Основные практические навыки инфекциониста забор материала для бактериологического исследования
|
|
Скачать 1.31 Mb.
|
Определение интенсивности паразитемии при малярии. Достаточно точный метод сводится к подсчету среднего числа паразитов на одно поле зрения толстой капли. Если паразитов много, то подсчет ведут в 10 полях зрения, если мало в 100. Численность указывают отдельно для обнаруженных стадий паразита, например, р. falciparum кольца +++, гаметоциты +. Применительно к численности колец ВОЗ рекомендованы следующие символы:1 – 10 в 100 п. зр = +. 1 – 10 в 10п.зр. = + + 1 – 10 в п. зр. = + + + более 10 в п. зр. = + + ++ более 100 в п.зр.=+ + + + + Лаборанты с высоким уровнем подготовки применяют более точный метод, а именно, подсчитывают численность паразитов по отношению к числу лейкоцитов. Например, в толстой кишке на 100 лейкоцитов найдено 20 паразитов. Допуская, что у больного 4.000 лейкоцитов в 1 мкл крови, легко установить: в исследованных полях зрения – 100 лейкоцитов и 20 паразитов в 1 мкл имеется 4000 лейкоцитов и Х паразитов. Следовательно, в 1 мкл: 4000х20/100 = 800 паразитов. Подсчет будет еще более точным, если в формулу ввести конкретное, а не предположительное число лейкоцитов у данного пациента. При очень высокой паразитемии ее интенсивность может быть охарактеризована числом паразитов на 100 эритроцитов, подсчитанных в тонком мазке. ^ Сущность серологических методов исследования состоит в определении роста титра антител в сыворотке крови больного по отношению к известному антигену, вводимому в серологическую реакцию. В клинической практике чаще всего используется РА (Видаля) и ее разновидности, РПГА, РСК. Забор крови для серологического исследования выполняется так же, как и при посеве, но в отличие от последнего его лучше осуществлять самотеком, а не шприцом. Для этого берут иглу с более широким просветом и вводят в локтевую вену без шприца. В пробирку собирают 3 5 мл крови. При таком сборе эритроциты меньше травмируются и сыворотка крови реже бывает с явлениями гемолиза. После отстаивания и центрифугирования крови сыворотку с помощью пипетки переносят в другую пробирку или эпиндорф и хранят в холодильнике при температуре +4°С до постановки реакции. Поскольку иммунный ответ при большинстве инфекционных болезней развивается с 57-го дня, а максимальное нарастание антител происходит лишь в периоде реконвалесценции, серологические методы менее пригодны для ранней диагностики и используются главным образом в целях ретроспективной расшифровки этиологии уже перенесенного инфекционного заболевания. Однако кровь для серологических исследований берется и в первые дни болезни, что в дальнейшем дает возможность наблюдать за нарастанием титра антител в динамике заболевания. Повторные серологические исследования при бактериальных инфекциях производятся не раньше, чем через 5 дней. При вирусных заболеваниях берутся «парные сыворотки» с интервалом 10 12 дней и при нарастании титра антител в 4 раза подтверждается диагноз предполагаемого заболевания. С внедрением в практику методов ИФА, РИА и других диагностическая ценность серологических исследований в острую фазу болезни значительно возросла. ^ ) КУПРОСУЛЬФАТНЫМ МЕТОДОМ При некоторых инфекционных заболеваниях, сопровождающихся дегидратацией (холера, сальмонеллезы и др.), возникает необходимость в проведении патогенетической терапии, направленной на восполнение имеющихся и продолжающихся потерь воды и электролитов (компенсаторная регидратация). Для определения объема вводимой жидкости можно пользоваться формулой Филлипса: 4 •103 (D 1,025) × Р = V, где 4 • 103 коэффициент; D относительная плотность плазмы больного; 1,025 относительная плотность плазмы в норме; Р масса тела больного, кг; V необходимый объем жидкости, мл. Наиболее удобен для определения относительной плотности плазмы (крови) купросульфатный метод, который можно использовать в любом лечебном учреждении. Для этого каплю крови или плазмы погружают в серию стандартных растворов медного купороса с плотностью 1016 1036, а цельной крови 1036 1076. Каплю следует опускать с высоты 1 см над поверхностью раствора. Если капля сразу же всплывает, то ее плотность меньше плотности раствора, если тонет больше, а если остается во взвешенном состоянии в течение 3 4 с, то плотность ее равна плотности раствора. ^ Реакция Шика указывает на наличие или отсутствие необходимого уровня антитоксина в крови для защиты организма от дифтерии. В настоящее время эта реакция применяется реже в связи с внедрением в практику более чувствительных методов (РПГА). Реакцию Шика проводят привитым против дифтерии детям с законченной вакцинацией и не менее чем с одной ревакцинацией. В возрасте 13 лет и старше реакцию можно ставить и с неизвестным прививочным анамнезом. Состояние противодифтерийного иммунитета проверяют не ранее чем через 6 месяцев после последней ревакцинации и не ранее двух месяцев после перенесенного острого заболевания. Реакцию Шика ставят также в коллективах, неблагополучных по дифтерии, вновь прибывшим детям, когда нет сведений о прививках. Детям с отрицательной реакцией Шика дополнительные прививки не делают. Дополнительные прививки независимо от иммунной прослойки в коллективе проводят детям с положительной и сомнительной реакциями. Результаты реакции Шика заносят в карту учета профилактических прививок (ф. 63) с указанием даты постановки и проверки реакции, серии токсина и института, изготовившего токсин. Для постановки реакции Шика используют разведенный активный (негретый) дифтерийный токсин. В 0,2 мл содержится одна Шик-доза. Для постановки реакции Шика должны применяться однограммовые (туберкулиновые), тщательно проверенные шприцы с точной градуировкой, не пропускающие жидкость между стенками шприца и его поршнем. Категорически воспрещается постановка реакции Шика в помещениях, где в этот день проводилась ревакцинация против туберкулеза, а также использовать шприцы, иглы и прочий инструментарий, применявшиеся при иммунизации против туберкулеза. Кожу на месте инъекции протирают ватой, смоченной 70 % этиловым спиртом. Токсин (0,2 мл) вводят внутрикожно в среднюю часть ладонной поверхности, как правило, левого предплечья. Введение производят медленно с известным напряжением, характерным для внутрикожного введения жидкости. Инъекцию делают под очень небольшим уклоном шприца к предплечью, почти параллельно поверхности кожи. Срез иглы должен целиком войти в кожу и просвечивать через эпидермис. На месте инъекции должен образоваться беловатый, хорошо ограниченный пузырек (папула) диаметром около I см, имеющий вдавление на месте волосяных мешочков («лимонная корочка»). Этот пузырек (папула) рассасывается через 10 15 мин. Если при введении токсина пузырек (папула) не образуется или слишком быстро исчезает, это указывает на то, что инъекция сделана неправильно, глубоко и токсин, попавший подкожно, может не вызвать реакции. Вследствие этого может быть получен неправильный результат. Учет реакции производят через 72 или 96 ч. Результаты оценивают следующим образом: а) реакция Шика положительная, если на месте введения токсина появляются краснота и инфильтрат. Степень реакции обозначается: « + » если краснота имеет диаметр 1 1,5 см, (+ + » если 1,5 3 см, «+ + + » если больше 3 см; б) реакция Шика отрицательная, когда на месте введения токсина краснота и инфильтрат отсутствуют; в) реакция Шика сомнительная, если краснота и инфильтрат при введении токсина либо выражены нечетко, либо при выраженной реакции диаметр красноты равен примерно 0,5 см (обозначается «±»). Противопоказания к постановке реакции Шика: спазмофилия, эпилепсия, гнойничковые заболевания, контакт с больными вирусным гепатитом, бронхиальная астма. ^ Одним из вспомогательных методов при диагностике ряда инфекционных заболеваний является аллергический, предусматривающий введение аллергенов, которые представляют собой бесцветную прозрачную жидкость, полученную путем гидролиза микробной массы в кислой среде. Аллергические пробы основаны на повышенной чувствительности макроорганизма к возбудителю или его токсинам, специфичны и применяются для диагностики бруцеллеза, туляремии, токсоплазмоза, брюшного тифа, дизентерии, Ку-лихорадки, орнитоза и др. Преимущество этого метода перед другими в простоте и доступности выполнения в любых условиях. В связи с малыми объемами препаратов, вводимых внутрикожно (0,1 0,2 мл), для постановки аллергических проб необходимо применять туберкулиновые шприцы. После дезинфекции поверхности кожи спиртом (средняя часть ладонной поверхности предплечья) иглу вкалывают в толщу кожи параллельно ее поверхности. Введение препарата начинают после того, как срез иглы, который должен быть обращен вверх, будет полностью введен в кожу. При правильном внутрикожном введении на месте инъекции образуется небольшой беловатый, четко очерченный и плотный на ощупь пузырек («пуговка»), имеющий вид лимонной корочки и исчезающий через 10 15 мин. Внутрикожная аллергическая проба у больного, сенсибилизированного к данному виду микроба или токсина, оценивается через 24 и 48 ч после введения аллергена, при этом учитываются размеры инфильтрата, а не гиперемии. Реакции делятся на резко положительную (повышение температуры тела, регионарный лимфаденит, диаметр инфильтрата более 6 см), положительную (общая реакция отсутствует, диаметр инфильтрата 3 6 см), слабо положительную (диаметр инфильтрата 1 3 см) и сомнительную (диаметр инфильтрата менее 1 см). Реакция считается отрицательной, если после введения аллергена появляется покраснение кожи (без отека), которое обычно исчезает в течение 1 3 ч. Пробы становятся положительными, как правило, одновременно с серологическими реакциями или несколько раньше. Положительные внутрикожные пробы могут длительное время сохраняться у переболевших инфекционным заболеванием и у привитых (при туляремии). ^ Ригидность затылка выражается в напряжении задних шейных мышц при попытке пассивно нагнуть голову больного вперед. Ригидность вызывает характерное запрокидывание головы. Всякая попытка изменить фиксированное положение головы вызывает выраженную болезненную реакцию. Наряду с ригидностью затылочных мыши, обычно наблюдается напряжение длинных мышц спины, ограничивающее подвижность позвоночника. Симптом Кернига. Ранним и весьма важным признаком является симптом Кернига: больному, лежащему на спине, сгибают ногу под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах и затем пытаются полностью разогнуть ее в коленном суставе. Вследствие наступающего при этом натяжения и раздражения нервных корешков, возникают боль и рефлекторное сокращение сгибателей голени, препятствующие разгибанию. Симптом этот можно вызвать также, поднимая от кровати выпрямленную ногу (как это делается при исследовании симптома Ласега). Наступающее вскоре рефлекторное сокращение сгибателей голени препятствует дальнейшему поднятию ноги. Верхний симптом Брудзинского состоит в сгибании ног и подтягивании их к животу при пассивном сгибании головы; (проверке наличия ригидности затылка) одновременно может произойти и приподнимание рук, согнутых в локтевых суставах. Средний симптом Брудзинского выявляется по аналогичному эффекту при надавливании тылом ладони на надлобковую область. Нижний симптом Брудзинского заключается в том, что при пассивном сгибании одной ноги в коленном и тазобедренном суставах другая нога так же сгибается. Ввиду того, что растяжение оболочек и корешков болезненно не только при пассивных, но и при активных движениях, больной старается не выпрямлять конечности и не двигаться. Больной лежит в характерной анатомической позе «легавой собаки» с резко запрокинутой головой, согнутыми и приведенными к животу ногами; по одной этой позе можно поставить диагноз менингита. Ригидность затылка, симптом Кернига и другие контрактуры при менингите являются выражением повышенной деятельности рефлекторного аппарата, предохраняющей корешки от механического растяжения и обусловленной раздражением корешков токсинами или воспалительным процессом. Возможно, что известную роль играет и механическое раздражение корешков спинномозговой жидкостью, переполняющей паутинную полость. Раздражением задних корешков (а может быть и клеток межпозвоночных узлов) объясняется также общая гиперестезия. Есть свои особенности в проявлении менингеального синдрома у детей. Необходимо учитывать, как это впервые отметил Бахтерев, что у новорожденных симптом Кернига является физиологическим. Он появляется спустя несколько часов после рождения и в течение первого месяца жизни выражен очень ярко, в дальнейшем этот симптом постепенно ослабевает и примерно к концу 3-го месяца (иногда – 6-го) исчезает. Таким образом, у ребенка первых месяцев жизни симптом Кернига обусловлен не рефлекторным сокращением мышц, а своеобразным распределением их тонуса. У детей до 3 лет полный менингеальный синдром наблюдается редко, поэтому важно своевременно определить даже минимальную выраженность менингеальных симптомов. О головной боли у грудных детей, не имея прямых доказательств наличия ее, можно судить только по общему беспокойству ребенка и плачу. Дети становятся беспокойными, появляется монотонный беспричинный плач или пронзительные покрикивания в период сна. Вскоре присоединяется многократная рвота, которая возникает непроизвольно или при перемене положения тела. Характерными симптомами повышения внутричерепного давления у грудных детей являются напряжение и выпячивание родничков, плохая пульсация или отсутствие ее и «арбузный» звук при поколачивании черепа пальцем. У детей старше трех лет проявления менингеального синдрома не отличается от таковых у взрослых. ^ (СПИННОМОЗГОВОЙ ПУНКЦИИ) При многих заболеваниях головного мозга и его оболочек как инфекционного происхождения (менингококковая инфекция), так и неинфекционного (субарахноидальное кровоизлияние) в диагностических и лечебных целях производится спинномозговая пункция с последующим исследованием ликвора. Поясничный прокол субарахноидального пространства спинного мозга производится в положении больного на боку или сидя. Тяжелобольных во избежание осложнений (вклинивание ствола мозга в большое затылочное отверстие и др.) следует пунктировать только лежа. При пункции в положении сидя больного нужно посадить так, чтобы его ноги, согнутые в коленных суставах, опирались стопами на стул, а спина была максимально согнута в поясничном отделе. Для определения места пункции палочкой с ваткой, смоченной йодом, проводят линию, соединяющую гребни подвздошных костей. Эта линия пересекает позвоночник на уровне III или в промежутке между III IV поясничными позвонками. Обычно делают вкол между III и IV или IV и V поясничными позвонками. Корешки конского хвоста, плавающие в жидкости, благодаря своей эластичности «уходят» от иглы, и она их не ранит. Обработав кожу йодом, а затем этиловым спиртом, берут иглу для люмбальной пункции (длина иглы примерно 9 см с мандреном) и вкалывают непосредственно над IV (V) поясничным позвонком. Иглу вводят так, чтобы она находилась в строго сагиттальной плоскости. Конец ее должен смотреть вверх, а тело скользить по остистому отростку IV позвонка. В момент прохождения твердой мозговой оболочки обычно ощущается характерное сопротивление, а затем провал, иногда хруст, что указывает на проникновение иглы в субарахноидальное пространство. При правильном введении иглы извлечение мандрена сопровождается истечением ликвора. Если игла введена слишком глубоко или несколько в сторону от средней линии, то конец ее упрется в тело позвонка, в суставный отросток или в дужку. В таком случае иглу следует извлечь, придать ей правильное положение и вновь ввести на должную глубину, зависящую от телосложения и подкожно-жирового слоя больного. После получения жидкости иглу быстро вынимают, место вкола смазывают йодом и заклеивают стерильной салфеткой. После пункции, которую лучше производить натощак, больной не менее 2 ч должен лежать на животе без подушек и сутки не вставать с постели. Во время пункции больной может почувствовать острую боль в ноге, вызванную уколом корешков конского хвоста. Эта боль вскоре проходит. Нередко иглой ранят вены оболочек или венозные сплетения, вследствие чего вытекающая жидкость содержит примесь крови, может вытекать даже чистая кровь. В этом случае пункцию следует прекратить. Никакой опасности это кровотечение не представляет. После пункции могут наблюдаться: явления менингизма: головная боль, тошнота, головокружение, иногда легкая ригидность затылочных мышц, которая наступает обычно на 2-й день и держится 3 8 дней. Это чаще всего обусловлено потерей ликвора в связи с вытеканием его через пункционное отверстие, которое закрывается спустя 3 4 дня. Противопоказания к спинномозговой пункции: резко выраженная гипертоническая болезнь и атеросклероз, свежее оболочечное и мозговое кровоизлияние (по жизненным показаниям с большой осторожностью), опухоль задней черепной ямки (опасность вклинивания продолговатого мозга в большое затылочное отверстие). В норме спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, в 1 мкл содержится 28 клеток, все они представлены лимфоцитами. Содержание белка 0,150,45 г/л, глюкозы 2,53,89 ммоль/л, хлора 120130 ммоль/л. Глобулиновые реакции (Панди, Нонне Апельта) отрицательные. Давление спинномозговой жидкости 130180 мм вод. ст., т. е. ликвор вытекает из пункционной иглы со скоростью 2070 капель в минуту. При менингококковом менингите в первые 12 дня болезни ликвор может быть еще прозрачным, однако в дальнейшем он становится мутным из-за наличия плеоцитоза. Количество клеточных элементов резко возрастает и, как правило, достигает 5 00010 000 в 1 мкл и более, а иногда даже не поддается подсчету. Увеличение клеток происходит за счет нейтрофилов, относительное содержание которых достигает 60100%. Степень выраженности плеоцитоза зависит не только от динамики процесса, но и от тяжести заболевания: высокой степени плеоцитоза соответствуют обычно тяжелые формы болезни. Однако низкий плеоцитоз может быть при вяло текущем заболевании и при сверхтоксических формах. Содержание белка повышается в несколько раз (до 0,6610 г/л), глобулиновые реакции всегда резко положительны. Снижается содержание глюкозы и хлора. Давление спинномозговой жидкости высокое (300 500 мм вод. ст.), она вытекает частыми каплями. Однако при гнойном характере ликвора жидкость может вытекать редкими каплями, что связано с повышенной вязкостью, высоким содержанием белка и клеток, а также наличием частичного блока ликворных путей. Степень увеличения количества белка чаще всего соответствует цитозу, но в отдельных случаях при значительном плеоцитозе уровень белка остается нормальным (клеточно-белковая диссоциация). Высокое содержание белка в остром периоде болезни бывает преимущественно при тяжелых формах менингита, протекающих с синдромом эпендиматита. Цитоз в спинномозговой жидкости нормализуется раньше, чем уровень белка. Редко при менингококковом менингите спинномозговая жидкость остается прозрачной или слегка опалесцирующей на всем протяжении болезни («серозные формы»). При этом отмечаются умеренный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов над нейтрофилами и повышение содержания белка в ликворе. В крови характерен умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Подобное течение менингита чаще наблюдается при своевременно начатом и рациональном лечении. Нередко при менингококковом менингите в ликворе обнаруживается примесь крови, что обусловлено кровоизлияниями в подоболочечное пространство и вещество мозга. Однако это может быть связано с повреждением стенки сосудов при пункции или при сочетании менингита с мозговыми кровоизлияниями. ^ Производится с лечебной и диагностической целью для удаления из него недоброкачественной пищи, ядов, слизи. При этом используют принцип сифона. Для промывания желудка больной садится на стул, плотно прислонившись к его спинке, слегка наклонив голову вперед и разведя колени, чтобы между ногами можно было поставить таз или ведро. При наличии у больного съемных зубных протезов их необходимо удалить. Введение зонда может вызывать тошноту и рвоту, поэтому больного предупреждают, что манипуляция безопасна и безболезненна, а рвотные движения он может подавить, делая глотательные движения и глубоко дыша через нос. Для выбора длины зонда надо измерить расстояние от пупка до зубов (резцов), после чего прибавить расстояние в одну ладонь. Больной широко открывает рот, говорит «а» и глубоко дышит через нос. Быстрым движением ему вводят зонд за корень языка. Больной закрывает рот и делает несколько глотательных движений, затем зонд проталкивается по пищеводу. Если зонд выскочил или свернулся, его извлекают и, успокоив больного, вводят вновь. Зонд может попасть в гортань, тогда больной начинает кашлять, задыхаться, синеть и терять голос. В таких случаях зонд следует извлечь и ввести снова. Промывание желудка состоит из двух фаз. Первая фаза: воронку держат на уровне колен больного, несколько наклонно, чтобы не ввести воздух в желудок, и начинают наливать в нее раствор, постепенно поднимая воронку выше уровня рта. Жидкость быстро проходит в желудок. Вторая фаза начинается тогда, когда вода доходит до горлышка воронки. Воронку опускают до уровня колен больного, пока жидкость не успела уйти из воронки, и ждут до наполнения ее содержимым желудка. Затем воронку опрокидывают над тазом и, как только жидкость перестает вытекать из воронки, ее вновь наполняют раствором. Процедуру повторяют до тех пор, пока вода не будет чистой. Для этого нужно 8 10 л воды или промывной жидкости. При появлении прожилок крови в промывной жидкости процедуру надо прекратить. Ослабленным больным промывание желудка делают в постели. Для этого больного кладут на бок, а чтобы промывная вода не затекала в гортань, голову его надо уложить низко и повернуть набок. Если больной не может проглотить зонд, желудок промывают следующим способом: больному дают выпить 1 2 л теплой воды, и, если рвота не наступает, вызывают ее путем раздражения корня языка или глотки пальцем или тампоном. Процедуру повторяют несколько раз. Если промывание желудка по поводу пищевого отравления сделали спустя какое-то время после отравления и часть пищи уже попала в кишечник, то при отсутствии частого жидкого стула в конце промывания желудка необходимо ввести через зонд раствор солевого слабительного (60 мл 25 % раствора магния сульфата). ^ Если обычные очистительные клизмы не дают эффекта, то при наличии кишечной непроходимости, отравлении ядами, а также для удаления из кишечника продуктов брожения, гниения, газов и быстрого его опорожнения применяют сифонный метод (многократное промывание кишечника), основанный на принципе сообщающихся сосудов. Одним из сосудов является кишечник, другим воронка (кружка) на наружном конце введенной в прямую кишку резиновой трубки. Больного укладывают на левый бок близ края постели с прижатыми к животу ногами, что способствует расслаблению мышц брюшного пресса и тем самым лучшему введению воды в кишечник. Под ягодицы подкладывают клеенку, а у кровати ставят ведро для слива и кувшин на 5 8 л с дезинфицирующей жидкостью (слабый раствор калия перманганата, 2 % раствор натрия гидрокарбоната или кипяченая вода, подогретая до 38 °С). Конец зонда (общая длина 75 см, диаметр 1,5 см) с надетой на наружном конце воронкой (вмещающей 0,5 л жидкости), вводимого в прямую кишку, обильно смазывают вазелином и продвигают вперед на 20 30 см. Нужно следить, чтобы зонд не свернулся в ампуле прямой кишки, контролируя его положение, если необходимо, пальцем. Воронку надо держать немного ниже тела больного в наклонном положении. Затем ее постепенно наполняют жидкостью и приподнимают над телом на расстояние 1 м. Как только уровень убывающей воды достигнет сужения воронки, последнюю опускают вниз, над тазом, не переворачивая до тех пор, пока вода не заполнит воронку. При таком положении воронки хорошо видны пузырьки воздуха, комочки кала. Потом содержимое выливают в таз, снова заполняют воронку водой, повторяя процедуру несколько раз. Необходимо, чтобы из кишечника выделялось не меньше жидкости, чем было введено. Кишечник промывают до тех пор, пока не прекратится отхождение газов, и в воронку не будет поступать чистая вода. Иногда на сифонное промывание кишечника уходит до 10 л воды. После окончания промывания воронку снимают, а резиновую трубку оставляют в прямой кишке на 10 20 мин, опустив ее наружный конец в таз для стока оставшейся жидкости и отхождения газов. ^ Для поведения очистительной клизмы необходима кружка Эсмарха с резиновой трубкой, краном или зажимом и стеклянным или пластмассовым наконечником. В кружку набирают 1 1,5 л воды, заполняют трубку, чтобы вышел воздух, и перекрывают у самого наконечника краном или зажимом. Наконечник смазывают вазелиновым маслом. Больного укладывают на левый бок (по расположению сигмовидной кишки) и вводят наконечник в прямую кишку на глубину 10 15 см. Зажим снимают или открывают кран, кружку приподнимают и медленно вводят воду в прямую кишку, затем наконечник удаляют, больного укладывают на спину на подкладное судно (или он садится на судно, если позволяет состояние). Рекомендуется как можно дольше удержать воду. ^ Лекарственные клизмы служат для введения в прямую кишку медикаментов преимущественно местного действия (противовоспалительных, противоспазматических и др.) или общего действия (например, наперстянка, хлоралгидрат). Лекарственную клизму ставят только после акта дефекации (самопроизвольного или с помощью очистительной клизмы). Лекарство в виде раствора, подогретого до 37 °С, набирают в шприц, к нему присоединяют катетер (№10 11), который осторожно вводят в прямую кишку на глубину 8 10 см. Объем жидкости на лекарственную клизму определяется возрастом больных: для детей первого года 15 20 мл, от 1 года до 3 лет 20 40 мл, от 4 до 10 лет 30 50 мл, старше 10 лет 50 75 мл. После извлечения катетера ягодицы маленького ребенка можно склеить лейкопдастырем на 15 мин, чтобы жидкость не вытекала. Питательную клизму можно классифицировать как разновидность лекарственной, так как при ее постановке всасывательная способность кишечной стенки используется для введения продуктов питания и растворов медикаментов. Питательные клизмы вводятся с использованием капельницы, поэтому они называются также капельными клизмами. В инфекционной патологии капельными клизмами пользуются при тяжелых и осложненных формах болезней, при которых нарушается акт глотания. Например, при токсической дифтерии зева, осложненной параличом мягкого нёба, при токсических и гипоксических энцефалопатиях, которые встречаются у детей при тяжелых формах гриппа, коклюша и других инфекций; весьма рациональными являются ректальные введения изотонических растворов глюкозы, белковых гидролизатов и жировых эмульсий. Система для постановки питательной клизмы состоит из емкости, содержащей вводимый раствор (кружка Эсмарха, ампула и т. п.), резиновой трубки, капельницы и катетера, соединенных последовательно. Чтобы жидкость хорошо всасывалась в прямой кишке, она должна быть по своей концентрации гипо- или изотонической, подогретой до 39 – 40 °С и поступать небольшими порциями (лучше всего капельно). За 1 –1,5 ч до начала питательной клизмы кишечник ребенка должен быть освобожден с помощью очистительной клизмы. Ребенку в постели придают удобную позу, ибо капельная клизма продолжается в течение нескольких часов. Систему для капельной клизмы, заполненную раствором, подносят к постели больного. Ампула закрепляется в штативе па высоте 1,5 м над кроватью. Конец катетера обильно смазывают вазелином и вставляют в прямую кишку ребенка па глубину 10 – 15 см. Зажим над капельницей должен быть отрегулирован так, чтобы вливание происходило со скоростью 10 – 12 капель в минуту. Чтобы раствор не охлаждался, на штативе фиксируют теплую грелку, прилегающую к ампуле, с раствором. РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ Этот простой и доступный метод эндоскопической диагностики применяется для осмотра прямой и дистального отдела сигмовидной кишок в целях выявления патологии слизистой (воспалительные процессы, изъязвления, атрофия), злокачественных и доброкачественных опухолей, фистул, инородных тел. Через эндоскопическую трубку можно получать мазки и соскобы со слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок для бактериологического и цитологического исследований, производить прицельную биопсию для гистологического изучения подозрительных на злокачественное поражение участков кишки, выполнять ряд лечебных процедур (смазывание или припудривание слизистой, удаление инородных тел). Ректоскопический набор состоит из трех никелированных трубок длиной 20, 25 и 30 см, диаметром 2 см, а также одной «детской» трубки длиной 20 см и диаметром 1 см. Для каждой трубки имеется проводник ламподержатель соответствующей длины, в конец которого ввинчивается электрическая лампочка. Важной частью ректоскопа является головка-держатель, в которой при помощи резьбового замка закрепляется одна из смотровых трубок. Внутри головки находится специальное контактное гнездо, куда ввинчивается ламподержатель. На головке-держателе расположена контактная втулка, которая служит для присоединения к ректоскопу ручки-переключателя. Проводник ввинчивается в гнездо ламподержателя, соединенного с ручкой ректоскопа, через которую проходит электрошнур. Наконечники электрошнура соединяются через понижающий трансформатор с электрической сетью. На ручке ректоскопа есть выключатель. Ректоскоп снабжен мандреном, на внутреннем конце которого имеется олива с вырезом для ламподержателя (обтуратор). Смотровая трубка (тубус) плотно закрепляется у головки-держателя при помощи кольца. На наружнобоковой поверхности головки-держателя находится кран, к нему присоединяется резиновая трубка от груши-баллона для нагнетания воздуха. В ректоскопический набор входят также окуляр и увеличительная лупа. В последние годы в гастроэнтерологической практике используются ректоскопы с волоконным световодом модели PBC-1. Перед проведением ректороманоскопии необходимо усвоить инструкцию по техническому устройству ректоскопа и подготовке его к исследованию. Наиболее приемлема для ректоскопии такая методика: две клизмы вечером (накануне) с последующим введением газоотводной трубки, легкий ужин (чай с печеньем), 2 клизмы утром с перерывом 30 мин и введение газоотводной трубки. Чаще достаточно двух клизм: одна накануне исследования, другая за 3 4 ч до него. Наиболее удобным для введения тубуса ректоскопа является коленно-локтевое и коленно-плечевое положение, при котором происходит спонтанное расширение ампулы прямой кишки, сглаживание изгиба между ней и ректальным участком сигмовидной кишки, что значительно облегчает введение тубуса ректоскопа и осмотр слизистой оболочки. Если по какой-нибудь причине (сердечно-сосудистые заболевания, поражения суставов и др.) больной не может принять указанную позу, исследование проводят в положении его на правом или левом боку с приподнятым тазом и приведенными к животу бедрами. После того как больной примет соответствующую позу, тщательно осматривают анальную и перианальную области с целью выявления наружного геморроя, трещин, параректальных свищей, кондилом, выпадения кишки. На указательный палец надевают тонкий резиновый напальчник, смазанный вазелином, и осторожно, вращательными движениями вводят его в прямую кишку. Это исследование позволяет определить тонус ректальных сфинктеров, наличие геморроидальных узлов, опухолей, инфильтрации стенок, глубоких язв, болезненности кишки, что является важным ориентиром для последующей ректоскопии. В связи с большой чувствительностью анального сфинктера ректоскоп перед введением следует слегка подогреть, а конец его смазать вазелином. Пальцами левой руки раздвигают кожные складки в анальной области и без усилия, осторожно нажимая на трубку, вращательными движениями вводят конец ректоскопа в анальный канал на 4 5 см в горизонтальном направлении (при коленно-локтевом положении больного). После этого из ректоскопа вынимают обтуратор, включают осветительную систему и закрывают окуляром наружное отверстие. Дальнейшее продвижение тубуса осуществляется под визуальным контролем. Для осмотра ампулы прямой кишки ректоскоп продвигают вперед и несколько кверху, а по мере приближения к сигмовидной кишке постепенно переводят в почти горизонтальное положение. Введение аппарата в сигмовидную кишку нередко затруднено, так как вход в нее часто сразу не обнаруживается. Для выявления его концом трубки производят осторожные движения в разные стороны или нагнетанием на грушу поддувают в кишку небольшое количество воздуха, что обычно ведет к раскрытию входа в сигмовидную кишку. Ректоскоп продвигают в ней под углом книзу и несколько влево. Максимальная глубина введения ректоскопа 30 35 см от ануса до места перегиба нижней части сигмовидной кишки. Выводят аппарат также медленно, еще раз внимательно осматривая слизистую оболочку. Осмотреть анус можно только при выведении ректоскопа, поскольку при введении трубка проходит через него закрытой обтуратором. При плохо очищенном кишечнике проведение ректором аноскопии невозможно. Если кишечного содержимого немного, оно может быть удалено ватными тампонами, введенными через тубус эндоскопа на ватодержателе. После каждого исследования производится обеззараживание узлов ректоскопа. Трубки следует очистить от вазелина, промыть теплой водой и выдержать в формалине на протяжении 1 ч, а затем в этиловом спирте в течение 30 мин. Обтураторы, щипцы, коагуляторы, ватодержатели обеззараживают кипячением в 2 % растворе натрия гидрокарбоната с последующим тщательным просушиванием. Остальные узлы обеззараживают протиранием тампоном, смоченным этиловым спиртом. Показания к ректороманоскопии: болевые и неприятные ощущения в прямой кишке, ложные позывы, тенезмы, поносы, длительные запоры, выделения из ануса крови, гноя. Противопоказания очень ограниченны и встречаются редко: тяжелое общее состояние, острый инфаркт миокарда, инсульт, значительная декомпенсация сердечно-сосудистой системы, психические расстройства, перитонит, тромбоз геморроидальных узлов, острые воспалительные процессы в окружающей клетчатке и органах малого таза, выраженные стриктуры кишки, трещины заднего прохода. Осложнения: Наиболее тяжелое осложнение ректороманоскопии прободение прямой или сигмовидной кишки, чаще всего обусловленное неумелым, неосторожным обращением с ректоскопом. Большое значение имеет состояние стенки кишки. У здоровых людей она эластичная, легко растяжима и может выдержать определенное физическое давление. При многих заболеваниях (рак, язвенный колит, выраженная атрофия, выпадение прямой кишки), а также в старческом возрасте стенка кишки становится малоэластичной, истонченной и не может выдержать даже менее значительное физическое напряжение. Высокая требовательность к себе при овладении основными практическими навыками оказания медицинской помощи больным улучшит качество лечебно-диагностических мероприятий, используемых в работе врача. Это ускорит постановку правильного диагноза, повысит эффективность лечения, позволит избежать ряда осложнений и предупредить неблагоприятные исходы болезни. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям