Учебное пособие. Караганда 2006 удк 616. 216-002 ббк 56. 8 я 7
|
|
Скачать 0.6 Mb.
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИКАЗАХСТАНУЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКАЯ СЕКЦИЯ МЕДВУЗОВ РКПРИ КАЗАХСКОЙ ГМАКАРАГАНДИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯС. П. Аринова ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ СИНУСИТЫ Учебное пособие . КАРАГАНДА 2006 УДК 616.216-002 ББК 56.8 я 7 А81 Рецензенты: Ю.А. Шустеров - заведующий кафедрой «Глазные, ЛОР болезни с реаниматологией» д.м.н., профессор Н.С. Асылбеков - доцент курса ЛОР-болезней, к.м.н. А.А. Сулейменова. - доцент кафедры ЛОР-болезней Каз НМУ, к.м.н. ^ : Учебное пособие. – Караганда.-2006 г.-55 с. ББК 56.8 я 7 ISBN 9965-781-51-6 В настоящем учебном пособии, составленном на курсе ЛОР-болезней Карагандинской медицинской академии, рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения острых и хронических синуситов. Учебное пособие предназначено для студентов, врачей-интернов, оториноларингологов. Обсуждено и одобрено на заседании Методического совета КГМА Протокол №7 от 15. 03. 2006 года. Утверждено и рекомендовано к изданию Ученым Советом КГМА. Протокол №8 от 30. 03. 2006 года. Утверждено и разрешено к изданию типографским способом рабочей комиссией УМС медвузов при КазГМА. Протокол №9 от 14.09.2006г.  ISBN 9965-781-51-6 © С.П. Аринова,2006г. Список сокращений АРП-антибиотикорезистентный пневмококк ВЧ- высокая частота ДДТ-диадинамические токи ДМВ-дециметровые электромагнитные волны КТ-компьютерная томография ОБРС-острый бактериальный риносинусит Пе МП-переменное магнитное поле СМВ-сантиметровые магнитные волны ФЭХ-функциональная эндоскопическая хирургия УВЧ-ультравысокая частота УЗ-терапия- ультразвуковая терапия Э.п.УВЧ-электрическое поле УВЧ Введение Заболевания носа и околоносовых пазух по-прежнему сохраняют лидерство среди патологии верхних дыхательных путей. В последние десятилетия заметно вырос уровень распространенности болезней носа и околоносовых пазух носа во всем мире, в том числе и нашей стране. Больные с воспалением придаточных пазух носа составляют 29-30% всех пациентов оториноларингологических стационаров и 15%-16% амбулаторных больных [16]. В среднем около 5-15% взрослого населения и 5% детей страдают острой формой синусита[6]. Хронический риносинусит отмечен у 20-25% оториноларингологических больных [9]. Актуальность изучения проблемы синуситов обусловлена еще и тем, что она выходит далеко за рамки оториноларингологии и тесно взаимосвязана с бронхолегочной патологией, патологией слезно-носовых путей, аллергизацией организма и изменениями в местном и гуморальном иммунитете. Синусит часто становится отправной точкой в развитии хронического бронхита, пневмонии или бронхиальной астмы; заболевания бронхолегочного аппарата встречаются в 2,5 -3 раза чаще у лиц, страдающих заболеваниями носа и околоносовых пазух [10]. Количество риносинусогенных орбитальных и внутричерепных осложнений, часто приводящих к инвалидизации или смерти больного, в последнее время не уменьшается, и по данным разных авторов, колеблется от 0,5 до 8,4 %[16]. В настоящее время уже не является дискутабельным вопрос о том, что при синусите врач имеет дело с патологическим процессом в нескольких пазухах одновременно; данное положение подтверждено исследованиями многих авторов. Безусловно, в ряде случаев симптоматика патологического процесса в одной из пазух может превалировать, что маскирует поражение других[10]. Чаще всего наблюдается комбинированное поражение лобной пазухи и решетчатого лабиринта, верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта[9,16]. По данным Ю.И.Гладуша[2], С.З.Пискунова и соавт[15], число больных с заболеваниями носа и придаточных пазух носа имеет устойчивую тенденцию к росту и ежегодно прирост среди госпитализированных больных по поводу острого синусита составляет 1-2%. Таким образом, высокая распространенность заболевания, частые рецидивы хронических форм синуситов, низкая эффективность консервативного и хирургического лечения, возможность развития внутриглазничных и интракраниальных осложнений, определенные трудности диагностики делают данную проблему весьма актуальной. Этиология Основные возбудители острого синусита и обострения хронического – пневмококки (48,2%) и гемофильная палочка (12,4%), гораздо реже моракселла, пиогенный и золотистый стафилококки, анаэробы, вирусы. При хроническом синусите спектр возбудителей изменяется – уменьшается доля пневмококков и гемофильной палочки, но появляются энтеробактерии. Заболевание часто имеет полимикробную этиологию: его вызывают микробные ассоциации, включающие и анаэробы, и грамотрицательные бактерии, и грибы. В последнее время выделяют нозокомиальный (внутрибольничный) синусит. К нозокомиальным относится синусит, развившийся через 48 часов после госпитализации. Как правило, встречается у пациентов, находящихся в реанимационном отделении или палате интенсивной терапии, у которых длительное время (более 3-4 суток) в полости носа находилось инородное тело (носовые тампоны, назогастральный зонд, интубационная трубка.). Распространенность нозокомиального синусита среди таких пациентов составляет 5-20%[22]. По данным рентгенографии и компьютерной томографии, у 90% больных после 7 дней назотрахеальной интубации или нахождения назогастрального зонда имеются изменения в околоносовых пазухах [23]. Инфекция максиллярного синуса - наиболее частая причина лихорадки неясного генеза. Иногда она может вызвать внутричерепную инфекцию и сепсис. Эта форма этиологически существенно отличается от внебольничного синусита. Основные возбудители-анаэробы, группа энтеробактерий, реже золотистый стафилококк и грибы. Грибковая флора высевается, как правило, у больных, длительно получающих цитостатические или глюкокортикоидные препараты, страдающих нейтропенией, сахарным диабетом, а также у часто болеющих детей, которым назначают продолжительный курс антибиотиков. Источник инфицирования при бактериальном синусите – флора слизистой оболочки полости носа. Воспаление околоносовых пазух может развиться:
Патогенез Нормальное дренирование верхнечелюстных и лобных пазух зависит от состояния узкой области в переднем отделе среднего носового хода, обозначенной как остиомеатальной комплекс. Именно здесь, на переднем конце средней носовой раковины, оседает большая часть вдыхаемых микроорганизмов и аллергенов. Остиомеатальный комплекс представляет собой систему анатомических образований переднего отдела среднего носового хода. Медиально он отграничен средней носовой раковиной, наружная его стенка образована воронкой (инфундибулум). В ее нижнюю часть открывается верхнечелюстная пазуха. В передне-верхнем ее отделе располагается носо-лобный канал, переходящий кверху в соустье с лобной пазухой. У здорового человека остиомеатальный комплекс устойчив к инфекции за счет мощного защитного механизма – мукоцилиарного клиренса, осуществляемого мерцательным эпителием непрерывного процесса самоочищения полости носа и других дыхательных путей. Но если две противолежащие поверхности, покрытые мерцательным эпителием, вступают в соприкосновении друг с другом, мукоцилиарный транспорт становится несостоятельным (угнетение двигательной активности мерцательного эпителия пазух). Вследствие этого происходит скопление серозного экссудата в просвете пазух, бактериальная инвазия, миграция нейтрофилов в экссудат, благодаря чему последний приобретает гнойный характер. Немаловажную роль в развитии рецидивирования риногенного синусита следует отвести местным предрасполагающим факторам [14] (табл.1), приводящим к нарушению аэродинамики в полости носа и околоносовых пазух, а также к механическим нарушениям дренажной функции пазух. Наряду с описанным риногенным механизмом в незначительном числе наблюдений могут иметь место гематогенный (в основном при детских инфекциях и сепсисе) и травматический механизмы синусита. На долю последних приходятся около 1% в структуре заболеваемости при рассматриваемой нозологии. Таблица 1. Факторы, предрасполагающие к развитию синусита
Патоморфология Патологоанатомические изменения при остром синусите возникают на фоне катарального или гнойного воспаления. Преобладают экссудативные явления: гиперемия, инфильтрация и отек слизистой оболочки пазух. Если в норме она имеет толщину в несколько десятых долей миллиметра, то при катаральном воспалении за счет отека становится толще и иногда заполняет всю пазуху. При этом обычно перекрываются соустья, что затрудняет отток воспалительного экссудата и способствует развитию патогенной флоры на поверхности слизистой оболочки. Мерцательный эпителий на отдельных участках отторгается, собственный слой слизистой инфильтрируется лимфоцитами, нейтрофилами, плазмоцитами, местами эозинофилами. При остром гнойном синусите воспалительный процесс имеет тенденцию к распространению на периост, вызывая отек мягких тканей в области пораженной пазухи. Некротическая форма воспаления, возможная в случае гематогенного распространения инфекции (корь, скарлатина), в настоящее время отмечается редко. Патологоанатомические изменения при хронических синуситах разнообразны и соответствует форме заболевания. Различают экссудативные, продуктивные, альтеративные и смешанные типы морфологических изменений при параназальных синуситах. Экссудативные процессы преобладают при хроническом катаральном, серозном, гнойном и в некоторой степени аллергическом синуситах. Продуктивные процессы характерны для гиперпластической, полипозной форм заболевания. Альтеративные изменения развиваются при атрофическом и редко встречающемся некротических синуситах. На практике чаще всего врачи имеют дело со смешанными формами заболеваний и соответственно со смешанными типами морфологических изменений. При хроническом катаральном синусите морфологические изменения вначале аналогичны таковыми при остром воспалении; в дальнейшем они становятся в большей мере выраженными. В частности, при хроническом процессе больше представлены круглоклеточная инфильтрация псевдокисты, в процесс вовлекается нижний слой слизистой оболочки - периост. Возникают неравномерная гиперплазия и серозное пропитывание слизистой оболочки, что может привести к образованию полипов и диффузной гипертрофии. Этот процесс может прогрессировать и приводить к заполнению полипозной тканью всей полости пазухи и даже к проникновению полипов через соустье в полость носа. Возникшие изменения следует характеризовать как катарально-полипозную (продуктивную) форму заболевания. Еще более выражены эти процессы при полипозно-гнойном синусите. При гнойном синусите могут преобладать отечные, инфильтративные и фиброзные изменения, которые развиваются постепенно. Воспалительный процесс может проникать через костные стенки синусов по сосудам и околососудистым пространствам. Чаще вследствие внедрения инфекции возникает тромбирование вен, перфорирующих костную стенку; после расплавления тромба и сосуда появляются грануляции и остеокласты, которые разрушают кость, образуя перфорацию стенки. Проникая через такие перфорации, инфекция вызывает местные и общие осложнения - флегмону орбиты, субпериостальный или экстрадуральный абсцесс, менингит и др. Классификация Наиболее рациональна и удобна для клинической практики классификация хронических гайморитов по Б. С. Преображенскому. ^ Экссудативные формы:
а) идиопатическая (чисто серозная) б) ретенционная (облитерация выводного протока, водянка пазухи)
Продуктивные формы:
Альтернативные формы:
Смешанные формы:
^ Классификация синуситов (LUND .V., 1997) Клинические формы синусита: I. По длительности заболевания 1)острый синусит (< 3 мес) 2)рецидивирующий острый синусит (2-4 случая острого синусита за год). 3) Хронический синусит ( >3 мес) 4) обострение хронического синусита (усиление имеющихся или появление новых симптомов). ^
Клиника Субъективные и объективные признаки острого синусита может быть местными и общими. К местным симптомам часто относятся боль в области пораженной пазухи, лба, корня носа, скуловой кости. Она может быть различной интенсивности, усиливаться при пальпации, при наклонах головы, иррадировать в висок или на всю половину лица. Иногда возникает слезотечение вследствие закупорки слезно-носового канала. Выделения из носа обычно также односторонние; вначале бывают жидкими, серозными, затем становятся мутными, вязкими и гнойными; иногда они сразу бывают гнойными. Обоняние, как правило, нарушается, однако тяжесть других симптомов отодвигают эту жалобу на задний план. При фронтите боли и тяжесть в лобной области, как правило, усиливаются при наклоне головы вниз, боли нередко иррадиируют в глазные яблоки. При сфеноидите больного беспокоят боли в затылочной области, либо в «глубине» головы, за глазом. Общими симптомами являются повышение температуры тела до субфебрильных и фебрильных цифр, плохое общее самочувствие, которое еще больше ухудшается, если дыхание нарушается через обе половины носа и больной вынужден дышать ртом. Температурная реакция в одних случаях может начинаться с озноба и быть интенсивной в течение всего периода заболевания, в других – лишь в течение первых дней; иногда температура тела остается нормальной. Обьективным симптомом поражения передней группы околоносовых пазух (гайморова, лобная, передние и средние клетки решетчатого лабиринта) является полоска гноя в среднем носовом ходе. Если поражена задняя группа околоносовых пазух (клиновидная, задние клетки решетчатого лабиринта), гнойный экссудат стекает по задней стенке глотки. Хронический синусит. Его симптоматика обычна стертая, более четко проявляется лишь во время обострения. В период ремиссии самочувствие больных вполне удовлетворительное. Они привыкают к нарушению функций носа и редко обращаются за помощью. Головная боль появляется обычно при обострении процесса и затруднении оттока содержимого из пазухи. Иногда ведущей жалобой становится неприятный запах, ощущаемый самим больным. Выделения из носа густые, тягучие, часто задерживаются в полости носа, подсыхают и образуют корки. Осложнения синуситов
Диагностика Диагноз синусита базируется на анамнезе, клиническом обследовании и дополнительных методах исследования (таблица 2). Таблица 2. Основные и дополнительные диагностические методы
^ даёт достаточно ценную информацию, особенно когда она производится в двух или трех проекциях с введением контрастного вещества в пазуху . Если необходимо его ввести одновременно во все пазухи одной стороны (при полисинусите), используют беспункционный метод ( с применением синус-катетара «ЯМИК») и водорастворимые контрастные препараты на основе крахмально-агарового геля. План изучения обзорного снимка [8] ^ 1)определение проекции исследования и правильности установки больного; 2)оценка качества снимка; 3)общая рентгенанатомическая установка. ^ 1) носовая полость, ее положение, величина, форма, контуры, состояние перегородки и раковин; 2) клетки решетчатого лабиринта, их положение, число, величина, форма, контуры, воздушность; 3) лобные синусы, их положение число, величина, форма, контуры, воздушность; 4) верхнечелюстные пазухи, их положение число, величина, форма, контуры, воздушность; 5) мягкие ткани лица. ^ в первую очередь лобной кости, орбит, решетчатой, основной и скуловых костей, верхней челюсти и ее зубного ряда. ^ околоносовых пазух весьма ценна для выявления хронического сфеноидита и ограниченного воспалительного процесса в ячейках решетчатого лабиринта, для дифференцирования хронического синусита и опухолевого процесса в пазухах. Она нужна также в случае подозрения на развитие риносинусогенного орбитального осложнения, особенно при постсептальной его локализации, когда воспалительные изменения отмечаются непосредственно в полости орбиты. При риногенном внутричерепном осложнении, если предполагается обьемный процесс в полости черепа, верифицировать его и установить точную локализацию также позволяет компьютерная томография или МРТ мозга и пазух. Показания для таких исследований - резистентность к стандартному антибактериальному лечению. ^ находит широкое применение в практике. Пункцию верхнечелюстной пазухи чаще всего выполняют через нижний или средний носовые ходы. Существуют методики трепанопункции лобной пазухи через переднюю либо глазничную ее стенку. С помощью специальной иглы, имеющей изгиб по дуге и несколько отверстий по длине, возможна пункция клеток решетчатого лабиринта. Несколько более сложна в техническом отношении пункция клиновидной пазухи, которую наиболее точно и нетравматично можно произвести с использованием электронно-оптического преобразователя. Доступ к передней стенке клиновидной пазухи облегчается при расширении верхнего носового хода путем отжатия носорасширителем средней носовой раковины латерально. Пункции пазухи помогают выявить экссудативный синусит. Его пролиферативные формы чаще диагностируют после введения в пазуху контрастного вещества. Однако зондирование околоносовых пазух через их естественное соустья в настоящее время применяют ограниченно в связи с получившей широкое распространение эндоскопией. ^ (синусоскопия) дает большие возможности диагностики синусита при атипичном течении процесса. Для осмотра полости носа и околоносовых пазух обычно применяют наборы жестких эндоскопов диаметром 4,0 мм или 2,7 мм с углами зрения 0”,30” ,70” и 90”. Показания к эндоскопическому исследованию околоносовых пазух: 1.Изменения на рентгенограмме при отсутствии клинических признаков синусита. 2.Клиническая картина синусита при отсутствии рентгенологических признаков. 3. Уточнение состояния пазухи перед операцией. 4. Диагностика опухоли верхнечелюстной пазухи, а также контроль за ее развитием в процессе лечения. Назначая эндоскопическое исследование околоносовых пазух, следует учитывать не только показания к такому исследованию, но и тот факт, что это далеко не безвредная процедура. Она может сопроваждаться длительными явлениями парестезии, невралгической болью, поэтому ей всегда должна предшествовать эндоскопия полости носа. Осмотр полости носа выполняют в положении пациента лежа на спине, голова при этом слегка повернута вправо. Аппликационную анестезию слизистой оболочки носа производят, используя 10% раствор лидокаина с добавлением анемизирующих средств. Эндоскоп диаметром 4,0 мм с 30” оптикой проводят по дну полости носа, определяя состояние слизистой оболочки, характер секрета. Если имеется соустье с раннее оперированной верхнечелюстной пазухой, его осматривают жестким 70”эндоскопом. Далее оценивается состояние задних отделов нижних носовых раковин, особенности секрета, стекающего в носоглотку из области соустий околоносовых пазух. Важный момент исследования – осмотр среднего носового хода. Эндоскоп вводят до передней стенки клиновидной пазухи в сфеноэтмоидальный карман. Для этого иногда выполняют сублюксацию средней носовой раковины. В момент выведения эндоскопа осматривают естественное отверстие клиновидной пазухи, фонтанеллы, воронкообразное углубление, решетчатую буллу. Естественное соустье верхнечелюстной пазухи удается увидеть не всегда, так как оно может быть скрыто за свободным краем крючковидного отростка. Для диагностической эндоскопии верхнечелюстной пазухи используют два подхода: через переднюю стенку пазухи (в области клыковой ямки) и через ее медиальную стенку обычно в нижнем носовом ходе. Пункцию передней стенки верхнечелюстной пазухи производят троакаром и через просвет последовательно вводят эндоскопы диаметром 4,0 мм с 30”и70” оптикой. Обычно удается осмотреть все стенки пазухи и ее естественное соустье. Слизистая оболочка в норме тонкая, прозрачная, желтоватого цвета. Разлитой отек, гиперемия слизистой, расширении сосудов – признаки острого воспалительного процесса. При хроническом гайморите обнаруживают слизисто-гнойный секрет, утолщенную слизистую оболочку, иногда полипозно измененную. Проходимость естественного соустья проверяют, вводя в пазуху физиологический раствор. Эндоскопия верхнечелюстной пазухи иногда позволяет по характерному виду мицелия гриба диагностировать микотическое ее поражение. Преимущество эндоназального метода эндоскопии верхнечелюстной пазухи заключается в возможности одномоментного ее дренирования или наложения соустья в нижнем носовом ходе. Этот доступ предпочтительнее у детей, так как он не сопровождается риском повреждения зубных зачатков. Эндоскопическое исследование лобной пазухи выполняют после трепанопункции ее передней стенки или эндоназальной передней этмоидотомии, что представляет собой уже хирургическое вмешательство. Для осмотра пазухи наружным доступом после анестезии производят разрез кожи длиной 1 см в области внутреннего края брови. Затем в типичном месте, где обычно выполняется трепанопункция, высверливают отверстие диаметром 5-6 мм и через него вводят эндоскоп. Клиновидную пазуху осматривают эндоскопом после наложения дополнительного отверстия в ее передней стенке или расширения естественного соустья. Это исследование может быть как самостоятельной процедурой, так проводиться в ходе эндоскопической операции на решетчатом лабиринте. ^ В диагностический поиск необходимо включить аллергический ринит, поскольку его частота доходит до 78%; подходящим тестом являются внутрикожные аллергопробы (prick-tect) с прицелом на ингаляционные аллергены. Кожные тесты можно дополнить определением специфического Ig E. Микробиологические исследования особенно показаны при наличии хронических гнойных выделений и при неэффекивности первичной антибиотикотерапии. При подозрении на гранулематоз Вегенера в диагностике помогает определение антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) в комбинации. Для исключения дисфункции ресничек необходимо выполнить сахариновый тест, а для подтверждения следует прибегнуть к электронной микроскопии. Биопсия слизистой носа показана в случаях подозрения на злокачественный рост, гранулематоз и инвазивные грибковые инфекции[20] (таблица 3). Таблица 3. Дифференциальная диагностика синусита
^ Лечение острого бактериального синусита прежде всего должно преследовать цель адекватного воздействия на возбудитель. Основа лечения острого синусита и обострений хронического – местная или системная антибактериальная терапия. Одновременно предпринимают меры для улучшения дренирования пазух и повышения резистентности организма [14]. Согласно данным статистики, синусит стоит на пятом месте среди наиболее частых диагнозов, при лечении которых используются антибиотики. Однако в настоящее время существует ряд проблем, связанных с антибактериальной терапией острого бактериального риносинусита. Во-первых, это избыточное назначение антибиотиков вследствие гипердиагностики ОБРС. Часто пациентам с симптомами вирусной инфекции в течение нескольких дней выставляется диагноз бактериального риносинусита. В этом случае антибиотики не только неэффективны против вирусов, но способствуют развитию и/или росту резистентности различных бактерий, в том числе и пневмококка. Во-вторых, это назначение антибиотиков без учета их активности против основных возбудителей ОБРС. С целью помощи врачам в правильной диагностике, разумном использовании дополнительных методов исследовании, выборе адекватной антибактериальной терапии в последнее время создаются согласительные рекомендации по ведению пациентов с риносинуситом. Как правило, подобные рекомендации вырабатываются широким кругом врачей различных специальностей и на основании результатов современных контролируемых исследований [12,14,19]. Главная задача медикаментозной терапии – эрадикация возбудителя и восстановление стерильности околоносовых пазух. Наиболее эффективно и рационально этиотропное лечение. Однако даже при современном оснащении бактериологической службы медицинского учреждения точная идентификация возбудителя возможна лишь к 5-7-му дню после направления материала на исследование. При первичном назначении антибактериальных средств основной остается эмпирическая терапия. Выбор препарата зависит от характера наиболее вероятного возбудителя, их резистентности в регионе и особенностей клинических проявлений заболевания. При хронических процессах перед назначением антибиотика особенно важно проведение микробиологического исследования содержимого синусов. При выборе антибиотика необходимо учитывать тяжесть состояния пациента. При легком течении в первые дни болезни, когда наиболее вероятна вирусная этиология, не требуется назначения антибиотиков. Если несмотря на симптоматическое лечение, симптомы сохраняются без улучшения более 10 дней или прогрессируют, что косвенно свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции, что целесообразно назначение антибактериальной терапии, в этом случае выбор препарата происходит как при и среднетяжелом течении. При легком течении заболевания антибиотики назначают перорально. К препаратам выбора относят: из полусинтетических препаратов – ампициллин, из макролидов – рокситромицин и спирамицин, из тетракциклинов – доксициклин, из цефаласпоринов – цефуроксим. Курс лечения – 7-10 дней. При средне-тяжелом течении заболевания препаратами выбора служат комбинации пенициллинов с ингибитором бета-лактамаз – амоксициллин с клавулановой кислотой и ампициллин с сульбактамом. К альтернативным препаратам относятся: цефалоспорины – цефуроксим, цефаклор, цефиксим, цефтриаксон; макролиды- азитромицин, кларитромицин; тетрациклины-доксициклин. При тяжелом течении синусита и угрозе развития осложнений препараты назначают парентерально: внутримышечно или внутривенно. Рекомендуют цефалоспорины II и III поколения: цефотаксим, цефтриаксон, цефепим или цефпиром, ингибиторозащищенные пенициллины, в том числе амоксициллин с клавулановой кислотой, ампициллин с сульбактамом. При аллергии к антибиотикам в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз назначают фторхинолины, также обладающие широким спектром бактерицидного действия по отношению к возбудителям инфекции верхних дыхательных путей, в том числе ципрофлоксацин и хлорамфеникол. Варианты назначения антибактериальной терапии представлены в таблице 4. Таблица 4. Варианты назначения антибактериальной терапии в зависимости от возбудителя инфекции после его микробиологической идентификации
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям