^
в динамике изолированной и сочетанной ЧМТ и травмы ОДА
Клинические показатели при изолированной и сочетанной ЧМТ и травме ОДА. Средний балл тяжести травмы по шкале AIS у травматологических больных (табл.9) составил 2,4±0,04, по шкале ISS — 4,9±0,29, по ВПХ-П(МТ) — 0,8±0,07 балла. Между шкалами AIS и ВПХ-П(МТ) у больных с травмами ОДА имеется тесная прямая корреляция (r=0,88).
Таблица 9
Интегральные показатели степени повреждения и тяжести состояния при поступлении у больных с изолированной и сочетанной ЧМТ
и с переломами нижних конечностей
|
Тяжесть повреждения
|
Тяжесть состояния
|
|
AIS
|
ISS
|
^
|
ВПХ-СП
|
Шкала Глазго
|
ОДА I (n = 143)
|
2
|
2
|
0,1
|
12,4±0,08
|
14,7±0,05
|
ОДА II (n = 82)
|
2,5±0,05
|
5,3±0,39
|
2
|
13,3±0,20
|
14,7±0,07
|
ОДА III (n = 40)
|
3,7±0,07
|
14,1±0,50
|
6
|
19,6±0,45
|
14,2±0,14
|
ЧМТ+ОДА (n = 65)
|
6,8±0,09
|
22,6±0,76
|
6,5±0,18
|
21,2±0,24
|
7,3±0,20
|
ЧМТ II (n = 90)
|
4
|
16
|
5,5±0,05
|
19,9±0,28
|
8,0±0,19
|
ЧМТ I (n = 52)
|
2,4±0,07
|
5,0±0,48
|
3,3±0,21
|
14,4±0,36
|
13,7±0,09
|
Степень тяжести состояния пострадавших с травмой ОДА по шкале комы Глазго (SCG) обычно соответствовала норме — 15 баллов. Однако в связи с тем, что определенная часть (25,6%) пострадавших поступала в стационар в состоянии алькогольного интоксикации (АИ) с признаками угнетения сознания, балл SCG снижался вплоть до 11, и в среднем по группе пострадавших с изолированной травмой ОДА составил 14,7±0,05 балла.
Рис. 8. Средние баллы тяжести травмы при поступлении пострадавших в стационар в шести обследованных группах.
Применение МДМ-терапии позволило значительно улучшить показатели лечения и у больных с переломами (ОДА I и II) и у больных с ЧМТ I. В группе больных, лечившихся скелетным вытяжением и получавших мезодиэнцефальную модуляцию (34 больных) средний срок скелетного вытяжения составил 17,8 дней (табл.10). В контрольной группе (25 больных) -21,6 дня.
Таблица 10
Длительность основных этапов лечения больных с переломами длинных костей (группы ОДА I и II), леченных консервативно (в днях)
Группа
|
Этапы лечения
|
Скелетное вытяжение
|
Сращение перелома
|
Реабили-тация
|
Общий срок лечения
|
МДМ-терапия
|
17,8
|
94,5
|
13,5
|
108,0
|
Контрольная
|
21,6
|
107,4
|
14,0
|
121,4
|
В первую неделю после поступления больных в стационар наиболее частым осложнением была гипостатическая пневмония, особенно у лиц пожилого возраста или страдающих алкогольной болезнью. Использование мезодиэнцефальной модуляции позволило снизить количество гипостатических пневмоний с 3,6% в группе больных, не получавших МДМ-терапию, до 1,9% у больных ее получавших, гнойных осложнений в 3,4 раза – с 6,1% до 1,8% соответственно.
Раннюю гипостатическую пневмонию следует дифференцировать от похожих клинически осложнений 3-4 суток после перелома — жировой эмболии легочной артерии и синдрома «шокового легкого» (Соколов В.А.,2006). В этой ситуации показана оценка иммунохимических маркеров, характеризующих свертывающую систему и степень инфузионной гемодилюции.
^ . У больных с переломами длинных костей из группы ОДА I степень выраженности анемии была незначительной, так как наблюдались больные с повреждением одного сегмента, поэтому, не потребовалось назначения антианемических лекарственных средств. У больных с переломами длинных костей из группы ОДА II-III, в первую неделю после травмы отмечается нарастание анемии, что проявляется снижением числа эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и среднего содержания гемоглобина в эритроцитах. Такая динамика согласуется с исследованиями других авторов (Селезнев С.А., Худайбергенов Г.С., 1984, Takahashi, Henmi, Yaraki с соавт., 1983).
У больных с изолированной и сочетанной ЧМТ тяжелой степени такие лабораторные показатели красной крови как количество эритроцитов (RBC), гемоглобин (HGB), гематокрит (НСТ) достоверно снижены с первых дней после травмы. Через 5-7 суток после травмы продолжают снижаться: эритроциты (4,5±0,12×1012/л и 4,4±0,09×1012/л) и гемоглобин (136±2,82 г/л и 134±3,53 г/л соответственно). Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) достоверно снижается только в 1-3 сутки (32,7±0,79 пг и 31,2±0,83 пг) и имеет достоверную тенденцию к снижению и к 21 суткам до 31,7±1,39 пг. Гематокрит падает с 42,2±0,40 до 38,7±1,58 к 5-7 суткам, остается сниженным и на 14-16 сутки – 41,4±1,93% с намечающейся тенденцией к повышению на 21 день. Таким образом, у больных с изолированной и сочетанной ЧМТ тяжелой степени, несмотря на отсутствие выраженной кровопотери, в первую неделю после травмы отмечается нарастание анемии, что проявляется снижением числа эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и среднего содержания гемоглобина в эритроцитах.
На фоне показателей анемизации у больных тяжелой черепно-мозговой травмой обнаружено достоверное (р<0,01) снижение уровня HbF. Начиная с 3-й недели при изолированной травме ОДА и при сочетанной с ЧМТ травме ОДА, отмечается повышение абсолютного (г/л) и относительного (HbF/Hb в %) уровней фетального гемоглобина, чего не наблюдается у больных с тяжелой ЧМТ, видимо в результате нарушения центральных механизмов адаптации.
Показатели крови у больных из групп с травмами ОДА I-II и ЧМТ I на фоне мезодиэнцефальной модуляции восстанавливаются до исходного уровня примерно на одну неделю раньше, чем в соответствующей контрольной группе, что свидетельствует о выраженном положительном эффекте данного метода на организм пострадавших, в том числе у больных, поступивших в состоянии алкогольной интоксикации. Улучшение лабораторных показателей красной крови и иммунитета к 5-7 суткам в группе больных, получавших МДМ-терапию, по сравнению с контрольной группой (только на 14-19 сутки) создавало более благоприятные условия для оперативного лечения, способствовало снижению числа осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде.
Анализ полученных результатов показал, что через 5-7 суток после легкой травмы (ЧМТ I, ОДА I) наблюдалось максимальное увеличение числа лейкоцитов до 11,80,6 тыс. в 1 мкл, видимое сохранение на уровне нормы абсолютного числа лимфоцитов до 11,80,6 тыс в 1 мкл (260,6 %) и в дальнейшем восстановление их до нормы к третьей неделе.
^ . К наиболее лабильным биохимическим показателям, отражающим даже легкую травму следует отнести кортизол, изменяющимся даже в течение суток. Менее лабильная, но также цикличная для травмы легкой и средней тяжести характерна для транскортина (ТК). Уровень мочевины достоверно повышается через 5 – 7 суток после травмы до 6,370,86 ммоль/л (р ≤ 0,05). Это, по нашему мнению, свидетельствует о выраженности дезадаптационных процессов, являющихся результатом стрессовой реакции, а так же следствием непрямого воздействия механической травмы на обменные процессы в организме. К 14–19 суткам уровень мочевины снижается до 4,400,64 ммоль/л, что несколько ниже, чем содержание мочевины в сыворотке крови при поступлении.
Результаты биохимических исследований крови больных с изолированной ЧМТ тяжелой степени (ЧМТ II) показали, что в восстановительном периоде изолированной ЧМТ нормализация уровней основных обменных процессов наступает достаточно быстро к 5-7 дню.
В динамике травматической болезни головного мозга достоверное увеличение активности ферментов наблюдается в 1-3 сутки ЧМТ, что свидетельствует об активизации катаболических процессов у пострадавших в этот период. Нормализация катаболических процессов у больных с изолированной ЧМТ тяжелой степени происходит в пределах 5-7 суток, однако активность обеих трансаминаз (АСТ и АЛТ) сохраняется повышенной до двух-трех недель.
Полученные данные подтверждают, что первый период травматической болезни мозга, характеризует эти изменения метаболизма как «пожар обмена» (Ромоданов А.П., 1990).
Применение МДМ с первых суток после травмы позволяет ускорить процесс восстановления механизмов неспецифической резистентности организма и устранить иммунодепрессию уже на 5–7 сутки, о чем свидетельствует нормальное содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови больных из групп ОДА I-II и ЧМТ I, нормальные цифры содержания лейкоцитов к 5–7 суткам, а также восстановление показателей уровня белков острой фазы в эти же сроки, в то время как в контрольной группе возврат к исходному уровню происходит лишь на 14–19 сутки.
В 1-3 сутки, то есть до или в самом начале сеансов МДМ-терапии лабораторные и иммунохимические показатели в эспериментальной (77 больных с переломами нижних конечностей и 20 больных с ЧМТ I) и контрольной (42 и 18 больных соответственно) подгруппах, сформированных случайным образом, практически не отличались между собой, поэтому в точке «1-3 день» их значения объединены в одну группу (табл.11).
Вслед за резким подъемом в крови уровня белков острой фазы (БОФ) в течение первых 24-48 часов после травмы ОДА и ЧМТ формируются характерные для каждого реактанта кривые экспрессии и нормализации уровня белка. Усредненные данные для пяти БОФ у больных из групп ОДА I-II и ЧМТ I, получавших и не получавших МДМ-терапию, представлены в табл. 11.
СРБ на 5-7 сутки в контрольной группе снижается с 6,31,08 мг/л (485%) до 3,60,98 мг/л (277%) и незначительно возрастает до уровня 3,90,73 мг/л (300% от референтного значения) к 14–19 суткам (табл.10). В группе больных, получавших мезодиэнцефальную модуляцию, сохраняется приблизительно аналогичный уровень 3,40,52 мг/л белка через 5-7 суток после травмы (262%) и наблюдается тенденция к более ранней нормализации содержания СРБ до 2,10,48 мг/л (162%) к 14 – 19 суткам.
Для СБАГ характерно медленное нарастание с 3,90,54 мг/л (260%) до 4,31,06 мг/л (287%) с максимальным содержанием 6,41,19 мг/л (427% от референтного значения) к 14–19 суткам.
Для лейкоцитарного лактоферрина (ЛФ) характерно возрастание в контрольной группе на 5–7 сутки с 2,80,51 мг/л (187%) до 3,40,91 мг/л (227%) (обе группы достоверно отличаются от доноров по данному белку) со снижением к 14–19 суткам (2,10,62 мг/л или 140%). В группе МДМ снижение носит более выраженный характер (2,20,65 мг/л или 147%) на 5-7 сутки и восстановление показателей к 14–19 суткам на 67% от донорского уровня 1,00,42 мг/л (различие достоверно, р<0,05).
Наименее выраженные изменения наблюдались при изучении α2-макроглобулина. После кратковременного снижения до 82% от донорского уровня, уровень МГ нарастает до максимального на 5-7 сутки и постепенному снижается к 19 суткам.
Таблица 11
Усредненная динамика восстановления уровней некоторых белков острой фазы в крови у больных с легкой и средней изолированной ЧМТ
и у больных с переломами нижних конечностей (ЧМТ I + ОДА I-II)
Группа
|
Показатели
|
СРБ
мг/л
|
СБАГ
мг/л
|
МГ
г/л
|
ЛФ
мг/л
|
Фр
нг/мл
|
Контроль
(доноры)
|
1,30±0,53
|
1,50±1,31
|
1,70±0,65
|
1,5±0,10
|
115±20,5
|
1-3 сутки
|
6,30±1,08*
|
3,90±0,54*
|
1,40±0,34
|
2,80±0,51*
|
222±33,7*
|
5-7 сутки
|
3,60±0,98
|
4,30±1,06
|
2,30±0,92
|
3,40±0,91
|
247±25,3*
|
14-19 сутки
|
3,90±0,73
|
6,40±1,19
|
2,0±0,88
|
2,10±0,62
|
196±21,2*
|
5-7 сутки
МДМ
|
3,40±0,52
|
4,50±0,65
|
2,70±0,80*
|
2,20±0,65*
|
166±16,7*
|
14-19 сутки
МДМ
|
2,10±0,48*
|
2,70±0,60*
|
1,90±0,73
|
1,00±0,42*
|
178±12,3*
|
* — достоверные (р<0,05) различия с контрольной группой доноров
Полное снижение уровней БОФ у больных с переломами коррелирует с выявляемыми биомеханически и рентгенологически конечными этапами консолидации перелома — редукцией пери- и эндостального регенерата с параллельным развитием интермедиарной мозоли, определяющей собственно сращение перелома.
Уровни феритина (Фр) (табл. 10) при лечении переломов длинных костей без включения метода МДМ-терапии достоверно повышаются в 1,5–2 раза, начиная с первых 5-7 дней после перелома и незначительно снижаются, сохраняясь на достоверно высоком по сравнению с контролем уровне на 14-19 сутки. Под влиянием МДМ-терапии проискодит более быстрое снижение содержания Фр в крови, начиная с 5-7 дня.
При сопоставлении травмы ОДА и ЧМТ уровень Фр достоверно (p<0,01) повышается в сыворотке пациентов с тяжелой и сочетанной травмой, у больных с изолированной ЧМТ, но сохраняется на относительно низком уровне в остром периоде при закрытых переломах длинных костей.
Средние значения Фр у пострадавших с ЧМТ на фоне алкогольной интоксикации выше, чем значения у трезвых пострадавших равной степени тяжести повреждения. Обнаружены противоположно направленные изменения биохимических показателей у пострадавших в первые сутки после тяжелой ЧМТ: на фоне алкогольной интоксикации уровень глюкозы в крови (4,4±0,57 ммоль/л) достоверно ниже (р<0,02), а ферритина (185±29,3 нг/мл) достоверно выше (р<0,05), чем у пострадавших с равной степенью тяжести ЧМТ по шкале комы, но без признаков алкогольной интоксикации (6,8±0,75 ммоль/л и 134±26,4 нг/мл соответственно).
Таким образом, коэффициент ферритин/глюкоза при ЧМТ на фоне алкогольной интоксикации в 2 раза выше (42,0 и 19,7 соответственно), чем у пострадавших с ЧМТ без признаков алкогольной интоксикации. Данная зависимость может представлять интерес в плане дифференциальной диагностики токсической и травматической комы.
Кроме СРБ, СБАГ, МГ, Фр и ЛФ в первые три дня изолированной и сочетанной ЧМТ II пропорционально степени выраженности состояния пострадавших по шкале AIS и SCG в крови увеличиваются концентрации ЦП, ТК, ПЩФ. В результате повреждения головного мозга у всех больных независимо от вида и исхода мозгового повреждения на 1-10 сутки формируются неспецифические посттравматические реакции. Наиболее обязательными ее проявлениями являются SIRS, синдром гемостазиологических нарушений (тромбоцитопения, ПДФ), гиперферментемия (АСТ, АЛТ, ЩФ) и интоксикационный синдром (МСМ, ТСА).
В отличие от острофазовых белков концентрация ТСА в сыворотке больных, прошедших МДМ-терапию, не отличалась от контрольной группы, что свидетельствует о невыраженности эндотоксикоза при неосложненных изолированных переломах длинных костей.
Установлено, что кроме ТСА, сильную связь с маркерами интоксикации (МСМ и ЛИИ) при травматическом токсикозе как на фоне тяжелой ЧМТ, так и при травме ОДА демонстрируют АФП, СБАГ и ТК, кортизол, ПДФ, умеренную — СРБ, ЛФ и некоторые другие БОФ.
У больных из групп ОДА III, сочетанной и изолированной и ЧМТ II обнаружена корреляция уровней АФП, СБАГ, ТК и альбумина как со степенью выраженности интоксикационного синдрома, так и со степенью выраженности SIRS в баллах. Показано, что белки с транспортной функцией в большей степени коррелируют со степенью интоксикационного синдрома (r=0,86), и в меньшей с SIRS (r=0,58). Для СРБ и других БОФ, наблюдаются противоположные корреляционные отношения.
Ранними признаками инфекционных посттравматических осложнений является повторное нарастание СРБ, ПДФ и ЛФ. Повышенные уровни белка S-100 пропорциональные степени травмы обнаруживаются не только у пострадавших с ЧМТ, но и при переломах длинных костей, особенно у пострадавших с алкогольной болезнью и после первых сеансов МДМ-терапии. Клиническая эффективность МДМ-терапии коррелирует с нормализацией СРБ, СБАГ и IgM.
Включение в комплекс диагностических мероприятий у больных с переломами длинных костей и ЧМТ клинических (балльная оценка) и иммунохимических маркеров SIRS позволяет повысить точность прогноза осложнений. При отсутствии осложнений инфекционного характера на 3-4-ой неделе посттравматического периода диагностически и прогностически значимыми становятся онкомаркеры АФП и ПЩФ, уровни которых отражают степень консолидации длинных костей и репаративные процессы после ЧМТ.
Анализ полученных данных показал достоверные изменения содержания иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM во всех группах в сроки 1-3, 5-7, 14-19 сутки после травмы.
Исследование содержания иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM выявило следующие закономерности: IgA на 5-7 сутки в контрольной группе снижается с 1,940,09 г/л до 1,780,12 г/л и почти восстанавливается до прежнего уровня к 14–19 суткам 1,920,08 г/л; в группе больных, получавших мезодиэнцефальную модуляцию, наоборот наблюдается значительное повышение содержания иммуноглобулинов этого класса до 2,090,09 г/л через 5-7 суток после травмы с восстановлением данного показателя на несколько более высоком уровне к 14–19 суткам.
Для иммуноглобулинов IgG так же характерно снижение в контрольной группе на 5 –7 сутки с 9,02 0,19 г/л до 8,100,09 г/л с восстановлением к 14–19 суткам (9,000,08 г/л), в то время как в группе МДМ снижение носит незначительный характер (8,920,08 г/л) на 5-7 сутки и восстановление показателей к 19 суткам до прежнего уровня (рис.9).
 
Рис.9. Рис.10.
Динамика содержания иммуноглобулинов класса IgM (рис.10) у больных с переломами длинных костей на фоне проводимой мезодиэнцефальной модуляции и в контрольной группе несколько отличается. Восстановление его до исходного уровня 1,220,02 г/л к 14–19 суткам происходит только в группе больных, которым назначена МДМ – терапия. На 5–7 сутки в этой группе повышение их незначительно 1,29 0,05 г/л. В контрольной группе к 14–19 суткам восстановления содержания этих иммуноглобулинов не происходит 1,100,02 г/л, а в сроки 5–7 суток после травмы эти значения ниже, чем в МДМ – группе 1,060,03 г/л.
Из онкомаркеров альфа-фетопротеина (АФП), раково-эмбрионального антигена (РЭА) и плацентарной щелочной фосфатазы (ПЩФ) последний имел пик на 1-3 день, а не на 5-7-й день, как АФП и РЭА и постепенно снижается до нормы к 21 дню. Содержание АФП и РЭА в 1-3 сутки возрастает в полтора-два раза, достигая максимальных значений в конце первой недели (рис.43), в дальнейшем уровень РЭА снижается до нормы к 21-28 дню, а уровень АФП продолжает оставаться повышенным (рис.11).
Рис.11. Динамика онкомаркеров при переломах (группа ОДАII) в %
Содержание в сыворотке АФП, ПЩФ в большей степени зависит от тяжести травмы, чем РЭА. Максимальный уровень АФП при тяжелых травмах, осложненных травматическим шоком, возрастает по сравнению с донорами в 10 раз.
Повышенные концентрации ПЩФ при переломах в отдаленные сроки выявляется лишь у части больных с выраженным регенераторным ответом и коррелирует с активной консолидацией перелома. При этом успешно репонированные переломы одной из костей голени и бедра не приводили к появлению повышенных уровней ПЩФ. При вяло текущем заживлении, даже в случаях множественных и открытых переломов с повреждением окружающих тканей, появление ПЩФ было не характерно.
ВЫВОДЫ
На аффинных (иммобилизованный эстадиол и цибакроновый синий), гидрофобных и амфифильных сорбентах исследованы хроматографические свойства ассоциированных с этими лигандами белков альфа-фетопротеина (АФП), сывороточного альбумина (СА), транскортина (ТК), СБАГ и ПЩФ и установлены факторы, позволяющие управлять их поведением в колонке.
Разаработаны методы выделения и очистки ТК, СБАГ и ПЩФ, получены моноспецифические антисыворотки на эти белки и сконструированы иммунохимические тест системы для их определения методами иммунодиффузионного и иммуноферментного анализа.
Установлена обратная корреляционная зависимость между концентрацией гидрофобного и гидрофильного низкомолекулярного лиганда, адсорбированного на поверхности макромолекулы альбумина, и степенью его термической денатурации. Разработан способ количественной оценки эндогенной интоксикации по нарастанию уровня термостабильной фракции сывороточного альбумина.
Установлена прямая корреляционная зависимость между степенью тяжести повреждения в баллах по шкалам AIS и ВПХ-П и сывороточным уровнем ферритина (Фр), КФК, белка S-100 и кортизола (для ЧМТ) или уровнем Фр, КФК, миоглобина, кортизола и мочевины (для переломов длинных костей). Повышенные уровни белка S-100 обнаруживаются не только у пострадавших с ЧМТ, но и при переломах длинных костей у пострадавших с алкогольной болезнью, а также после первых сеансов МДМ-терапии.
Средние концентрации Фр при ЧМТ I составили 166±24,7; при ЧМТ II – 222±33,7; при сочетанной ЧМТ – 296±73,9; при травме ОДА I – 103±12,5; при травме ОДА II – 136±24,1; при травме ОДА III – 168±26,5; у доноров – 86±13,2 нг/мл. Повышение уровня Фр в крови выше 150 нг/мл является референтным для ЧМТ и может быть вместе с белком S-100 рекомендовано для качественных экспресс-тестов для догоспитальной диагностики.
При равной оценке степени тяжести ЧМТ по шкале ком Глазго наличие и отсутствие сопутствующей травме алкогольной интоксикации проявляются разными биохимическими и иммунохимическими профилями. Отношение ферритин/глюкоза достоверно выше (p<00,1) у пострадавших с алкогольной интоксикацией.
Уровень ЛФ в сыворотке крови достоверно повышается с первых дней травмы только у больных с сочетанной ЧМТ. Увеличение концентрации ЛФ на фоне синдрома взаимного отягощения повреждений указывает на одновременное с процессами деструкции начало активизации факторов специфической иммунной защиты.
Оценка состояния пострадавшего по шкалам ВПХ-СП, ВПХ-СГ и APASHE-2, после травмы коррелирует с клиническими, биохимическими и иммунохимическими маркерами гипоксии, гиперферментемии (АСТ, АЛТ, ЩФ), гемостазиологических нарушений (тромбоцитопения, ПДФ), травматического токсикоза и синдрома системного воспалительного ответа (ССВО, SIRS).
Клинические параметры SIRS (лихорадка, лейкоцитоз, тахикардия) входящие в шкалу оценки состояния реанимационных больных APASHE-2 и измеренные в баллах, находятся в тесной взаимосвязи с концентрацией белков острой фазы (СРБ – r=0,97), (СБАГ – r=0,92), (ЦП – r=0,91), (ЛФ – r=0,89), (ПДФ – r=0,81), (МГ – r=0,75), (СА – r=–0,67), (Фр – r=0,65) и в слабой связи (r=0,3-0,4) с транспортными белками и онкомаркерами (ТК, АФП, РЭА, ПЩФ). Ранними признаками инфекционных посттравматических осложнений является повторное нарастание СРБ, СБАГ, ПДФ и ЛФ. Одновременное появление, определяемых иммунодиффузионными методами концентраций СРБ, ПДФ, ПЩФ и подъем уровней ЛФ более 1000 нг/мл и Фр свыше 200 нг/мл характерно для гипостатической или нозокомиальной (внутрибольничной) пневмонии.
Лабораторные параметры интоксикационного синдрома (МСМ, ЛИИ) демонстрируют сильную связь (r=0,90-0,80) с концентрацией термостабильной фракции альбумина (ТСА), миоглобина, ТК, кортизола, ПЩФ, ЦП, ПДФ, трансаминаз и умеренную связь с другими БОФ (СРБ – r=0,67), (СБАГ – r=0,65), (ЛФ – r=0,44), (МГ – r=0,39), (Фр – r=0,36).
Лабораторные показатели красной крови свидетельствуют о развитии у больных с тяжелой сочетанной ЧМТ (группа ЧМТ+ОДА), синдрома взаимного отягощения повреждений, проявляющегося более выраженной анемизацией, по сравнению с больными с изолированной ЧМТ II и травмой ОДА III, и об отсутствии симптомов анемизации в группах ЧМТ I и ОДА I. В первые дни после ЧМТ и скелетной травмы обнаружено достоверное снижение в крови уровня фетального гемоглобина HbF. Начиная с 3-й недели во всех группах, отмечается повышение абсолютного (г/л) и относительного (HbF/Hb в %) уровней HbF. Не обнаружено взаимосвязи (r=0,1) между степенью сатурации артериальной крови кислородом (рО2) и содержанием в венозной крови HbF.
У больных из групп с травмами ОДА I-II и ЧМТ I обнаружена более ранняя нормализация всех показателей в условиях применения неспецифической транскутанной электроимпульсной стимуляции головного мозга методом МДМ-терапии. Использование мезодиэнцефальной модуляции с первых суток после получения травмы позволяет снизить количество гипостатических пневмоний в 1,9 раз, уменьшить число воспалительных местных послеоперационных осложнений в 3,4 раза, количество вялоконсолидирующих переломов и ложных суставов в 3,3 раза.
^
Способность стероидсвязывающих и транспортных белков изменять в широких пределах свои хроматографические характеристики в присутствии специфичных и неспецифичных лигандов различной природы позволяет управлять их сорбционными свойствами и добиваться разделения близких по физико-химическим свойствам белков.
Предлагаемые схемы выделения альбумина, АФП, ПЩФ, СБАГ и транскортина с помощью аффинной, высаливающей и гидрофобной хроматографии дают возможность при минимальных экономических затратах очищать белки для последующего получения на эти белки моноспецифических антисывороток.
Для определения связывающей емкости альбумина по отношению к низкомолекулярным веществам-токсинам целесообразно применять иммунохимический способ измерения термостабильной фракции сывороточного альбумина (ТСА), с последующим вычислением соотношения ТСА/СА. Этот же иммунохимический метод может быть использован для количественной оценки синдрома эндогенной интоксикации.
Ранними признаками инфекционных посттравматических осложнений является повторное нарастание СРБ, СБАГ, ПДФ и ЛФ. Одновременное появление, определяемых иммунодиффузионными методами концентраций СРБ, ПДФ, ПЩФ и подъем уровней ЛФ более 1000 нг/мл и Фр свыше 200 нг/мл позволяет для гипостатической пневмонии.
Коэффициент ферритин/глюкоза при ЧМТ на фоне алкогольной интоксикации в 2 раза выше (42,0 и 19,7 соответственно), чем у пострадавших с ЧМТ без признаков алкогольной интоксикации. Рекомендуется использовать данное отношение для дифференциальной диагностики токсической и травматической комы..
При оценке тяжести состояния и прогнозировании исходов изолированной и сочетанной ЧМТ и травмы ОДА в острейшем периоде повреждения (1-7 сутки) следует неоднократно в динамике сопоставлять параметрическую оценку состояния пострадавшего в баллах с наиболее значимыми лабораторными показателями (уровни красной и белой крови, БОФ, АСТ, АЛТ, тромбоцитов, HbF, мочевины, глюкозы) для своевременной коррекции интенсивной терапии.
Для оценки степени гипоксии при тяжелой нейро- и скелетной травме наряду с показателями оксигенации (рО2), кровопотери ( уровень альбумина и гравиметрия крови) и анемии (RBC, HGB, HCT) рекомендуется использовать иммунохимический тест на фетальный гемоглобин и коэффициент HbF/HbA.
В комплексную терапию всех больных с ЧМТ легкой степени и диафизарными переломами длинных костей, особенно пострадавших с алкогольной интоксикацией при поступлении, необходимо с первых суток включать МДМ-терапию, что позволяет уменьшить вероятность истощения адаптационного потенциала и предотвращает развитие гиперкатаболизма и осложнений раннего периода травматической болезни.
При оценке тяжести состояния и прогнозировании исходов изолированной и сочетанной ЧМТ и травмы ОДА в острейшем периоде повреждения (1-10 сутки) следует неоднократно в динамике сопоставлять клиническую оценку состояния пострадавшего в баллах (ВПХ, SCG, триада SIRS) с наиболее значимыми лабораторными показателями (уровни иммунохимических маркеров, биохимических и гематологических показателей). Иммунохимические тесты на СРБ, СБАГ, ЦП, ЛФ, МГ, HbF, АФП, ПЩФ, Фр, ТСА, ТК, MG рекомендуются для оценки эффективности лечения и прогноз течения травматической болезни мозга и ОДА.
^
Коханов А.В., Ульянов А.А. К вопросу о физиологической роли альфа-фетопротеина: влияние на процессы регенерации и воспаления // Особенности физиологии и патологии детей раннего возраста. - Саратов. - 1984. - С.19-23.
Коханов А.В. Возможности гидрофобной хроматографии в разделении белков с высокой степенью гомологии // Тезисы докладов 66-й научной конференции Астр.мединститута - Астрахань. - 1985. - С.91-92.
Мирошников В.М., Резников И.И., Коханов А.В. Сравнительная оценка действия некоторых сывороточных белков на регенерацию тканей // Бюлл. эксперим. биологии. – 1987. - №1. – С. 95 - 97.
Коханов А.В., Ульянов А.А., Коханов С.В. Четвертьвековой юбилей в иммунодиагностике: некоторые итоги и перспективы изучения первого иммунохимического маркера рака // Пролиферация и рак: медико-биологические проблемы. Сборник научных трудов. - Саратов. - 1988. - С.10-18.
Мирошников В.М., Коханов А.В. Иммунобиологические особенности регенерации при использованиии официнальных белковых препаратов // Патол. физиология и эксперим. терапия. – 1988. - №4. – С. 54 - 57.
Коханов А.В., Гайнуллина Л.Х. Белки беременности животных, их диагностическое значение // Сборник научных трудов СГУ. - Саратов. - 1990. - С.20-21.
Гайнуллина Л.Х., Коханов А.В. Антигены репродуктивной системы млекопитающих и их значение для экологического мониторинга // Влияние антропогенных факторов на морфогенез и структурные преобразования органов. Материалы Всероссийской конференции. Астрахань. - 1991. - С.35-36.
Коханов А.В., Костина Л.А. Тест на стадиоспецифические белки как дополнительный критерий иммунологической реактивности организма для оценки экзогенных повреждающих факторов // Влияние антропогенных факторов на морфогенез и структурные преобразования органов. Материалы Всероссийской конференции. Астрахань. - 1991. - С. .81-82.
Мамиев О.Б., Коханов А.В. Специфичность аутоантител у женщин в гестационном периоде // Сборник докладов IV съезда врачей и провизоров Калмыцкой АССР. – Элиста. – 1990. – С.91-92
Гончарова Л.А., Коханов А.В., Корнеев Н.В. Значение иммунохимических исследований в процессе хирургического лечения ортопедических больных // Хирургия на пороге XXI века. Труды АГМА - Астрахань. - 2000. Т.18. - С.157-163.
Коханов А.В., Костина Л.А., Коханов С.В., Основин С.А. Эмбриональные костно-хрящевые протеины: возможности в диагностике, профилактике и терапии // Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза человека в норме и при воздействии антропогенных факторов. Экология и здоровье населения. Актуальные проблемы биологии и медицины. Материалы международной конференции. Астрахань. - 2000. - С.83-84.
Коханов А.В., Костина Л.А., Шац Е.И., Корнеев Н.В. Острофазовые белки и аутоантитела к тканевым антигенам как маркеры хронических деструктивно-пролиферативных процессов костной ткани // Хирургия на пороге XXI века. Труды АГМА - Астрахань. - 2000. Т.18. - С. 225-230.
Коханов А.В., Мирошников В.М., Костина Л.А., Суринков Д.Б. Иммунохимический мониторинг в процессе хирургического лечения травмы опорно-двигательного аппарата // Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза человека в норме и при воздействии антропогенных факторов. Экология и здоровье населения. Актуальные проблемы биологии и медицины. Материалы международной конференции. Астрахань. - 2000. - С. 232-233.
Безрукавникова Н.В., Никулина Д.М., Коханов А.В., Григорьева Т.А. Иммунохимические маркеры в клинической оценке дисгормональных заболеваний и гормонзависимых опухолей // Материалы пятой научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2001». – Медицинская иммунология - С-Пб. – 2001. - Т.3. - №2. – С. 263.
Коханов А.В., Мирошников В.М., Суринков Д.Б., Коханов С.В. Стадиоспецифические антигены в оценке эффективности лечения больных с переломами длинных костей методом МДМ – терапии // Материалы пятой научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2001». – Медицинская иммунология - С-Пб. – 2001. - Т.3. - №2. – С. 323.
Коханов А.В., Гончарова Л.А., Костина Л.А. Иммунохимические маркеры в оценке и прогнозировании результатов лечения детей с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата // Актуальные проблемы педиатрии. Труды АГМА. - Астрахань. - 2001. Т.23. - С.95-97.
Коханов А.В., Гончарова Л.А., Суринков Д.Б., Костина Л.А. Особенности антигенного и изоферментнорго спектров костной ткани в процессе перинатального остеогенеза. // Материалы 78-й итоговой конференции АГМА - Астрахань. - 2001. Т.22. - С.94-97.
Суринков Д.Б., Коханов А.В. Маркеры репаративной регенерации, иммунного статуса и адаптационных реакций у больных с переломами длинных костей на фоне мезодиэнцефальной модуляции // Материалы конференции молодых ученых с международным участием «Белки-маркеры патологических состояний». – Астрахань-Москва. – 2001. – С.144-146.
Асфандияров Р.И., Лазько А.Е., Коханов А.В. Изомеры щелочной фосфатазы и остеогенез // Морфология. – 2002. – Т. 121 - №2-3. – С. 13
Демичев Н.П., Резаев А.А., Суринков Д.Б., Коханов А.В. Влияние мезодиэнцефальной модуляции на иммунологические показатели крови у больных с переломами длинных костей // Вестник новых медицинских технологий. – 2002. – Т.IX - №2. – С. 46-47.
Демичев Н.П., Резаев А.А., Суринков Д.Б., Коханов А.В. Коррекция иммунологических нарушений у больных с переломами длинных костей методом мезодиэнцефальной модуляции // Современные технологии лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы. Материалы VII съезда травматологов-ортопедов Республики Беларусь, Гомель, 3-5 октября 2002 г. - Минск. - 2002. - С. 159-161.
Демичев Н.П., Резаев А.А., Суринков Д.Б., Коханов А.В. Мезодиэнцефальная модуляция как метод повышения адаптации больных с переломами длинных костей // Международный медицинский журнал. – 2002. – Т.8 - №3. – С. 94-95.
Демичев Н.П., Резаев А.А., Суринков Д.Б., Коханов А.В. Содержание мочевины в сыворотке крови больных с переломами длинных костей на фоне мезодиэнцефальной модуляции // Труды АГМА - Астрахань. - 2002. Т.24. - С.199-204.
Коханов А.В., Мирошников В.М., Суринков Д.Б., Демичев Н.П. Онкомаркеры при физиологической и патологической консолидации переломов длинных костей // Материалы III съезда биохимического общества РАН. С-Пб. – 26 июня - 1 июля 2002. С.180-181.
Демичев Н.П., Коханов А.В., Суринков Д.Б. Уровни термостабильного альбумина и плацентарной щелочной фосфатазы в процессе консолидации переломов длинных костей // Белки-маркеры патологических состояний - Материалы 3-й научной конференции и школы-семинара для молодых ученых – Астрахань. – 2003. – С.94-97.
Коханов А.В., Смычкова Е.В., Белопасов В.В., Суринков Д.Б. Изменения уровня сывороточного лактоферрина после ЧМТ и скелетной травмы // Теоретические вопросы современной медицины (по материалам научно-практической конференции, посвященной 85-летию ВУЗа). Труды АГМА - Астрахань. - 2003. Т.28. - С.133-138.
Коханов А.В., Суринков Д.Б., Дячина М.Н., Костина Л.А. Особенности антигенного и изоферментного спектров костной ткани при остеомиелитах различной этиологии // Теоретические вопросы современной медицины (по материалам научно-практической конференции, посвященной 85-летию ВУЗа). Труды АГМА - Астрахань. - 2003. Т.28. - С.129-132.
Смычкова Е.В., Белопасов В.В, Коханов А.В., Широков Н.А., Барабаш В.И. Железосодержащие белки в оценке степени тяжести закрытой черепно-мозговой травмы // Белки-маркеры патологических состояний - Материалы 3-й научной конференции и школы-семинара для молодых ученых – Астрахань. – 2003. – С.148-153.
Суринков Д.Б., Коханов А.В. Иммунохимический контроль эффективности лечения больных с переломами длинных костей методом МДМ – терапии // Современные проблемы развития регионального здравоохранения.-Казань: Арт-Кафе, 2003. - С.235
Безрукавникова Н.В., ^ Гречухин С.Н. Иммунохимический анализ транспортной функции сывороточных белков // Современные достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины - Материалы научно-практической конференции и школы-семинара для молодых ученых с международным участием – Астрахань-Москва. – 2004. – С.114-118.
Демичев Н.П., Коханов А.В., Суринков Д.Б Кинетика белков воспаления и иммунитета в крови у больных с переломами длинных костей под воздействием мезо-диэнцефальной модуляции // Анналы травматологии и ортопедии. – 2004. – №1. – С. 47-52.
Волохина И.В, Демичев Н.П., Коханов А.В., Суринков Д.Б. Влияние мезодиэнцефальной модуляции на показатели красной крови у больных с переломами длинных костей // Вестник новых медицинских технологий. –2004. – Т.X - №1-2. – С.
Метелкина Е.В., Коханов А.В., Агапова А.Б., Кривенцев Ю.А., Суринков Д.Б. Железосодержащие белки в остром периоде черепно-мозговой и скелетной травмы травмы // Современные достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины - Материалы научно-практической конференции и школы-семинара для молодых ученых с международным участием – Астрахань-Москва. – 2004. – С.114-118.
Коханов А.В. / Возможность использования иммуносенсоров в ургентной медицине // Успехи современного естествознания. - 2005. - № 12.-С.43-44
Коханов А.В., Метелкина Е.В., Барабаш В.И. Уровень термостабильной изоформы альбумина крови как показатель степени интоксикации // Эколого-биологические проблемы бассейна Каспийского моря. — Материалы 8-й Международной конференции. 11-12 октября 2005 г. – Астрахань. - 2005. - С.199-200
^ Петрова О.В., Попов С.Н., Гордиенко А.А. Применение иммунопероксидазных комплексов в иммунодиффузионном анализе новых антигенов костной ткани // Актуальные вопросы современной медицины (по материалам научно-практической конференции, посвященной 87-летию ВУЗа). Труды АГМА - Астрахань. - 2005.- Т.31. - С.147-150
Коханов А.В., Юсупов Р.Ш. Колебания уровней сывороточных белков и реактантов острой фазы у больных с тяжелой травмой на протяжении суток // Актуальные вопросы современной медицины (по материалам научно-практической конференции, посвященной 87-летию ВУЗа). Труды АГМА - Астрахань. - 2005.- Т.31. - С.150-153
Коханов А.В., Анферов А.А., Мустафин Р.Д. Иммунохронобиологический анализ в оценке критических состояний в абдоминальной хирургии // Актуальные вопросы современной хирургии — Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов — Астрахань, 2006. — С.110-111.
Коханов А.В., Метелкина Е.В., Кривенцев Ю.А., Белопасов В.В. Суточные ритмы показателей системы эритрона у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой // Актуальные вопросы современной медицины (по материалам научно-практической конференции, посвященной 88-летию ВУЗа). Труды АГМА - Астрахань. - 2006.- Т.33. - С.264-267
Коханов А.В., Метелкина Е.В., Суринков Д.Б., Юсупов Р.Ш., Мамедов А.Э., Черкашина О.В. Суточные ритмы показателей красной крови в норме // Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины — Материалы 5-й научно-практической конференции с международным участием – Астрахань-Волгоград-Москва, 2006. – С. 305-307
Кчибеков Э.А., ^ Метелкина Е.В., Белопасов В.В., Суринков Д.Б., Антонова Л.Н. Уровни лактоферрина, ферритина и фетального гемоглобина при заболеваниях гепатобилиарной зоны и травмах // Актуальные вопросы современной хирургии — Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов — Астрахань, 2006. — С.313-314.
Безрукавникова Н.В., Коханов А.В., Кривенцев Ю.А., Никулина Д.М., Берштейн Л.М., Кутуков В.В. Стероидсвязывающие белки у больных раком молочной железы // Вопросы онкологии. - 2007.- Т.53. – №4- С.409-413
Безрукавникова Н.В., Коханов А.В. Физико-химическая характеристика транскортина и подходы к его очистке // Актуальные вопросы современной медицины (по материалам научно-практической конференции, посвященной 89-летию АГМА). Труды АГМА - Астрахань. - 2007.- Т.35. - С.243-246
Коханов А.В., Белопасов В.В., Барабаш В.И., Мустафин Р.Д., Парфенов Л.Л., Анферов А.А., Волохина И.В., Суринков Д.Б. Сывороточные белки – маркеры интоксикации // Астраханский медицинский журнал. – 2007. – №1. – С. 100
Коханов А.В., Белопасов В.В., Меркулов А.М., Волохина И.В., Суринков Д.Б. Лактоферрин и ферритин в оценке тяжести политравмы // Астраханский медицинский журнал. – 2007. – №1. – С. 100-101
Коханов А.В., Касаткин В.Н., Курьянов П.М., Медведев Р.А. Методы лабораторной экспресс-диагностики в практике врача скорой медицинской помощи // Актуальные вопросы современной медицины (по материалам научно-практической конференции, посвященной 89-летию АГМА). Труды АГМА - Астрахань. - 2007.- Т.35. - С.238-242
Коханов А.В., Николаев А.А. Биохимические аспекты патологических изменений у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой // Клиническая лабораторная диагностика. – 2007. – №9. – С. 63
Коханов А.В., Николаев А.А. Определение онкомаркеров и железосодержащих белков в различные периоды травмы опорно-двигательного аппарата // Клиническая лабораторная диагностика. – 2007. – №9. – С. 63-64
Безрукавникова Н.В., Коханов А.В. Транскортин как онкомаркер // Астраханский медицинский журнал. – 2008. – №1. – С. 9-11
Коханов А.В., Белопасов В.В., Метелкина Е.В., Демичев Н.П., Ларионов А.А., Суринков Д.Б., Николаев А.А., Петрова О.В. Взаимосвязь уровней сывороточных, острофазовых белков и онкомаркеров с количественной оценкой тяжести травмы и общего состояния пострадавших. // Клиническая лабораторная диагностика. – 2008. – №9. – С. 40
Коханов А.В., Белопасов В.В., Метелкина Е.В., Демичев Н.П., Ларионов А.А., Суринков Д.Б., Петрова О.В. Иммунохимические особенности сыворотки крови у больных с изолированной ЧМТ и травмой опорно-двигательного аппарата (ОДА) // Российский иммунологический журнал. – 2008. – Т.2. – №2-3. – С. 143
Коханов А.В., Кривенцев Ю.А., Никулина Д.М., Белопасов В.В., Метелкина Е.В. Фетальный гемоглобин как маркер гипоксии при ЧМТ // Астраханский медицинский журнал. – 2008. – №1. – С. 171-173
Мусатов О.В., Коханов А.В. Альфа-фетопротеин как маркер репаративных и иммунорегуляторных процессов после пластических операций // Российский иммунологический журнал. – 2008. – Т.2. – №2-3. – С. 181
Мусатов О.В., Коханов А.В., Мустафаев И.М-А., Луцева О.А., Медведев Р.А. Альфа-фетопротеин как маркер репаративной регенерации // Астраханский медицинский журнал. – 2008. – №1. – С. 34-35
Петрова О.В., Коханов А.В., Лапин А.А., Казимирова Е.И. Уровни ферритина в тканях больных с алкогольной болезнью // Вопросы наркологии. – 2008. – – №5. – С. 54-57
Патенты на изобретения
Способ определения связывающей емкости альбумина человека / приоритет от 11.12.2007 Заявка № 2007146077 (050497). (Коханов А.В.).
Способ компрессионного артродеза голеностопного сустава при травматическом остеоартрозе / приоритет от 09.01.2008 Заявка № 2008100976 (001068) (Коханов А.В., Ларионов А.А., Суринков Д.Б.).
Список использованных сокращений
АИ – алкогольная интоксикация
АФП – альфа-фетопротеин
БОФ – белки «острой» фазы
Д,кД – дальтон, килодальтон
ИФА – иммуноферментный анализ
ККФ – костная кислая фосфатаза
ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации
ЛФ – лактоферрин
МГ – α2-макроглобулин
МДМ – мезодиэнцефальная модуляция (метод ТКЭС-терапии)
МСМ – молекулы средней массы
ОДА – опорно-двигательный аппарат
ПДФ – продукты деградации фибриногена
ПЩФ – щелочная фосфатаза плацентарного типа
РИА – радиоиммунный анализ
РЭА – раково-эмбриональный антиген
СА – сывороточный альбумин
СБАГ – связанный с беременностью альфа2-гликопротеин (α2-PAG)
СГМ, УГМ – сотрясение (ушиб) головного мозга
СРБ – С - реактивный белок (CRP)
ТБ – травматическая болезнь
ТК – транскортин
ТКЭС – транскраниальная электростимуляция головного мозга
ТСА – термостабильная фракция сывороточного альбумина
Фр – ферритин
ЦП – церуллоплазмин
ЧМТ – черепно-мозговая травма
AIS, ISS – международные шкалы тяжести повреждений
APASHE-2 шкала оценки тяжести состояния
HbA – гемоглобин А
HbF – фетальный гемоглобин F
IgM, IgG, IgA – иммуноглобулины трех классов
pO2 – напряжение кислорода (показатель оксигенации крови)
S-100 – нейроспецифический белок S-100
SCG – шкала комы Глазго
SIRS – синдром системного воспалительного ответа (ССВО)
КОХАНОВ
Александр Владимирович
ИММУНОХИМИЧЕСКИЕ показатели
В КЛИНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ
черепно-мозговой и скелетной травмы
03.00.04. ─ Биохимия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Тираж 100 экз. Подписано в печать 26.02.09г. Заказ № 2546
Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121
|
