянства внутренней среды организма. 2. Вилочковая железа В ходе эмбрионального развития раньше других лимфоидных органов закладывается вилочковая железа. В течение первой недели внутриутробного периода происходит закладка вилочковой железы с образованием лимфоидной ткани. Лимфоциты появляются на 2- 3-м месяце внутриутробной жизни. В раннем постнатальном периоде вилочковая железа отличается зрелостью и функциональной активностью. Корковое вещество - основной источник лимфоцитов, поступающих в общую циркуляцию. Мозговое вещество состоит в основном из ретикулярных клеток, эозинофилов, эпителиальных клеток. До 11 лет количество их постепенно возрастает, в последующем снижается. Развитие новорожденного сопровождается увеличением массы вилочковой железы. Отношение массы этого органа и масса тела ребенка достигает максимума к периоду иммунологической зрелости. Абсолютный рост вилочковой железы продолжается до 30 лет, в более старшем возрасте происходит ее обратное развитие. При рождении вилочковая железа весит 10 x 15, к началу полового созревания 30 x 40. Вилочковая железа играет большую роль в функционировании всей лимфоидной системы. Ее влияние на периферические органы осуществляются гуморальным путем. Удаление вилочковой железы у новорожденных приводит к тяжелым трофическим последствиям и иммунным нарушениям, появляется истощение, малорослость, дерматит. Отмечается деструкция лимфоидных фолликулов и лимфоцитов. 3. Лимфатические узлы Зачатки лимфатических узлов у человека появляются на 3- 4-м месяце эмбриональной жизни. В эмбриональных лимфатических узлах образуются клетки лимфоцитарного ряда. У большинства здоровых новорожденных лимфатические узлы не содержат плазматических клеток. В отличие от лимфатических узлов взрослых, лимфатические узлы новорожденных не обладают способностью активно синтезировать нормальные сывороточные белки и антитела. Она приобретается постепенно, достигая полного развития к началу полового созревания. Лимфатические узлы детей раннего возраста характеризуются также слабо выраженной барьерно-фиксирующей функцией, это связывается с генерализацией инфекции у новорожденных. 4. Селезенка Селезенка содержит небольшое количество лимфоидной ткани. Она закладывается на 5-ой неделе эмбрионального развития. Селезенка относится к паренхиматозному типу органов и способна к участию в иммунологических процессах. Однако эта способность у плодов и новорожденных еще не развита. Лимфоидная ткань селезенки новорожденных и детей первых месяцев жизни слабо развита, лимфоидные фолликулы в ней отсутствуют. Лимфоидная ткань селезенки зрелого организма сосредоточена в железах и в особых муфтах, окружающих артериолы. В селезенке возможен синтез гамма-глобулинов и антител. Вместе с тем в селезенке выявлены клетки, синтезирующие нормальные антитела к микробам и тканевым аллергенам. Лимфоидные образования клеток синтезируют антитела, участвующие в формировании устойчивости к пищевым продуктам. В условиях энтеральной иммунизации человека даже в раннем постнатальном периоде в лимфоидной ткани могут вырабатываться антитела. В кишечнике новорожденного происходит всасывание антител из молозива и молока, которое может обусловить невосприимчивость детей к кишечным инфекциям. 5. Миндалины В раннем возрасте роль лимфоидного органа играют миндалины, которые выполняют защитную функцию. Первые зачатки миндалин обнаруживаются на 22-й неделе внутриутробного периода. В конце второго и в начале 3-го месяца в боковых частях глотки образуются складки и выпячивание эпителия, появляются лимфоидная ткань и в 5 месяцев очаговые скопления. К моменту рождения ребенка миндалины уже сформированы, но продолжают развиваться до периода половой зрелости. Основу миндалин оставляет ретикулярная сеть, в которой находятся главным образом ретикулярные клетки и лимфоциты. В миндалинах определяются Т- и В-лимфоциты и плазматические клетки. Синтез антител, преимущественно иммуноглобулина У, в небных миндалинах выражен у детей до 7-летнего возраста. У взрослых содержание и продукция всех классов иммуноглобулинов снижается, но чаще выявляются иммуноглобулины А и Е. У больных с началом иммунодефицита в Т-системе миндалины имеют нормальное строение. При агаммаглобулинемии обнаруживаются изменения в лимфоидной ткани. Миндалины имеют функциональную связь с вилочковой железой. Тонзилэктомия, произведенная в раннем возрасте, приводит к нарушению синтеза иммуноглобулинов У и А. Лекция 80. Костный мозг. Становление иммунитета 1. Костный мозг как орган иммунной системы Костный мозг - один из центральных органов иммунной системы. Он является источником стволовых клеток лимфо- и миелопоэза, на которых развиваются впоследствии клетки лимфоидной (Т- и В-лимфоциты) и фагоцитарной (моноциты, микрофаги) систем. Костный мозг имеет ретикулярную строму, в которой находятся клапан эритроцитарного, миелоидного ростков. Стволовые клетки не дифференцированы, концентрация их равна 10- 12. В костном мозге человека содержится 1,5 % ретикулярных клеток, 60- 65 % миеллоидных клеток, 6- 7 % лимфоцитов, 1- 3 моноцитов, 0,4 % плазматических клеток и около 26 % эритробластов. Костный мозг развивается в процессе эмбриогенеза из мезенхимы. Закладка его происходит на 12- 13-й неделе внутриутробного развития, до этого времени функции органа, являющегося источником стволовых клеток, выполняет эмбриональная печень. У плодов старше 20 недель количество стволовых клеток в костном мозге возрастает, а к концу эмбрионального развития и после рождения он, вероятно, становится единственным местом синтеза этих клеток, производные которых постепенно осуществляют колонизацию периферических лимфоидных органов. У здоровых детей неонатального периода около 80 % всех клеток, образующих иммуноглобулины в костном мозге, оставляют клетки, синтезирующие иммуноглобулин М, с возрастом количество клеток УG, УА увеличивается. У детей старшего возраста соотношение клеток, синтезирующих JG, JА и JM, в костном мозге следующее: 45, 37, 18 %, в периферической крови - 50, 25, 25 % соответственно. Относительное количество клеток, образующих JgD в костном мозге, остается низким во все периоды жизни. Костный мозг является не только основным источником иммунокомпетентных клеток, но и одним из главных источников образования циркулирующих иммуноглобулинов. 2. Становление иммунитета ребенка После рождения ребенок сразу же встречается с патогенной или условно патогенной микрофлорой, перед которой новорожденные и особенно недоношенные дети практически беззащитны. Это связано как с состоянием иммунитета, с факторами специфической защиты, так и с функциональной незрелостью органов, принимающих участие в неспецифической защите (кожа, слизистые оболочки, желудочно-кишечный тракт с его низкой кислотностью и др.). Специфическая защита в первые месяцы жизни осуществляется в основном иммуноглобулинами, которые ребенок получил в период внутриутробного развития от матери через плаценту. Однако плацентарный барьер проходим только для JgJ, в то время как иммуноглобулины М и А ребенку не передаются. После рождения эти иммуноглобулины в небольшом количестве поступают в пищеварительный тракт с молозивом, оказывают определенный эффект, но возможность проникновения их в кровь не доказана. Полученные от матери защитные антитела постепенно разрушаются к концу первого полугодия жизни. В этот период выработка собственных иммуноглобулинов еще недостаточна. Именно поэтому ребенок первых месяцев жизни очень подвержен инфекционным заболеваниям, которые менее свойственны детям последующих периодов жизни. Постепенное нарастание продукции антител достигает максимума к 14- 16 годам. Способность организма отвечать иммунной реакцией на чужеродные антигены начинает формироваться во внутриутробном периоде и уже выражена к 1-му году жизни ребенка. Специфический иммунитет, активно приобретаемый в результате перенесенной инфекционной болезни или вакцинации, зависит от функции иммунокомпетентных клеток - Т- и В-лимфоцитов, которые продуцируются в вилочковой железе и костном мозге. Эти клетки благодаря наличию на поверхности их мембран особых химических структур - рецепторов - распознают чужеродные антигены, Т-лимфоциты превращаются в различные по своей функции сенсибилизированые активные лимфоциты, а В-лимфоциты - в плазматические клетки, являющиеся создателями специфических иммуноглобулинов. Все клетки иммунной системы образуются из общего предшественника стволовой кроветворной клетки. Главные действующие компоненты иммунологического реагирования - это Т-, В-лимфоциты и макрофаги. Среди Т-лимфоцитов, образующихся в вилочковой железе, развиваются: Т-помощники, Т-эффекторы, Т-супрессоры. Лекция 81. Иммунный ответ 1. Схема иммунного ответа Принципиальная схема иммунного ответа выглядит следующим образом. Антиген взаимодействует с определенными поверхностями макрофага, который подает антиген Т- и В-лимфоцитам, выполняя функцию антигенподающей клетки. В-лимфоциты реализуют выработку антител, Т-лимфоциты - клеточный ответ и диктуют В-лимфоцитам характер их работы. Этот механизм иммунного ответа находится под многоярусным контролем. 2. Уровни регуляции иммунной системы Различают следующие уровни регуляции иммунной системы: 1) генетический уровень регуляции, при котором работают 2 группы генов: гены иммуноглобулинов, определяющие многообразие специфических антител, и гены количественной регуляции высоты иммунного ответа. Гены иммунного ответа осуществляют свое регуляторное влияние через Т-клетки; 2) клеточная регуляция. Фактически Т-помощники - это клетки регуляторов включения В-лимфоцитов в образование антител. Т-супрессоры блокируют активность Т-помощников. Медиаторный тип регуляции. 2 группы медиаторов - пептиды, кептиды костномозгового происхождения - обеспечивают созревание Т- и В-лимфоцитов. Лекция 82. Заболевания с повреждениями иммунной системы 1. Группы заболеваний с повреждениями иммунной системы Заболевания с повреждениями иммунной системы делятся на следующие группы: 1) недостаточность иммунной системы. Из этих заболеваний могут быть первичные и вторичные иммунодефициты; 2) избыточное реагирование иммунной системы на экзогенные и эндогенные антигенов, приводящие к развитию аллергических и аутоиммунном заболеванием; 3) опухоли иммунной системы. К этим заболеваниям относятся состояния, связанные с расстройствами образования и дифференцировки лимфоцитов или макрофагов - основных структурных единиц иммунной системы. К этим заболеваниям относятся состояния, связанные с расстройствами образования и дифференцировки лимфоцитов или макрофагов - основных структурных единиц иммунной системы. К ним относятся острые лейкозы, лимфосаракулимфома, гистоцитоз, лимфагрануломатоз; 4) инфекции иммунной системы. Имеются в виду заболевания, выживаемые инфекционными агентами, избирательно локализующимися в микроцитах. К ним относятся: синдром иммунной приобретенной недостаточности, инфекционный мононуклеоз, инфекционный лимфоцитоз, лейкозы вирусной этиологии. 2. Признаки проявления иммунной недостаточности Основным признаком проявления как первичной, так и вторичной иммунной недостаточности является острая или хроническая инфекция, трудно поддающаяся обычной антибактериальной терапии. В случае кожно-слизистого кандидоза грибковый стоматит трудно поддается лечению, а при хронической гранулематозной болезни на лечение инфекции затрачиваются месяцы. У больных с иммунодефицитами инфекции протекают необычно тяжело или атипично. 