Множественная и сочетанная травма
|
|
Скачать 0.61 Mb.
|
1 2
|
На правах рукописи ЯХЬЯЕВ ЯХЬЯ МАГОМЕДОВИЧ МНОЖЕСТВЕННАЯ И СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ (клиническое исследование). 14.00.27 – «хирургия», 14.00.35 – «детская хирургия». А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. МАХАЧКАЛА - 2007 Диссертация выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Г.А. ГАДЖИМИРЗАЕВ, доктор медицинских наук, профессор В.Н. МЕРКУЛОВ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е.П. Кузнечихин, доктор медицинских наук, профессор И.И. Бабич, доктор медицинских наук, профессор А.Г. Магомедов. Ведущая организация – ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росздрава». Защита состоится 22 апреля 2008 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д.208.025.01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И.Ленина, 1). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». (367025, г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1). Автореферат разослан 20 декабря 2007 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор М.Р. Абдуллаев ^ Актуальность проблемы. Непрерывный технический прогресс, увеличение количества транспорта и масштабы современного строительства высотных домов увеличили количество пострадавших детей с множественной и сочетанной травмой (Кузнечихин Е.П., Немсадзе В.П., 1999; Гумеров А.А., Давлетшин Р.И., Каусаров Р.Д.и др., 2001; Меркулов В.Н., Соколов О.Г., Дорохин А.И. и др., 2001; Зулкаржев Л.А., Данилов В.Н., Рябчиков И.В., 2003). В последнее десятилетие отмечается значительный рост не только числа пострадавших, но и степени тяжести травмы у детей (Прутовых Н.Н., Марченко В.Т., Кондаков В.И. и др., 2001: Вечеркин В.А., Гисак С.Н., Нейко Н.Д. и др., 2007). По данным отечественных авторов (Ерекешов А.С., Джумабеков Т.А., Базидов Б.Н., 2001) большинство пострадавших поступают в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с явлениями травматического шока. Поэтому прогресс в решении проблемы множественной и сочетанной травмы во многом связан с успехами реаниматологии и интенсивной терапии. Большое разнообразие всевозможных вариантов множественных и сочетанных повреждений, а также характерный феномен “взаимного отягощения” (Кузнечихин Е.П., 1988; Вавилов М.А., 2001) предполагают сложности в определении «доминирующего» повреждения. При этом каждое из повреждений усугубляет тяжесть общей патологической ситуации и наряду с этим каждое конкретное повреждение в случае сочетанной травмы протекает тяжелее, чем при изолированной травме (Анкин Л.Н., Анкин Н.Л., 2002). Успехи ранней диагностики повреждений при сочетанной и множественной травме связаны с использованием современной медицинской техники (Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Поддубный И.В. и др., 2001; Агафонов Д.В., Струков В.И., Гербель М.Н. и др., 2002; Желев И.Г., Шарифуллин Ф.А., 2005). Быстрое установление точного диагноза и рациональная терапия решает вопрос жизни или смерти больного. В тактике лечения переломов при множественной и сочетанной травме в настоящее время заметен перевес мнений в пользу более раннего оперативного лечения (Ходжанов И.Ю., Ходжаев Р.Р., 2001; Гисак С.Н., Шеламов И.В., Григорьев А.С., 2002; Афаунов А.И., Афаунов А.А., Блаженко А.Н., 2003; Грошев Ю.В., Круглов М.И., Волченко Д.В., 2003; Карасев А.Г., 2005). Широкое внедрение в клиническую практику малотравматичных, не повреждающих ростковые зоны методов лечения, раскрывают возможности для раннего остеосинтеза переломов у детей с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательного аппарата (Чоговадзе Г.А., Буркин И.А., Яндиев С.И., 2002; Ардашев И.П., Григорук Г.А., Плотников Г.А., 2003; Солодовников П.Н., 2003; Lerner A., Nierenberg G., Stein H., 1988; Montgomery K.D., 1996; Li K., Liao Q., Long W., 1997; McSwain N.F. et all.., 1997). Однако, в каждой конкретной ситуации врачу приходится решать многоплановую задачу: оценка тяжести состояния пострадавшего, выбор оптимальных методов диагностики, определение риска предполагаемых хирургических манипуляций, подбор наиболее эффективных методов лечения (Бец Г.В., 1991; Шевченко С.Д., 1998; Shafran G.W., 1983; Crone-Manzebrosk W., Jend H.H., Heller M., 1984). Множественные повреждения являются одной из ведущих причин временной и стойкой утраты функциональной деятельности. Инвалидность вследствие повреждений опорно-двигательной системы и их последствий при множественной и сочетанной травме, находится в прямой зависимости от тяжести перенесенной травмы Посттравматические состояния, приводящие к инвалидности и длительным функциональным расстройствам, отмечаются у 38% (Бецишор В.К., 1985; Ахмед-Заде А.Я., 1988) пострадавших. Летальность при множественной и сочетанной травме по данным разных авторов колеблется в пределах от 7,1% до 22,0,%, а в первые часы с момента травмы достигает 11,0% - 77,0% (Ахмед-Заде А.Я., 1988; Шапиев К.М., 2001; Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Герасимова О.А., 2004, Hecke F., Schmidt U., Kola A., 1997). Таким образом, тяжелое состояние больных с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательной системы, трудности в определении «доминирующего» повреждения в остром периоде травмы, затруднения в выборе оптимального метода лечения и высокий процент летальных исходов, обуславливают актуальность проблемы, решение которой имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы 01200314628 ^ улучшить результаты лечения детей с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательной системы, на основе использования высокоинформативных методов диагностики, разработки диагностических и лечебных алгоритмов и оптимизации методов лечения. Для достижения цели поставлены следующие задачи:
^
^ 1. Детальное клиническое обследование детей с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательного аппарата, базирующаяся на современных высокоинформативных методах диагностики, упрощает и облегчает выявление доминирующего повреждения в остром периоде травмы, а также выбор рационального и оптимального метода консервативного или оперативного лечения. 2. Предложенные алгоритмы диагностики и лечения повреждений позвоночника и органов брюшной полости, сочетанных с повреждениями костей конечностей, способствуют раннему выявлению «доминирующего» повреждения и дают возможность определения объема оперативного вмешательства в остром периоде травмы. 3. Использование наиболее информативных методов диагностики (КТ, МРТ, лапароскопии и др.) при сочетанной и множественной травме позволило в раннем периоде определить характер повреждений и снизить травматичность оперативных вмешательств, а также расширить возможности выполнения органосохраняющих операций. 4. Детальное клиническое обследование детей с травмами позвоночника, изучение механизма повреждения, рентгенологических симптомов с применением математических расчетов и современных методов диагностики, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, позволило максимально улучшить диагностику компрессионных переломов тел позвонков при множественных и сочетанных повреждениях. 5. Разработана система оптимизации скелетного вытяжения при лечении переломов длинных трубчатых костей конечностей. 6. Ранняя диагностика повреждений опорно-двигательного аппарата при сочетанной и множественной травме обеспечило наиболее эффективное лечение с хорошими анатомическими и функциональными результатами. ^ Каждого из количества больных, находившихся на лечении в травматологическом отделении ДРКБ г. Махачкалы, автор курировал лично, оперировал сам или ассистировал в абсолютном большинстве случаев. Диссертант является автором 10 рационализаторских предложений, принимал непосредственное участие в лечении больных с неосложненным компрессионным переломом тел позвонков, проводил биомеханическое обследование и изучил отдаленные результаты лечения в ФГУ ЦИТО. Провел анализ 100 историй болезни детей с сочетанными повреждениями органов брюшной полости и костей конечностей, находившихся на лечении в отделении неотложной и гнойной хирургии Детской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы. ^ 1. В остром периоде множественной и сочетанной травмы у детей диагностический и тактический алгоритмы определяются при обязательном совместном осмотре хирурга, травматолога, нейрохирурга и реаниматолога. При этом принципиально важно распределить больных на группы в зависимости от характера «доминирующего» повреждения, используя современные высокоинформативные методы диагностики. 2. При сочетанной травме, на фоне противошоковых мероприятий, выполняют временную иммобилизацию (гипсовые повязки, скелетное вытяжение, аппарат Илизарова) поврежденных конечностей, и первоочередное внимание уделяют топическому диагнозу повреждений головного мозга и органов брюшной полости. Окончательное решение в выборе метода лечения переломов опорно-двигательной системы целесообразно принять после завершения диагностических и лечебных манипуляций в отношении указанных органов и систем. 3. При множественных переломах костей опорно-двигательной системы одномоментно должны быть завершены диагностические и лечебные манипуляции в отношении каждого перелома с применением наиболее эффективных и малотравматичных методов фиксации отломков. Операции могут выполняться последовательно одной хирургической бригадой или одновременно несколькими хирургическими бригадами. 4. Математические значения тел позвонков (индекс клиновидности - 0,93 - 0,99; дисковый коэффициент - 0,23 - 0,27) указывают на наличие компрессионного перелома тел позвонков. Увеличение костной плотности в смежных позвонках, более 100 единиц Хаунсфилда при компьютерной томографии подтверждают наличие компрессионного перелома тела позвонка. 5. Использование разработанных нами усовершенствований методов лечения, а также диагностических и тактических алгоритмов снижают частоту диагностических ошибок, сокращают сроки лечения, улучшают непосредственные и отдаленные результаты лечения повреждений и дают значительный экономический эффект. ^ � и учебный процесс. Разработанные способы лечения, алгоритмы диагностики и лечения внедрены в клиническую практику в Детской республиканской клинической больнице. Методы диагностики и лечения неосложненных компрессионных переломов тел грудных позвонков внедрены в работу клиники детской травмы ФГУ ЦИТО, загородного отделения детской ортопедохирургической больницы восстановительного лечения №19 на станции «Турист». Опубликованы методические рекомендации для врачей на тему: «Диагностика компрессионных переломов тел позвонков у детей». Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре детской хирургии для курсантов травматологов-ортопедов и на циклах усовершенствования врачей ГОУ ВПО «ДДГМА ФАЗ СР». ^ Основные положения диссертации доложены: на Республиканских научно-практических конференциях хирургов (2001); обществе травматологов-ортопедов (2002); Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (2003); научно-практической конференции детских врачей Дагестана (2004); научно-практической конференции детских травматологов и ортопедов (Москва, 2005); научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Саратов, 2005); 16 съезде хирургов Дагестана (2006); 528-м заседании общества хирургов Дагестана им. Р.П. Аскерханова (2006); VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006); 1 съезде травматологов Дагестана (2006); заседании ассоциации травматологов и ортопедов Дагестана (2007); межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» (28 мая 2007г). Публикации. По теме диссертации опубликовано 55 научных и учебно-методических работ, в том числе 4 статьи - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ: Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, Детская хирургия. Получено 10 удостоверений на рационализаторские предложения. ^ Диссертационная работа изложена на 265 страницах, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 224 отечественных и 108 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 47 рисунками и 31 таблицей. ^ Материал и методы исследования. Работа основана на анализе результатов лечения 956 детей, находившихся на лечении по поводу множественной и сочетанной травмы опорно-двигательного аппарата в клинике детской хирургии ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» и в клинике детской травмы ФГУ ЦИТО с 1985 по 2007 годы. В работе также использован анализ 100 историй болезней больных, с переломами костей конечностей сочетанных с повреждением органов брюшной полости, находившихся на лечении в Детской городской клинической больнице №13 им. Н.Ф. Филатова (г. Москва) с 1992 по 2002 годы. ^ : в исследование включали пострадавших детей с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательной системы в возрасте до 15 лет. ^ : больные, у которых диагноз множественной или сочетанной травмы в процессе динамического наблюдения и обследования не подтвердился. Распределение больных по характеру и локализации множественных и сочетанных повреждений основной и контрольной группах представлено в таблице 1. Данные таблицы показывают достаточную сопоставимость больных основной и контрольной групп во всех подгруппах множественной и сочетанной травмы. Таблица 1. Характер повреждений пострадавших основной и контрольной групп
*сюда же включены дети с переломами костей нижних и верхних конечностей. Из общего количества пострадавших наиболее часто наблюдались множественные переломы костей конечностей – у 551 (57,6%) детей. В условиях моносочетанной травмы опорно-двигательного аппарата сочетанная черепно-мозговая травма была второй по частоте и наблюдалась у 241 (66,4%) детей. Повреждения органов брюшной полости наблюдались у 122 (33,6%) детей. Переломы позвоночника и костей конечностей наблюдались у 42 (4,4%) детей. При множественной и сочетанной травме переломы костей таза встречались у 52 (5,4%) пострадавших. Открытые переломы и обширные скальпированные раны наблюдались в 15,3% случаев среди всех больных. Большинство пострадавших (784 - 82%) были доставлены в клиники в течение первых двух часов с момента травмы. Из общего числа госпитализированных позже двух часов с момента травмы в течение первых суток в клиники поступили 77 (44,7%) пострадавших, по прошествии одних суток и более - 95 (55,3%). Чаще пострадавшие доставлялись в больницу на попутной машине или машиной ГИБДД. Первая врачебная помощь, на месте происшествия и на этапе транспортировки в больницу, не оказана 40% пострадавших. Из тех 60% детей, кому первая медицинская помощь была оказана, в 26% случаев оказана не в полном объеме. Анализ поступления детей с сочетанной и множественной травмой опорно-двигательного аппарата в клиники выявил определенную зависимость от времени года. Наиболее высокий уровень госпитализации больных с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательной системы в клиники приходится на весну и лето. Спад частоты поступления пострадавших приходится на осень и зиму. Основную часть пострадавших (69%) составили дети в возрасте от 7 до 15 лет. Из них самым неблагоприятным возрастом является младший школьный возраст (8-11 лет), на долю которого приходится 39% пострадавших. Немаловажное значение в получении множественной и сочетанной травмы имеет не только возраст ребенка, но и его пол: мальчики составили 69,8%, девочки – 30,2%. Главным источником возникновения сочетанной и множественной травмы опорно-двигательной системы у детей является ДТП, на долю которого приходится 494 (51,7%). Второй по частоте причиной является падение с высоты (падения с деревьев, окон или балконов высотных домов, с крыш домов и гаражей), которое наблюдалось в 430 (45%) случаях. В прочие травмы включены бытовая, спортивная и железнодорожная, наблюдавшаяся у 32 (3,3%) пострадавших. На долю бытовой и спортивной травмы приходится 2,2%, железнодорожной – 1,1%. При спортивной травме наблюдалась в основном множественная травма ОДА, в частности отрыв внутреннего надмыщелка плечевой кости и перелом костей предплечья. При железнодорожной травме наблюдались отрывы конечностей при крайне тяжелом состоянии всех пострадавших. Характером повреждений, локализацией и видом травмы определялась тяжесть состояния детей в момент поступления в стационар (табл.2). Явления травматического шока при множественной травме наблюдалось у 23,7% пострадавших, при сочетанной травме – у 66,9%. Таблица 2 Зависимость состояния пострадавших от вида травмы.
Общеклиническое, лабораторное и функциональное обследование. Клинико-лабораторное обследование пострадавших включало в себя детальный анализ анамнеза и механизма травмы, результатов клинического, антропометрического и неврологического обследования, данных общелабораторных и биохимических исследований. В ходе работы были использованы рентгенологический, рентгенометрический, биомеханический методы исследования, а также компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Для дальнейшего совершенствования диагностики неосложненных компрессионных переломов тел грудных позвонков нами предложены методы математического выражения индекса клиновидности (ИК) - (удостоверение на рационализаторское предложение № 03 – 1239, выданное ДГМА 29 мая 2003г) и дискового коэффициента (ДК) - (удостоверение на рационализаторское предложение № 03 – 1254, выданное ДГМА 25 декабря 2003г). При этом получены среднеарифметические значения для здоровых и компремированных позвонков. Полученные значения ИК в контрольной группе характеризовались равномерным и постепенным изменением (от 0,99 до 0,93), с максимальной разницей со смежными позвонками не более 0,04 и с наибольшей выраженностью в среднегрудном отделе (табл. 3). Значения ИК в основной группе характеризовались более низкими цифровыми значениями (от 0,99 до 0,79) и скачкообразными изменениями по сравнению со смежными. Значения дискового коэффициента характеризовались в контрольной группе более низкими цифровыми значениями (от 0,25 до 0,29), чем в основной (от 0,37 до 0,43), равномерным и постепенным изменением в смежных позвонках. Значения дискового коэффициента в основной группе больных характеризовались умеренными и скачкообразными изменениями цифровых значений в смежных позвонках. Таблица 3 Математические значения ИК и ДК здоровых и компремированных позвонков (М ± m)
Примечание: З – здоровые позвонки, Б – компремированные позвонки, * - достоверность Р < 0,05 по сравниваемым группам здоровья ** - достоверность Р < 0,001 по сравниваемым группам здоровья М – средняя арифметическая, m – ошибка средней арифметической Р а д и о и з о т о п н о е исследование проводилось на сцинтиляционной гамма-камере МВ-9100, сопряженной с компьютером МБ-9101/А (ВНР). Мы применяли, получившее наибольшее распространение в радиоизотопной диагностике, 99 МТс-пирофосфат. Низкая радиотоксичность данного препарата, высокая тропность к костной ткани и оптимальная энергия (140 кэВ) для получения качественных сцинтиграмм скелета позволили применять его у детей во всех возрастных группах. Сцинтиграммы выполнялись в задней проекции, через 3 часа после внутривенного введения 99 МТс-пирофосфата, так как максимальное накопление препарата достигалось через 3-4 часа. Для этого пользовались отечественным препаратом «технефор-Тс 99», который готовили непосредственно перед применением. К о м п ь ю т е р н а я томография (КТ) осуществлялась после клинического и общепринятого рентгенологического обследования больных. Исследование проводится по стандартной методике в положении больного на спине или на животе. Толщина выделяемого среза колеблется от 2 до 8 мм., при шаге 2 и 4 мм. Измерение плотности исследуемых тканей проводят в единицах Хаунсфилда – условная единица, выражающая зависимость плотности тканей и их отображение в системе серой шкалы (табл. 4). Исследования проводились на аппаратах «Siemens – Somatom CR-x» (Германия) и «Toshiba Xpeed» (Япония). Так же использована м а г н и т н о - р е з о н а н с н а я томография (МРТ). Таблица 4 Относительная плотность тел позвонков при их компрессионном переломе
Б и о м е х а н и ч е с к о е исследование. Для изучения воздействия корсета на опорно-двигательный аппарат больного с неосложненным компрессионным переломом тела позвонка, в лаборатории ЦИТО мы изучили подвижность позвоночника при ходьбе в корсете и без него. Движения регистрировались с помощью двух гироскопов, один из которых фиксировали в области крестца, а второй - в области верхнегрудного отдела позвоночника. При обследовании больных с сочетанными повреждениями органов брюшной полости и опорно-двигательного аппарата в дополнение к общепринятым клиническим и лабораторным методам были использованы лапароцентез, УЗИ и лапароскопия с использованием аппаратов фирм «Toshiba» и «Siemens». ^ проводилась методом вариационной статистики с использованием программы STATISTIKA 6,0 с вычислением средней арифметической, ошибки средней арифметической, средней квадратичного отклонения, критерия Стьюдента и достоверности различий. Результаты считали достоверными по критерию Стьюдента, при t>2 (Р < 0,05). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям