Лекция Методика исследования больного ребенка. Анамнез жизни
|
|
Скачать 3.22 Mb.
|
|
4. Поджелудочная железа 6. Желчный пузырь |
3. Желудок:1) малый функциональный объем:
2) слабое развитие дна и кардиального отдела; 3) хорошее развитие пилорического отдела; 4) горизонтальное расположение; 5) толстая слизистая оболочка; 6) слабое развитие складок и желудочных ямок - слабое развитие желудочных желез; 7) низкая желудочная секреция у новорожденных: преобладание молочной кислоты (до 2- 3 месяцев) над соляной; высокая активность ренина (химозина) и гастриксина и низкая - пепсина; высокая активность желудочной липазы. ^ 1) слабое развитие к рождению, интенсивный рост до 3 летнего возраста и в пубертате; 2) слабое развитие соединительной ткани, дольчатое строение появляется к 10- 12 годам. Размеры поджелудочной железы у детей.
5. Печень: 1) относительно большие размеры (у новорожденных 4 % от массы тела, у взрослых - 2 %, у детей до 5 лет нижний край выходит из-под реберной дуги); 2) слабое развитие дольковой структуры; 3) слабое развитие соединительной ткани; 4) малые запасы гликогена и липидов; 5) богатое кровоснабжение; 6) низкая функциональная активность. ^ 1) у детей грудного возраста скрыт печенью; 2) малые размеры;
3) дно желчного пузыря у новорожденных со всех сторон покрыто брюшиной. Особенности желчи у детей: 1) большое количество воды; 2) малое количество желчных кислот; 3) большое количество слизи; 4) большое количество желчных пигментов. Лекция 61. Обследование желудочно-кишечного тракта. Сбор анамнеза. Осмотр 1. Методы обследования желудочно-кишечного тракта При обследовании желудочно-кишечного тракта используются методы: анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, лабораторные, рентгенологические и инструментальные методы. 2. Сбор анамнеза Сбор анамнеза: выяснение особенностей вкуса, аппетита, наличия жажды, неприятного вкуса во рту, отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты, болей в животе; характера и частоты стула. 3. Осмотр Положение ребенка вынужденное (при кишечной колике, инвагинации, аппендиците, язвенной болезни и других заболеваниях), цвет кожных покровов (бледность, желтушность - при поражении печени), развитие и состояние подкожной клетчатки, наличие выраженной венозной сети на передней брюшной стенке - при заболевании печени. Осмотр полости рта производится при помощи шпателя, которым поочередно отодвигают верхнюю и нижнюю губы, щеки и осматривают слизистую оболочку десен и зубы, язык. Затем шпателем прижимают язык и осматривают твердое и мягкое небо, язычок, заднюю стенку глотки, миндалины. При осмотре отмечают цвет слизистых оболочек, влажность, наличие налетов, изъязвлений, состояние зубов (количество, молочные или постоянные, наличие кариеса, налетов на зубах). Осмотр полости рта у детей раннего возраста производится в самом конце объективного обследования, чтобы не нарушить контакта с ребенком. Осмотр живота производят как в вертикальном, так и в горизонтальном положениях больного. Обращают внимание на величину и форму живота, симметричность, участие передней брюшной стенки в акте дыхания. У здоровых детей до 3- 5 лет в вертикальном положении живот слегка выступает над поверхностью грудной клетки. Втяжение живота наблюдается у больных с профузными поносами, многократной рвотой, пороками развития пищевода или кардиального отдела желудка. Резко запавший, ладьевидный живот характерен для туберкулезного менингита и в некоторых случаях - перитонита. Увеличение живота может быть обусловлено чрезмерным развитием жировой клетчатки, метеоризмом, скоплением жидкости в брюшной полости, увеличением паренхиматозных органов, аномалией развития кишечника (болезнью Гиршпрунга), синдромом нарушения всасывания (целиакией, муковисцидозом, экссудативной энтеропатией). При увеличении отдельных органов или развитии опухоли форма живота может быть асимметричной. Видимая перистальтика в форме "песочных часов" может быть у новорожденных и грудных детей при врожденном пилоростенозе. При осмотре выявляется состояние покровов брюшной стенки. Наличие выраженной венозной сети свидетельствует о коллатеральном кровообращении вследствие затрудненного оттока крови по системе воротной или нижней полой вены. При осмотре выявляются также грыжи белой линии живота, пупочные, паховые и бедренные. Осмотр заднего прохода производят у старших детей в коленно-локтевом положении, у детей раннего возраста - в горизонтальном при приведении ног к животу. Осматривают перианальные складки (расчесы при энтеробиозе), обращают внимание на наличие трещин заднего прохода (при запорах). Выпадение слизистой оболочки прямой кишки (при кишечных инфекциях). Лекция 62. Пальпация живота 1. Отделы брюшной полости Пальпация живота. Для правильного проведения пальпации живота ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами и вытянутыми вдоль туловища руками. Врач садится справа от больного лицом к нему. Условными линиями брюшную полость делят на несколько областей. Двумя горизонтальными линиями, из которых одна соединяет 10-е ребра, а вторая - верхние ости подвздошных костей, брюшную полость делят на 3 отдела: 1) верхний - эпигастральная область; 2) средний - мезогастральная; 3) нижний - гипогастральная область. Две параллельные вертикальные линии, проводимые по наружным краям прямых мышц живота, дополнительно делят живот на 9 областей: 1) в эпигастрии - правое и левое подреберья и собственно надчревный отдел; 2) в мезогастрии - правый и левый боковые отделы и пупочная область; 3) в гипогастрии - правый и левый подвздошные отделы и надлобковая область. Подобное деление брюшной полости на отделы необходимо для того, чтобы, зная обычную локализацию внутренних органов, отнести найденные при пальпации изменения к конкретному органу. 2. Методика проведения пальпации. Пальпация желудка и кишечника Сначала проводится поверхностная, или ориентировочная, пальпация: рука пальпирующего кладется плашмя на переднюю брюшную стенку и ею проводится легкое поглаживание и незначительное надавливание брюшной стенки последовательно во всех областях. Поверхностная пальпация позволяет выявить напряжение брюшной стенки (defense muscalaire), локализацию болезненности, гиперстезию кожи (зоны Захарьина- Геда). После ориентировочной пальпации переходят к глубокой топографической пальпации по Образцову-Стражеско. Принцип метода: пальпирующие пальцы, пользуясь расслаблением брюшной стенки при выдохе, глубоко проникают в брюшную полость (глубокая пальпация) так, чтобы исследуемый орган был прижат к задней брюшной стенке, и затем скользящими движениями обходят достигнутую поверхность органа (скользящая пальпация). Исследование органов должно проводиться всегда в строгой последовательности (методическая пальпация): начинают обычно с толстого кишечника (сигмовидная, нисходящая, слепая, восточная, поперечно-ободочная кишка); затем следует пальпация желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени, селезенки, мезентериальных лимфатических узлов. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, слепая кишка - в правой подвздошной области, поперечно-ободочная - по обе стороны от средней линии живота на 2-3 см выше или ниже пупка. Пальцы рук располагаются в указанной области перпендикулярно длиннику кишки. На выдохе больного медленно погружают пальцы в глубь брюшной полости до задней ее стенки, затем производят скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном длиннику кишки, изнутри кнаружи (перекатывая пальцы через кишку). Ладонная поверхность руки должна быть обращена к центру. При прощупывании кишечника определяют его консистенцию, подвижность, эластичность, болезненность. При воспалении червеобразного отростка (аппендиците) определяется болезненность в точках: 1) Мак-Бурнея - на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок с верхней передней остью правой подвздошной кости; 2) Ланца - на границе правой и средней трети линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей. Признаком воспаления или раздражения брюшины является симптом Щеткина- Блюмберга: при медленном надавливании рукой на живот больной почти не испытывает боли, острая боль появляется при быстром отнятии руки. Пальпация желудка. Начинают прощупывание непосредственно под мечевидным отростком и постепенно передвигают пальпирующую руку книзу. В ряде случаев несколько выше пупка удается соскользнуть с мягкой складки, являющейся большой кривизной желудка. Малая кривизна прощупывается редко - в верхних отделах эпигастральной области. Для определения большой кривизны желудка может применять перкуторная пальпация по Образцову, в результате которой определяется шум плеска. Больной лежит на спине, а исследующий четырьмя согнутыми пальцами правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, производит толчкообразные удары. Левая рука исследующего фиксирует мышцы брюшного пресса у края конца грудины. Точки, хорошо передающиеся через стенку желудка, и содержащиеся в органе жидкость и воздух вызывают хорошо слышимый плеск. При болезнях желудка пальпаторно определяется болезненность в эпигастральной области. Кроме того, вследствие отраженных явлений в процессе восприятия болевых ощущений с желудка выявляются болевые точки на коже: 1) в области поперечных отростков X- XII грудных позвонков (точки Боаса); 2) в области остистых отростков X- XII грудных позвонков (точка Оппенховского); 3) в области поперечных отростков III поясничного позвонка (точка Гербста). Двенадцатиперстную кишку прощупывают следующим образом: поставив в несколько косое положение пальцы правой руки, сверху и справа вниз и влево пальпируют ниже края печени у наружного края правой прямой мышцы живота. При язвенной болезни двенадцатиперстная кишка может прощупываться в виде плотного болезненного тяжа. При пилоростенозе может пальпироваться привратник - в виде плотного веретенообразного подвижного образования длиной до 2- 4 см. Лекция 63. Пальпация поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, селезенки 1. Пальпация поджелудочной железы Прощупать поджелудочную железу можно только при увеличении ее размеров. Пальпация производится в горизонтальном положении больного утром натощак или после клизмы. Необходимо найти нижнюю границу желудка пальпаторно или другим методом. Несколько согнутые пальцы левой руки устанавливают горизонтально на 2- 3 см выше нижней границы желудка по наружному краю левой прямой мышцы живота. Поверхностными движениями пальцев сдвигают кожу вверх. Затем, пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса при выдохе, погружают пальцы вглубь до задней брюшной стенки. Не отнимая пальцев, производят скользящее движение сверху вниз. При увеличении поджелудочной железы она пальпируется в виде тяжа. Болезненные точки при поражении поджелудочной железы: 1) точка Дежардена - на 3 см вверх и вправо и от пупка по биссектрисе угла, образованного срединной линией и горизонтальной линией, проведенной через пупок; 2) точка Мейо- Робсона - на биссектрисе верхнего левого квадранта живота, между верхней и средней третями. 2. Пальпация печени Различают 2 метода пальпации: 1) скользящая (по Страженко). Пальцы руки кладутся на область правой реберной дуги и производят сверху вниз скользящее движение, ощупывая всю доступную пальпации поверхность печени. Этот вид пальпации чаще используют у детей грудного и младшего возраста; 2) пальпация по Образцову. Правую руку плашмя кладут на правую половину живота, при выдохе ребенка руку глубоко вводят в брюшную полость, при вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости в направлении вперед и вверх, обходя край печени. В этот момент определяют форму и очертания края печени, консистентность, болезненность. У здорового ребенка нижний край печени безболезненный, острый, мягкоэластичный. До 5- 7-летнего возраста печень выступает из-под края реберной дуги по средне-ключичной линии на 1- 2 см. В этом возрасте пальпацию можно проводить без связи с актом дыхания. Иногда пальпируют печень бимануально. При этом левая рука располагается под нижним отделом правой половины грудной клетки. При болезнях печени (гепатитах, острых отравлениях) она может значительно выступать из подреберья, пальпаторно иногда определяется ее болезненность. При циррозе, эхинококкозе печень становится плотной, бугристой. 3. Болезненные точки и зоны при патологии желчного пузыря При патологии желчного пузыря выявляются болезненные точки и зоны: 1) пузырная точка - на месте пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой; 2) холедохопанкреатическая зона - несколько выше пупка справа от средней линии; 3) симптом Ортнера- Грекова - появление боли на вдохе при поколачивании ребром кисти по правому подреберью; 4) симптом Кера - усиление боли во время вдоха при обычной пальпации правого подреберья, симптом Мерфи - сильная боль при вдохе во время глубокой пальпации в области желчного пузыря; 5) симптом Геогиевского- Мюсси - между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (френикус-симптом); 6) акромеальная точка - при надавливании на акромеон появляется боль; 7) лопаточная зона - под правым углом лопатки; 8) зона Боаса - у остистых отростков VII- XI-го грудных позвонков. 4. Пальпация селезенки Пальпация селезенки производится в левом подреберье теми же двумя методами, что и пальпация печени. Если в положении ребенка на спине селезенка не пальпируется, нужно провести пальпацию в положении больного на правом боку со слегка согнутыми ногами. У здоровых детей селезенка не прощупывается. Пальпация мезентериальных лимфатических узлов производится в зонах Штернберга (левый верхний квадрант и правый нижний). Рука вводится по наружному краю прямых мышц живота в указанных зонах, движения пальцев - скользящие по направлению к позвоночнику. Лекция 64. Перкуссия и аускультация в исследовании органов пищеварения 1. Применение перкуссии С помощью этого метода определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости, границы печени и селезенки. Кроме того, при исследовании брюшной полости применяется осторожное тихое выстукивание молоточком или согнутыми пальцами эпигастральной области. Выстукиванием можно установить место максимальной болезненности и этим определить локализацию заболевания (прием Менделя). 2. Определение свободной жидкости в брюшной полости При положении больного на спине производят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. При наличии жидкости в центре живота будет определять тимпанический перкуторный звук, в боковых отделах - тупой. При повороте на бок жидкость смещается в одну сторону и на противоположной определяется тимпанический звук. В вертикальном положении больного (стоя) перкуссия производится сверху вниз по средней линии; при наличии жидкости внизу живота определяется тупой звук. Большие количества жидкости могут быть обнаружены с помощью флюктуации. Для этого левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят короткий удар по брюшной стенке с противоположной стороны. Эти удары вызывают колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде так называемого симптома "волны". Для того чтобы убедиться, что флюктуация передается по жидкости, а не по брюшной стенке, рекомендуется помощнику надавить ребром кисти на середину живота, что ликвидирует передачу волны по стенке. 3. Определение границ печени Перкуссия границ печени проводится по средне-аксиллярной, передне-аксиллярной, средне-ключичной и срединным линиям - сверху и снизу, а также снизу вверх по левой реберной дуге. Палец-плессиметр расположен параллельно границе печени. Параллельно сантиметровой лентой измеряют размеры печени по тем же линиям и по косой - между верхней границей печени по срединной линии и нижней границей по левой реберной дуге. 4. Определение границ селезенки Перкуссия границ селезенки ведется по двум линиям: 1) средне-аксиллярной - определяются верхняя и нижняя границы. У здоровых детей верхняя граница располагается на 8- 9-м ребре, нижняя - на 11-м ребре; 2) по 10-му ребру сзади и по его воображаемому продолжению спереди сантиметровой лентой измеряют продольный и поперечный размеры. 5. Аускультация С помощью этого метода можно услышать перистальтику кишечника. При патологии эти звуковые явления могут усиливаться или ослабляться и исчезать. Смешанным методом исследования - аускультацией и перкуссией (аускультаторной перкуссией) - можно определить границы желудка. Стетоскоп ставится на область желудка и проводится перкуссия одним пальцем сверху вниз по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка. В области желудка перкуторный звук резко усиливается. Разновидностью метода является аускультоафрикция, когда перкуссия заменяется легкими штриховыми движениями пальца. Этим методом, а также пальпацией и перкуторной пальпацией можно выявить гастроптоз - опущение желудка. Лекция 65. Больные с заболеваниями органов кровообращения. Исследование пульса 1. Распространенность и диагностика заболеваний органов кровообращения К наиболее часто встречающимся заболеваниям сердечно-сосудистой системы относятся острая и хроническая ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, ревматизм и пороки сердца. В настоящее время имеются значительные технические возможности диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Так, наряду с обычной электрокардиографией применяются микропроцессорные электрокардиографы с автоматизированными функциями управления и анализа данных электрокардиограммы, что позволяет расшифровывать ЭКГ на расстоянии. Из рентгенологических методов применяются рентгенокимография, коронарография. Применяется также фонокардиография (регистрация звуковых явлений, возникающих при сокращении сердца), поликардиография (синхронная запись ЭКГ, фонокардиограммы и колебаний кровонаполнения сонных артерий); ультразвуковое исследование, зондирование полостей сердца. В то же время в диагностике заболеваний органов кровообращения полностью сохраняют свое значение и сравнительно простые методы исследования (определение пульса с помощью прощупывания лучевой артерии, измерение артериального давления и т. д.), способные во многих случаях дать весьма ценные сведения о состоянии сердечно-сосудистой системы. 2. Исследование пульса Пульсом называются толчкообразные колебания стенок артерий, вызванные движением крови, которая выбрасывается сердцем во время сокращений. Общепринятое место прощупывания сердца - лучевая артерия. Можно прощупывать пульс на височных и бедренных артериях. Техника исследования пульса на лучевых артериях следующая: кисть больного свободно захватывают рукой в области лучезапястного сустава, при этом большой палец располагают на локтевой кости, а четыре остальных - на лучевой артерии. Нельзя исследовать пульс одним пальцем, так как в этом случае трудно оценить характер пульса. Подсчет пульсовых ударов должен производиться не менее чем в течение 30 с и полученную цифру умножают на 2. Частота пульса у здоровых людей в состоянии покоя 60- 80 ударов в минуту. Учащение пульса называют тахикардией, которая обычно больными ощущается как сердцебиение. Редкий пульс называется брадикардией. Ритм пульса. Ритм пульса оценивают по регулярности следующих друг за другом пульсовых волн. Если пульсовая волна появляется через одинаковые промежутки, говорят о ритмичном пульсе и аритмичном, когда промежутки между волнами различны. Аритмию обычно больные отмечают как перебои в работе сердца. Наполнение пульса. Наполнение пульса определяется количеством крови, которая выбрасывается сердцем в аорту. Если объем крови достаточен, прощупывается полный пульс; если объем крови мал, то пульс будет малого наполнения, определяется с трудом. Напряжение пульса. Напряжение пульса зависит от высоты артериального давления. Степень напряжения пульса определяется надавливанием на артерию: чем больше силы нужно затратить, чтобы перекрыть в ней ток крови, тем выше напряжение пульса. При тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности нередко наблюдается такое изменение пульса, когда сочетается большая частота пульса и очень плохое наполнение и напряжение. Такой пульс удается прощупать с трудом, он называется нитевидным 3. Уход за больным при гипертоническом кризе Затянувшийся гипертонический криз может привести к развитию нарушений мозгового кровообращения, ухудшению коронарного кровообращения, вплоть до возникновения инфаркта миокарда. При гипертоническом кризе больным назначают строгий постельный режим, им можно поставить горчичники на затылок или сделать горячую ножную ванну. Парентерально вводят гипотензивные средства (8- 10 мл 0,5 %-ного раствора дибазола, 10 мл 10 %-ного раствора сульфата магния, 0,5- 1 мл 0,01 %-ного раствора клофелина) и мочегонные препараты (40- 80 мг лазикса внутривенно). Введение гипотензивных средств производят под контролем артериального давления. Больным рекомендуется строгий постельный режим в течение 2- 2,5 ч, поскольку при их попытке может возникнуть резкое падение артериального давления (ортостатический коллапс). Артериальная гипертензия встречается порой у совершенно здоровых людей, особенно у худощавых (так называемый астенической конституции), но может быть и симптомом серьезных заболеваний, возникая, например, при кровотечениях, инфаркте миокарда и некоторых других состояниях. Лекция 67. Боли в области сердца 1. Происхождение болей в области сердца Жалобы больного на боли в области сердца (в левой стороне грудной клетки) не всегда связаны с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Болевые ощущения в этой области наблюдаются при поражениях плевры, межреберной невралгии, миозитах, остеохондрозе позвоночника, некоторых заболеваниях пищевода и желудка. Боли в области сердца могут иметь различное происхождение и обусловливаться, в частности, поражением перикарда, аорты, невротическими состояниями. 2. Приступы стенокардии Большое диагностическое и прогностическое значение имеет установление у больного приступов стенокардии, возникающих вследствие ишемии миокарда на фоне спазма или атеросклероза коронарных артерий, сопровождающейся раздражением нервных рецепторов продуктами нарушенного обмена веществ в миокарде. В типичных случаях приступы стенокардии характеризуются появлением загрудинных болей давящего или сжимающего характера. Боли распространяются в левое плечо, лопатку, левую половину шеи. В зависимости от того, в каких условиях появляются приступы стенокардии (при физической нагрузке, ночью во время сна), принято выделять стенокардию напряжения и стенокардию покоя. Приступ стенокардии требует неотложной терапии, поскольку при длительном его течении возможен переход в инфаркт миокарда. При приступе стенокардии больному необходимо обеспечить полный покой, дать нитроглицерин (таблетку или 1- 3 капли спиртового раствора на сахар под язык), который быстро устраняет спазм коронарных артерий. Хороший эффект может принести и постановка горчичников на левую сторону грудной клетки. 3. Инфаркт миокарда Серьезным заболеванием, нередко угрожающим жизни больного, является инфаркт миокарда, при котором в сердечной мышце происходит образование очагов ишемического некроза. Боли в области сердца при инфаркте значительно интенсивнее и продолжительнее, чем при стенокардии, сопровождаются общей слабостью, страхом смерти. Иногда при инфаркте миокарда отмечаются удушье, сильные боли в подложечной области, расстройства сердечного ритма, нарушение мозгового кровообращения. Больным с инфарктом миокарда необходима срочная госпитализация в первые же часы заболевания. При поступлении в стационар больные сразу же направляются в палату интенсивной терапии (кардиореанимацию) без санитарной обработки. Эти палаты снабжены необходимой аппаратурой для постоянного наблюдения за функциями сердечно-сосудистой и дыхательной систем - частотой дыхания и пульса, ритмом сердечных сокращений, уровнем артериального давления, дефибрилляторами, позволяющими устранить тяжелые нарушения ритма, кардиостимуляторами для реанимационных мероприятий при остановке сердца, аппаратами для искусственной вентиляции легких. Эти отделения в любое время суток связаны с экспресс-лабораториями, что дает возможность круглосуточно проводить необходимые исследования, обеспечены необходимыми медикаментами и трансфузионными растворами. После стабилизации течения острого инфаркта миокарда (устранение болей с помощью введения наркотических средств, снижение свертываемости крови посредством введения гепарина и фибролизина, нормализация ритма сердечных сокращений и уровня артериального давления) больные обычно через 5- 7 дней переводятся в общетерапевтическое или кардиологическое отделение. На протяжении 2- 3 недель больные инфарктом находятся на полупостельном режиме. В первые дни на строгом постельном режиме. В этот период большое значение приобретает проведение всех необходимых мероприятий по уходу: контроль за состоянием постели, своевременная смена нательного и постельного белья, кормление больных, уход за кожными покровами, подача судна и мочеприемника, тщательное наблюдение за функциями системы дыхания и кровообращения. Лекция 68. Наблюдение и уход за больными с недостаточностью кровообращения 1. Причины и виды недостаточности кровообращения Под недостаточностью кровообращения понимается неспособность сердечно-сосудистой системы обеспечить органы и ткани организма необходимым количеством крови. Выделяют сердечную и сосудистую недостаточность. Сердечная недостаточность развивается в результате различных поражений миокарда (например, при миокардитах и миокардиодистрофии, ишемической болезни сердца, пороках сердца, гипертонической болезни); она может быть острой и хронической. 2. Острая левожелудочковая недостаточность В клинической практике часто встречается острая левожелудочковая недостаточность, вызванная падением сократительной способности миокарда левого желудочка, проявляющаяся приступами сердечной астмы и отека легких, а также кардиогенным шоком. Сердечная астма возникает при значительном застое крови в малом круге кровообращения и характеризуется появлением у больного чувства выраженной нехватки воздуха (удушья) и сопровождается тяжелой одышкой в покое, цианозом. Если больному в этот период не будет оказана помощь, приступ сердечной астмы может перерасти в отек легких, появляется клокочущее, дыхания, выделение большого количества пенистой мокроты. Отек легких при отсутствии лечебных мероприятий может закончиться смертью больного. Уход за такими больными заключается в придании им полусидячего положения, применении горячих ножных ванн или наложении жгутов на нижние конечности, отсасывание пенистой мокроты из верхних дыхательных путей, ингаляция кислорода вместе с парами этилового спирта. Усиление сократительной способности миокарда достигается с помощью сердечных гликозидов (строфантин, дигоксин и др.), а уменьшение объема циркулирующей крови - при использовании мочегонных препаратов (лазикс). Острое падение сократительной способности левого желудочка может привести к развитию кардиогенного шока, который характеризуется падением артериального давления, бледностью кожных покровов, холодным потом, одышкой, частым пульсом слабого наполнения и напряжения, иногда спутанностью сознания. Помощь больным с кардиогенным шоком состоит в снятии болевых ощущений (введение наркотических лекарственных средств), повышении артериального давления (введение норадреналина, мезатона), усилении сократительной способности миокарда (назначение сердечных гликозидов), повышении объема циркулирующей крови (внутривенное вливание полиглюкина, реополиглюкина и др.). 3. Хроническая сердечная недостаточность Хроническая сердечная недостаточность характеризуется постепенным ослаблением сократительной способности миокарда и проявляется нарастающей одышкой (вначале при физической нагрузке, а затем и в покое), тахикардией, периферическими отеками, увеличением печени в результате венозного застоя. Больные с хронической сердечной недостаточностью, особенно в период нарастания ее декомпенсации, должны соблюдать постельный режим. Чтобы уменьшить застой в малом круге кровообращения, больным необходимо придать в постели положение с приподнятым изголовьем. В случаях тяжелой одышки применяют ингаляции кислородной смесью, ежедневно отмечают частоту дыхания, пульса, уровень артериального давления. При этом результаты измерения записывают в температурном листе. Следует регулярно контролировать динамику отеков. Ежедневно учитывать количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (диурез). Контроль динамики отеков можно проводить и с помощью регулярного взвешивания больных. В целях борьбы с отеками больные ограничивают прием жидкости (до 800 мл - 1 л в день), а также употребление поваренной соли. При кормлении больных с хронической сердечной недостаточностью назначают лечебную диету № 10, в рацион питания включают продукты, богатые калием (курага, печеный картофель и др.). Длительно существующие отеки приводят в ряде случаев к вторичным изменениям кожных покровов, которые при этом изменяют свою окраску, истончаются, теряют эластичность. Необходимо тщательно ухаживать за кожными покровами, нательным и постельным бельем, проводить обязательную профилактику пролежней. 4. Острая сосудистая недостаточность Острая сосудистая недостаточность характеризуется падением сосудистого тонуса. Ее легким проявлением является обморок, который возникает в результате нарушения центральной нервной регуляции сосудистого тонуса. Обморок проявляется побледнением кожных покровов, кратковременной потерей сознания, снижением мышечного тонуса, артериальной гипотензией. Сознание больного обычно восстанавливается в течение нескольких минут. При обмороке больному следует придать горизонтальное положение с опущенной головой и приподнятыми ногами (для улучшения кровообращения в головном мозге), обеспечить доступ свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды, побрызгать в лицо холодной водой, похлопать по щекам, дать понюхать ватку, смоченную нашатырным спиртом. Острая сосудистая недостаточность, связанная с выраженным падением мышечного тонуса и уменьшением объема циркулирующей крови, носит название коллапса. Коллапс наблюдается при тяжелом течении ряда инфекционных и острых воспалительных заболеваний, при кровопотере, отравлениях, тяжелых нарушениях сердечного ритма, тромбоэмболии легочной артерии. При коллапсе сознание больного обычно сохранено, отмечаются бледность кожных покровов, снижение температуры тела, поверхностное и учащенное дыхание, частый и малый пульс, низкое артериальное давление. Помощь при коллапсе включает в себя устранение причины его возникновения (например, остановка кровотечения, удаление ядов из организма), согревание больного, введение препаратов, повышающих артериальное давление (адреналина, мезатона, глюкокортикоидов), повышение объема циркулирующей крови (переливание крови и кровозаменяющих жидкостей). Лекция 69. Исследование мышечной системы 1. Методы и методика исследования мышечной системы При объективном исследовании костно-мышечной системы используются методы: осмотр, пальпация, перкуссия, измерение, оценка двигательной активности, осмотр в различных положениях (лежа, сидя, стоя) и в движении. Методика объективного исследования мышечной системы. При исследовании мышечной системы оцениваются: степень развития мышц, тонус, сила, характер и объем движений. 2. Степень развития мышечной системы Степень развития мышечной системы определяется осмотром и пальпацией симметричных групп мышц, а также по выраженности рельефа мускулатуры. У детей раннего возраста из-за хорошо развитого подкожно-жирового слоя степень развития мышц определить трудно. Слабое развитие мускулатуры - рельеф мышц не выражен. Сильное развитие мускулатуры - рельеф мышц отчетливо выражен. Среднее развитие мускулатуры - промежуточное состояние. . Тонус мышц Тонус мышц оценивается по степени сопротивления при пассивных движениях конечностей и консистенции мышц, определяемой пальпаторно. Для детей первых месяцев жизни характерен физиологический гипертонус сгибателей верхних (до 3 месяцев) и нижних (до 4 месяцев) конечностей. У здорового ребенка любого возраста тонус мышц на симметричных участках одинаков. Слабый тонус - мышцы при пальпации мягкие, вялые. Сильный тонус - мышцы упругие, твердые. Средний тонус - промежуточное состояние. 4. Сила мышц Сила мышц у детей раннего возраста определяется по сопротивлению, которое оказывает ребенок при активных движениях, у детей старшего возраста - динамометрией. Объем движений оценивается по углу сгибания и разгибания, степени ротации, объему круговых движений суставов конечностей и позвоночника. Лекция 70. Исследование костной системы 1. Методика объективного исследования костной системы. Осмотр головы Исследование костной системы проводят последовательно в следующем порядке: общий осмотр головы (череп), туловища (грудной клетки, позвоночника), верхних и нижних конечностей. При осмотре головы обращают внимание на форму (у здорового ребенка голова округлая), соотношение лицевой и мозговой частей, наличие макро- и микроцефалии. При пальпации оценивают плотность костей черепа (податливые, плотные, очаговое или диффузное размягчение - краниотабес), состояние швов (закрыты, открыты) и родничков. Пальпация головы производится обеими руками, большие пальцы которых кладут на лоб, ладони - на височные области, средними и указательными пальцами проводят пальпацию. Роднички. Большой родничок. Между теменными и лобными костями находится передний или большой родничок ромбовидной формы, представленный соединительно-тканной перепонкой. Размеры его определяются между противоположными сторонами плоских костей ромба (при рождении ребенка равны 2,5 см 3 см), края обычно плотные, размягчение и податливость краев возникает при рахите. Необходимо оценить состояние мягких тканей над родничком. У здорового ребенка они находятся на уровне костных краев. Выпячивание отмечается при крике, повышении внутричерепного давления (менингите, гидроцефалии), западение - при обезвоживании (эксикозе). Закрывается большой родничок в 4 +/- 2 мес. Малый родничок. Малый родничок расположен между затылочной и теменными костями, имеет треугольную форму; у доношенных детей обычно закрыт, но у 15- 25 % новорожденных остается открытым и закрывается к 3- 4 месяцам. Боковые роднички. Перкуссия головы проводится для диагностики гидроцефалии, при которой выявляется баллотирование костей и коробочный оттенок перкуторного звука ("звук треснувшего горка"). 2. Осмотр позвоночника Осмотр позвоночника производится в сагиттальной и фронтальной плоскостях, определяют форму линии, образованной остистыми отростками позвонков (должна быть прямая), уровень плеч, симметричность лопаток и расположение треугольников талии, образованных на каждой стороне внутренней поверхностью руки и линией талии. У новорожденного позвоночник имеет дугообразную форму с изгибом кзади. В процессе роста ребенка формируются физиологические изгибы (искривления) позвоночника: 1) шейный лордоз - к 3 месяцам (когда ребенок начинает держать голову); 2) грудной кифоз - к 6- 8 месяцам (начинает сидеть); 3) поясничный лордоз после 10 месяцев (начало ходьбы). Постепенно позвоночник приобретает S-образную форму. При слабости тонуса мышц спины формируются патологические искривления в виде патологических кифозов, лордозов, сколиозов (искривления в боковом направлении). При рахите кифоз имеет дугообразную форму. Он исчезает при положении ребенка на животе с приподнятыми вверх ногами. При туберкулезе позвоночника и системных заболеваниях кифоз имеет углообразную форму и при положении ребенка на животе не исчезает. Патологический лордоз выявляется при врожденной дисплазии тазобедренных суставов. Объем движений позвоночника оценивается при наклоне головы и туловища в разных плоскостях. Тугоподвижность выявляется при деформирующем полиартрите. 3. Осмотр грудной клетки Осмотр грудной клетки должен проводиться в прямой и боковой проекциях, определяется ее форма. У новорожденного - цилиндрическая, передне-задние и боковые размеры равны, что обусловлено перпендикулярным положением ребер по отношению к позвоночнику. У детей старшего возраста грудная клетка трапецивидная (усеченного конуса) с превалированием боковых размеров над передне-задними. При измерении эпигастрального угла ладони рук врача ставятся ребром по нижнему краю реберных дуг. Возможны врожденные деформации грудной клетки (воронкообразная, килевидная), обусловленные дисплазией костей грудины, реже - гиповитаминозом D. При пальпации грудной клетки определяется ее резистентность (податливость): ладони кладут на симметричные участки с обеих сторон и производят сдавление спереди назад и с боков. "Рахитические четки" (значительные булавовидные утолщения вследствие разрастания остеоидной ткани) определяют в месте переход костной ткани ребер в хрящевую. Пальпация проводится по ходу ребер от передней подмышечной линии к грудине и перпендикулярно ребрам (сверху вниз не отнимая руки). У здоровых детей эти утолщения едва заметны. Гаррисонова борозда (ладьевидное вдавление грудной клетки на месте прикрепления диафрагмы в результате остеомаляции костей ребер и гипотонии межреберных мышц) образуется при рахите. Гипертрофия сердца при врожденных и приобретенных пороках вызывает деформацию грудной клетки в виде "сердечного горба". 4. Осмотр верхних конечностей При осмотре верхних конечностей определяют их длину (кончики пальцев должны быть на середине бедра; укорочение - при хондродистрофии), форму (деформации - при врожденной ломкости костей, рахите), состояние эпифизов трубчатых костей. Пальпацию эпифизов следует производить при слегка согнутой в локте руке по тыльной поверхности лучезапястного сустава. Валикообразное утолщение эпифизов лучевых костей - "рахитические браслеты" - обусловлено разрастанием остеоидной ткани. Утолщение диафизов фаланг пальцев называется нитями жемчуга. "Барабанные палочки" - утолщение концевых фаланг пальцев - возникают при врожденных пороках сердца и хронических пневмониях. 5. Осмотр нижних конечностей При осмотре нижних конечностей оценивается их длина, форма трубчатых костей (X- и О-образные искривления), стоп, симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренних поверхностях бедер. Для детей первого года жизни типична плоская стопа. Для выявления необходимо осмотреть свод стопы и произвести плантографию (получение отпечатков стоп). Непосредственная перкуссия трубчатых и плоских костей голени применяется для определения болевого синдрома (при лейкозах, опухолях, остеомиелите и др.). Лекция 71. Обследование суставов. Сроки окостенения скелета. Стигмы дисэмбриогенеза костно-мышечной системы 1. Обследование суставов Обследование суставов производят одновременно с исследованием костной и мышечной систем осмотром, пальпацией, измерением, оценкой объема и характера движений. При осмотре выявляются форма и объем движений. Величина суставов измеряется сантиметровой лентой на одинаковом уровне симметричных суставов. Ограничение подвижности суставов определяется измерением амплитуды движений в парных суставах с помощью угломера. При пальпации кожи над суставом определяется чувствительность, толщина, подвижность кожи, наличие отечности, локализация болевых точек. Врожденный вывих тазобедренных суставов у новорожденных и грудных детей выявляется путем разведения согнутых в коленных суставах ног в стороны в положении ребенка лежа на спине. Симптомами, характерными для дисплазии тазобедренных суставов, являются: 1) ограничение отведения бедер в тазобедренных суставах (угол отведения менее 60°); 2) симптом соскальзывания или "щелчка" (симптом Маркса-Ортони) - в момент максимального отведения бедра; наблюдается в первые 5- 7 дней жизни; 3) асимметрия складок ягодиц и наличие дополнительных складок на бедрах; 4) укорочение пораженной конечности (при одностороннем вывихе); 5) наружная ротация нижней конечности. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям