|
|
Скачать 1.65 Mb.
|
дата |
Проблемы пациента |
Цели (ожидаемые ре- зультаты) |
Вмешательства, действие мед. сестры |
^ |
Конечная дата достижения цели |
Итоговая оценка эффективности |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |


ГОУСПОМК№___ |
ЛПУ |
|
Адрес: |
Адрес: |
|
Телефон: |
Телефон/факс |
|
Факс: |
||
Вышестоящая организация: Департамент |
Вышестоящая организация: Департамент |
|
здравоохранения города Москвы |
здравоохранения города Москвы |
|
Директор |
Главный врач |
|
МП. |
МП. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отделение |
Дата поступления |
№ палаты |
Дата выписки |
Ф.И.О. пациента Возраст: |
Врачебный диагноз: |
Аллергия: Лекарственная Пищевая Бытовая Другая |
Домашний адрес: Телефон: |
Ближайшие родственники (ФИО, адрес, телефон): |
Социальные сведения: Страховка: Семейное положение: Профессия: Материальное положение: благоприятное удовлетворительное неблагоприятное |
Факторы риска: Профессиональные Экологические Наследственные Вредные привычки Другие |
Условия жизни (тип квартиры, этаж, лифт и т.д.) |
Увлечение, хобби: |
Имеются ли проблемы с органами дыхания? Замечания: |
Да Нет |
Одышка: Замечания: |
Да Нет |
АД Частота пульса в 1 мин ЧДД в 1 мин Замечания: |
|
Цвет, теплота/ чувствительность конечностей Замечания: |
|
Является ли курильщиком Замечания: |
Да Нет |
Кашель Замечания: |
Да Нет |
Требуется ли кислород? Замечания: |
Да Нет |
Требуется ли специальное положение в постели? Замечания: |
Да Нет |
Является ли диабетиком? Если да, то как регулируется заболевание: Диета Инсулин Сахаропонижающие таблетки Замечания: |
Да Нет |
Хороший ли аппетит? Замечания: |
Да Нет |
Питание и питье. Нужно ли обращение к диетологу? Дата обращения: Замечания: |
Да Нет |
Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания: |
Да Нет |
Пьет ли достаточно жидкости? Замечания: Ограничение жидкости Замечания: Пьет много жидкости Замечания: |
Да Нет Да Нет Да Нет |
Водный баланс (оценка) Замечания: |
Да Нет |
Употребление алкоголя Замечания: |
Да Нет |
Имеются ли зубы? Верх: Низ: Полностью Замечания: |
Да Нет |
Имеются ли съемные зубные протезы? Верх: Низ: Полностью Замечания: |
Да Нет |
Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время): Замечания: |
|
Функционирование кишечника (регулярность): Замечания: |
|
Используются ли легкие слабительные средства? Указать какие: Замечания: |
Да Нет |
Искусственное отверстие (колостома, цистостома): Указать, какие используются устройства: Замечания: |
Да Нет |
Постоянный катетер: Замечания: |
Да Нет |
Недержание мочи: Замечания: |
Да Нет |
Недержание кала: (Дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий). Замечания: |
Да Нет |
Зависимость Замечания: |
Полностью Частично Независим |
Применяются ли приспособления при ходьбе? Замечания: |
Да Нет |
Существуют ли сложности при ходьбе? Замечания: |
Да Нет |
Как далеко может ходить по отделению? Замечания: |
|
Передвижение: Замечания: |
С помощью 2-х человек С помощью 1-го человека Без посторонней помощи |
Ходьба пешком Замечания: |
С помощью 2-х человек С помощью 1-го человека Без посторонней помощи |
Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь): Потребность спать днем Есть Нет Замечания: Спит: Замечания: |
В кровати В кресле |
Способен одеваться и раздеваться самостоятельно Замечания: |
Да Нет |
Зависимость при одевании и раздевании Замечания: |
Да Нет |
Пользуется ли помощью? Замечания (какая помощь необходима): |
Да Нет |
Заботится ли о своей внешности? Замечания: |
Да Нет |
Способность выполнять самостоятельно: Мытье всего тела Принятие ванны Одевание Ухаживание за полостью рта Замечания: |
Да Нет Да Нет Да Нет Да Нет |
Гигиена рта (состояние рта) Замечания: |
|
Состояние кожи (язвы, сухость) Замечания: |
|
Провести оценку риска развития пролежней: Имеется ли давление на костные выступы: Замечания: |
Да Нет |
Температура тела: В момент обследования: Замечания: |
Повышена Понижена Нормальная |
Может поддерживать самостоятельно свою безопасность? Замечания: |
Да Нет |
Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)? Замечания: |
Да Нет |
Имеются ли трудности в понимании? Замечания: |
Да Нет |
Ориентирован ли во времени и пространстве? Замечания: |
Да Нет |
При необходимости проведите оценку риска падения: Замечания: |
Трудоспособность сохранена? Замечания: |
Да Нет |
Если потребность в работе? Замечания: |
Да Нет |
Приносит ли работа удовлетворение? Замечания: |
Да Нет |
Увлечения: Замечания: |
Да Нет |
Есть ли возможность реализовать свои увлечения? Замечания: |
Да Нет |
Разговорный язык: Замечания: |
|
Имеются ли трудности при общении? Замечания: |
Да Нет |
Имеются ли трудности со слухом? Замечания: |
Да Нет |
Нужен ли слуховой аппарат? На какое ухо? Замечания: |
Да Нет |
Есть ли нарушение зрения? Замечания: Очки Контактные линзы Замечания: |
Да Нет Да Нет Да Нет |
Дополнительные листы |
Отражаемые в них показатели |
1. Лист наблюдения за кожей и слизистыми оболочками |
Цвет, тургор, влажность, дефекты |
2. Лист наблюдения за ожогами |
Боль, гиперемия, пузыри, состояние струпа, пересадка кожи, состояние повязки, характер отделяемого |
3. Лист наблюдения за пациентов с механической травмой |
Вид иммобилизации, комфортность иммобилизации, изменения в области повреждения, нарушение целостности кожного покрова |
4. Лист наблюдения за пациентом с послеоперационной раной |
Боль, дренаж, функционирование дренажа, состояние повязки, характер и количество отделяемого |
5. Лист наблюдения за пациентом с нарушением дыхания |
Наличие дыхательного монитора, ЧДД, патологическое дыхание, боль при дыхании, кашель, количество мокроты, характер мокроты |
6. Лист наблюдения за пациентом с рвотой |
Тошнота, частота рвоты, количество рвотных масс, запах рвотных масс |
7. Лист наблюдения за пациентом с нарушением стула |
Колостома, илеостома, частота стула, характер стула, боль при дефекации, патологические изменения |
8. Лист наблюдения за пациентом с нарушением мочевыделения |
Цистостома, катетер, частота мочеиспускания, количество мочи, цвет мочи, характер мочеиспускания |
9. Лист наблюдения за пациентом с изменением сознания и психики |
Сознание, состояние психики, зрачки, тонус мышц |
10. Лист наблюдения за пациентом с отеками |
Локализация, количество выпитой жидкости, количество выделенной жидкости, суточный диурез, масса тела, водный баланс |
№ п/п |
Наименование манипуляций |
Дата |
Всего |
||||||||||||||
1. |
Практика в стационаре |
||||||||||||||||
1. |
Приготовление дезинфицирующих растворов |
||||||||||||||||
2. |
Влажная уборка помещений отделения |
||||||||||||||||
3. |
Набор, раздача лекарственных средств (выборка из листа назначений) |
||||||||||||||||
4. |
Личная гигиена больного |
||||||||||||||||
5. |
Подача судна, мочеприемника |
||||||||||||||||
6. |
Подмывание больного |
||||||||||||||||
7. |
Проведение профилактики пролежней |
||||||||||||||||
8. |
Раздача пищи, кормление больных |
||||||||||||||||
9. |
Пользованием ингалятором |
||||||||||||||||
10. |
Подача увлажненного кислорода |
||||||||||||||||
11. |
Сбор мокроты на анализ (посев, ВК, атипичные клетки) |
||||||||||||||||
12. |
Измерение водного баланса, суточного диуреза |
||||||||||||||||
13. |
Подготовка и взятие крови на биохимическое исследование |
||||||||||||||||
14. |
Техника введения гепарина |
||||||||||||||||
15. |
Инъекции п/к |
||||||||||||||||
16. |
Инъекции в/м |
||||||||||||||||
17. |
Инъекции в/в |
||||||||||||||||
18. |
Внутривенное капельное введение лекарственных средств |
||||||||||||||||
19. |
Взятие кала на исследование (бак, я/глист, р-ции Грегерсена и др.) |
||||||||||||||||
20. |
Измерение АД |
||||||||||||||||
21. |
Подсчет пульса, ЧДД |
||||||||||||||||
22. |
Заполнение температурного листа |
||||||||||||||||
23. |
Постановка очистительных клизм |
||||||||||||||||
24. |
Взятие мочи на общий анализ |
||||||||||||||||
25. |
Взятие мочи на общий анализ |
||||||||||||||||
26. |
Взятие мочи по Зимницкому |
||||||||||||||||
27. |
Взятие мочи по Нечипоренко |
||||||||||||||||
28. |
Введение назначенной дозы инсулина |
||||||||||||||||
29. |
Влажная уборка процедурного кабинета |
||||||||||||||||
Оценка |
|||||||||||||||||
II |
Работа в поликлинике |
||||||||||||||||
1. |
Измерение АД |
||||||||||||||||
2. |
Измерение температуры |
||||||||||||||||
3. |
Подсчет пульса, ЧДД |
||||||||||||||||
4. |
Выполнение всех видов инъекций (п/к, в/м, в/в) |
||||||||||||||||
Оценка |
|||||||||||||||||
Подпись непосредственного руководителя |
|||||||||||||||||