3. Проявления иммунодефицитов Обычно первичные иммунодефициты обусловлены генетической блокадой Т- и В-лимфоцитов, при которых возможен дефект в системе антител, комплемента или фагоцитоза. При некоторых из этих форм имеется повреждение на молекулярном уровне с дефектом формирования ферментов. Возможны варианты течения с лимфопенией и без нее. Выделены около 20 клинических форм первичных иммунодефицитных состояний. Клинически врожденные иммунодефициты не проявляются в первые недели жизни новорожденного благодаря пассивному иммунитету за счет антител матери, но постепенно, по мере исчезновения пассивного иммунитета у ребенка развиваются различные заболевания - пневмония, гайморит, отит. Ребенок отстает в развитии, ослаблен, зачастую не может ходить, неполноценен в интеллектуальном отношении. Вторичные приобретенные иммунодефициты возникают при заболеваниях, сопровождающихся потерей белка, например при заболеваниях почек, заболеваниях крови, при ряде злокачественных опухолей, инфекционных болезнях с постинфекционными осложнениями, при тяжелых травмах, голодании, гельминтозах. Особой формой вторичного иммунодефицита является СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита). Как вторичные иммунодефицитные состояния рассматриваются иногда аутоиммунные заболевания, развивающиеся в результате недостаточной функции Т-супрессоров и снижение активности Т-помощников. Отмечено, что первая встреча с антигенами в периоде новорожденности может оказать повреждающее влияние на дальнейшее развитие иммунной системы в целом. Наиболее часто встречается транзисторный синдром дефицита антител у новорожденных и грудных детей вследствие временной недостаточности синтеза гамма-глобулинов, который следует рассматривать как возрастную особенность. Первичная недостаточность клеточного иммунитета проявляется аплазией и гипоплазией вилочковой железы. Это синдромы Ди Джорджа, Незелофа, гипопластическая анемия. Синдром Ди Джорджа характеризуется нарушением дифференцировки стволовых клеток в Т-лимфоциты. Количество лимфоцитов в периферической крови значительно снижено. Иммунные реакции и синтез иммуноглобулинов не нарушены. При этом иммунодефицитные состояния наблюдаются и другие дефекты: отсутствие околощитовидных желез, тетрада Фалло, аномалии рта, губ, ушей, носа, нижней челюсти. Больные предрасположены к вирусам, грибам. У них развиваются тяжелые диареи, респираторные инфекции, инфекции мочевыводящих путей, клинически это иммунодефицитное состояние начинает проявляться в раннем детском возрасте и дает высокую летальность, возникающую вследствие врожденных уродств развития, опухолей лимфоретикулярной ткани. Синдром Незелофа характеризуется аплазией вилочковой железы, сопровождающихся глубоким поражением Т-системы иммунитета при сохранении гуморального ответа и нормального уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови. У лиц с этим иммунодефицитным состоянием с периода новорожденности наблюдаются частые рецидивирующие микозы кожи, слизистых оболочек, вирусные, грибковые заболевания, герпетические инфекции, сепсис в большинстве случаев с летальным исходом. Синдром агаммаглобулинемии. Одной из наиболее изученных ее форм является аглобулинемия типа Брутона. Она возникает в результате блока на уровне перехода стволовой клетки. Характеризуется гипоплазией периферических лимфоидных органов, отсутствием в них плазматических клеток и всех классов иммуноглобулинов в сыворотке крови. Вилочковая железа обычно не поражена, клеточный Т-зависимый ответ сохранен. Клинические проявления данного иммунодефицитного состояния возникают у мальчиков чаще во 2-м полугодии жизни, когда элиминируются из сыворотки крови материнские иммуноглобулины. У таких детей наблюдаются пневмонии, отит, конъюнктивит, кишечные инфекции. Больные аглобулинемией Брутона умирали на 1-м году жизни. Изолированный дефицит JG обусловливает неполноценность и непродолжительность постинфекционного и поствакционального иммунитета вследствие поражения иммунологической памяти. Проявляется частыми рецидивирующими респираторными инфекциями, нередко сочетается с дефицитом JR. Изолированный дефицит JR может протекать бессимптомно или в активной форме. В последнем случае наблюдаются генерализованные или ограниченные поражения кожи и слизистых оболочек кишечника, дыхательных путей, мочеполовой системы. Наиболее тяжело проявляются первичные иммунодефицитные состояния с поражением Т- и В-системы иммунитета. К ним относятся иммунодефицит швейцарского типа, синдром Луи-Барре, Вискота-Олдрича и другие заболевания. Лекция 83. Иммунодефицит швейцарского типа. Синдром Вискотта-Олдрича. Методы оценки иммунной системы 1. Иммунодефицит швейцарского типа Иммунодефицит швейцарского типа возникает в результате генетического блока на уровне лимфоидной стволовой клетки. Характеризуется глубоким поражением клеточного и гуморального иммунитета. Появляются тяжелые рецидивирующие инфекции бактериальной и вирусной природы, наблюдается гемоплазия вилочковой железы, выраженный дефицит JgA < в меньшей степени JgE, JgG. Клинически характеризуется атаксией, умственной отсталостью, системными эндокринными расстройствами, рецидивирующими инфекциями дыхательных путей. 2. Синдром Вискотта-Олдрича Синдром Вискотта-Олдрича является наследственным комбинированным иммунодефицитным состоянием с поражением Т- и В-систем иммунитета. Проявляется в детском возрасте у мальчиков, характеризуются снижением активности реакций клеточного иммунитета, отсутствием способности к синтезу антител, с возрастом это иммунодефицитное состояние усугубляется, обусловленное возникновением экзем, тромбоцитопении, гнойных рецидивирующих инфекций. Подозрение на иммунодефицит, основанное из клинических данных, подкрепляется результатами лабораторных исследований. Ведущее значение имеет иммунологическая оценка гемограммы. Для этого необходимо знать динамику показателей крови в ходе первичного и вторичного иммунного ответа, производить обязательный подсчет клеток периферической крови для оценки нейтропении и нетрофиллеза, эозинофилии и анэозинофилии, а также подсчет общего числа лимфоцитов. Выявление клеточных маркеров активаций В-клеток, или "атипичных мононуклидов", является эквивалентом инфекции иммунной системы. . Методы оценки иммунной системы В дальнейшем используются методы оценки иммунной системы: 1) количественное определение иммуноглобулинов; 2) иммуно-электрофоретический анализ иммуноглобулинов в биологических жидкостях; 3) количественное определение общего и специфического JE; 4) количественное определение комплемента; 5) определение иммунных комплементов в биологических жидкостях; 6) определение аутоантител посредством непрямой иммунофлюоресценции; 7) определение Т- и В-лимфоцитов. Лекция 84. Обеспечение грудного вскармливания 1. Меры по обеспечению грудного вскармливания Естественное вскармливание является единственной формой адекватного питания ребенка от рождения до одного-полутора лет жизни. Грудное вскармливание - важнейший фактор как физического, так и интеллектуального здоровья ребенка. В 1989 г. ВОЗ и ЮНИСЕФ был опубликован бюллетень о защите, поощрении и поддержке грудного вскармливания. Десять шагов успешного грудного вскармливания. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания. Врачи и медицинские сестры должны владеть навыками оценки правильности прикладывания ребенка к груди, техникой сцеживания грудного молока, техникой кормления из чашечки. Особенно велика роль медицинской сестры или акушерки, так как в ее обязанности входит оказывать помощь кормящей женщине, помогать правильно приложить ребенка к груди. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания. Подготовка женщины к кормлению должна начинаться во время беременности на этапе женской консультации или при посещении детской поликлиники. В этот момент очень важно, чтобы у женщины сформировалась "доминанта" грудного вскармливания. Помогать матери начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов. Первое прикладывание к груди должно проходить в родильном зале через 20- 30 мин после родов (к этому времени ребенок, как правило, отдохнул и готов сосать). При проведении первого прикладывания очень важен контакт "кожа к коже". Длительность первого контакта ребенка с матерью должна составлять не менее часа. При соблюдении этих условий происходит заселение кожи ребенка микрофлорой матери, становление лактации, ребенок получает первые капли молозива (богатого энергетическим материалом и антителами). Раннее прикладывание к груди способствует также хорошему сокращению матки в послеродовой период. Показывать матерям, как кормить грудью или сохранять лактацию, даже если они временно отделены от своих детей. В случае, если мать временно не может кормить ребенка грудью, ей необходимо рекомендовать сцеживать молоко так часто, как хотел бы есть ребенок. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями. Особенно опасно так называемое предлактационное питание (дается новорожденному до первого прикладывания к груди), так как: 1) оно заменяет молозиво, при этом повышается риск инфекционных осложнений, желтухи; 2) мешает налаживанию сосания, так как утоляет голод ребенка, а следовательно, он более вяло берет грудь; 3) даже однократное кормление смесью может вызвать у ребенка непереносимость белков коровьего молока и аллергические реакции. Необходимости в дополнительном введении ребенку воды также нет, поскольку все его потребности в жидкости удовлетворяет молоко матери, а излишняя жидкость увеличивает нагрузку на функционально незрелые почки ребенка. Даваемая ребенку глюкоза также увеличивает нагрузку на почки, способствует аллергизации организма. Показания к введению дополнительного питания, жидкости или глюкозы: 1) А. Гипогликемия у ребенка; 2) Б. Фототерапия, если кормление грудью не обеспечивает потребности в жидкости; 3) В. Низковесный или больной ребенок, если материнского молока временно недостаточно для обеспечения его потребности. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате. Организовывать палаты совместного пребывания следует не только в физиологическом, но и в обсервационном отделении. Женщины после кесарева сечения тоже могут находиться в палате вместе с ребенком при условии выделения для ухода медицинской сестры. Кормление ребенка следует начинать после того, как женщина придет в себя после наркоза. Поощрять кормление ребенка по его требованию, а не по расписанию. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств, имитирующих материнскую грудь (сосок, пустышек и др.). Эти устройства вызывают формирование неправильного механизма сосания. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома. После выписки из роддома мать может столкнуться с целым рядом проблем и трудностей (лактостаз или мастит, отказ ребенка от груди, влияние родственников) 2. Регуляция выработки грудного молока Женское молоко вырабатывается в результате действия гормонов. Гормоны, стимулирующие лактацию. Пролактин. Стимулирует секрецию молока железистыми клетками. Выработка пролактина стимулируется раздражением рецепторов ареолы и происходит в передней доле гипофиза. Пик выработки пролактина приходится на ночное время суток, этим объясняется необходимость ночного кормления. Пролактин обладает расслабляющим, седативным действием на мать. Также отмечено, что высокий уровень его тормозит овуляцию, что приводит к лактационной аменорее у женщин, кормящих исключительно грудью и по требованию ребенка. Окситоцин. Вырабатывается в нейрогипофизе, воздействует на гладкомышечные клетки молочных ходов и способствует вытеканию молока из железы. Выработку окситоцина стимулируют раздражение околососкового кружка, мысли о ребенке, его плач. Стресс, боль, отрицательные эмоции тормозят выработку окситоцина. Признаками активной секреции окситоцина являются выделение молока во время подготовки к кормлению, при плаче ребенка, вытекание молока из второй груди во время кормления, болезненные маточные сокращения у недавно родившей женщины, чувство сжатия и покалывания в молочной железе. Ингибитор. Содержится в молоке, вырабатывается железистыми клетками. Действует при недостаточном опорожнении железы, тормозит секрецию молока. Лекция 85. Особенности строения молочной железы. Техника прикладывания ребенка к груди 1. Особенности строения молочной железы Необходимо знать: 1) размер молочной железы определяется количеством жировой ткани, количество железистой ткани примерно одинаково у всех женщин; 2) расположенные в области околососкового кружка железы Монтгомери вырабатывают маслянистую жидкость, предотвращающую высыхание соска и ареолы и образование трещин. Из этого следует, что мытье молочной железы перед кормлением (особенно с мылом), обработка фурацилином нецелесообразны, так как способствуют трещинам соска. 2. Техника прикладывания ребенка к груди Правильная техника прикладывания ребенка к груди способствует эффективному высасыванию необходимого для него количества молока, не приводит к утомлению, а также служит надежной профилактикой трещин соска, нагрубания молочных желез, лактостаза и мастита у матери. ризнаки правильного прикладывания к груди: 1) рот ребенка широко открыт; 2) ребенок захватывает не только сосок, но и околососковый кружок. При этом во рту ребенка формируется подобие соски, это способствует выдавливанию молока из млечных синусов, расположенных в проекции ареолы, при этом не травмируется чувствительный сосок. Сосок занимает третью часть "соски" ("ребенок сосет грудь, а не сосок"); 3) околососковый кружок больше виден сверху, чем снизу. Наиболее крупные млечные синусы расположены в проекции нижней части ареолы; нижняя губа вывернута; 4) подбородок ребенка прижат к груди, нос утопает в молочной железе. Носовые ходы ребенка открываются с боков, отодвигать пальцем грудь от носика ребенка во время сосания, как это делают многие женщины, нет необходимости; 5) язык выдвинут вперед, сложен в виде "лопатки", огибает сосок; 6) молочная железа принимает округлую форму. При соблюдении техники прикладывания формируется правильный артикуляционный аппарат сосания. При движении языка и десен молоко выдавливается из синусов, волнообразные движения языка способствуют его продвижению и заполнению ротовой полости. Когда ротовая полость заполнена молоком, ребенок глотает. При захватывании одного соска ребенок высасывает молоко, создавая движением щек и языка в ротовой полости отрицательное давление. Данный механизм неэффективен, так как требует больших энергетических затрат и приводит к быстрой утомляемости, к травматизации соска (сосок находится между деснами ребенка, в то время как при правильном захвате сосок расположен в ротовой полости, движениями языка прижимается к мягкому небу), болезнен для матери. Правильный механизм захватывания груди способствует правильному развитию челюстно-лицевой области. Неправильный механизм прикладывания к груди приводит к тому, что вследствие утомления, неэффективного высасывания молока, преждевременного прекращения кормления из-за болезненных ощущений у матери ребенок не получает нужного ему количества молока. При сосании ребенка из бутылочки формируется неправильный артикуляционный механизм, утрачивается навык правильного сосания. При необходимости дать ребенку сцеженное молоко его следует давать из чашки или из ложки. Лекция 86. Оценка кормления грудью. Положение ребенка у груди 1. Оценка кормления грудью Является важным клиническим навыком, позволяет оценить правильность техники кормления, его эффективность, а так же выявить причины трудностей, связанных с кормлением. Критерии оценки кормления грудью: 1) внешний вид матери. Для того чтобы понять психологическое состояние матери и выявить связанные с этим трудности, необходимо обращать внимание на ее возраст, социально-экономический статус, отношение к ней сопровождающих ее родственников, отметить нервозность или, наоборот уверенность в себе, коммуникабельность; 2) как мать держит ребенка; 3) внешний вид и состояние ребенка. Необходимо оценить питание, подвижность, общее состояние здоровья. Успешному кормлению могут мешать заложенный нос, короткая уздечка языка, расщелина губы и неба; 4) реакция ребенка на кормление. Признаком того, что ребенок первых месяцев жизни голоден, является то, что он ищет грудь, поворачивает голову, открывает рот и высовывает язык, старшие дети поворачиваются к груди, касаются ее рукой. Если кормление проходит успешно ребенок, находящийся у груди, спокоен и расслаблен. Как мать поддерживает грудь во время кормления: 1) не следует держать грудь между указательным и средним пальцем (как сигарету) или сдавливать ее большим и указательным пальцем. Не нужно пальцем отодвигать молочную железу от носика ребенка. При всех этих способах пережимаются млечные синусы, и затрудняется отток молока; 2) поддерживать маленькую молочную железу нет необходимости. Грудь поддерживают, положив ладонь на грудную клетку так, чтобы указательный палец касался железы, а большой палец свободно прилегал к ней сбоку; 3) правильно ли ребенок приложен к груди. Необходимо проверить признаки правильного прикладывания к груди, рассмотренные в разделе "Механизм кормления грудью". Как ребенок сосет. В начале кормления ребенок сосет быстро и поверхностно, стимулируя выделение молока. Когда молоко начинает поступать в рот ребенка, сосание становится медленным, глубоким и ритмичным. При этом можно видеть и слышать, как ребенок глотает. Если все кормление ребенок сосет быстро, слышно "чмоканье", это говорит о том, что он не получает нужного количества молока или приложен к груди неправильно. В процессе сосания ребенок, как правило, делает паузу, затем сосательные движения возобновляются. Об этом важно помнить, чтобы не отнять ребенка от груди преждевременно. При избытке молока у матери ребенок "давится" при глотании. В этом случае возможно использование альтернативной позы для кормления (например, мать лежит на спине, ребенок находится сверху). Как заканчивается кормление: ребенок засыпает у груди, выглядит довольным, или мать отнимает ребенка от груди во время "паузы". Необходимо отметить продолжительность кормления, что важно в случае слишком кратковременного (менее 4 мин) и длительного (более получаса) кормления. Состояние молочных желез после кормления: во время кормления необходимо обращать внимание на признаки активного действия окситоцина (вытекание молока из другой железы, наличие маточных болей во время кормления у родильниц); при правильной технике прикладывания к груди отсутствуют трещины, покраснение, сосок не выглядит "жеваным". После кормления железа становится более мягкой. 2. Положение ребенка у груди Возможны разнообразные положения ребенка у груди. При оценке положения матери и ребенка важно помнить, что женщине должно быть удобно, в противном случае она не сможет кормить ребенка достаточно длительно. Кормление сидя. Мать должна сидеть в удобной и расслабленной позе с опорой под спину. Необходимо отметить следующие моменты: 1) удобно использовать скамеечку для ног или подложить подушку под руку, которой мать держит ребенка; 2) голова ребенка не должна быть повернута по отношению к плечевому поясу, в противном случае он быстро утомится и откажется от груди; 3) лицо ребенка должно быть обращено к груди, нос напротив соска; 4) мать должна близко прижимать к себе туловище ребенка; если ребенок новорожденный его необходимо поддерживать снизу за спину и ягодицы, а не только за плечи и голову; 5) необходимо правильно поддерживать грудь, не пережимая млечные синусы. Кормление в положении лежа. Удобно в случае: 1) кесарева сечения, эпизиотомии; 2) при ночном кормлении. При этом необходимо положить ребенка на бок, прижать его, следить, чтобы голова не была развернута по отношению к плечевому поясу. Не следует опираться головой на руку, так как рука быстро устает. Положение "из-под руки". Удобно при: 1) одновременном кормлении близнецов; 2) лактостазе, мастите; 3) затруднении с захватом груди. Положение с поддержкой рукой, противоположной той груди, к которой приложен ребенок. Удобно в случае, если: 1) ребенок маловесный или недоношенный, 2) ребенок болен. Лекция 87. Отказ от груди 1. Проявления отказа ребенка от груди Отказ ребенка от груди может проявляться следующим образом: 1) ребенок берет грудь, но не сосет или сосет вяло; 2) ребенок кричит и сопротивляется при попытке приложить его к груди; 3) ребенок сосет грудь непродолжительное время, затем отказывается от нее, давясь и плача. Такая ситуация может повторяться несколько раз за кормление; 4) ребенок берет одну грудь, но отказывается от другой. 2. Причины отказа ребенка от груди Возможные причины отказа ребенка от груди - болезнь ребенка, влияние болезненных ощущений или лекарственных средств. В случае болезни ребенок обычно берет грудь, но сосет меньше, более вяло. Боль (мать рукой оказывает давление на место травмы при вакуум-экстракции или накладывании щипцов) - ребенок кричит и сопротивляется при попытке приложить его к груди. Заложенный нос, кандидоз полости рта, прорезывание зубов - ребенок сосет несколько минут, затем плачет. Действие седативных средств - ребенок берет грудь, сосет вяло. Во всех этих случаях необходимо выявить и устранить причину, вызывающую отказ ребенка от груди (лечить заболевание ребенка, корректировать позицию у груди для предотвращения давления на место травмы, отменить седативное средство, если возможно). Трудности в технике кормления грудью: 1) кормление из бутылочки или сосание пустышки; 2) получение ребенком недостаточного количества молока из-за нарушения техники прикладывания; 3) неправильное поддерживание груди во время кормления; 4) избыток молока - ребенок захлебывается; 5) нагрубание молочных желез. Во всех вышеперечисленных случаях необходимо дать матери рекомендации по соблюдению правильной техники прикладывания к груди. При избыточном количестве молока у матери может быть эффективна смена положения ребенка у груди (мать лежит на спине, ребенок находится сверху). В случае если ребенку один или несколько раз в день необходимо дать сцеженное молоко или смесь (мать выходит на работу или учебу), следует рекомендовать родителям пользоваться чашечкой или ложкой, а не бутылочкой во избежание отказа ребенка от груди. Реакция ребенка на изменения в окружении: 1) отказ ребенка от груди может быть проявлением его реакции на изменения в окружающей его обстановке, в этом случае, он может не плакать, а просто не брать грудь; 2) разлука с матерью (в случае выхода на работу или учебу); появление нового ухаживающего лица; 3) переезд на другую квартиру или другие перемены в домашней обстановке; 4) болезнь матери или инфицирование груди; 5) менструация у матери; 6) изменение запаха матери (другое мыло или духи) или запаха молока (употребление в пищу пахучих веществ). В данных случаях необходимо выявить возможную причину и устранить ее. Кажущийся отказ: 1) грудные дети, перед тем как взять грудь, вертят головой, как бы "прицеливаются", что может быть истолковано неопытной матерью, как отказ брать грудь; 2) дети в возрасте старше 4 месяцев могут легко отвлекаться от сосания груди, реагируя на новые звуки, запахи в окружающей обстановке; 3) в случае "кажущегося" отказа от груди необходимо успокоить мать и дать ей необходимую информацию. 3. Алгоритм оказания помощи матери при отказе ребенка от груди При сборе анамнеза: 1) необходимо выяснить, в чем проявляется отказ от груди, так как это может указать на причину; 2) обратить внимание на изменение в окружающей ребенка и мать обстановке. при подозрении на то, что ребенок реагирует на них отказом от груди, дать рекомендации матери по их устранению; 3) провести оценку кормления грудью. Обратить внимание на возможное нарушение техники прикладывания к груди, помочь матери их устранить; 4) осмотреть ребенка, при необходимости провести рад дополнительных обследований (консультация стоматолога, отоларинголога, детского хирурга). Лекция 88. Сцеживание грудного молока 1. Показания для сцеживания молока Каждая женщина, выписываясь из родильного дома, должна уметь сцеживать молоко и знать, в каких ситуациях это необходимо. Показания для сцеживания молока: 1) поддержание лактации в случае, если мать разлучена с ребенком; кормление низковесного, недоношенного ребенка (отсутствие сосательного рефлекса) или ребенка, находящегося в тяжелом состоянии; 2) докармливание больного ребенка, если он не может высосать достаточное количество молока; 3) временное кормление ребенка в случае, если ему трудно приспособиться к груди (плоские или втянутые соски у матери, расщелина губы или неба у ребенка, нарушение координации сосания); 4) облегчение состояния женщины при нагрубании молочных желез, лактостазе или мастите. Во всех этих случаях необходимо продолжать кормление грудью; 5) обработка соска и ареолы после кормления. Сцеживать молоко после каждого кормления не следует, так как это приводит к увеличению количества молока и недополучеию ребенком питательного "заднего" молока, а также настройке гормональной системы матери на потребность ребенка в молоке. Самым эффективным средством стимуляции лактации является кормление ребенка по требованию с соблюдением правильной техники прикладывания к груди. 2. Техника сцеживания молока Самым простым, надежным и эффективным способом является сцеживание молока руками. Если это удобно матери, она также может пользоваться молокоотсосом. Сцеживанию молока способствует активная секреция окситоцина. Для стимуляции выработки окситоцина перед сцеживанием полезно: 1) расположиться в удобном месте, принять спокойную расслабленную позу; 2) во время сцеживания смотреть на ребенка или на предметы, связанные с ним (детская одежда, игрушки), его фотографию; 3) выпить что-нибудь теплое; 4) согреть грудь (компрессом, принять душ); 5) помассировать груди и соски. Прикосновения к груди должны быть мягкими и приятными ("как кошка лапкой"); 6) попросить помощника помассировать рефлексогенную зону вдоль остистых отростков грудных позвонков от углов лопатки до шеи; 7) сцеживать грудь руками должна только сама женщина, так как помощник может причинить ей боль. Для этого необходимо: 1) держать грудь указательным и большим пальцами (большой палец расположен выше ареолы, указательный - ниже, напротив большого), остальные пальцы поддерживают грудь; 2) слегка надавить указательным и большим пальцами по направлению к грудной клетке; 3) затем, сжимая указательный и большой пальцы, надавливать на млечные синусы под ареолой. Избегать надавливания на сосок (это болезненно и неэффективно). Заполненные млечные синусы могут прощупываться в виде шариков, при сцеживании они перекатываются под пальцами; 4) сцедив часть молока из верхнего и нижнего синусов, продолжить сцеживание, надавливая указательным и большим пальцами слева и справа от ареолы; 5) затем повторить сцеживание из верхнего и нижнего синусов; 6) сцеживать молоко поочередно из двух молочных желез по 5- 6 мин. Вся процедура должна занимать 20- 30 мин (продолжительность нормального кормления). В случае если мать разлучена с ребенком или кормит его сцеженным молоком (болезнь ребенка, недоношенность, отсутствие сосательного рефлекса), сцеживание должно повторяться столько раз, сколько хотел бы есть ребенок (для грудного ребенка - 6- 8- 10 раз в сутки). Процесс сцеживания не должен причинять боль (боль тормозит выработку окситоцина). Болезненные ощущения говорят о нарушении техники сцеживания. Молоко следует сцеживать в чашку. Перед сцеживанием в домашних условиях ее нужно вымыть с мылом и залить кипятком. 3. Кормление сцеженным молоком Давать ребенку сцеженное молоко нужно из чашечки, а не из бутылки. Техника кормления из чашечки. Пить молоко из чашки могут дети любого возраста, у которых развит сосательный рефлекс (включая новорожденных и недоношенных детей). Для этого необходимо: 1) держа ребенка на руках, поднести чашку к его рту, расположить чашку так, чтобы край ее лежал на нижней губе ребенка, касаясь уголков рта; 2) аккуратно наклонить чашку так, чтобы уровень жидкости касался губ и языка ребенка (но не лить молоко в рот); 3) при соблюдении этих условий ребенок самостоятельно пьет (или как бы слизывает) молоко. Преимущества чашки по сравнению с бутылочкой: 1) кормление из чашки не формирует неверного стереотипа сосания и не приводит к отказу ребенка сосать грудь; 2) чашка легче моется и стерилизуется (особенно в домашних условиях); 3) для кормления из чашки ребенка необходимо взять на руки (ребенок, который сосет из бутылочки, положенной на подушку, может захлебнуться). Лекция 89. Недостаточное получение ребенком материнского молока 1. Признаки неадекватного питания ребенка "Недостаточно молока". Ситуация, при которой ребенок не получает достаточного количества молока или когда матери кажется, что и у нее недостаточно молока или оно "недостаточно питательное", является наиболее частой причиной раннего введения докорма, что в последующем приводит к отказу ребенка от груди и переводу его на искусственное вскармливание. Важно отличать действительные признаки недополучения ребенком материнского молока от психологических трудностей, связанных с кормлением. Психологические трудности матери также требуют внимательного отношения и обязательного вмешательства со стороны врача, поскольку они могут послужить причиной необоснованного введения докорма. Признаки неадекватного питания ребенка. Достоверные признаки: 1) плохая прибавка в весе (см. раздел "Физическое развитие"); 2) прибавка в весе не менее 500 г за месяц является признаком адекватного питания ребенка. При определении прибавки в весе нецелесообразно проводить контрольное взвешивание, так как оно не является достоверным вследствие того, что: 1) количество молока, высасываемое ребенком за одно кормление, колеблется в значительных пределах (от 20 - 30 до 100 г); 2) кормление ребенка в присутствии врача, перед проведением контрольного взвешивания, является для матери стрессовым фактором, при этом уменьшается количество молока, выделяемого для данного кормления (тормозится секреция окситоцина); 3) определение прибавки ребенка в весе следует проводить за неделю. Прибавка менее 125 г свидетельствует недостаточном получении молока; 4) выделение небольшого количества концентрированной мочи; 5) ребенок, находящийся на грудном вскармливании и не получающий дополнительно воду, мочится 6- 8 раз в сутки. При более редких мочеиспусканиях и выделении концентрированной с резким запахом мочи можно судить о недостаточном питании ребенка; 6) вероятные признаки недостаточного количества молока (для подтверждения связи этих признаков с кормлением необходимо найти достоверные признаки); 7) ребенок часто плачет. Плач ребенка может быть связан с целым рядом причин ("колики", метеочувствительные дети, перинатальное поражение ЦНС); 8) очень частые кормления грудью. Могут быть следствием неправильной техники кормления (голова ребенка повернута, что приводит к быстрой утомляемости; мать отнимет ребенка от груди слишком рано, например, во время паузы в сосании). Потребность в кормлении каждые 2- 2,5 ч может являться индивидуальной нормой для данного ребенка; 9) отказ от груди; 10) плотный, сухой, редкий стул; 11) при попытке сцеживания после кормления нет молока. При хорошей прибавке в весе и удовлетворительном самочувствии ребенка является благоприятным признаком и говорит о хорошей сбалансированности потребностей ребенка и лактации матери; 12) молоко "не прибыло" после родов. При раннем прикладывании ребенка к груди и кормлении по требованию прибытие молока не сопровождается нагрубанием молочных желез и болезненными ощущениями. Также мать может беспокоить внешний вид молока (при этом матери необходимо объяснить, что переднее молоко содержит большое количество жидкости и имеет голубоватьй оттенок). 2. Причины недостаточного получения ребенком молока Факторы, связанные с кормлением грудью: 1) задержка начала кормления грудью. Первое прикладывание к груди должно происходить не позднее 30 мин после родов; 2) редкие кормления ребенка, кормление "по часам". Оптимальное количество кормлений в течение первого месяца - 8 раз в сутки, по требованию ребенка; 3) отсутствие ночного кормления; 4) нарушение техники прикладывания к груди; 5) использование для кормления бутылочки или "пустышки", что приводит в формированию неправильного стереотипа сосания, а также способствует снижению потребности ребенка в сосании; 6) дача дополнительных продуктов питания или жидкостей. Дети до 4 месяцев не нуждаются в дополнительном допаивании водой, глюкозой, соками. Психологические факторы: 1) недостаток уверенности; 2) стрессовое состояние матери; 3) усталость; 4) влияние других членов семьи (мужа, матери, свекрови), приводящие к отмене ночных кормлений, более редкому прикладыванию ребенка к груди, кормлению по часам, сомнениям в правильности действий матери; 5) необходимо выявлять психологические факторы и помогать матери в их устранении. Cостояние матери: 1) алкоголизм, курение; 2) прием эстрогенсодержащих контрацептивов; 3) беременность; 4) задержка кусочка плаценты в матке (редко); 5) болезнь матери (в случае, если она находится в тяжелом состоянии). Состояние ребенка: 1) болезнь; 2) аномалии развития. Наиболее частыми являются первые две группы причин получения ребенком недостаточного количества молока. Лекция 90. Способы увеличения количества молока. Кормление низковесных и больных детей 1. Способы увеличения количества молока Для увеличения количества молока у матери следует: 1) посоветовать членам семьи освободить мать от любой работы по дому, кроме ухаживания за ребенком; 2) помочь матери избавиться от сомнений в отношении способности кормить грудью; 3) посоветовать ей чаще брать ребенка на руки, контактировать с ним "кожа к коже"; 4) убедиться в правильности техники кормления, при необходимости помочь матери правильно приложить ребенка к груди, предложить альтернативную позицию для кормления; 5) понаблюдать за кормлением, оценить эффективность сосания. Выяснить, не отнимает ли мать ребенка от груди раньше времени; 6) увеличению лактации способствует настой семян тмина, укропа, листьев базилика, горячий душ на область молочных желез; 7) убедить мать в том, что самый эффективный способ увеличения количества молока - частое (по требованию) прикладывание ребенка к груди, в том числе и ночью. В случае необходимости временно ввести смесь (резкое снижение или полное отсутствие лактации у матери), нужно давать ее из чашки, при появлении лактации у матери ежедневно уменьшать количество даваемой ребенку смеси на 30- 60 мл в день. Возможно восстановление секреции молока у женщины (релактация), даже если она полностью прекратилась, или появление молока у нерожавшей женщины (у бабушки, у женщины, усыновившей ребенка). Для этого используют ряд приспособлений, позволяющих докармливать ребенка, находящегося у груди. При этом ребенок сосет грудь и одновременно получает донорское молоко или смесь. Простейшим из таких приспособлений является назогастральный зонд, один конец которого помещают в чашечку с молоком, а второй в рот ребенка, сосущего грудь, при этом зонд фиксируется лейкопластырем к телу матери. Данный способ позволяет совместить кормление ребенка и стимуляцию молочных желез, что, в конечном счете, приведет к возобновлению лактации. |
||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям