Современный подход к диагностике и лечению кохлеовестибулярных нарушений сосудистого генеза
|
|
Скачать 85.34 Kb.
|
|
Современный подход к диагностике и лечению кохлеовестибулярных нарушений сосудистого генеза Н.Л. Кунельская, А.Э. Гулиева, Е.С. Янюшкина, М.И. Чугунова ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы (дир. – проф. А.И. Крюков) Кафедра оториноларингологии л/ф РГМУ (зав.каф. – Заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, проф. В.Т. Пальчун) Кохлеовестибулярные нарушения (КВН) являются одними из распространенных поражений и актуальных проблем оториноларингологии. Следует отметить, что с каждым годом наблюдается неуклонный рост числа больных различными формами КВН. Возможно, это связано с лучшей диагностикой слуховой и вестибулярных расстройств, с другой стороны, нельзя исключить и реальное возрастание количества вестибулярных нарушений и снижения слуха по нейросенсорному типу. КВН в огромном большинстве случаев, как по мнению отечественных, так и зарубежных авторов имеют сосудистую природу. На наш взгляд, одной из причин возрастания количества пациентов, страдающих КВН, является увеличение числа сердечно-сосудистых заболеваний, которые продолжают лидировать в качестве причины смерти. Эти заболевания, основными из которых являются гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца, вызванная атеросклеротическим поражением сосудов, вызывают изменения во всех органах и тканях организма человека, но, безусловно, в большей степени при этом страдает головной мозг. В настоящее время одной из главных проблем медицины и здравоохранения является цереброваскулярная патология – третья по распространенности причина смертности и одна из основных причин инвалидизации населения во многих странах мира. Львиная доля (96%) в структуре цереброваскулярных заболеваний принадлежит дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) – хроническому нарушению мозгового кровообращения. Сопоставление результатов проведенных нами исследований по выявлению ДЭ у больных КВН сосудистого генеза свидетельствуют о корреляционной зависимости степени выраженности и глубины поражения слухового и вестибулярного анализаторов от наличия и стадии ДЭ. Более того, было доказано, что КВН являются первыми клиническими проявленисми развивающейся ДЭ. Исследования проводились в двух основных сурдологических отделениях города Москвы - ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова и ГКБ № 52, которые являются клиническими базами кафедры оториноларингологии РГМУ и ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ. Клинически поражения внутреннего уха при КВН сосудистого генеза характеризовались нарушением его слуховой и вестибулярной функций в различной последовательности и степени выраженности. Однако, больные КВН предъявляли большое количество и неврологических жалоб, характерных для ДЭ: цефальгия, нередко мигренеподобная; снижение памяти на текущие и отдаленные события; замедление темпа деятельности, рассеянность; астено-депресивный синдром нередко с ипохондрией и быстрой сменой настроения; изменение остроты зрения, включая расплывчатость образа, диплопию, болезненность при движении глаз с появлением вегетативных нарушений и головокружений; изменение обоняния. Результаты комплексного отоневрологического обследования больных, проведенные в динамике, с применением аудиометрических и вестибулометрических тестов свидетельствовали об углублении поражения слухового и вестибулярного анализаторов от периферии (поражение только внутреннего уха) к центру с одновременным утяжелением клинической симптоматики. При МРТ головного мозга у пациентов с КВН сосудистого генеза выявляли очаги измененной плотности, признаки кортикально-субкортикальной атрофии, характерные для ДЭ. Основные изменения кровообращения головного мозга у обследованных больных (данные РЭГ. УЗДГ, дуплексного или триплексного сканирования сосудов головного мозга, однофотонной эмиссионной КТ и определения спонтанного венного пульса сетчатки) касались вертебрально-базилярного бассейна (88,5%): атеросклероз сосудов головного мозга; снижение линейной скорости кровотока; стенозирующие процессы различной степени выраженности; асимметрия кровотока по позвоночным артериям; изменение тонуса артерий мелкого, среднего и крупного калибра; венозная дисциркуляция с повышением венозного тонуса и признаками венозного застоя. Следует отметить, что у больных КВН преимущественно страдала венозная фаза церебральной гемодинамики, которая имела место в 82% случаев. У большинства больных КВН сосудистого генеза (69,5%) мы выявляли «вторичный» гидропс лабиринта, т.е. обусловленный или нарушением венозного оттока из полости черепа и/или наружной гидроцефалией (данные КТ и МРТ головного мозга) и свидетельствующий о нарушении кровообращения внутреннего уха. Исследование сосудистого фактора микроциркуляции (изучения свободно-радикального перекисного окисления липидов, как одного из наиболее агрессивных мембранно-деструктивных агентов) выявило у всех больных КВН повышение основных параметров перекисного окисления липидов и снижение основных показателей антиоксидантной системы. Изучение внутрисосудистого фактора микроциркуляции, включающее исследование гемореологии, а также липидного обмена выявили у большинства обследованных пациентов выраженные изменения показателей реологии крови (протромбиновый индекс, тромбиновое время, агрегация тромбоцитов, вязкость плазмы и крови, коэффициент структуирования эритроцитов) и показателей липидного обмена (холестерин общий, высокой и низкой плотности, триглицериды, липопротеин, аполипо А1 и Б, коэффициент атерогенности). Полученные результаты свидетельствовали о том, в основе патогенеза КВН сосудистого генеза лежат гемореологические нарушения, преимущественно гиперкоагуляционные, приводящие к нарушению кровообращения с соответствующими метаболическими расстройствами и способствующие развитию патологического тромбоза в системе мелких артерий (в том числе и лабиринтной артерии). Таким образом, КВН сосудистого генеза следует рассматривать как клинические проявления ДЭ, в патогенезе которых играют роль сосудистые нарушения головного мозга преимущественно в вертебрально-базилярном бассейне - изменения артериального, венозного и микроциркуляторного звеньев церебральной гемодинамики с развитием гидропса лабиринта. Следовательно, лечение этого контингента больных должно быть направлено, прежде всего, на улучшение церебральной гемодинамики и причин ее вызвавшей, т.е. коррекции артериального давления и липидного обмена. Кроме того, необходимо назначать дегидратационные препараты, лекарственные средства, стабилизирующие клеточные мембраны, улучшающие гемореологию и венозный отток из полости черепа. В настоящее время существует огромное количество различных препаратов, влияющих на артериальные и венозные сосуды мелкого среднего и крупного калибра, на сосудистый и внутрисосудистый факторы микроциркуляции. Из всего многообразия этих медикаментозных средств хотелось бы остановиться на нескольких, обладающих комплексным действием и, на наш взгляд, наиболее эффективных при КВН на фоне ДЭ. Для больных КВН сосудистого генеза с выраженной венозной дисциркуляцией головного мозга и нарушениями сосудистого и внутрисосудистого факторов микроциркуляции оптимальным базовым препаратом можно считать препарат Кавинтон (винпоцетин), который выпускается в инъекционной и пероральной формах. Мы его использовали на госпитальном этапе лечения больных с КВН - внутривенно капельно по 2,0 мл на 200,0 мл физиологического раствора № 10, а на амбулаторном – по 1т 3 раза в день в течение месяца. Выбор нами препарата был обусловлен следующими факторами. Кавинтон (винпоцетин, этиловый эфир аповинкаминовой кислоты) является производным алкалоидов растения барвинка (Vinca minor L. И др.) и обладает комплексным механизмом лечебного действия: 1) улучшает реологические свойства крови за счет уменьшения агрегационной способности тромбоцитов и увеличения деформируемости эритроцитов; 2) оказывает выраженное нейропротективное и миелинпротективное действие, оказывает антиоксидантное действие; 3) избирательно усиливает мозговой кровоток, прежде всего в ишемизированной области в зонах смежного кровоснабжения или в вертебрально-базилярной системе. Наш опыт применения Кавинтона при лечении пациентов с КВН на фоне ДЭ, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях позволяет дать положительную оценку его эффективности. Купирование приступов головокружения и улучшение слуха отмечено в 48% случаев, уменьшение частоты и тяжести приступов головокружения при стабилизации слуховых порогов - в 52% случаев. Кавинтон оказывал нормализирующее действие на повышенный и пониженный тонус сосудов мозга и улучшал венозный отток из полости черепа. По-видимому, за счет этого на фоне применения Кавинтона у больных исчезал или значительно снижался гидропс лабиринта. Следует отметить, что внутривенное введение Кавинтона вызывало снижение артериального давления (АД), в среднем на 20 мм рт ст (от 10 до 30 мм рт ст). Пероральный прием Кавинтона не вызывал изменения АД, но в большинстве случаев потенцировал действия антигипертензивных препаратов. Таким образом, этот препарат был особенно эффективен у больных, у которых КВН возникали вследствие вертебрально-базилярной недостаточности, обусловленной гипертонической болезнью. У больных с КВН на фоне ДЭ, обусловленной атеросклерозом сосудов головного мозга с нормальными цифрами АД или склонностью к гипотонии Кавинтон следует назначать с осторожностью под контролем АД. У больных КВН на фоне ДЭ с нормальными и пониженными цифрами АД мы успешно использовали препарат Танакан (фармкомпания Ипсен, Франция), который производится из натуральных продуктов и обладает многофакторным действием: влияние на мозговой и периферический кровоток с нормализацией реологических показателей крови, проницаемости сосудистой стенки и вазорегуляции; уменьшение тканевого отёка и воспаления; выраженное антиоксидантное, нейропротективное, антигипоксическое и метаболическое действие, что обуславливает его ноотропный, церебропротективный и антидепрессивный эффект. Мы использовали Танакан для лечения обследованных больных в виде таблеток (120 мг в сутки) в течение 3-х месяцев с повторением курса лечения через 3 месяца. Терапевтическое действие препарата проявлялось в уменьшении выраженности субъективного ушного шума и улучшении разборчивости речи, а в ряде случаев и тонального слуха. Приём этого препарата эффективно восстанавливал равновесие, приводил к улучшению памяти. Кроме того, на фоне приема Танакана снижалась тревога и депрессия, характерные как для ДЭ, так и для КВН. Все это значительно улучшало качество жизни больного. Хочется отметить, что достигнутый результат оставался стабильным в течение года. Препарат хорошо переносился пациентами. В связи с тем, что, слуховые, а особенно вестибулярные нарушения обладают плохой субъективной переносимостью и способны вызывать или усугублять психоэмоциональные нарушения, характерные для ДЭ, большое значение при лечении КВН имеет симптоматическая терапия, направленная на устранение указанных нарушений. Одним из наиболее эффективных подходов к лекарственной терапии КВН является воздействие на гистаминоэргическую систему, роль которой в развитии вестибулярных и слуховых расстройств очень важна. Препарат Вестибо (АО «АКТАВИС ГРУПП», Исландия) содержит активное вещество - бетагистин дигидрохлорид (современный синтетический аналог гистамина), который является слабым агонистом H1-рецепторов и довольно мощным антагонистом Н3-рецепторов, в связи с чем является выцраженным вестибулосупрессором, улучшает микроциркуляцию и проницаемость капилляров, нормализует давление эндолимфы, увеличивает кровоток в базилярной артерии, не вызывая седативного эффекта, сонливости и не влияет на АД. Мы используем этот препарат в комбинации с Кавинтоном и/ или с Танаканом, а также в виде монотерапии по 16 мг 3 раза в сутки. Комплексное клинико-инструментальное исследование слуховой и вестибулярной функций у больных с КВН на фоне лечения Вестибо показало следующее:
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что выбор тактики и стратегии лечения больных с КВН на фоне ДЭ строится на данных клинических и межклинических исследований, и если эти факторы учитывать, то эффективность применения таких современных препаратов как Кавинтон, Танакан и Вестибо будет несравненно выше. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям