Методические разработки для общих хирургов, студентов медвузов старших курсов
|
|
Скачать 405.38 Kb.
|
|
Место УЗ-диапевтики в хирургической тактике при ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ  Курский Государственный Медицинский Университет КУРСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА Кафедра хирургических болезней N 1 МЕСТО УЗ-ДИАПЕВТИКИ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ ДЛЯ ОБЩИХ ХИРУРГОВ, СТУДЕНТОВ МЕДВУЗОВ СТАРШИХ КУРСОВ Под редакцией профессора Иванова С.В. КУРСК- 1998 год Коллектив авторов: Иванов С.В.,Охотников О.И. ^ Первое сообщение об использовании сонографии в выявлении заболеваний желчного пузыря появилось в 1950 г.Эхосемиотика острого холецистита, особенно его калькулезного варианта, хорошо разработана и базируется на выявлении изменений структуры стенки желчного пузыря / толщина, однородность/, его размеров, внутренней cреды / гиперэхогенная взвесь, слоистость, вклиненный конкремент и т.д./, паравезикальных тканей / признаки паравези-кального инфильтрата; зоны низкой эхогенности, соответствующие паравезикальным жидкостным включениям и т.д./, выявлении реакции лимфатической системы в виде локального лимфаденита, а также дина-мическое изменение эхографической картины. В последнее время пристальное внимание уделяется выявлению признаков острого воспаления непосредственно в стенке желчного пузыря, индикатором чего считают гиперваскуляризацию стенки, а также регистрируемое с помощью цветной и спектральной допплеро-графии увеличение скорости кровотока по ее сосудам. Однако данные об эффективности этой методики требуют дальнейшего изучения. Сонография органов панкреато-билиарной зоны при остром холецистите стала необходимым и достаточным методом объективной диагностики этой патологии. Вместе с тем, фактором, существенно затрудняющим однообразную трактовку выявляемых УЗ-признаков, что негативно сказывается на принятии унифицированных лечебно-тактических решений, является отсутствие общепринятой ультразвуковой классификации острого холецистита. При анализе литературы выявляются две тенденции. Первая - попытка поставить в прямое соответствие выявляемым ультразвуковым признакам конкретную морфологическую форму воспаления желчного пузыря. Например, “двойной контур” стенки - симптом, характерный для флегмонозного холецистита, “гепатизация” просвета - признак эмпиемы желчного пузыря . Традиционным является также дифференцировка морфологических форм воспаления желчного пузыря по сонографически выявляемой толщине. При этом информативность УЗИ в определении особенностей и форм острого холецистита оценивается в 93,1-98,4 %. Вторая тенденция - попытка уйти от конкретизации морфологии в сторону синдромной группировки, что более важно клинически, поскольку предполагает конкретные однозначно определяемые лечебные мероприятия и их срок . В частности, В.М.Буянов и соавт., /1994/ предлагают выделять 4 эхосиндрома острого холецистита: 1.Острый холецистит без деструкции стенки; 2.Острый деструктивный холецистит без внепузырных осложнений; 3.Острый деструктивный холецистит с перивезикальным инфильтратом, абсцессом; 4.Острый деструктивный холецистит с перитонитом; Первая группа предполагает консервативную терапию с плановым радикальным оперативным вмешательством. Четвертая - экстренную лапаротомию. Вторая и третья - предполагают оперативное вмешательство в сроки до 2-х суток, либо лечебную лапароскопию, либо холецистостомию под сонографическим или лапароскопическим контролем - в зависимости от возможностей конкретного лечебного учреждения. Общая и послеоперационная летальность у больных c острым холециститом старших возрастных групп составляет соответственно 1,9-8 % и 6-33%, а при наличии сопутствующей патологии внепеченочных желчных путей возрастает до 43 %, в 5-10 раз превышая аналогичные показатели для пациентов молодого . Тактика при остром холецистите представляется наиболее дискутабельной проблемой в желчной хирургии. Наиболее острые разногласия возникают при обсуждении вопросов допустимых сроков консервативной терапии острого холецистита и показаний к экстренному оперативному вмешательству, его объеме. Тактика менялась от сугубо консервативного лечения острого приступа с операцией в плановом порядке до призывов оперировать каждого больного с острым холециститом . При этом указывается, что консервативная терапия и длительное наблюдение за пациентами старших возрастных групп чревато возможностью быстрого развития осложнений . Cторонники консервативной тактики оппонируют тем, что показатели послеоперационной летальности в этой возрастной группе при экстренных и срочных операциях неуклонно растут, в тоже время примерно у половины больных адекватная консервативная терапия позволяет добиться объективного улучшения локального и общего статуса, и необходимость в экстренной и срочной операции отпадает . По данным Логунова К.В. / 1995 / практически любой острый холецистит даже с признаками деструкции удается купировать консервативными мероприятиями и мнение о том, что консервативное лечение острого холецистита - достаточно опасная процедура и может применяться лишь вынужденно у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском , преувеличено. Более того, даже делается вывод, что проблемы прогнозирования исхода консервативной терапии приступа деструктивного и осложненного холецистита нет - воспаление стихает у всех. Вопрос стоит только о прогнозировании длительности консервативной терапии для купирования приступа . Хирургическое лечение таких пациентов в плановом порядке сопровождается вдвое меньшей летальностью, чем при оперативном лечении по экстренным и срочным показаниям . Однако, c другой стороны, если не удается консервативно купировать острый холецистит и больного вынужденно оперируют, то создаются предпосылки для формирования осложненных форм заболевания с еще большей послеоперационной летальностью, чем при экстренных вмешательствах . Логичным компромиссом явилась активно-выжидательная тактика, интегрировавшая в себя разумное сочетание экстренного радикального хирургического лечения и относительно безопасной консервативной терапии острого холецистита, что позволило улучшить результаты лечения обсуждаемой патологии, особенно у больных старших возрастных групп, снизить и стабилизировать летальность . Впервые о возможности пункции желчного пузыря при лапароскопии сообщил в 1935 году H.Kalk, а в 1955 Rosenbaum первым выполнил транспеченочную пункцию желчного пузыря с лечебно-диагностической целью. Благодаря внедрению в клиническую практику современной эндоскопической и эхографической аппаратуры, альтернативой хирургической холецистостомии стала холецистостомия лапароскопическая и эхоконтролируемая . Однако окончательно исключать из арсенала лечебный методик открытую холецистостомию, видимо, пока не следует, принимая во внимание, хотя и очень немногочисленные, позитивные оценки этой методики в лечении острого холецистита у соматически тяжёлых пациентов даже в сравнении с перкутанной холецистостомией . Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под УЗ-контролем /ЧЧМХС/ имеет определенные преимущества перед аналогичным лапароскопическим вмешательством. 1.ЧЧМХС не требует наложения пневмоперитонеума. 2.ЧЧМХС менее продолжительна, чем лапароскопическая холецистостомия. 3.Для ЧЧМХС под УЗ контролем не имеет значения наличие перивезикального инфильтрата. 4.УЗ наведение при ЧЧМХС позволяет контролировать дренажный канал на всем его протяжении, что предотвращает конфликт с крупными сосудисто-секреторными структурами печени . Показания к ЧЧМХС в литературе определяются следующим образом:
Индикатором современной тенденции более активного использования ЧЧМХС является предложение применять этот метод билиарной декомпресии у пациентов любого возраста с длительностью заболевания более 3 суток независимо от наличия или отсутствия сопутствующей патологии, имея ввиду формирование паравезикального инфильтрата, трансформирующегося к исходу первой недели в плотный, что сопряжено с известными опасностями при холецистэктомии на этом фоне. Однако такой взгляд является скорее исключением, чем правилом. Интегрировано наиболее распространен следующий подход к ЧЧМХС под сонографическим контролем - это альтернатива экстренной хирургической холецистостомии у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, обусловливающими высокий риск оперативного вмешательства. При неосложненном течении заболевания показания к микрохолецистостомии возникают при неэффективности консервативного лечения, а также в тех случаях, когда острому холециститу сопутствует механическая желтуха . Важным представляется вопрос о способе ЧЧМХС, а именно: обязательным ли условием безопасности этой манипуляции является проведение дренажа через ложе желчного пузыря, и насколько опасна внутрибрюшная микрохолецистостома. Клинические исследования показывают преувеличенную опасность подтекания желчи мимо дренажа при его внутрибрюшинном ходе, если нет синдрома механической желтухи. Кроме того, анатомическими исследованиями установлено, что чреспеченочная пункция желчного пузыря под УЗ- контролем не гарантирует прохождения иглы и дренажа через ложе желчного пузыря. C частотой до 58 % игла и дренаж входят в желчный пузырь, прободая его свободную стенку. Кроме того, имеются работы, показывающие возможность чрескожной подпечёночной холецистостомии анкерными дренажами . При ЧЧМХС, выполняемой под УЗ-контролем, используются три техники - двухмоментная методика Сельдингера с введением в просвет желчного пузыря дренажа “pig tail”/поросячий хвост/ или баллонного катетера N7-8 Fr . При этом рациональным представляется выполнение процедуры под сочетанным соно-флуороскопическим контролем - первичная пункция желчного пузыря через печень проводится под УЗ-контролем, далее параллельно применяется соно- и флуороскопический контроль. Не менее широко применяется одномоментная методика ЧЧМХС стилет-катетером, когда дренаж /обычно N 6,5 Fr/ является наружным кожухом пункционной иглы . Методика более травматична, нежели двухмоментная техника Сельдингера; как правило предполагает использование дренажей меньшего диаметра, но осуществляется под “чистым” сонографическим контролем без применения флуороскопии, не требует обученного ассистента. Отрицательным моментом представляется отсутствие возможности коррекции направления пункции в процессе манипуляции, что возможно при использовании методики Сельдингера. Кроме того, реально повреждение обеих стенок желчного пузыря и желчеистечение в брюшную полость, что встречается с частотой до 6,19 % и практически исключается при других методиках ЧЧМХС. Третий вариант - пункция, аспирация и промывание полости желчного пузыря растворами антисептиков через просвет иглы с последующей установкой через неё полихлорвиниловой трубки . Это наименее принятый вариант дренирования, поскольку техника манипуляции предполагает несоответствие диаметра дренажной трубки и пункционного канала, что чревато крово- и желчеистечением по пункционному каналу в свободную брюшную полость. Кроме того, фиксация катетера в дренирующем положении достигается избытком дренажной трубки в полости желчного пузыря, а также в поддиафрагмальном пространстве, что помимо сомнительной фиксации еще и ухудшает дренирующие свойства установленного малокалиберного катетера. Общим недостатком известных методик, за исключением стилет-катетерного дренирования желчного пузыря представляется микробное обсеменение пункционного канала, прежде всего в его интрапечёночном отделе при обратном ходе пункционной иглы. В связи с этим несомненный интерес вызывает разработанная В.Г.Ившиным методика чрескожного дренирования полостных образований и комплект инструментов для ее осуществления . Обсуждаемая техника манипуляции наиболее близка к стилет-катетерному дренированию, но с той существенной разницей, что интубированный специальной канюлей дренаж низводится в полость дренируемого образования /в том числе в желчный пузырь/ по гибкому направляющему проводнику. При этом снижается травматичность манипуляции, свойственная “классическому” стилет-катетерному дренированию, а отсутствие обратного хода пункционной иглы / игла извлекается через просвет устанавливаемого дренажа/ исключает обсеменение пункционного канала инфицированным содержимым желчного пузыря. При остром холецистите у подавляющего большинства пациентов болевой синдром купируется сразу после ЧЧМХС, улучшается общее состояние, в течение 1-3 дней снижается температура тела, нормализуются показатели крови . Несомненна паллиативность ЧЧМХС , однако использование ее в этапном лечении острого холецистита в рамках концепции активной хирургической тактики способствует повышению процента запланированности радикальных оперативных вмешательств, позволяет отказаться от вынужденных срочных операций , кроме того, использование на первом этапе лечения ЧЧМХС у лиц пожилого и старческого возраста при осложненных формах острого холецистита позволяет расширить показания к видеолапароскопической холецистэктомии и оптимизировать хирургическую тактику . Осложнения ЧЧМХС принято разделять на “малые” и “большие” К “большим” относят желчный перитонит, внутрибрюшное кровотечение, спонтанную миграцию дренажа, острый респираторный дистресс-синдром, вагусную реакцию. Частота их при репрезентативной выборке больных с ЧЧМХС колеблется от 1,6 % до 8,7 %, а общее число осложнений, включающих, кроме упомянутых выше стойкий болевой синдром, транзиторную лихорадку, спонтанно остановившееся кровотечение по холецистостомическому дренажу - 5,8 %-13,8 % . Из более редких осложнений описаны повреждения тонкой кишки , толстой кишки , развитие холангиоплеврального свища , сепсис . Достаточно специфичны для ЧЧМХС вагусные реакции - артериальная гипотензия, брадикардия, стенокардия. Это объясняется богатой эфферентной и афферентной иннервацией стенки желчного пузыря . По сводным литературным данным эффективность ЧЧМХС при её методически правильном выполнении достигает 94% . Наряду с ЧЧМХС под сонографическим контролем достаточно широко в хирургической практике стали использовать одномоментную чреспеченочную пункционную санацию желчного пузыря / ОЭС/ . Процедура менее инвазивна, чем ЧЧМХС, её непосредственный лечебный эффект идентичен, а пролонгация декомпрессии может быть достигнута повторными ОЭС как средством, дополняющим динамический УЗ-мониторинг панкреатобилиарной зоны. В связи с этим некоторые исследователи полагают возможным рассматривать ОЭС в качестве альтернативы ЧЧМХС . Показания к ЧЧМХС и ОЭС в литературе не дифференцируются. В ряде случаев ОЭС рассматривается как этап, предшествующий ЧЧМХС, и к чреспеченочному дренированию прибегают при клинико-сонографическом рецидиве внутрипузырной гипертензии через сутки после первичной ОЭС . Опасность осложнений, свойственных для ЧЧМХС , при ОЭС практически отсутствует. Не нашел подтверж-дения в литературе и вывод Radder R.W. о неизбежном подтекании желчи по чреспеченочному пункционному каналу, если пункция не переводится в чреспеченочное дренирование. Более того, применяя ОЭС для санации просвета желчного пузыря при остром деструктивном холецистите, некоторые исследователи настоятельно рекомендуют использовать только внепеченочный доступ через дно, имея в виду необходимость изменения положения иглы в просвете в процессе манипуляции, хотя и не приводят данные об осложнениях процедуры . Однако наличие синдрома механической желтухи, учитывая реологические свойства желчи, может способствовать желчеистечению по пункционному каналу в брюшную полость. В связи с этим не рекомендуется даже чреспеченочно пунктировать желчный пузырь у больных с внепеченочной желчной гипертензией . Несмотря на достаточно обширную литературу, посвященную интервенционной сонографии при остром холецистите, выявляется ряд вопросов, освещение которых недостаточно или неоднозначно. Наряду с тем, что хирурги, занимающиеся ультразвуковой диапевтикой при остром холецистите, признают высокую эффективность и безопасность манипуляций, открытым остается вопрос о статусе этих технологий - что это ? Дополнительные мероприятия при неэффективности традиционной терапии или основной элемент предоперационной подготовки, элемент “первой линии” комплексного консервативного лечения, осуществляемый непосредственно после первичного ультразвукового обследования. Учитывая очевидную патогенетическую обоснованность перкутанных декомпрессионных методик при остром холецистите, а также тенденцию использования диапевтических технологий в этапной радикальной санации больных с этой патологией, представляется спорным ограничение их применения только контингентом больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. Требующим специального рассмотрения представляется вопрос о дифференцированности показаний к ЧЧМХС и ОЭС. Не нашел должного освещения в литературе вопрос о контроле и прогнозируемости течения воспалительного процесса в желчном пузыре на фоне ЧЧМХС и ОЭС, а имеющиеся критерии эффективности дренирования / клинические, рентгенологические и катетерные/ достаточно субъективны. Hовые возможности следует ожидать от диапевтических технологий, в частности ЧЧМХС, при остром холецистите, осложненном плотным паравезикальным инфильтратом без признаков абсцедирования, как средства консервативной терапии этого осложнения с созданием условий для безопасной холецистэктомии вторым этапом. ^ . Внутрипузырная желчная гипертензия является производной от объёма внутрипросветной жидкости и тонуса пузырной стенки, а также компрессионного воздействия окружающих тканей /этот факт имеет значение при рецидивах острого холецистита в “запаянном” в подпечёночном пространстве желчном пузыре/. Естественным проявлением внутрипузырной гипертензии является увеличение линейных и квадратичных размеров желчного пузыря, что прежде всего и регистрируется сонографически, причём в выявлении этого неспецифичного симптома класс диагностической аппаратуры значения не имеет, что делает его доступным в выявлении всеми исследователями. В качестве диагностических критериев внутрипузырной гипертензии традиционно оценивают длину и толщину желчного пузыря, а также площадь томографического среза в плоскости максимального продольного сечения. При клинико- сонографически доказанном факте обструктивного холецистита / локальная объективная симптоматика и конкремент в шейке желчного пузыря при УЗИ/ вне зависимости от синдромной ультразвуковой группировки характера изменений пузырной стенки, изменение линейных размеров желчного пузыря зарегистрировано у 425 больных основной группы /88,5 %/. При этом длина желчного пузыря колебалась от 92 до 147 мм, а толщина от 28 до 52 мм, составив в среднем 108 + 2 мм и 43 + 3 мм соответственно. Отсутствие содружественного увеличения линейных размеров желчного пузыря у 55 пациентов с острым обструктивным холециститом , по-видимому, было связано с преимущественно внутрипечёночным расположением желчного пузыря, а также рецидивным острым холециститом на фоне выраженных рубцовых изменений и стойкой деформации стенки желчного пузыря как следствия длительного анамнеза осложнённой желчнокаменной болезни. Площадь максимального продольного сечения у пациентов основной группы колебалась от 16,3 до 28,7 см2, составив в среднем 20,7 + 1,3 см2. Принимая во внимание литературные данные о нормальных линейных и квадратичных размерах желчного пузыря в 60-100 мм для длины, 30 мм для ширины и 15-18 см2 для максимальной площади продольного сечения, мы отметили наиболее достоверные изменения ширины желчного пузыря при обструктивном холецистите. Кроме того, среди 55 пациентов с острым обтурационных холециститом без достоверного увеличения продольного размера поперечный не превы-сил 30 мм только у 9. Следовательно, чувствительность эхо-симптома увеличения продольного размера желчного пузыря при остром обтурационном холецистите составила 88,5 %, а его толщины - 98,1 %. Выявленные особенности имеют в том числе и определённые анатомические предпосылки. А именно, принимая во внимание нормальное расположение желчного пузыря, частично окружённого паренхимой печени, представляется, что при прочих равных условиях желчный пузырь имеет большие возможности для растяжения в толщину, нежели в продольном направлении. Состояние стенки желчного пузыря и паравезикальных тканей имеет решающее значение в синдромной группировке острого холецистита. При остром холецистите без деструкции стенки наблюдается её утолщение до5-6 мм без признаков расслоения и симптома “двойного контура”/Рис. 1/. Абсолютная толщина стенки самостоятельного диагностического значения не имеет, в наших наблюдениях она колебалась от 3 до 12 мм. Однако следует отметить, что при утолщении стенки возрастает частота выявления внутристеночных эхонегативных полос и “двойного контура”. Так, если при толщине стенки в 3-5 мм симптом “двойного контура” был выявлен лишь у 4,2 % пациентов в рамках основной группы, то при 6-8 мм у - 27,3 %, а свыше 9 мм определялся всегда. Выявление симптома “двойного контура” свидетельствует о выходе патологического процесса за пределы пузырной стенки и трактуется как острый деструктивный холецистит. Дальнейшая синдромная дифференцировка зависит от состояния паравезикальных тканей.  Рис. 1. Острый калькулёзный холецистит без деструкции стенки желчного пузыря При отсутствии признаков экстравезикальных осложнений острый холецистит трактуется как острый деструктивный без внепузырных осложнений /Рис. 2-4/  Рис. 2.Острый деструктивный холецистит без внепузырных осложнений /курсором обозначен “двойной контур” пузырной стенки Если выявляются ультразвуковые признаки локального /абсцесс, инфильтрат/ или генерализованного /перитонит/ экстравезикального осложнения - холецистит трактуется как острый деструктивный с внепузырными осложнениями /Рис. 5/.  Рис. 3. Острый деструктивный холецистит без внепузырных осложнений.“Двойной контур” стенки желчного пузыря Перивезикальные абсцессы локализуются как правило в зоне ложа желчного пузыря и визуализируются в виде гипо-анэхогенных зоннеправильно округлой формы с нечёткими контурами и зоной перифокальной эхогенности /Рис. 4/.  Рис. 4. Острый деструктивный холецистит, осложненный паравезикальными абсцесса-ми /циркулярные гипоэхогенные структуры вокруг желчного пузыря/ Перитонит предполагаем при выявлении эхо-признаков свободной жидкости в виде плащевидных и треугольных эхонегативных структур в подпечёночном пространстве, поддиафрагмальном пространстве и малом тазу, а также синусе Мориссона /пространство между правой почкой и правой долей печени/ /Рис.5/. На четвёртом месте по диагностической значимости стоят ультразвуковые изменения полости желчного пузыря. Появлениегиперэхогенной взвеси в его просвете достоверно коррелирует сдругими посиндромными эхохарактеристиками воспалительного процесса /Рис. 6/. В частности, при остром холецистите без деструкции стенки гиперэхогенная взвесь в просвете желчного пузыря выявлена нами у 18,7 % па-циентов, при остром деструктивном холецистите без внепузырных осложнений- в 67,5 % наблюдений и в 78,9 % при остром деструктивном осложнённом холецистите. Описывая свойственные для острого холецистита изменения просвета желчного пузыря, мы не останавливаемся на эхосемиотике желчных конкрементов, поскольку этот вопрос детально исследован и нашёл свое отражение в литературе.  Рис. 5.Острый деструктивный холецистит, осложнённый перитонитом. Свободная жидкость у шейки желчного пузыря и в синусе Моррисона  Рис.6. Острый деструктивный холецистит. Симптом гиперэхогенной взвеси в просвете желчного пузыря. Самостоятельное диагностическое значение имеет симптом “гепатизации” желчного пузыря, выявленный нами у 8,1 % пациентов основной группы. При этом просвет желчного пузыря представлен взвешенными эхопозитивными линейными структурами средней и умеренно повышенной плотности, неотличимыми от печёночной паренхимы. Такая эхокартина свойственна для эмпиемы желчного пузыря /Рис. 7/.  Рис. 7. ЖКБ. Эмпиема желчного пузыря. Симптом “гепатизации” просвета желчного пузыря. Необходимо отметить, что при “ гепатизации” просвета деструктивных изменений со стороны пузырной стенки / ”двойной контур”, эхонегативные включения/ мы не выявили. Однако, учитывая, что морфологически эмпиема желчного пузыря ближе к флегмонозно-язвенному холециститу, симптом “гепатизации” целесообразнее считать характерным для острого деструктивного холецистита. Среди 239 пациентов с сонографически деструктивным острым калькулёзным холециститом у 4 /1,7 %/ мы наблюдали эхографический симптом ”свисания” в полость желчного пузыря участка слизистой. Этот симптом редок, с трудом выявляется на фоне неоднородно усиленного гиперэхогенного просвета желчного пузыря и всегда сочетается с иными признаками острого деструктивного холецистита, поэтому имел лишь уточняющее значение. Особо следует остановиться на ультразвуковом симптоме Мерфи. По сути ультразвуковое сканирование трансформирует классический объективный симптом острого холецистита - симптом Мерфи в визуально контролируемый, что позволяет идентифицировать зону максимальной болезненности с дном желчного пузыря. При остром калькулёзном холецистите у пациентов основной группы в наших наблюдениях клинический симптом Мерфи всегда имел сонографический эквивалент. Всё многообразие эхо-симптомов острого калькулёзного холецистита и последовательность их выявления в рамках синдромной сонографической группировки можно представить следующим образом: 1. Выявление факта внутрипузырной желчной гипертензии /определение длины, толщины и площади поперечного сечения желчного пузыря/ в комбинации с эхо-симптомом Мерфи. 2. Дифференцировка деструктивного и недеструктивного вариантов острого холецистита /состояние стенки желчного пузыря и его просвета/. 3. Дифференцировка деструктивного холецистита на осложненный и неосложненный /состояние паравезикальных тканей, отлогих мест брюшной полости/. ^ Практическим следствием теории желчной гипертензии в патогенезе острого обтурационного холецистита представляется очевидная необходимость билиарной декомпрессии. Последняя призвана патогенетически воздействовать на развитие деструктивных изменений в стенке желчного пузыря. Острый обтурационный холецистит традиционно является хирургической проблемой, и вопрос состоит лишь в сроках и способе радикального оперативного вмешательства, а также условиях его безопасной реализации. Последнее обстоятельство напрямую связано с соматическим статусом пациента и наличием достаточного времени, сил и средств для его адекватной оценки и коррекции. В отношении острого обструктивного холецистита базовой остаётся активно-выжидательная тактика, декларированная ещё решениями 6 Всероссийского пленума хирургов. Внедрение современных методов интраскопии, применение эндоскопической техники известным образом активизировало хирургическую тактику, не поколебав, однако, сложившихся представлений о предпочтительности плановой или безопасно отсроченной операции, выполняемой на фоне контролируемо купированного острого воспаления желчном пузыре. Общая тенденция к постарению населения с преобладанием в структуре госпитализированных больных пациентов пожилого и старческого возраста настоятельно требует своевременного и адекватного обследования этой категории больных с полноценной коррекцией соматического статуса. Подавляющее число пациентов с острым холециститом, госпитализированных в общехирургический стационар, первично получают консервативную терапию, направленную, в том числе, на медикаментозную деблокаду желчного пузыря. Вместе с тем, прогнозируемость деблокирующего эффекта при этом низка, что заставляет искать иные пути, позволяющие быстро и эффективно прерывать патогенетическую цепочку развития деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, нивелируя внутрипузырную билиарную гипертензию. С этих позиций особый интерес привлекают к себе методики перкутанной ультразвуковой диапевтики, реализуемые в виде одномоментной транспариетальной эхосанации желчного пузыря /ОЭС/ и чрескожной чреспечёночной микрохолецистостомии /ЧЧМХС/. ^ Неинвазивная сонография приобрела значение определяющего инструментального метода в диагностике желчнокаменной болезни и острого холецистита. Вместе с тем, именно осложнённая желчнокаменная болезнь стала сферой наиболее раннего и широкого применения интервенционной сонографии в виде ЧЧМХС и ОЭХ. Однако традиционно эти методы реализуются как “шаг отчаяния” на фоне неэффективной общепринятой консервативной терапии острого холецистита у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, что в определённой мере дискредитирует методики. Кроме того, исторически полагается, что эти вмешательства травматичны и сопряжены с высоким риском фатальных осложнений. Многих настораживает очевидная паллиативность диапевтических вмешательств. Априори полагая патогенетическую обоснованность ранних диапевтических вмешательств при остром холецистите непосредственно на этапе первичной клинико-сонографической верификации диагноза, мы проанализировали результаты лечения обсуждаемой патологии в двух группах пациентов - контрольной и основной. Контрольную составили 143 пациента, находившихся на лечении в хирургических отделениях ОКБ №1 В 1992-93 гг. Основную - 480 больных, госпитализированных в 1994-97 гг. Тактика лечения в сравниваемых группах принципиально отличалась использованием ранних диапевтических вмешательств /ЧЧМХС и ОЭС/ в основной группе и их полным отсутствием в контрольной. Наиболее серьёзной тактикоопределяющей проблемой у пациента с острым холециститом, обратившегося в приёмное отделение хирургического стационара, является адекватная оценка его соматического статуса. С одной стороны, ургентный характер заболевания предполагает немедленное выявление сопутствующей соматической патологии с оценкой компенсаторных резервов функциональных систем организма, с другой - набор специальных методов исследования, а также возможности оперативного привлечения смежных специалистов у дежурной хирургической бригады весьма ограничены, особенно в ночное время. Традиционно предлагаемые бальные системы оценки тяжести состояния пациента объективны, но содержат большое количество оценочных критериев, предполагающих, в том числе, использование трудоёмких специальных методов исследования. Анализируя возрастной состав наблюдавшихся нами пациентов, мы установили, что, начиная с 65 лет, у всех больных как контрольной, так и основной групп имелись сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, эндокринная патология. Зарегистрирован достоверный рост в структуре госпитализированных больных с острым холециститом пациентов, старше 65 лет с 49,7 % в контрольной группе до 59,8 % в основной, хотя доля пациентов старческого возраста /старше 75 лет/ осталась неизменной - 67,6 % в контрольной группе и 68,6 % - в основной. Кроме того, негативно изменилось соотношение больных, имеющих одно, два и три сопутствующих заболевания. Если в 1992-93 гг. одно сопутствующее заболевание имели 15,5 % больных с острым холециститом в возрасте старше 65 лет, а три - 46,5 %, то в 1994-97 гг. 8,4 % и 60,2 % соответственно. Поэтому мы сочли возможным ограничиться возрастом больных в качестве тактикоопределяющего критерия, условно полагая, что все пациенты старше 65 лет обладают потенциально низкой толерантностью к предстоящей радикальной операции, что требует достаточного времени для адекватного выявления сопутствующей соматической патологии, объективной оценки компенсаторных резервов функциональных систем организма, необходимой коррекции выявленных изменений. Следовательно, у этой категории больных целесообразно использовать методы, позволяющие безопасно отсрочить радикальное хирургическое вмешательство. Одним из действенных путей для этого видится адекватная, контролируемая, пролонгированная билиарная декомпрессия, принимая во внимание патогенетическую роль внутрипузырной желчной гипертензии в развитии острого обтурационного холецистита. Пролонгированная билиарная декомпрессия достижима путём ЧЧМХС. Безопасность и эффективность последней определяется в том числе способом и техникой реализации. Наименее травматичной представляется модифицированная методика Сельдингера, предполагающая последовательную транспариетальную чреспечёночную пункцию желчного пузыря через его ложе иглой 17,5 G с последующим введением в его просвет безопасного полужёсткого проводника, используемого на следующем этапе для проведения самофиксирующегося дренажа № 8 Fr “pig tail” на извлекаемом пустотелом интубаторе. Используемая техника в отличие от стилет-катетерной более прогнозируема в успешном выполнении, а от холецистостомии с проведением дренажа через просвет пункционной иглы отличается большей безопасностью, предполагая соразмерность пункционного канала и дренажной трубки, а также большей эффективностью, за счёт более крупного диаметра дренажа. У пациентов младших возрастных групп /до 65 лет/ в большинстве случаев нет необходимости в детальном изучении соматического статуса с долговременной коррекцией выявленных изменений. Поэтому у них проблема безопасно отсрочить радикальную операцию не столь актуальна, как у пожилых больных. Следовательно, в этой группе пациентов пролонгированная билиарная декомпрессия не является остро необходимой. Вместе с тем, одномоментная декомпрессия желчного пузыря представляется действенным средством комплексной консервативной терапии острого обструктивного холецистита в рамках предоперационной подготовки и у больных этой возрастной группы. ОЭС позволяет “на кончике иглы” купировать болевой синдром, а биохимическое и бактериологи-ческое исследование пузырной желчи - уточнить диагноз и оптимизировать антибактериальную терапию. ОЭС реализуется иглами меньшего калибра, чем ЧЧМХС /18-22 G/. Однако мы полагаем необходимым в целях безопасности манипуляции пунктировать желчный пузырь транспаренхиматозно через его ложе, как и при ЧЧМХС, хотя по нашему опыту вынужденная или случайная ОЭС через свободную стенку желчного пузыря не сопровождается подтеканием желчи в брюшную полость. Группы сравнения идентичны по структуре наблюдений как в половозрастном аспекте, так и по особенностям течения острого холецистита. И в основной, и в контрольной группах осложненное течение заболевания /механическая желтуха, перитонит, острый отёчный панкреатит, паравезикальный абсцесс и др./ зарегистрировано у 37,9 % больных. Следовательно, анализу подвергнуты две группы пациентов с острым холециститом, отличающиеся лишь ранним применением диапевтических технологий в основной группе и их отсутствием в контрольной, что позволяет объективно оценить влияние единственного отличительного фактора на эффективность лечения заболевания. При этом очевидна достаточность концентрации анализа на определяющих критериях эффективности, как то: общая и послеоперационная летальность, количество и структура послеоперационных осложнений, соотношение экстренных и отсроченных операций. Применение диапевтических технологий, принимая во внимание их паллиативность, закономерно индуцируют опасения в существенном снижении оперативной активности при остром холецистите. Учитывая безаппеляционный приоритет холецистэктомии в лечении острого калькулёзного холецистита, снижение числа радикальных вмешательств даже на фоне улучшения показателей общей и послеоперационной летальности не может рассматриваться как позитивное достижение. Оценивая традиционную оперативную активность, мы выявили её некоторое снижение в основной группе по сравнению с контрольной /72,1% и 81,1% соответственно/, что закономерно, имея ввиду общую тенденцию к постарению населения, страдающего острым холециститом, а также негативные изменения в структуре сопутствующей соматической патологии. С другой стороны, нельзя не учитывать и закономерную при внедрении новой технологии осторожность в этапном радикальном лечении “возрастных” пациентов с острым холециститом, черезмерно сужающую группу больных, способных перенести радикальное вмешательство, после применения диапевтических технологий, прежде всего ЧЧМХС. Кроме того, очевидно появление категории соматически тяжёлых пациентов, у которых до применения ЧЧМХС лапаротомия была безусловно необходимой, а использование микрохолецистостомии нивелировало остроту осложнённого течения желчнокаменной болезни, сделав необходимость холецистэктомии неочевидной, по крайней мере, для самого пациента. В связи с вышеизложенным мы сочли важным оценить динамику оперативной активности при остром холецистите в основной группе ежегодно, по мере внедрения диапевтических технологий, полагая возможным определить влияние рассмотренных объективных и субъективных тактикоопределяющих факторов. Как и предполагалось, наименьшая оперативная активность при остром холецистите была зафиксирована в 1994 году и составила всего 59,9 % после 81,1% в 1992-93 гг. Однако в последующие годы наблюдается достоверный стабильный рост исследуемого показателя до 83,2 % в 1997 г., что даже превысило исходный показатель в контрольной группе. Следовательно, внедрение диапевтических технологий объективно не создаёт существенных условий для снижения традиционной оперативной активности при лечении острого калькулёзного холецистита, что позволяет считать идентичным тактическое отношение к холецистэктомии в обеих сравниваемых группах. На что же, в таком случае, повлияло внедрение ЧЧМХС и ОЭС ? Прежде всего на структуру радикальных холецистэктомий. Если в контрольной группе структурно преобладали экстренные вмешательства 72,4 %, то в основной - отсроченные и плановые - 82,7 %, оставив на долю экстренных операций лишь 17,3 % Выявленная динамика структуры радикальных вмешательств традиционно расценивается как позитивная, если она не сопряжена с ухудшением показателей послеоперационных осложнений и летальности. Анализируя течение послеоперационного периода у наблюдавшихся больных, мы выявили чёткую тенденцию к снижению количества осложнений, хотя и без достоверного изменения их структуры .Традиционно регистрировали осложнения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной системы, а также со стороны брюшной полости и раневые. Аналогичная позитивная динамика выявлена и при анализе показателей общей и послеоперационной летальности. Следовательно, раннее применение диапевтических методик при остром холецистите, не снижая существенно традиционной операционной активности, позволяет позитивно изменить структуру выполняемых холецистэктомий в пользу отсроченных и плановых вмешательств и добиться достоверного снижения как количества послеоперационных осложнений, так и показателей общей и послеоперационной летальности с 9,1 % и 9,5 % до 3,1 % и 3,5 % соответсвенно. Однако любая методика лечения даже при очевидной эффективности не предполагает широкого использования без анализа пост-манипуляционных осложнений и методов их профилактики. Лишь сочетание высокой лечебно-диагностической эффективности методики с низкой травматичностью манипуляции при минимальном числе постманипуляционных осложнений гарантирует применимость предлагаемой технологии. 480 пациентам основной группы выполнено 324 диапевтические манипуляции, в том числе 120 ЧЧМХС и 204 ОЭС. Необходимо отметить, что не могло быть 100 % охвата диапевтическими технологиями пациентов основной группы, поскольку 48 больных были госпитализированы с уже свершившейся деструкцией желчного пузыря и клинической картиной местного или распространённого перитонита, что требовало экстренной лапаротомии. Кроме того, часть пациентов воздержались от предложенных манипуляций. Таким образом, среди 480 пациентов основной группы диапевтические технологии были показаны 432 больным, а выполнены 324, что составило 75,0 %. В группе больных, подвергнутых одномоментной эхосанации желчного пузыря, в 3 наблюдениях /1,5 %/ возникло кровотечение в просвет желчного пузыря, остановленное консервативно и не повлиявшее на дальнейшую тактику лечения. После применения ЧЧМХС мы встретили 7 осложнений, которые традиционно разделили на “малые” и “большие”. К последним отнесли 2 случая /1,7 %/ спонтанной преждевременной миграции дренажа за пределы желчного пузыря с подтеканием желчи в свободную брюшную полость, что потребовало экстренной лапаротомии с благоприятным результатом. 5 осложнений квалифицированы как “малые”, поскольку они не по-требовали кардинального изменения лечебной тактики. При этом в 2-х случаях /1,7 %/ произошла поздняя /на 4 и 7 сутки после манипуляции/ миграция дренажа без каких бы то ни было последствий, в 3-х случаях /2,5 %/ возникло кровотечение в просвет желчного пузыря, остановлен-ное консервативно. Наконец, у одной пациентки наблюдалась выраженная вагусная реакция в виде гипотонии и брадикардии, купированных медикаментозно. Летальных исходов при использовании диапевтических технологий не было. Общее количество осложнений составило 10 /3,1%/, причём лишь в 2 случаях /0,6 %/ потребовалось кардинальное изменение лечебной тактики для их устранения. ^ Не отрицая целесообразности проводить холецистостомический дренаж внебрюшинно через ложе желчного пузыря, мы, тем не менее, не считаем это требование абсолютным. Мы располагаем опытом 6 лапароскопически подтверждённых наблюдений чрескожной холецистостомии с формированием экстрапаренхиматозного внутрибрюшинного сегмента дренажной трубки без подтекания содержимого желчного пузыря в брюшную полость. Наличие транспаренхиматоз-ного печёночного канала, на наш взгляд, не только герметизирует дренажную трубку, но и создаёт динамическую стабильность в системе “желчный пузырь-холецистостома”, нивелируя дыхательную подвижность печени. При визуальном лапароскопическом контроле на фоне спонтанного дыхания мы наблюдали смещение дренажной трубки между паренхимой печени и брюшной стенкой при стабильности сегмента дренажа между висцеральной поверхностью печени и стенкой желчного пузыря. При дренировании желчного пузыря “напрямую”, минуя печёночную паренхиму, зоной наибольшей нестабильности в системе “желчный пузырь-холецистостома” оказывается область пенетрации пузырной стенки, тогда как при транспечёночном дренировании - зона прохождения дренажа через переднюю поверхность 4-5 сегментов печени. Содружественное смещение правой доли печени и желчного пузыря как единого целого при известной эластичности дренажной трубки стабилизирует зону пенетрации пузырной стенки дренажом, даже при наличии экстрапаренхиматозного сегмента непосредственно перед ней. Залогом обсуждаемой динамической стабильности является достаточная длина паренхиматозного канала, по нашим данным, не менее 7 мм при гарантированно внебрюшинном ходе дренажа и не менее 15 мм при очевидно неустранимом риске создания внутрибрюшинного сегмента холецистостомы. Отсутствие подтекания желчи мимо дренажа в 6 выявленных нами случаях внутрибрюшинного дренирования демонстрирует достаточные пластические свойства воспалительно измененённой утолщеной стенки желчного пузыря на фоне адекватно купированной внутрипузырной желчной гипертензии. Мы полагаем, что традиционное в литературе отношение к ЧЧМХС с формированием внутрибрюшинного сегмента как к вмешательству, фатально обречённому осложниться желчным перитонитом, преувеличено. На наш взгляд, отсутствие полной уверенности в возможности выполнения транспариетальной микрохолецистостомии гарантированно через ложе желчного пузыря при клинико-сонографических признаках острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста не является достаточным основанием для отказа от манипуляции. При выполнении одномоментной эхосанации желчного пузыря требования к доступу определяются выявленными изменениями просвета. Если сонографически просвет желчного пузыря однороден, эхонегативен - успешная декомпрессия реализуема через иглу калибра 20-21 G. При выявлении симптома “гепатизации” просвета целесообразно использовать иглы большего диаметра - 17,5 G. В последнем случае очевидны более жёсткие требования к доступу, идентичные таковым при ЧЧМХС - пункция через внебрюшинную часть ложа желчного пузыря. После выполнения диапевтического этапа в комплексном лечении острого холецистита необходим ультразвуковой мониторинг желчного пузыря с традиционной оценкой его размеров, состояния стенки, просвета и окружающих тканей. При ОЭС УЗ-контроль необходим через каждые 6-12 часов первые 2-3 суток после манипуляции, при ЧЧМХС - через 24 часа, а затем - по клиническим данным. После установки микрохолецистостомического дренажа традиционную консервативную терапию острого холецистита сочетаем с локальным воздействием на патологический очаг растворами антисептиков. Контроль эффективности диапевтических манипуляций проводим по совокупности клинико-лабораторных и инструментальных тестов: 1.Клинических - купирование болевого синдрома, снижение температуры тела, нивелирование локальной объективной симптоматики острого холецистита. 2.Сонографических - нормализация размеров желчного пузыря, обратное развитие экссудативных изменений в его стенке и окружающих тканях. 3.Лабораторных - снижение лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига влево, снижение интенсивности перекисного окисления липидов пузырной желчи по относительному показателю МДА/Ф. Наглядным проявлением эфективности дренирования и позитивным прогностическим признаком является увеличение до 100-150 мл суточного дебита желчи по дренажу и нормализация её визуальных характеристик. Очевидно, что оговоренные критерии эффективности диапевтических манипуляций в полном объёме применимы прежде всего к ЧЧМХС. С момента постановки микрохолецистостомы сумма определяемых критериев эффективности регистрировалась на 5-11 сутки /6,7+0,3/. При этом итоговая эффективность ЧЧМХС в клинико-лабораторно и инструментально подтверждённом купировании острого холецистита достигнута у 115 пациентов из 120 /95,8 %/, имея в виду 2 наблюдения спонтанной преждевременной миграции дренажа, потребовавшей лапаротомии. Все ОЭС были эффективны. При сонографии на 6-7 сутки после дренирования толщина стенки желчного пузыря уменьшается с 8,4+0,5 мм до 3,9+0,6 мм, исчезают экссудативные включения, чётким становится его контур. Сонографические характеристики размеров желчного пузыря и его просвета на фоне функционирующей холецистостомы прогностического значения не имеют, поскольку определяются характером и интенсивностью трансфистульных вмешательств. Структурная перестройка компонентов желчи в итоге окислительных процессов на фоне застоя и острого воспаления состоит в снижении уровня фосфолипидов с одновременным нарастанием количества продуктов переокисления. При этом информационно значимыми являются относительные показатели малоновый диальдегид/фосфолипиды и холестерин/лецитин / МДА/Ф и Х/Л /. Диагностический коэффициент МДА/Ф характеризует уровень ПОЛ независимо от концентрационных различий проб. Мы использовали определение коэффициента МДА/Ф в качестве прогностического критерия интенсивности ПОЛ при остром воспалении в желчном пузыре, принимая за клинически значимый его уровень 5 нмоль/мг /Положительное решение по заявке на выдачу патента № 95106937/14 (012167)/. Снижение контролируемого коэффициента ниже клинически значимого уровня регистрируется к 4-6 суткам после ЧЧМХС на фоне адекватной декомпрессивной функции дренажа. Дренаж сохраняем в течение 12-13 суток /12,3+0,7/. Максимальный срок дренирования составил 28 суток у пациентки 78 лет с не коррегируемо высоким операционно-анестезиологическим риском на фоне стойкой блокады пузырного протока конкрементом. Блокада разрешилась лишь на 25 сутки с момента дренирования. Однако клинико-лабораторное и сонографическое купирование острого холецистита у неё было достигнуто на 10 сутки, что позволило проводить дальнейшее наблюдение за пациенткой вплоть до удаления дренажа в амбулаторных условиях. Ведущим в определении необходимой длительности дренирования является антеградная холецистохолангиография. Адекватное наружное дренирование желчного пузыря позволяет купировать острый холецистит даже при сохра-няющейся блокаде пузырного протока. Поэтому клинико-лабораторная и сонографическая ремиссия острого холецистита являются необходимым, но недостаточным условием для прекращения внешнего дренирования. Более наглядно в этом отношении изменение суточного дебита желчи. Преобладание в дренажном отделяемом светлой желчи с суточным дебитом 100-150 мл служит показанием для антеградной холеграфии. Если при этом верифицируется проходимость пузырного протока, отсутствуют признаки нарушения пассажа контраста в 12-перстную кишку, дренаж следует на одни сутки перекрыть с последующим удалением при отсутствии за время наблюдения клинико-сонографических признаков рецидива внутрипузырной гипертензии. Считаем безусловно важным подчеркнуть, что добиваться полной клинико-лабораторной и инструментальной ремиссии острого холецистита, тем более с деблокадой пузырного протока следует лишь у очень небольшого числа пациентов с не коррегируемо высоким операционно-анестезиологическим риском. В наших наблюдениях эта группа составила всего 12 человек. ЧЧМХС позволяет безопасно отсрочить радикальную операцию ровно настолько, сколько времени необходимо для полноценного обследования пациента и адекватной компенсации выявленных нарушений функциональных систем организма. Этот срок в общем случае не идентичен времени полной клинико-лабораторной и инструментальной ремиссии острого холецистита. ^ ЧЧМХС и ОЭС по определению являются паллиативными вмешательствами, призванными купировать острый холецистит. Высокая лечебная эффективность диапевтических процедур в этапном лечении острого холецистита, тем не менее, не устраняет известный скептицизм по отношению к эти методикам, поскольку они не предполагают устранения ведущего этиологического фактора заболевания - обтурации путей оттока из желчного пузыря конкрементом, по крайней мере активно. Если у пациентов, способных перенести радикальную операцию на желчном пузыре и внепечёночных желчных путях из традиционного, минилапаротомного или лапароскопического доступа паллиативность диапевтических технологий не имеет значения, то у пациентов с некоррегируемо высоким операционно-анестезиологическим риском остро встаёт вопрос о радикализации диапевтических технологий. Естественно, что речь идёт о ЧЧМХС, поскольку именно этот метод билиарной декомпрессии применяется у пациентов с потенциально низкой толерантностью к предстоящей радикальной операции. Основной проблемой в радикализации санирующего эффекта ЧЧМХС является устранение холецистолитиаза. Последнее может быть достигнуто механической литоэкстракцией желчных конкрементов после предва-рительной их фрагментации тем или иным способом /механически, УЗ-воздействием, пневматически, лазерным лучом и т.д./, либо путём их химической дезинтеграции. Последний способ принципиально реализуем через просвет первично установленной транспариетальной микрохолецистомтомы № 8 Fr без дополнительной модификации диапевтического доступа. Однако эффективность такого лечения противоречива, методика требует индивидуализации растворяющих агентов у каждого конкретного пациента, причём с существенной коррекцией их комбинации уже в процессе лечения по результатам текущего химического анализа поверхностных слоёв конкремента. Таким образом, химическая дезинтеграция конкрементов желчного пузыря весьма дорогостоящая и трудоёмкая методика, эффективность которой неоднозначна. Следовательно, прямые эндоскопические вмешательства на желчном пузыре представляются нам более доступными. Основным ограничивающим фактором их широкого использова-ния остаётся трудность адекватной модификации первичного транспариетального диапевтического доступа в фистулу, соразмерную с эндоскопическим инструментарием, позволяющую уверенно манипулировать на просвете желчного пузыря. Для этого необходимо создание желчной стомы, калибром не менее 10,5 Fr, что позволяет использовать управляемый фиброхолангиоскоп или фиброреноскоп. Основываясь на полученных нами данных о зоне анатомической безопасности ложа желчного пузыря при ЧЧМХС, мы, тем не менее, сочли необходимым смоделировать в экперименте на 12 беспородных собаках создание чреспечёночной фистулы желчного пузыря большого диаметра и изучить морфодинамику печёночной ткани в зоне дренажа. При этом установлено, что, начиная с 7 суток, в ложе дренажа наряду с фибрином и некротизированными гепатоцитами появляется слой грануляционной ткани шириной 420-600 мкм, чётко ограничивающий зону дренажа от окружающей печёночной паренхимы. К этому сроку в ложе дренажа исчезает лейкоцитарная инфильтрация. На 14 сутки ложе дренажа представлено уже слоем сформированной соединительной ткани шириной до 600 мкм, который возрастает до 1,5 мм к 21 суткам. При этом в морфоструктуре дренажного канала преобладают фибробласты и плотные пучки коллагеновых волокон. В отдельных участках встречается рыхлая соединительная ткань с большим количеством кровеносных сосудов и конгломератами из пролиферирующих желчных протоков. Следовательно, начиная с 7 суток после первичной установки дренажа, в раневом канале образуется соединительная ткань, стабилизирующая зону дренирования, которая достигает максимальной выраженности на 14-21 сутки. Принципиально чрескожная чреспечёночная фистула желчного пузыря, достаточная для эндоскопической литолапоксии и само вмешательство могут быть реализованы одноэтапно, аналогично перкутанной нефролитолапоксии. Однако, принимая во внимание более сложную организацию печёночного кровоснабжения, меньшую жёсткость органной паренхимы, большую физиологическую подвижность органа, а также потенциально более неблагоприятные последствия интраманипуляционных осложнений /кровотечение в свободную брюшную полость против ограниченной забрюшинной гематомы/, целесообразна этапная модификация первичной ЧЧМХС в фистулу большого диаметра не ранее 14 суток с момента первичного дренирования. Кроме того, в целях предотвращения постманипуляционных осложнений, прежде всего кровотечения в брюшную полость, нами разработано “Устройство для цистостомии паренхиматозных органов” /Патент РФ № 2093200/. Задачей изобретения явилось предотвращение постманипуляционных осложнений при транспаренхиматозном дренировании физиологических и патологических полостей за счёт адекватной герметизации раневого канала при содружественном создании условий для сочетанных манипуляций на дренируемой полости. Предложенное нами устройство снабжено рабочей втулкой с раздуваемым баллоном через дополнительный канал в рабочей втулке, которая соосно расположена на баллонном катетере с возможностью возвратно-поступательного перемещения, а также дополнтельной стопорной втулкой, соосно расположенной на рабочей втулке. Первично созданный при ЧЧМХС дренажный канал по J-проводнику последовательно телескопически бужируется до калибра на 2-4 Fr больше, чем используемый типоразмер основного баллон-ного катетера, который вводится в желчный пузырь под соно-флуороскопическим контролем с последующей его фиксацией в дренажном положении стопорным баллоном на рабочем конце. Далее для придания баллонному катетеру необходимой жёсткости в его просвет вводится жёсткий сердечник с ограничителем на конце, не позволяющим ему мигрировать за торцевое отверстие катетера. Тракционная фиксация баллонного катетера на жёстком сердечнике уменьшает диаметр катетера за счёт его естественной растяжимости. При этом рабочая втулка свободно смещается по баллонному катетеру, выполняя собой раневой канал на всём протяжении вплоть до фиксирующего баллона дренажного катетера и закрепляется в достигнутом положении стопорной втулкой. Цилиндрический баллон рабочей втулки раздувается вводимой через дополнительный канал жидкостью, прагматичнее всего слабым раствором контрастного вещества, что позволяет в последующем флуороскопически контролировать положение дренажной системы. Описанное устройство первично апробировано в эксперименте на 20 трупах в условиях моделирования печёночного кровотока путём перфузии артериальной и портальной систем подкрашенным физиоло-гическим раствором. Подтекания подкрашенной жидкости по ходу раневого канала не наблюдалось. Предлагаемое устройство предполагает не только пролонгированное дренирование желчного пузыря, но и после временного удаления баллонного катетера, используя рабочую втулку в качестве амплаца, возможность безопасно манипулировать на его просвете. Известная эластичность рабочей втулки при этом демпферирует травмирующее боковое усилие на печёночную паренхиму даже при использовании соразмерного ригидного эндоскопического инструментария. Мы обладаем опытом успешного применения транспариетальной чреспечёночной фистулы калибром 12-18 Fr для холецистолитоэкстракции в этапном лечении 5 пациентов с желчнокаменной болезнью на фоне не коррегируемо высокой степени операционно-анестезиологического риска, что позволило радикализовать санирующий эффект первоначальной диапевтической процедуры, этапно трансформировав его в эффективное малоинвазивное хирургическое вмешательство. У всех пациентов был достигнут хороший непосредственный результат, и они были в удовлетворительном сосотоянии выписаны из стационара. ^ Основываясь на приоритете внутрипузырной желчной гипертензии в патогенезе острого холецистита, прямые декомпрессивные вмешательства на желчном пузыре являются патогенетически обоснованными. Принимая во внимание высокую лечебную эффективность диапевтических манипуляций /ЧЧМХС и ОЭС/ при их очевидной безопасности, мы полагаем возможным использовать их не в качестве вынужденного этапа, этапа “отчаяния” при неэффективности традиционной консервативной терапии у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, а применять эти методики как основной элемент патогенетической терапии острого холецистита у всех категорий больных. Традиционно показания к экстренной холецистэктомии при остром холецистите возникают лишь при осложнении основного заболевания перитонитом. Во всех других случаях прагматична консервативная терапия в значении предоперационной подготовки. Прямые декомпрессивные вмешательства в её рамках приобретают ведущее значение, трансформируя консервативную терапию в гарантированно достаточную для купирования острого воспалительного процесса в желчном пузыре. При этом проблема радикальной санации желчнокаменной болезни переводится в плоскость планового оперативного вмешательства, которое может быть реализовано, в том числе, из мини-доступа или лапароскопически. Объективно определить истинную толерантность к предстоящей холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста, основываясь лишь на результатах первичного осмотра в приёмном отделении с применением ограниченного арсенала инструментальных методов, весьма сложно. На фоне острого приступа со всеми его объективными и субъективными проявлениями ни о каких нагрузочных функциональных тестах речь не идёт. А без них оценить резервные возможности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также выявить скрытую соматическую патологию этих функциональных систем не представляется возможным. Поэтому именно у больных пожилого и старческого возраста необходимо использовать методы, позволяющие безопасно отсрочить радикальную операцию, а полученное время использовать для того, чтобы максимально обезопасить предстоящее хирургическое вмешательство или аргументированно от него воздержаться при некоррегируемо высокой степени операционно анестезиологического риска. Основываясь на литературных данных и результатах собственных исследований о распространённости сопутствующей соматической патологии у пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализируемых в хирургический стационар с острым холециститом, мы сочли возможным в качестве тактикоопределяющего критерия использовать возраст больных, отказавшись от распространённых многофакторных схем бальной оценки тяжести состояния пациента. При этом условно считаем всех больных пожилого и старческого возраста пациентами с высоким операционно-анестезиологическим риском, что предполагает использование у них ЧЧМХС с последующим уточнением и коррекцией соматического статуса и отсроченным решением вопроса о приемлемости радикального вмешательства и его виде. Пациентам более молодого возраста при неосложненном течении заболевания пролонгированная билиарная декомпрессия не представляется строго необходимой. Достаточно выполнить ОЭС, что “на конце иглы” купирует болевой синдром и предоставляет не менее 12 часов для безопасного решения индивидуальных тактико-диагностических проблем пациента с последующим радикальным хирургическим вмешательством. При необходимости ОЭС может быть повторена, а при возникновении эксквизитных изменений в соматическом статусе или обоснованных подозрений на их возможность может быть трансформирована в ЧЧМХС. Особо следует остановиться на лечебно-диагностической тактике у пациентов среднего возраста с длительным, более 4 суток, анамнезом острого холецистита. К этому сроку формируется паравезикальный инфильтрат, выявляемый клинически и предполагаемый сонографически. Оперативное вмешательство в таких случаях реализуемо лишь традиционным путём. Лапароскопическая операция и холецистэктомия из мини-доступа в условиях плотного инфильтрата технически сложны и опасны. Открытое вмешательство, сопряжённое с выделением желчного пузыря и элементов треугольника Кало из перивезикального инфильтрата травматично и таит в себе реальную угрозу повреждения трубчатых структур гепато-дуоденальной связки. ЧЧМХС в таких условиях способствует не только купированию острого холецистита, но и эффективно воздействует на рассасывание паравезикального инфильтрата, что в последующем восстанавливает возможность использования для радикальной санации желчнокаменной болезни не только традиционной “открытой” холецистэктомии, но и малоинвазивных вмешательств. Используемые нами диапевтические технологии можно отразить в виде соно-диапевтического алгоритма.  При обоснованном клиническом подозрении на острый холецистит пациент подвергается немедленному сонографическому обследованию для подтверждения факта острого холецистита, а также синдромной группировки выявленных эхо-симптомов в острый холецистит без деструкции стенки, острый деструктивный холецистит без внепузырных осложнений, острый деструктивный холецистит с локальными внепузырными осложнениями /инфильтрат, абсцесс/, а также острый деструктивный холецистит, осложнённый перитонитом. Последний вариант предполагает экстренное оперативное вмешательство по жизненным показаниям, все другие - использование диапевтических технологий. При выявлении острого деструктивного холецистита, осложненного паравезикальным абсцессом, диапевтический этап ограничивается УЗ-контролируемой тонкоигольной пункцией паравезикального экссудативного образования для верификации его характера с последующим традиционным хирургическим вмешательством. Лишь у небольшого числа пациентов пожилого и старческого возраста с крайне высокой степенью операционно-анестезиологического риска целесообразно перкутанное дренирование желчного пузыря и паравезикального абсцесса под УЗ- контролем независимыми доступами либо путём ЧЧМХС. При выявлении острого холецистита без деструкции стенки желчного пузыря, а также острого деструктивного холецистита без внепузырных осложнений дальнейшая тактика определяется возрастом пациентов. Пациентам пожилого и старческого возраста /старше 65 лет/ показано ЧЧМХС, у пациентов иных возрастных групп - ОЭС. При выявлении острого деструктивного холецистита, осложнённого паравезикальным инфильтратом, и анамнезом более 4 суток вне зависимости от возраста пациентов целесообразна ЧЧМХС. ОЭС и ЧЧМХС, обеспечивая билиарную декомпрессию желчного пузыря, предоставляют достаточное время для адекватного дообследования пациента, коррекции выявленных нарушений и подготовки к этапу радикального вмешательства либо вынужденного отказа от него и ограничения только временным наружным дренированием желчного пузыря без или в сочетании с радикализирующими малоинвазивными вмешательствами через модифицированный первичный диапевтический доступ. Использование в этапном лечении пациентов с острым холециститом разработанного соно-диапевтического алгоритма позволило нам добиться достоверного снижения как количества послеоперационных осложнений, так и показателей общей и послеоперационной летальности с 9,1 % и 9,5 % до 3,1 % и 3,5 % соответственно.
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям