Современный подход к диагностике и лечению холецистохоледохолитиаза 14. 01. 17 хирургия
|
|
Скачать 396.6 Kb.
|
|
На правах рукописи ДАНИЛОВ Сергей Александрович СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗА 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2012 Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Санкт-Петербурская государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития России Научный руководитель – доктор медицинских наук, профессор КОХАНЕНКО Николай Юрьевич Официальные оппоненты – доктор медицинских наук, профессор СИНЕНЧЕНКО Георгий Иванович доктор медицинских наук, профессор ШУГАЕВ Анатолий Иванович Ведущее учреждение – ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России Защита состоится 19 марта 2012 г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6. С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ Автореферат разослан «____» февраля 2012 г. Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович ^ Актуальность темы Лечение холецистохоледохолитиаза – одна из важнейших проблем современной хирургии. Высокая частота осложнений и летальности, а так же резидуального холедохолитиаза при традиционных операциях, способствовали разработке и внедрению различных малоинвазивных вмешательств и современных методов до- и интраоперационной диагностики (Прудков М.И. и соавт., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Ничитайло М.Е. и соавт., 2009). В настоящее время применяют эндоскопические, лапароскопические, минилапаротомные и открытые традиционные вмешательства. При выборе метода хирургического лечения холецистохоледохолитиаза как правило исходят из традиций хирургической школы и технических возможностей конкретного лечебного учреждения (Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000; Ничитайло М.Е. и соавт., 2006). В большинстве имеющихся исследований чаще сравнивают какие-либо два метода, например, лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) с эндоскопической паппилосфинктеротомией (ЭПСТ) и одноэтапный лапароскопический метод лечения, традиционные операции и двухэтапный малоинвазивный метод (Башилов В.П. и соавт., 2005; Cuschieri A. et al., 1999; Nathanson L.K. et al., 2005). В связи с этим не разработан комплексный подход в выборе оптимального варианта лечения холецистохоледохолитиаза. Существует необходимость сравнения всех основных способов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза (лапароскопическая холецистэктомия и ЭПСТ, одноэтапный лапароскопический метод лечения, операции из минилапаротомного и лапаротомного доступов) и разработки дифференцированного подхода к лечению этой патологии. Кроме этого необходимо оценить значимость таких современных методов диагностики какмагнитно-резонансная холангиопанкреатография и фиброхоледохоскопия. ^ Улучшить результаты лечения пациентов с холецистохоледохолитиазом путем применения современных методов до- и интраоперационной диагностики, малоинвазивных операций. ^
^ К новизне данной работы относится то, что проведена общая сравнительная оценка всех основных способов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза: лапароскопического, эндоскопического, минилапаротомного и открытого (лапаротомного) методов лечения. Отмечено, что при выборе метода лечения холецистохоледохолитиаза необходимо учитывать особенности течения заболевания (размеры конкрементов, нарастание желтухи при вклиненных в терминальном отделе холедоха (ТОХ) конкрементах), особенности анатомии гепатодуоденальной зоны (S-образная деформация ТОХ, узкий и длинный ТОХ), осложнения и сопутствующие заболевания (парапапиллярный дивертикул, стриктура ТОХ, холецистохоледохеальные и холецистодигестивные свищи, избыточная масса тела), эффективность применяемого оперативного лечения, его травматичность, наличие сопутствующих соматических заболеваний и общую тяжесть состояния больного. Разработан дифференцированный подход к хирургическому лечению холецистохоледохолитиаза при имеющейся технической возможности применения лапароскопической холедохолитотомии, ЭПСТ и лапароскопической холецистэктомии, минилапаротомии и традиционного лапаротомного доступа. ^ Доказано, что магнитно-резонансная холангиопанкреатография является важнейшим методом дооперационной диагностики для выбора оптимального хирургического лечения холецистохоледохолитиаза. Выявлено, что последовательность выполнения ЭПСТ и ЛХЭ имеет большое значение при двухэтапном хирургическом лечении холецистохоледохолитиаза. Установлено, что причины, ограничивающие применение ЭПСТ и ЛХЭ, не влияют на эффективность минилапаротомии и лапароскопической холедохолитотомии, поэтому, в большинстве случаев, возможно осуществить лечение холецистохоледохолитиаза малоинвазивными методами. Уточнены технические аспекты выполнения лапароскопической холедохолитотомии. Показано, что фиброхоледохоскопия является оптимальным интраоперационным методом диагностики особенно во время минилапаротомии и лапароскопической холедохолитотомии. ^
^ Автором проведен анализ литературных источников, ретро- и проспективный анализ лечения 273 больных с холецистохоледохолитиазом. Им осуществлена систематизация и статистическая обработка данных, полученных в результате исследования. Диссертант принимал участие более чем в половине операций и курировал большинство больных в после-операционном периоде. ^ Основные положения работы и материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании кафедры факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова (2011); заседании проблемно-экспертной комиссии по хирургии ГБОУ ВПО СПбГПМА (2011); научно-практической конференции, посвященной 150-летию СПб ГУЗ «Городская Покровская больница» (Санкт-Петербург, 2009); ежегодной научно-практической конференции Мариинской больницы (Санкт-Петербург, 2011); всероссийской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. А.А.Русанова (Санкт-Петербург, 2009); втором Итальяно-Российском конгрессе по хирургии и гинекологии (Перуджиа, 2011). Полученные результаты внедрены в практическую и преподавательскую деятельность кафедры факультетской хирургии им. проф. А.А.Русанова. Разработанный алгоритм хирургического лечения холецистохоледохолитиаза применяется в стационарах Санкт-Петербурга: Мариинской больнице, Покровской больнице, Институте скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. По материалам диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ, из них 3 – в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, еще 1 работа принята к печати. ^ Диссертация изложена на 166 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа содержит 34 таблицы, иллюстрирована 16 рисунками. Список литературы состоит из 111 отечественных и 98 иностранных источников. ^ Материал и методы исследования В основу работы положено изучение 273 пациентов с холецистохоледохолитиазом, находившихся на лечении в хирургических отделениях баз кафедры факультетской хирургии им. проф. А.А.Русанова (Мариинской больнице, Покровской больнице, Институте скорой помощи) с 2005 по 2011 год. Большая часть пациентов (87% больных) поступали в стационар по экстренным показаниям. Возраст больных колебался от 27 до 94 лет. Средний возраст составил 67,6±13,5 лет. В исследуемой группе преобладали лица женского пола, соотношение женщин и мужчин составляло 4:1. Все больные были разделены на четыре группы в зависимости от применяемого хирургического метода лечения. Первую группу составили 126 больных (46,2%), которым была выполнена эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Минилапаротомия (МЛ) использована в 25 случаях (9,2%) – 2 группа. У 52 пациентов (19,1%) применен одноэтапный лапароскопический метод лечения холедохолитиаза, они составили 3 группу. В данных группах малоинвазивные методы не у всех больных оказались эффективными, что потребовало конверсии доступа (это показано далее). В 4 контрольную группу вошли 70 больных (25,5%), которым выполнялись традиционные открытые операции из лапаротомного доступа. У всех рассматриваемых пациентов был хронический калькулезный холецистит, соответственно, они оперированы в отсроченном или плановом порядке после проведения лечения и комплексного обследования. Механическая желтуха отмечалась у 143 больных (88,3%), клиническая картина острого холангита выявлена у 55 пациентов (20,1%). Всем больным в момент поступления в стационар и в ходе предоперационного обследования выполняли лабораторный минимум, включающий в себя клинический и биохимический анализы крови и общий анализ мочи. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выполняли в 100% случаев c применением стационарного ультразвукового сканера General Electric Logiq PS с конвексными датчиками 5 и 7,5 МГц. При УЗИ конкременты в холедохе были визуализированы у 21,8% пациентов, во всех остальных случаях имелись признаки билиарной гипертензии. Средний диаметр холедоха составил 13,3±3,7 мм. Фиброгастродуоденоскопия в процессе обследования была выполнена всем больным c применением фиброэзофагогастроскопов с торцевой оптикой и фибродуоденоскопов с боковой оптикой фирмы «Olympus» c диаметром рабочей части 8 и 11 мм (IF 8C5-30, IF 8C5-20, JF 1 –T40). Поступление желчи в просвет двенадцатиперстной кишки отмечалось у 86% больных, это свидетельствовало о сохранении проходимости желчных протоков. Магнитно-резонансную холангиопанкреатографию выполняли на томографе Signa Infiniti 1,0 T производства фирмы General Electric и Siemens Avanto 1.5 Т c использованием различных импульсных последовательностей. Для визуализации желчных протоков применяли программу реконструкции желчных протоков (MRCP). Интраоперационная холангиография и послеоперационная фистулохолангиография выполнялись с использованием электронно-оптического преобразователя (рентген С-дуга) фирмы «Carmex» (OEC 9800 MD) в режиме холангиоскопии, переносного рентген аппарата в режиме холангиографии, а также цифрового рентгенодиагностического стационарного комплекса Clinomat 2 фирмы «Italray» в режиме холангиоскопии. Фиброхоледохоскопию осуществляли 5 мм фиброхоледохоскопами фирмы «Olympus» (CHF BP 30) и «Karl Storz» (11292 ADU1) через холедохотомическое отверстие во время непрерывной капельной подачи физиологического раствора. ^ Пациентам, поступившим в экстренном порядке, в качестве предоперационной подготовки проводили инфузионную, спазмолитическую, а при необходимости антисекреторную и антибактериальную терапию. Длительность консервативного предоперационного лечения составляла от 2 суток до 17 дней (в среднем 4,6±3,6 дней). Эффективность лечения (т.е. купирование болевого синдрома, нормализация температуры, снижение уровня билирубина, трансаминаз и амилазы) наблюдали у 221 пациента с холецистохоледохолитиазом (80,9%). В 52 случаях (19,1%) желтуха в процессе лечения не купировалась, что потребовало оперативного лечения в течение 3-5 суток с момента госпитализации. Явления острого холангита были у всех больных купированы при проведении антибактериальной и инфузионной терапии в течение 2-3 суток. Для выполнения лапароскопических операций использовали лапароскопическую стойку фирмы «Karl Storz», лапароскопические инструменты фирмы «Крыло» и «Karl Storz». Диссекцию тканей осуществляли монополярной коагуляцией (высокочастотный электрокоагулятор МВС600) или гармоническим скальпелем «Harmonic Ethicon Endo-Surgery». Эндоскопическую папиллосфинктеротомию выполняли с помощью фибродуоденоскопа с боковой оптикой фирмы «Olympus» (JF1-T40), лучковым и игольчатым папиллотомом, литоэкстракцию - корзинкой Дормиа фирмы «MTW – Endoskopie». Минилапаротомный доступ выполняли c помощью ранорасширительного кольца и специального набора инструментов «Мини-Ассистент» фирмы ЗАО «Лига-7». Лапаротомные вмешательства осуществляли с применением стандартных хирургических инструментов. Для ревизии желчных протоков использовали бужи различных диаметров, желчные зонды-ложки. Выбор метода лечения пациентов с холецистохоледохолитиазом до разработки дифференцированной тактики в большинстве случаев осуществляли произвольно на основании предпочтений оперирующего хирурга и технических возможностей лечебного учреждения. Лишь у четырех больных, когда имелась клиническая картина вклиненного конкремента в ТОХ, применяли экстренную ЭПСТ. В двух случаях при наличии перипапиллярных дивертикулов ДПК от ЭПСТ было решено воздержаться. ^ Для сравнения различных способов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза у четырех групп пациентов были выработаны и использованы следующие показатели: травматичность метода, эффективность лечения, безопасность применяемых методов, отдаленный результат лечения. При определении показателя травматичности метода были выбраны следующие критерии: длительность операции и анестезиологического пособия, количество проведенных в стационаре койко-дней, длительность послеоперационного периода, потребность при этом в наркотических анальгетиках, время, необходимое для активизации пациентов в после операции, снижение уровня гемоглобина и общего белка на 3–5 сутки. Составляющими показателями эффективности методов лечения являлись частота резидуального холедохолитиаза и необходимость применения другого метода лечения (конверсия доступа). В понятие безопасности применяемых методов лечения относили частоту соматических и хирургических осложнений, а также послеоперационную летальность. Отдаленные результаты различных методов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза оценивали при контрольном осмотре пациентов методом анкетирования не ранее, чем через 12 месяцев после операции. Оценка гастроэнтерологического статуса проводилась с помощью валидизированного опросника «Оценочная шкала желудочно-кишечных симптомов» (Gastrointestinal Symptom Rating Scale; GSRS). Расчет глубины раны (ГР) и угла операционного действия (УОД) производили исходя из представленного рисунка 1.
Оптимальные условия для применения общехирургической техники уже определены: величина УОД 25 градусов и более и глубина раны до 10 см (Созон-Ярошевич А.Ю., 1954; Прудков М.И., 2007). Статистическая обработка клинического материала выполнена в оболочке программных средств Excel 5.0 и Statistika 6.0 for Windows IBM. Выполнен ретро- и проспективный анализ, используя основной способ наблюдения – выкипировку данных из истории болезни пациентов. При анализе использованы общеизвестные и широко применяющиеся в научных исследованиях статистические понятия: показатели интенсивности, среднее значение, стандартное отклонение, двухвыборочный тест Стьюдента, тест хи-квадрат, сравнение относительных величин. Сравнение данных проводилось на уровне значимости при р<0,05, то есть вероятность напрасно отвергнуть проверяемую гипотезу не превышала в каждом случае 5%. ^ Для выбора рационального метода хирургического вмешательства наряду с выраженностью местных изменений в желчных путях и окружающих тканях большое значение имело определение степени операционного риска. Большинство больных были лица пожилого и старческого возраста с множественными сопутствующими заболеваниями. Для этого использовалась классификация физического состояния пациентов, разработанная американской ассоциацией анестезиологов – ASA. Характеристика больных по возрасту, тяжести состояния и уровню желтухи представлена в таблице 1. Таблица 1. Характеристика больных в различных группах.
Как следует из таблицы 1, существенных различий по возрасту, выраженности механической желтухи, степени операционного риска в рассматриваемых группах не наблюдалось (p>0,05). Это позволило проводить дальнейший сравнительный анализ групп пациентов, прошедших различные методы лечения холецистохоледохолитиаза. ^ Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) выполнена у 252 пациентов с подозрением на холедохолитиаз. У 189 пациентов получены истинно положительные результаты, у 60 – истинно отрицательные, в 3 случаях - ложноположительные, ложноотрицательных результатов не выявлено. Чувствительность диагностического метода составила 100%, специфичность – 95%. МРХПГ позволяла определить особенности архитектоники желчных путей, наличие конкрементов, их количество и локализацию, что необходимо для выбора метода лечения. Наблюдали трех пациентов, у которых при доказанном холедохолитиазе (по данным УЗИ и МРХПГ) повторная МРХПГ, выполненная непосредственно перед хирургическим лечением, позволила до операции исключить наличие конкрементов в желчных протоках. В этих случаях был установлен диагноз транзиторного холедохолитиаза, осуществлена ЛХЭ без неоправданной ЭПСТ или холедохолитотомии. Частота резидуального холедохолитиаза была связана не с применяемым методом лечения, а с используемым интраоперационным методом диагностики (таблица 2). Таблица 2 Частота резидуального холедохолитиаза в зависимости от метода интраоперационной диагностики в различных группах.
Как следует из таблицы, применение фиброхоледохоскопии по сравнению с ИОХГ уменьшило частоту резидуального холедохолитиаза с 14,3% до 1,2%. Проведено сравнение различных хирургических методов лечения холецистохоледохолитиаза (ЭПСТ и ЛХЭ, одноэтапного лапароскопического и минилапаротомного методов, лапаротомии) по степени их травматичности. (таблицы 3). Таблица 3. Сравнение травматичности различных методов лечения холецистохоледохолитиаза
Примечание: * - выявлена статистическая достоверность (p < 0,05). ЭПСТ и ЛХЭ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия и лапароскопическая холецистэктомия, МЛ – минилапаротомия, ЛСХЛТ – лапароскопическая холедохолитотомия, ЛТ – лапаротомия. Как следует из таблицы, ЭПСТ с ЛХЭ (1 группа) является наименее травматичным и более щадящим методом лечения. Об этом свидетельствует небольшая длительность операции (1,2±0,8 ч), а соответственно, и время действия наркоза, незначительный послеоперационный болевой синдром (средняя потребность в промедоле 2% составила 0,5±0,4 мл), минимальный послеоперационный период (7,1±4,5 сут), быстрое восстановление физической активности пациента (больные самостоятельно ходили на 1,3±0,5 сут). Лапароскопическая холедохолитотомия (3 группа) по степени травматичности уступала двухэтапному методу, но имела явные преимущества перед мини-доступом (2 группа) по выраженности болевого синдрома, срокам активизации больных после операции, длительности послеоперационного периода. Мини-доступ уступал по травматичности лапароскопической холедохолитотомии по всем рассматриваемым показателям за исключением длительности операции, что немаловажно у пожилых пациентов с сопутствующей патологией. Была проведена оценка отдаленных результатов различных методов лечения больных с холецистохоледохолитиазом (таблица 4). Таблица 4 Результаты анкетирования по GSRS больных холецистохоледохолитиазом, которым применяли различные методы лечения
Примечание: ЭПСТ и ЛХЭ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия и лапароскопическая холецистэктомия, МЛ – минилапаротомия, ЛСХЛТ – лапароскопическая холедохолитотомия, ЛТ – лапаротомия. В результате анкетирования не выявлено существенное снижение качества жизни пациентов 1 группы, несмотря на разрушение сфинктера БСДК в результате ЭПСТ. Частота наблюдаемых послеоперационных осложнений в группах представлена в таблице 5. Таблица 5 Частота осложнений в исследуемых группах
Примечание: * – выявлена статистическая достоверность (р < 0,05). ЭПСТ и ЛХЭ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия и лапароскопическая холецистэктомия, МЛ – минилапаротомия, ЛСХЛТ – лапароскопическая холедохолитотомия, ЛТ – лапаротомия. Как следует из таблицы 5, частота общесоматических осложнений при использовании двухэтапного метода, учитывая его малотравматичность, была незначительной (3,9 %). Более частое развитие острого панкреатита (5%) было обусловлено особенностями данного хирургического вмешательства и это не оказало значимого влияния на результаты лечения. Показано, что применение лапаротомии в 4 контрольной группе существенно повысило частоту развития хирургических, соматических осложнений и летальность по сравнению с 1, 2 и 3 группами пациентов, где применялись малоинвазивные методы. Существенных различий в частоте соматических осложнений между 1, 2 и 3 группами пациентов не выявлено. Развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности во время операции было отмечено у двух больных с тяжелой соматической патологией (ASA 4) во время лапароскопической холедохолитотомии на фоне длительного напряженного карбоксиперитонеума. Таким образом, ЭПСТ с ЛХЭ даже при возможности применения одноэтапных малоинвазивных методов остается методом выбора в лечении больных с холецистохоледохолитиазом. Минилапаротомия и лапароскопический одноэтапный способы лечения холецистохоледохолитиаза являются резервными методами, позволяющими малоинвазивно (хотя, как отмечено выше, уступают по этому показателю ЭПСТ и ЛХЭ) произвести операцию при неэффективности двухэтапного лечения. Проведен анализ оптимальной последовательности применения ЭПСТ и ЛХЭ при двухэтапном лечении холецистохоледохолитиаза. Для этого больные были разделены на две группы: 1-ая группа из 59 пациентов, где ЭПСТ выполняли до ЛХЭ, 2-ая группа из 67 пациентов, у которых ЭПСТ выполнялось после ЛХЭ (таблица 6). Таблица 6 Оценка двухэтапного метода лечения холецистохоледохолитиаза при применении в различной последовательности ЭПСТ и ЛХЭ.
Примечание: «*» – р < 0,05. Как следует из таблицы, частота осложнений и эффективность двухэтапного метода не отличались при различной последовательности применения ЭПСТ и ЛХЭ (таблица 6). Несмотря на то, что литоэкстракция значительно чаще достигалась с первой попытки в случае выполнение ЛХЭ первым этапом (74,6% против 49,2%), рекомендовать к применению такую последовательность не следует. Так у 3 больных 2-ой группы (таблица 6) ЭПСТ оказалось неэффективной, что потребовало выполнение повторной операции (в одном случае – лапароскопической холедохолитотомии, в двух случаях – лапаротомии, холедохолитотомии). Дренирование холедоха через культю пузырного протока при двухэтапном лечении холецистохоледохолитиаза выполняли во всех случаях. Это необходимо для декомпрессии желчных протоков и выполнения фистулохолангиографии, так как всегда существует риск миграции конкрементов из желчного пузыря в желчные протоки после ЭПСТ и до выполнения ЛХЭ. Данное осложнение отмечено у трех больных, что потребовало повторной эндоскопической литоэкстракции. По этой же причине второй этап лечения (ЛХЭ) показан как можно раньше через 2-3 суток после ЭПСТ при отсутствии осложнений. Причины неэффективности применения различных методов лечения холецистохоледохолитиаза, вызвавшие конверсию доступа представлены в таблице 7. Таблица 7 Причины конверсий доступа.
Как следует из таблицы 7, выполнение двухэтапного хирургического лечения холецистохоледохолитиаза было неосуществимо при наличии перипапиллярных дивертикулов ДПК, крупных (более 1 см) конкрементов общего желчного протока, S-образной деформации холедоха, продленной стриктуры ТОХ. Все вышеперечисленные особенности течения холецистохоледохолитиаза могут и должны быть прогнозируемы на дооперационном этапе при УЗИ брюшной полости, МРХПГ, ФГДС. Выполнение лапароскопической холедохолитотомии было невозможно при наличии рубцово-спаечного и инфильтративно-воспалительного процесса в зоне операции, продленной стриктуре ТОХ, синдроме Мириззи, холецистодигестивных свищах, вклиненных в ТОХ конкрементах. Необходимо отметить, что наибольшие сложности при лапароскопической холедохолитотомии возникали на этапе литоэкстракции. В связи с этим проведен анализ эффективности применяемых различных способов удаления конкрементов из желчных протоков во время эндовидеохирургического вмешательства. Так промывание желчных протоков оказалось эффективным лишь в 7,9 %, применение корзины Дормиа – в 21,1 % случаев, катетера Фогарти – в 27,3 %, биопсийных щипцов – в 16,7 %. Комплексное применение различных методов литоэкстракции позволило достичь положительных результатов в 94,8 % случаев. Попытки выполнить литоэкстракцию через пузырный проток осуществлялись у пяти больных с диаметром пузырного протока не менее 5 мм и конкрементами холедоха не более 5 мм. В трех случаях литоэкстракция оказалась неэффективной, что потребовало выполнения холедохотомии, в одном случае после литоэкстракции был выявлен резидуальный холедохолитиаз, лишь у одного больного метод оказался эффективным. Конверсия доступа во время минилапаротомии потребовалась при ожирении 3 степени (по классификации ВОЗ), вклиненных конкрементах в ТОХ. Результаты сравнения показателей операционного доступа у пациентов с различным индексом массы тела, оперированных из мини-доступа, представлены в таблице 8. Таблица 8 Средние характеристики операционного доступа у пациентов с различным индексом массы тела.
Примечание: ИМТ – индекс массы тела, ГР – глубина раны, УОД – угол операционного действия. Как видно из таблицы 8, при наличии ожирения 3 степени среднее значение УОД ниже, а среднее значение ГР выше по сравнению с теми же показателями у пациентов с нормальным, избыточным весом и ожирением 1, 2 степени (p < 0,05). При этом среднее значение ГР у больных с ИМТ более 35 (ожирение 3 степени) превышает оптимальные показатели, что свидетельствует о технических трудностях при выполнении хирургических манипуляций (в особенности завязывание узлов). При сравнении всех применяемых малоинвазивных методов (1, 2, 3 группы) с контрольной 4-ой группой, где применялся лапаротомный доступ, получено существенное улучшение результатов лечения. Удалось уменьшить травматичность операции, следовательно, сократить послеоперационный период с 17,2±6,0 до 8,8±5,6 дней, частоту соматических осложнений с 11,4% до 4,4%, частоту хирургических осложнений с 21,4% до 12,8%, летальность с 2,9% до 0%. Основным недостатком применяемых малотравматичных доступов в лечении холецистохоледохолитиаза является их ограниченные лечебные возможности при определенных анатомических условиях. Так, частота конверсии при использовании ЭПСТ и ЛХЭ составила 5,6%, минилапаротомии – 8%, лапароскопической холедохолитотомии – 20,4%. При невозможности выполнить операцию из какого-либо одного малоинвазивного доступа в большинстве случаев оказывается возможным применение другого малоинвазивного метода лечения. ВЫВОДЫ
^
публикации по теме диссертации
^ ГР – глубина раны ДПК – двенадцатиперстная кишка ИОХГ – интраоперационная холангиография ИМТ – индекс массы тела ЛСХЛТ – лапароскопическая холедохолитотомия ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия МЛ – минилапаротомия МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография ТОХ – терминальная отдел холедоха УЗИ – ультразвуковое исследование УОД – угол операционного действия ФГДС – фиброгастродуоденоскопия ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям