«малообъемная реанимацияи»: влияние на гомеостаз при травматическом шоке
|
|
Скачать 197.8 Kb.
|
|
«МАЛООБЪЕМНАЯ РЕАНИМАЦИЯИ»: ВЛИЯНИЕ НА ГОМЕОСТАЗ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ШОКЕ. Семкичев В.А., к.м.н., Марусанов В.Е., д.м.н., профессор. ГОУ ДПО СПб МАПО, кафедра неотложной медицины. Санкт-Петербург, Россия. ВВЕДЕНИЕ Несмотря на достигнутые успехи в оказании неотложной помощи, травма в сочетании с гиповолемическим шоком остается ведущей причиной смертности у подростков и молодых людей до 45 лет [1]. Основные изменения при шокогенных травматических повреждениях отмечаются в системе кровообращения. Они связаны не только с истинной кровопотерей (наружное или внутреннее кровотечение), но с гиповолемией обусловленной депонированием крови в емкостных сосудах системы гемоциркуляции. Кроме того, происходит миграция жидкой части крови в интерстициальное пространство из-за повышенной проницаемости в зоне микрогемоперфузии, которая приводит к «скрытой кровопотере» [1,2]. Большая группа гуморальных факторов, следствием воздействия которых, является «скрытая кровопотеря», объединены под общим названием вазотоксины. Среди последних, значительную роль играют цитокины [3]. Общеизвестно, что фактор некроза опухолей и провоспалительные цитокины, в частности, интерлейкин-1, синтезируются в результате реперфузии органов и тканей [4,5]. Активация цитокинового каскада способствует микротромбообразованию, нарушает проницаемость сосудистой стенки, приводит к интерстициальному отеку, вазодилятации периферических сосудов и неконтролируемой артериальной гипотензии [5,6] . Методика «Малообъемной реанимации» (Small volume resuscitation) предназначенная для лечения гиповолемии и шока с гипотензией при острых кровопотерях, травмах, ранениях, хирургических вмешательствах, ожогах, инфекционных заболеваниях является признанной во всем мире. Препараты «Малообъемной реанимации» определены в качестве стратегических средств для помощи на поле боя в армиях США и НАТО [7,8]. Доказана высокая эффективность отечественного гиперосмотического гиперонкотического препарата «Гемостабила» в практике работы военного госпиталя. В экспериментальных и клинических исследованиях получена достоверная информация о положительном влиянии «Гемостабила» на гемодинамику, имеющее значительное превосходство над традиционной инфузионной терапией [9,10]. Тем не менее, изменения цитокинового каскада и гемостаза после инфузии «Гемостабила» и восстановления гемодинамики у пострадавших с травматическим шоком на первом этапе оказания неотложной помощи нуждаются в более детальном изучении. ^ изучение влияния отечественного препарата для «Малообъемной реанимации» - «Гемостабила» на цитокиновый каскад и гемостаз у пострадавших с травматическим шоком в отделениях неотложной медицины многопрофильных стационаров. ^ Работа основана на результатах обследования и лечения 40 пострадавших с травматическим шокам II - III степени. Возраст от 32 до 67 лет (средний возраст 45,6±6,1 года). Мужчины составили более двух третей (72%) от всех пострадавших. Проводимое исследование - контролируемое, проспективное, рандомизированное. В исследование включались пострадавшие: с систолическим артериальным давлением (САД) менее 70 мм рт. ст.; четко определяемым диастолическим артериальным давлением (ДАД); расчетной кровопотерей 1500-2000 мл. Исключались из исследования пациенты, у которых была необходимость в проведении сердечно-легочной реанимации или использовался дофамин в дозе более 12 мкг/кг·мин, или два вазопрессора одновременно. В зависимости от проводимой терапии пациенты были разделены на две группы. Основную группу составили 20 пострадавших, которым проводилась внутривенная, однократная, быстрая инфузия 250 мл «Гемостабила». В контрольную группу входили 20 пострадавших, которым проводилась стандартная противошоковая терапия солевыми («Ацесоль», «Дисоль», «Трисоль») и коллоидными растворами («Полиглюкин») в соотношении 3:1 [1,11]. Рандомизация осуществлялась вскрытием заранее заготовленных конвертов подписанных «Инфузия «Гемостабила» или «Контроль». Различие в возрасте, степени тяжести состояния, объема кровопотери в обеих группах было статистически недостоверным. Определялись частота пульса (ЧП), показатели САД и ДАД, рассчитывалось среднединамическое артериальное давление (СрАД). Регистрировался общий объем использованных препаратов, контролировалось время от начала инфузионной терапии до стабилизации гемодинамики. Гемостатический потенциал крови в основной и контрольной группе исследовался по общепринятой методике. У 15 пострадавших основной группы, через 33±8,6 минут после получения травмы и после стабилизации артериального давления, по стандартной методике набором реактивов в сыворотке крови определялись: фактор некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкин 6 (ИЛ-6), интерлейкин 1β (ИЛ-1β), интерлейкин 10 (ИЛ-10), рецепторный антагонист интерлейкина-1 человека «ELISA-IL-1Ra» (РАИЛ-1). Измерения гемодинамики, исследование цитокинов и гемостаза проводились до начала интенсивной терапии (исходные данные – I этап исследования) и после стабилизации гемодинамики (II этап). Кроме того, через сутки, в стационаре, проводился забор крови для определения гемостатического потенциала крови (III этап исследования гемостаза). Показателями «нормы» служили данные исследования 15 практически здоровых добровольцев. Полученные результаты обрабатывались с помощью программы статистической обработки материалов StatSoft, Inc.(2001). STATISTICA (data analysis software system), v.6.0. ^ Влияние инфузионной терапии на гемодинамику в основной и контрольной группе представлены в табл.1. Как видно из представленных данных показатели центральной гемодинамики статистически достоверно повышались после проведенной инфузионной терапии в основной и контрольной группе, но не имели значимых отличий между собой. Однако объем инфузиинной терапии (табл.2) в контрольной группе был в 5,2 раза больше чем в основной группе. Кроме того, при практически одинаковой объемной скорости инфузии в обеих группах, время, затраченное на инфузионную программу, в контрольной группе было в 1,9 раза выше. Таким образом, включение препарата «Малообъемной реанимации» - «Гемостабила» в программу инфузионной терапии способствует уменьшению времени нахождения больного в состоянии критической артериальной гипотензии. Показатели цитокинового каскада до и после инфузии «Гемостабила» представлены в табл. 3. Распределение количественных признаков оценивалось по критерию Шапиро-Уилка W. При р<0.05 - распределение количественных признаков принималось как, отличающихся от нормального распределения, а при р>0.05 – распределение признаков, считалось как, приближенно нормальное распределение. Как видно из представленных данных, показатели цитокинов имели различное распределение, поэтому в таблице представлен весь спектр статистического анализа. Прежде всего, необходимо отметить, что исходный уровень цитокинов находился в пределах физиологической «нормы». Из чего следует, что в первый час после получения травмы у пострадавших цитокиновый каскад не активизировался. Это, по-видимому, связано с небольшим промежутком времени, прошедшим после механической травмы, которое необходимо для образования цитокинов и перераспределения их между интерстициальным и сосудистым сектором. Однако, после инфузии «Гемостабила» и восстановления адекватной гемодинамики, отмечалось значительное снижение уровня ФНО-α более чем в четыре раза (рт=0,035). Вероятно, блокируется синтез ФНО-α макрофагами и другими клетками за счет повышения уровня ионов натрия и хлора в кровеносном русле. При этом уровень других провоспалительных цитокинов, в частности, ИЛ-1β и ИЛ-6 практически не изменялся. Содержание ИЛ-10 не изменялось, но в 2 раза повышался уровень РАИЛ-1 (рт=0,027), что свидетельствует о мобилизации и активации противовоспалительных защитных сил организма Таким образом, в ранний период развития травматического шока (первый час) не выявлялось активизации цитокинового каскада. После восстановления гемодинамики не отмечалось повышения уровня цитокинов в кровяном русле. В то же время, использование «Гемостабила» способствовало улучшению соотношения между про- и антивоспалительными цитокинами. «Гемостабил» это препарат, содержащий в своем составе коллоидный кровезаменитель – 10% реополиглюкин. Все синтетические коллоидные растворы имеют свойство, в той или иной степени, оказывать влияние на систему гемостаза [12]. Полученные данные гемостатического потенциала крови представлены в табл. 4. Показатели гемостаза по распределению количественных признаков, имели приближенно нормальное распределение. Как видно из таблицы, исходный уровень коагулогических показателей соответствовал начальной гиперкоагуляции крови, о чем свидетельствовали уменьшение времени свертывания крови по Ли-Уайту, ускорение АПТВ. При этом отмечалось незначительное снижение фибринолитической активности. Эти показатели соответствовали 1-ой стадии развития ДВС-синдрома. Влияние инфузии «Гемостабила» на гемостаз заключалось в статистически значимом повышении показателей времени свертывания крови по Ли-Уайту на 33,3%, АПТВ на 14,7% (рТ=0,01). Статистически недостоверно повышались протромбиновый индекс, фибриноген и снижалось МНО. Фибринолитическая активность практически не изменялась. Показатели гемостаза на следующие сутки после инфузии «Гемостабила» сохраняли те же тенденции и незначительно отличались от данных полученных после стабилизации гемодинамики, и их следует трактовать, не как влияние одного препарата, а как действие всего проведенного комплекса инфузионной терапии. По-сравнению с контрольной группой, статистически значимых различий не было выявлено. Таким образом, применение препарата «Гемостабил» приводило к некоторому снижению гемостатического потенциала крови и практически не влияло на фибринолиз. В то же время, грубых нарушений гемостаза не выявлялось, так как время свертывания крови по Ли-Уайту, АПТВ, фибринолитическая активность после инфузии «Гемостабила» оставались в пределах физиологической нормы. Механизм воздействия на гемостатический потенциал крови (повышение времени свертывания крови по Ли-Уайту и АПТВ) по-видимому, связан с гемодилюцией. После использования «Гемостабила» и к исходу суток начальная гиперкоагуляция не переходила в гипокоагуляцию. Кроме того, фибринолитическая активность не выходила за границы физиологической нормы, что свидетельствует об отсутствии специфического взаимодействия синтетических коллоидов, входящих в состав препарата, с факторами свертывания крови и другими компонентами системы гомеостаза. Повреждающее действие декстранов, обусловлено их способностью на молекулярном уровне связываться с фибронектином и встраиваться в структуру сгустка (ускорение тромбообразования). Затем происходит дальнейшая более легкая деструкция этого образовавшегося рыхлого сгустка на фоне угнетения эндогенных антифибринолитиков [12]. Полученные данные позволяют сделать заключение, что «Гемостабил» в объеме инфузии 250 мл (3-4 мл/кг массы больного) непосредственно после инфузии и на следующие сутки не оказывает существенного влияния на гемостаз при лечении травматического шока. ВЫВОДЫ:
^ 1. Скорая медицинская помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях. -СПб.: «ИПК «КОСТА», 2007. – 400 с. 2. Багненко С.Ф., Лапшин В.Н., Шах Б.Н. Депрессия гемодинамики у пострадавших с сочетанной травмой в остром периоде травматической болезни – основа последующих гипоксических изменений и реперфузионных повреждений //Эфферентная терапия.-2004, т.1, №5. – С. 23-34. 3. Решетникова С.Ю., Руднов В.А., Гусева Е.Ю.. Цитокиновый ответ и маркеры системной альтерации как критерии раннего прогноза при тяжелой механической травме. Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов и XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов / Под ред. Ю.С.Полушина. – СПб., 2008. С.212-213. 4. Пивоварова Л.П. Нарушения функции иммунной системы при механической шокогенной травме и методы их коррекции //Дис. …д.м.н. – Л., 1999. -223 с. 5. Granger D.N., Kvietys P.R., Perry M.A. Leukocyte-endothelial Cell Adhesion Induced by Ischemia and Reperfusion //Canadian J. of Physiology and Pharmacology.-1993, v. 71, N 1.- P.67-75. 6. Nickerson M. Factors of vasoconstriction and dilatation in shor //J. Michigan St.Med.Society.-1955, v.54, N 1.-P.45-53. 7. Howard R. Combat fluid resuscitation: introduction and overview of conferences // J. Trauma. 2002. - Vol.54.-P.7-12. 8. Mawritz W, Schimetta W, Oberreither S et al. Are hypertonic hyperoncotic solutions safe for prehospital small-volume resuscitation? //Eur. J. Emergency Med.-2002.-№9.-P.315-319. 9. Бутров А.В., Борисов А.Ю. Опыт применения препарата для малообъемной реанимации «Гемостабил» на начальных этапах лечения острой кровопотери // Тезисы второго международного форума "Неотложная медицина в мегаполисе". – М., 2006.-С.211-212. 10. Шестопалов А.Е., Савостьянов В.В. Опыт использования инфузионного препарата малообъемного оживления «Гемостабил» в лечении раненых и пострадавших на передовых этапах медицинской эвакуации // Тезисы второго международного форума "Неотложная медицина в мегаполисе". – М., 2006.-С.162-123. 11. Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г., и др. Дорожно-транспортный травматизм: Алгоритмы и стандарты оказания скорой медицинской помощи пострадавшим в ДТП (догоспитальный этап).- СПб.: «ИПК «КОСТА», 2007.- 380 с. 12. Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. и др. Влияние различных типов коллоидных объемозамещающих растворов на измененную систему гемостаза // Анесетзиол. и реаниматол. – 2004. - №2. – С. 25-29. ^
Примечание: здесь и далее в таблицах *- M(s) – среднее значение (среднеквадратическое отклонение); ** Этап – этап исследования (I-исходные показатели; II – данные, полученные после стабилизации гемодинамики; III – данные, полученные через 24 часа); ^pT- значимость различий по критерию Вилкоксона для парных сравнений между исходными значениями показателей и данными, полученными после стабилизации гемодинамики (между I и II этапом исследования, между II III этапами); ^^pU- значимость различий по критерию серий Вальда-Вольфовица между основной и контрольной группой. Таблица 2 ^
Таблица 3 ^
Примечание: #m – стандартная ошибка среднего; ##Me – медиана; ¤,¤¤процентили распределения: LQ - нижний квартиль, UQ - верхний квартиль. . Таблица 4 ^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям