^
Запоры – нарушение дефекации в виде ее задержки более 48 часов вследствие органических или функциональных причин
АНАМНЕЗ:
начало заболевания постепенное или внезапное;
течение хроническое;
связь заболевания с психоэмоциональными перегрузками, аномалиями и пороками развития толстой кишки, нарушениями вскармливания, приемом лекарственных средств, влияющих на тонус гладкой мускулатуры.
ЖАЛОБЫ:
задержка дефекации по 2-3 дня при функциональных нарушениях;
задержка дефекации по 5 дней и более при органических нарушениях;
полное отсутствие позывов;
плотный сухой кал, фрагментированный или единым столбом;
примесь крови в кале (непостоянно);
боли в животе: резкие спастические или ноющие изменчивые в зависимости от характера дискинезии;
метеоризм, урчание, перистальтические шумы;
рефлекторные боли в заднем проходе;
“боязнь горшка”.
^
пальпация расширенных петель кишечника и каловых камней;
синдром общей интоксикации;
трофические нарушения;
признаки гиповитаминоза;
отставание в физическом развитии;
при осмотре области ануса – загрязнение и мацерация кожи перианальной области, трещины ануса;
при пальцевом исследовании функция сфинктерного аппарата или нарушена в зависимости от характера запоров (ослабление или повышение тонуса анального сфинктера).
^
1. Гемограмма:
2. Копрограмма:
слизь +;
эритроциты +;
лейкоциты +.
3. Ректороманоскопия:
расширение или сужение просвета, дряблость, сглаженность или высокие ригидные складки.
4. Сфинктерометрия:
нарушение функции наружного или внутреннего сфинктера.
5. Ирригография:
нарушение гаустрального рисунка;
изменение просвета, эвакуаторно-моторной функции;
признаки воспаления слизистой.
^
псевдозапор;
преходящие нарушения дефекации;
дискинезии толстой кишки;
хронический неинфекционный колит.
^
Нормализация кишечного транзита.
Устранение болевого синдрома при акте дефекации.
Установление рефлекса на дефекацию.
Лечение сопутствующих заболеваний и коррекция дисбактериоза кишечника.
Реализация задач комплексной терапии.
Стол №3. Питание дробное 5-6 раз в день. Рекомендуемые продукты питания: черный хлеб, хлеб с отрубями, сырые овощи и фрукты (бананы, дыня, морковь, тыква, кабачки, свекла, капуста), соки с мякотью, сухофрукты: чернослив, курага, инжир, кисломолочные продукты, варенье, джемы, мед, растительное масло, соленья, маринады. Особенно эффективен сок картофеля розовых и красных сортов, свежеприготовленный по полстакана утром натощак и непосредственно перед обедом.
Не рекомендуется: бульоны, протертые супы, каши рисовые, манные, кисели, компоты из груш, айвы, черники, крепкий чай, кофе, груши, гранаты.
Отруби (пшеничные, ржаные) по ½-1 ч. л., постепенно увеличивая дозу в зависимости от переносимости и нормализации стула. Детям раннего возраста вместо отрубей назначают пшеничные зародышевые хлопья.
2. Минеральные воды: Ессентуки 4, 17, Славяновская, Смирновская из расчета 3-5 мг/кг веса на прием 3 раза в день за 40 мин. до еды в прохладном виде.
Достаточная двигательная активность (утренняя гигиеническая гимнастика, плавание, лыжные прогулки, езда на велосипеде).
Координакс (цисаприд) – при кологенных гипомоторных запорах – детям раннего возраста по 0,2 мг/кг на прием, детям школьного возраста 5-10 мг 2 раза в день утром и вечером.
Дебридат (тримебутин) – при функциональных запорах – назначают из расчета 1 ч. л. на 5 кг веса, разделенная на 2-3 приема. Детям 3-6 лет по 1 ч. л. 3 раза в день, детям старше 6 лет по 2 ч. л. 3 раза в день.
Мотилиум (домперидон) по 0,25 мг/кг веса 3-4 раза в день за 15-20 мин. до еды и перед сном.
Спазмолитики – препараты красавки, папаверин, но-шпа, дибазол – курсом на 5-7 дней одновременно с седативными препаратами.
Слабительные средства и клизмы назначаются коротким курсом в самом начале лечения. Из слабительных препаратов чаще всего используют ламинарид по ½ -1 ч. л. гранул 1-3 раза в сутки после еды, запивая ¼ стакана теплой воды, натуролакс, морская капуста по ½ ч. л. 1 раз в день после еды на ночь, запивая водой, семя льна, метилцеллюлоза по 0,5 1-4 раза в день, запивая 20-30 мл воды, мукофалк и др.
Вазелиновое масло по 1 ч.л. – 1 ст. л. 1 раз в день, миндальное масло от 1 ч. л. до 1 ст. л. 2-3 раза в день, курс 2 недели.
При запорах, протекающих на фоне поражения верхних отделов пищеварительного тракта (хронический гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчевыводящих путей), в комплексную терапию включаются: милк оф магнезия по ½-1 табл. детям с 6 лет, по ½-1 ч. л. суспензии детям с 3 до 6 лет; Эндрюс Ливер Салт по ½-1 ч. л. на ½-1 стакан воды; магнатол по 1 ч. л. на ночь детям 6 –12 лет; Мил-Пар – назначают детям с 3 лет. Доза детям 3-7 лет – ½-1 ст.л., детям старше 7 лет – 1 ст. л. на ночь. Ксилит по10-15 г в день в два приема после еды и сорбит по 2,5-5 г 2-3 раза в день за 30 мин. до еды, запивать водой, курс 2-3 недели.
Физиотерапевтическое лечение:
^ – аппликации озокерита, парафина на живот № 10-12; электрофорез с 0,25-0,5% р-ром новокаина, сульфатом магния, папаверином; СМТ в “успокоительном режиме”; ЛФК, рефлексотерапия, ванны, успокаивающие водные процедуры.
^ – электрофорез с хлоридом кальция, прозерином; гальванизация с анодом на область живота; СМТ в стимулирующем режиме; закаливающие процедуры, обливания, стимулирующие водные процедуры: ванны, души; ЛФК, рефлексотерапия.
При нарушениях кишечного переваривания назначаются коротким курсом ферментные препараты (панкреатин, фестал, панцитрат) в сочетании с витаминами и микроэлементами (юникап, макровит и др.)
Коррекция дисбактериоза кишечника обязательна (биопрепараты, фаги и другие методы лечения - см. в разделе дисбактериоз кишечника).
^
Дисбактериоз кишечника - изменение качественного и количественного соотношения нормальной микрофлоры кишечника, вызываемое экзогенными и эндогенными факторами, характеризующееся бессимптомным или выраженным клиническим течением, сопровождающееся нарушением большинства видов обмена веществ.
АНАМНЕЗ
Группы риска развития дисбактериоза у детей.
^ :
осложнение течения беременности и родов;
бактериальный вагиноз и мастит у матери;
низкая оценка по шкале Апгар и наличие реанимационных мероприятий у новорожденного;
позднее прикладывание к груди;
длительное пребывание в родильном доме и возможность заселения кишечника агрессивными штаммами микроорганизмов окружающей среды;
физиологическая незрелость моторной функции кишечника;
наличие малых гнойных инфекций у новорожденного.
^
неблагоприятный преморбидный фон;
раннее искусственное вскармливание;
диспепсические нарушения;
частые ОРВИ и ОРВИ на первом году жизни;
явления диатеза, рахита, гипотрофии, анемии;
изменения в психоневрологическом статусе ребенка;
инфекционная или соматическая патология.
^ :
нерациональное питание;
нахождение в закрытых коллективах;
наличие хронических заболеваний;
частые ОРВИ;
аллергические реакции;
вегетососудистая дистония;
гормональная перестройка организма и эндокринопатии.
^ :
кишечные инфекции;
лечение антибактериальными препаратами;
длительные гормонотерапия или лечение нестероидными противовоспалительными препаратами;
оперативные вмешательства;
стрессорное воздействие.
ЖАЛОБЫ:
срыгивание;
рвота;
вздутие живота;
снижение аппетита;
недостаточная прибавка массы тела;
разжиженный стул с примесью слизи, “зелени”, непереваренных частиц.
^
Синдром желудочно-кишечной диспепсии:
аэрофагия;
отрыжка
тошнота;
изжога;
метеоризм;
гнилостно-бродильная диспепсия;
кал – кашицеобразный, жидкий, пенистый, светлой окраски, с кислым запахом
пальпаторная болезненность по ходу толстой кишки;
урчание и шум плеска в илеоцекальном углу.
Синдром нарушенного кишечного всасывания:
Аноректальный синдром:
плохое самочувствие;
головная боль;
отсутствие аппетита;
повышение температуры тела;
тупая боль в аноректальной области;
частые тенезмы;
зуд и жжение вокруг ануса и кожи промежности.
Синдромокомплекс витаминной недостаточности:
анемия, стоматит, хейлит, дерматит крыльев носа и носогубных складок, изменение ногтей.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение компенсированного дисбактериоза (1 степень).
Бифидумбактерина в порошке:
детям до 6 месяцев по 2,5 дозы 3 раза в день во время кормления (смешав с материнским молоком). При хорошей переносимости препарата через 3 дня количество увеличивают до 5 доз 3 раза в день.
^ 3 раза вдень. Курс 3-4 недели.
Бифидумбактерин форте: с 3 месяцев до 3 лет - по 2,5 дозы 3 раза в день во время кормления, через 3 дня - по 5 доз 3 раза в день.
^ – по 5 доз 3 раза в день, через 3 дня 15 доз однократно. Курс 2-3 недели.
Для получения более стойкого клинико-бактериологического эффекта рекомендуются кислотообразующие препараты, не содержащие живых бактерий: нормазе или хилак-форте.
^
До 1 года – по 0,25-0,5 мл/кг массы в 2 приема,
От 1 до 7 лет – по 5 мл 2 раза в день
Старше 7 лет – по 5 мл 3 раза в день или по 7 мл 2 раза в день.
Курс лечения 3-4 недели, или
^
Лизоцим:
До 1 года – по 0,05 3 раза в день,
Старше 1 года – по 0,1 г3 раза в день, 2 раза внутрь между приемами пищи, 1 раз – в клизме. Перед употреблением лизоцим разводят водой комнатной температуры в соотношении 1:3. Курс – 2-4 недели.
^
При сниженном содержании лактобацилл у детей до 6 месяцев применяют лактобактерин, аципол, по 3-5 доз 2 – 3 раза в день за 30-40 мин. до еды, а детям старше 6 месяцев можно рекомендовать ацилакт в тех же дозах. Курс лечения 2-4 нед., количество курсов 1-2.
Лечение субкомпесированного дисбактериоза 2 степени.
Курсы приема бифидумбактерина в порошке или бифидумбактерина форте проводятся совместно с лактосодержащими препаратами, которые подключают с 3-5 дня от начала бифидотерапии. Схемы, разовые и суточные дозы пробиотиков такие же, как при лечении 1 степени. Кратность курсов для бифидумбактерина - 3-4, для лактобактерина – 2-3.
Для получения более быстрого эффекта детям старше 3 лет Бифидумбактерин форте назначают по 10 доз 3 раза в день в течение первых 3 дней терапии, в последующие 3-5 дней - по 5 доз 3 раза в день, затем подключают лактосодержащие препараты.
Нормазе или хилак-форте рекомендуется только при нормальном содержании лактобактерий.
Лизоцим назначают всем больным в суточных и курсовых дозах, аналогичных лечению первой степени дисбактериоза. Наряду с лизоцимом рекомендуется препарат КИП (комплексный иммунноглобулиновый препарат) детям с 1 месяца жизни по 1 дозе 1-2 раза в сутки за 30 мин. до еды, курс –5 дней.
При увеличенном количестве кишечной палочки и присутствии ее измененных форм необходимо лечение фагами (см. табл. 3).
Назначение антибиотиков детям с дисбактериозами 2 степени при отсутствии выраженных признаков воспаления в кишечнике нецелесообразно.
Лечение декомпенсированного дисбактериоза 3 степени.
Лечение начинается с краткосрочного назначения сорбентов на 3-7 дней. Сорбенты: угольные – активированный уголь
карболен
карболонг
СКН
ваулен
микросорб П.
Поливалентные препараты лигнина:
полифепан
билигнин
лигносорб.
Природные энтеросорбенты:
каолин
смекта.
Активированный уголь (только в острых случаях декомпенсированных дисбиозов).
Разовые дозы:
- до 6 месяцев 0,5;
до 3 лет 0,5 – 1,0;
старше 3 лет 1 – 2,0.
Во всех возрастных группах кратность дачи 3 – 4 раза в день.
Карболен – в тех же дозах, что и активированный уголь.
СКН:
ранний возраст 0,5 – 3,0 на прием;
дошкольный возраст 1- 3,0 на прием;
cтарший возраст 2 – 7,0 на прием.
Кратность 3 –4 раза в день
Карболонг – дозы и кратность аналогичные СКН.
Ваулен и микросорб П – как активированный уголь.
Полифепан по 0,5 – 0,75 г/кг массы 3 раза в день.
^ по 0,5- 2,0 3 раза в день, курс не более 5 дней.
Сразу после лечения сорбентами – курс бактериофагов аналогично лечению дисбактериоза 2 степени.
После фаготерапии назначают комбинированное лечение бифидо- и лактосодержащими пробиотиками в суточных и разовых дозах, соответствующих лечению 2 степени дисбактериоза. Количество курсов для бифидумбактерина 3-6, для лактобактерина -–2-4.
Лизоцим и КИП можно сочетать с применением бактериофагов, пробиотиков, антибиотиков.
Детям с кожными проявлениями, частыми ОРВИ, герпесом показан лейкинферон: детям первого года жизни по ½ свече, старше года – по 1 свече 3 раза в неделю через 2-3 дня в течение 1-2 недель, затем 2 раза в неделю через 3-4 дня до 4-5 недель.
Левамизол по 1–2,5 мг/кг массы тела 1 раз в день, однократно, еженедельно в течение 1-1,5 месяца.
^ . Разовые дозы: до 1 года – 0,005 – 0,01;
от 2 до 5 лет - 0,015-0,05;
старше 5 лет – 0,05-0,1.
Кратность - 3-4 раза в день, курс 10-21 день.
Ферментные препараты - (панкреатин, мезим-форте, фестал, панзинорм, энзистал, панцитрат, креон) по ¼ - 1 табл. (капсулы) 3-4 раза в день, курс 1-3 недели.
^ . Курс кратковременный - 5-7 дней. Антибиотикотерапия осуществляется на фоне раннего (на 3-5день от начала лечения антибиотиками) подключения бифидумбактерина форте по 5 доз 2-3 раза в день или однократно в суточной дозе:
эрцефурил (суспензия, капсулы) - до 6 мес. по2-3 мерные ложки в сутки, детям после 6 мес.- 3 мерные ложки в сутки, с 14 лет - по 2 капс. каждые 6 ч;
фуразолидон по 10 мг/кг в сутки в 3-4 приема;
гентамицин сульфат по 1,5-3 мг/кг в 2-3 приема;
канамицин моносульфат по 50 мг/кг веса в 4-6 приемов в сутки;
эритромицин по 20 - 40 мг/кг в 4 приема.
Фаготерапия (см. табл. 3).
Таблица 3^
НАИМЕНОВАНИЕ БАКТЕРИОФАГА
|
^
|
СПОСОБ УПОТРЕБЛЕНИЯ
|
ДОЗИРОВКА
|
КУРСОВАЯ ДОЗА, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
|
Коли-протейный жидкий
|
фл. 100 мл
|
Перед едой за 1 ч, развести водой в 1,5-2 раза
Ректально
|
0-6 мес – 5-10 мл
6-12 мес – 10-15 мл
1-3 г – 15-20 мл
старше 3 л – 20 мл 2-3 р/день
0-6 мес – 20 мл
6-12 мес – 20 мл
1-3 г – 40 мл
старше 3 лет – 40-60 мл 1 р/день
|
Курс 7-10 дней, повторный через 3 дня. Побочные эффекты:
срыгивание
высыпания на коже
|
Стафилококковый жидкий
|
фл. 50 и 10 мл, амп. 2 мл, свечи
|
Перед едой за 1-1,5 ч, развести водой в 1,5-2 раза
Ректально
|
0-6 мес – 5-10 мл
6-12 мес –10-15 мл
1-3 года – 15-20 мл
старше 3 л – 50 мл
2-3 р/день
0-6 мес – 20 мл
6-12 мес – 20 мл
1-3 г – 40 мл
старше 3 л –100 мл
1 р/день
Детям любого возраста 1 свеча 1-2 р/д
|
Курс 7-10 дней, повторный через 3 дня
|
Клебсиеллезный
жидкий
|
амп. 5, 10, и 20 мл
|
Перед едой за 1,5-2 ч, развести водой в 1,5-2 раза
|
Дети – 1-1,5 мл/кг в сутки в 1-3 приема
|
Курс 10-14 дней
|
Интестибактерио-
фаг
|
амп. 10 мл
фл. 50 и 100 мл
|
Перед едой за 1-1,5 ч, развести водой в 1,5-2 раза
Ректально (можно сочетать с приемом через рот)
|
До 3 л – 3-5 мл 3 р/сут, от 3 л и старше – 5 мл 4 р/день
Дети – 10 мл 1 р/сут
|
Курс 5-6 дней, можно продлить по показаниям до 8 дней
|
Пиобактериофаг
|
амп. 2 и 5 мл, фл. 50 и 100 мл
|
Перед едой за 1-1,5 ч, развести водой в 1,5-2 раза
|
Дети – 5 мл 3 раза в день
|
Курс 5-7 дней
|
Колибактериофаг
|
фл. 50 и 100 мл
|
Перед едой за 1-1.5 ч. развести водой в 1,5-2 раза
|
Дети – 5-15 мл в зависимости от возраста 3 р/день
|
Курс 5010 дней
|
Фитотерапия. В связи с тем, что дисбактериоз является одной из причин, поддерживающих воспалительный процесс в кишечнике, показано применение фитотерапии. При назначении фитотерапии необходимо учитывать преимущественное действие той или иной травы и относиться к травам как к лекарственным препаратам. Травы оказывают на функцию кишечника противовоспалительное, обволакивающее, вяжущее, спазмолитическое действие.
^
Гранат
Ольховые шишки
Горец змеиный
Лапчатка прямостоячая
Щавель конский
Кора дуба
Грецкий орех
Кровохлебка
Календула
Земляника лесная
Тысячелистник обыкновенный
Аир болотный
Зверобой
Ромашка
Подорожник
Горец птичий
Дягиль лекарственный
^
Крахмал картофельный
Крахмал кукурузный
Черника
Черемуха
Корень алтея
Рис
Овес
^
Зверобой
Календула
Аир
Ромашка
Чистотел
Подорожник
Эвкалипт
Лапчатка прямостоячая
В лечебном питании детей с нарушенным кишечным биоценозом целесообразно использовать ягоды, фрукты и овощи, обладающие антимикробным действием и способствующие уменьшению брожения в кишечнике (табл. 4).
Таблица 4.
^
РАСТИТЕЛЬНЫЕ ПРОДУКТЫ
|
^
|
Брусника
|
Уменьшает рост грибов рода Candida.
|
Абрикос
|
Уменьшает процессы брожения, воздействует на протей, стафилококк, клебсиеллу, синегнойную палочку.
|
Гранатовый сок
|
Воздействует на бактерии дизентерийной группы, эшерихии.
|
Земляника
|
Уменьшает рост стафилококка, стрептококка, энтерококка.
|
Сок кизила
|
Воздействует на бактерии дизентерийной группы, сальмонеллы
|
Клюква
|
Препятствует брожению, воздействует на протей, сальмонеллы, клебсиеллы, шигеллы
|
Малина
|
Уменьшает рост стафилококка, стрептококка, энтерококка, шигелл
|
Черника
|
Уменьшает рост стафилококка, стафилококка, энтерококка, шигелл, протея, клебсиелл
|
Плоды шиповника
|
Уменьшают рост стафилококка, эшерихий.
|
Рябина черноплодная
|
Антимикробное действие
|
Черная смородина
|
Антимикробное действие, воздействует на стафилококк, энтерококк, протей, шигеллы
|
Лук
|
Уменьшает рост эшерихий
|
Гвоздика
|
Воздействует на эшерихии, протей, клебсиеллу, синегнойную палочку, грибы рода Candida
|
Яблоки
|
Уменьшают рост протея, клебсиеллы, шигелл
|
Чеснок
|
Воздействует на протей, клебсиеллы
|
Хрен
|
Антимикробное действие на протей, клебсиеллу, синегнойную палочку
|
Укроп
|
Воздействует на протей, клебсиеллу
|
Тмин
|
Воздействует на протей, клебсиеллу
|
Редька черная
|
Уменьшает рост протея, клебсиелл, синегнойной палочки
|
Перец стручковый
|
Воздействует на протей, клебсиеллу, грибы
|
Морковь
|
Уменьшает рост сальмонелл, клостридий, грибов рода Candida, простейших
|
Корица
|
Воздействует на эшерихии, протей, клебсиеллу, синегнойную палочку, грибы рода Candida
|
|
