Основные практические навыки инфекциониста забор материала для бактериологического исследования
|
|
Скачать 1.31 Mb.
|
|
^
Перед введением ампулу с сывороткой подогревают в теплой воде до 37оС при температуре воды (371)оС. Введение сыворотки проводят под наблюдением врача. Перед введением сыворотки для выявления чувствительности к чужеродному белку в обязательном порядке проводит внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой, которая находиться в коробке с препаратом. Ампулы с разведенной 1:100 сывороткой маркированы красным, а с неразведенной сывороткой - синим цветом. Инъекцию производят в сгибательную поверхность предплечья, внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной (1:100) сыворотки (иммуноглобулина) и наблюдают за реакцией 20 минут. Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не больше 0,9 см и краснота вокруг нее ограничена; – положительной, если папула достигает в диаметре 1 и более см и окружена большой зоной красноты. При отрицательной внутрикожной пробе неразведенную сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл; при отсутствии реакции на последнее введение через 30-60 минут вводят всю назначенную дозу препарата. При положительной внутрикожной пробе или в случае появления анафилактической реакции на подкожную инъекцию, сыворотку вводят только по жизненным показаниям под наблюдением врача и с особыми предосторожностями. Рекомендуется вначале вводить под кожу разведенную лошадиную сыворотку с интервалом в 20 минут в дозах 0,5 мл; 2,0 мл; 5,0 мл (проводится так называемая гипосенсибилизация). При отсутствии реакции на эти дозы вводят 0,1 мл неразведенного препарата, при отсутствии реакции через 30 минут подкожно вводят все назначенное количество ^ После установления предварительного диагноза на основании клинико-эпидемиологических данных возникает необходимость в проведении специфических лабораторных исследований, особенно это касается атипичных форм заболевания. Только с помощью лабораторных методов исследования можно диагностировать бактерионосительство и дифференцировать брюшной тиф от паратифов А и В. Бактериологическому исследованию при тифопаратифозных заболеваниях подвергается кровь, содержимое розеол, пунктат костного мозга, кал, моча и желчь. Наиболее ранним и достоверным методом лабораторной диагностики является посев крови (гемокультура). Его нужно делать всегда при подозрении на тифопаратифозное заболевание в любой день болезни, когда у больного повышена температура. Однако надо помнить, что чем раньше от начала заболевания производится посев, тем больше шансов получить положительный результат. И наоборот, чем позже берется кровь, тем меньшее количество возбудителей находится в крови и положительные результаты бывают реже, а при нормальной температуре совсем редко. Для повышения положительных результатов гемокультуры рекомендуется при отсутствии противопоказаний за 15 20 мин до взятия крови ввести подкожно 1 мл 0,1 % раствора адреналина, что способствует сокращению селезенки и выходу в кровяное русло возбудителей. Для посева крови используются 10 % желчный бульон и среда Рапопорт. Стерильным шприцом из локтевой вены на первой неделе болезни берут 10 мл крови, а в более поздние сроки 1520 мл и засевают у постели больного на питательную среду в отношении 1 : 10 (при меньшем объеме питательной среды кровь может оказать бактерицидное действие на микроб-возбудитель). Наличие желчи в средах способствует росту тифопара-тифозных микробов, задерживает действие бактериофага, препятствует свертыванию крови. При отсутствии сред, содержащих желчь, посев крови можно произвести в мясопептонный бульон с 1 % глюкозы (соотношение крови и среды 1 : 10), по методу Клодницкого на стерильную водопроводную или дистиллированную воду с 0,1 % агара (10 мл крови на 80100 мл воды) или по способу Самсонова (510 мл крови засевают на 200 250 мл стерильной водопроводной воды). На этих средах бактерии вырастают не хуже, чем на средах с желчью. Если посев крови у постели больного произвести нельзя, а также при обследовании большого числа лихорадящих больных рекомендуется пересылать в лабораторию цитратную кровь. Для этого в герметически укупоренные и заранее простерилизованные пенициллиновые флакончики с 1 мл 40 % стерильного раствора натрия цитрата вводят 9 мл крови путем прокола пробки, предварительно обработанной спиртом. В отдельных случаях может использоваться посев оставшегося после постановки реакции Видаля сгустка крови, измельченного стеклянной палочкой. Предварительный результат посева обычно получают через 23 дня, а окончательный через 5 10 дней. Положительные результаты гемокультуры чаще бывают при тяжелой форме болезни. Увеличение кратности посевов крови (3 дня подряд) значительно повышает вероятность выделения из нее микробов. Применение антибиотиков (левомицетина, тетрациклина и ампициллина) для лечения больных тифопаратифозными заболеваниями уменьшает количество положительных результатов гемокультуры, поскольку через 24 дня от начала лечения из крови исчезает возбудитель. Поэтому следует как можно раньше производить посев крови, еще до назначения больным антибиотиков. Опыт показывает, что выделение гемокультуры является главным в подтверждении диагноза тифопара-тифозного заболевания, особенно в ранние сроки лихорадочного периода. Так, исследование крови, взятой у больного из вены в первые сутки лихорадки до назначения этиотропной терапии, обеспечивает высеваемость до 95100 %, в последующие дни она снижается до 50— 60 %, а через 10—14 дней -до 5%. ^ БИОХИМИЧЕСКИХ АНАЛИЗОВ Биохимические методы диагностики позволяют выявить функциональное состояние печени, ее участие в различных видах обмена: пигментном, белковом, жировом, углеводном, водно-солевом. Одним из методов функциональной диагностики печени, основанной на исследовании пигментного обмена, является определение содержания билирубина и его фракций (связанной и свободной) в сыворотке крови. Количественное содержание билирубина в крови устанавливают методом Ендрашика. Использование при этом кофеинового реактива дает возможность раздельно определять свободную, связанную фракции и общий билирубин. У здорового человека содержание билирубина в сыворотке крови колеблется в пределах 8,520,5 мкмоль/л за счет свободной фракции. При вирусных гепатитах ведущим в патогенезе желтухи является нарушение выделения (экскреции) связанного билирубина из печени в кишечник на уровне печеночных клеток. Связанный билирубин поступает не к билиарному, а к синусоидальному полюсу клетки и затем в кровь. Это приводит к появлению желтухи за счет связанного билирубина. Могут нарушаться другие звенья обмена билирубина. Содержание свободного билирубина повышается при более тяжелых формах заболевания. Один из ранних и чувствительных показателей нарушения пигментного обмена увеличение содержания уробилина в моче. Уробилинурия наблюдается и при безжелтушных формах вирусного гепатита. В желтушном периоде в моче обнаруживаются уробилин и билирубин (желчные пигменты), причем билирубин в моче начинает определяться, когда концентрация его в крови в связанном виде превышает 17 мкмоль/л. Кал у больных вирусным гепатитом ахоличный из-за отсутствия стеркобилина. Для выявления синдрома цитолиза определяется активность сывороточных ферментов: АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА, сорбитдегидрогеназы, глютаматдегидрогеназы и др. Аминотрансферазы это ферменты, участвующие в процессах переаминирования, т. е. обратного переноса аминогруппы с аминокислот на кетокислоты. Эти ферменты катализируют химические превращения, протекающие внутриклеточно, и содержатся в сыворотке крови в небольшом количестве (АлАТ 0,1 0,68 ммоль/ч-л; АсАТ 0,10,45 ммоль/ч-л). Аминотрансферазы содержатся в печеночных клетках, поэтому при любой патологии печени повышается активность данных ферментов в сыворотке крови. Для вирусных гепатитов закономерна высокая активность амино-трансфераз (в 2050 раз выше нормы). Активность ЩФ в сыворотке крови определяется в целях дифференциальной диагностики вирусных гепатитов. ЩФ синтезируется в печени и выделяется с желчью в кишечник. Всякое препятствие оттоку желчи, вне- или внутрипеченочное, приводит к увеличению активности этого фермента в сыворотке крови. Нормальная активность ЩФ 13 ммоль/чл. При острых вирусных гепатитах активность этого фермента остается нормальной или слегка повышается, при холестатическом варианте возрастает в 510 раз. Большое диагностическое значение имеет высокая активность ЩФ в сыворотке крови при подпеченочных желтухах неопластического генеза. При желчнокаменной болезни отмечается умеренное повышение ее активности. Для диагностики и прогноза вирусного гепатита важное значение имеют показатели белково-синтетической функции печени. В этих целях чаще всего определяют уровень тимоловой и сулемовой проб, содержание общего белка в сыворотке крови и его фракций, а также протромбиновый индекс. Тимоловую и сулемовую пробы называют осадочными, так как добавление к сыворотке крови больного соответствующего реактива (насыщенного тимол-вероналового или сулемы 1:1000) вызывает ее помутнение в результате снижения коллоидной устойчивости белка. Нормальные показатели тимоловой пробы 15 ед., сулемовой 1,82,2 мл. Эти пробы выявляют диспро-теинемию вследствие снижения альбуминов и повышения крупнодисперсных γ-глобулинов в сыворотке крови. Концентрация общего белка в сыворотке крови незначительно снижается только при тяжелых формах вирусных гепатитов и более резко при хронизации процесса. Для определения белковых фракций сыворотки крови применяется метод электрофореза на бумаге или в полиакриламидном геле. У практически здоровых взрослых людей концентрация белковых фракций, выраженная в абсолютных единицах, составляет для альбуминов, α1, α2, β, γ-глобулинов соответственно 4251, 25, 47, 59 и 817 г/л. В разгаре вирусных гепатитов развиваются гипоальбуминемия и умеренная гиперглобулинемия. Важный диагностический критерий ранней хронизации вирусных гепатитов увеличение γ-глобулиновой фракции. Протромбиновый индекс отражает суммарную активность ряда факторов свертывания крови (протромбин, проконвертин, акцелерин и др.). Они синтезируются в печени, поэтому их снижение следует расценивать как чувствительный показатель функционального состояния печени. Протромбиновый показатель в норме составляет 0,81,05. Снижение его уровня имеет в основном прогностическое значение. Выраженное снижение протромбина до 0,40,5 отмечается при тяжелой форме вирусных гепатитов. Для выявления состояния жирового обмена определяют общий холестерин и его фракции в сыворотке крови. Нормальные показатели общего холестерина колеблются в пределах 36 ммоль/л, эстерифицированный холестерин составляет 6080%, свободный 2040 %. Коэффициент эстерификации (отношение холестеринэстеров к общему холестерину в норме равно 0,50,6) в зависимости от тяжести заболевания снижается до 0,40,2. ^ (по В.А. Ананьеву)
Выявление последовательностей ДНК вируса НВ в крови или гепатоцитах в присутствии HbsAg – активная инфекция. Выявление ДНК вируса НВ в отсутствие показателей активной инфекции – латентная инфекция. В сложных случаях более полная информация может быть получена при исследовании динамики содержания маркеров НВ. ^ ОПАСНЫЕ ИНФЕКЦИИ Общие организационные вопросы. При выявлении больного, подозрительного на заболевание чумой, холерой, контагиозности геморрагическими вирусными лихорадками (лихорадки Эбола, Ласса и церкопитековая) и оспой обезьян, все первичные противоэпидемические мероприятия при установлении предварительного диагноза на основании клинико-эпидемиологических данных. При установлении окончательного диагноза мероприятия по локализации и ликвидации очагов перечисленных выше инфекций осуществляется в соответствии с действующими приказами и инструктивно-методическими указаниями по каждой нозологической форме. Принципы организации противоэпидемических мероприятий едины для всех инфекций и включают:
Все лечебно-профилактические и санитарно-эпидемиологические учреждения должны иметь необходимый запас медикаментов для проведения этиотропной и патогенетической терапии; укладок для забора материала от больных (трупов) на лабораторное исследование; дезинфекционных средств и упаковок лейкопластыря из расчета на заклеивание окон, дверей, вентиляционных отверстий в одном кабинете (боксе, палате); средств личной профилактики и индивидуальной защиты (противочумный костюм 1 типа). Первичная сигнализация о выявлении больного чумой, холерой, ГВЛ и оспой обезьян производится в три основные инстанции: главному врачу лечебно-профилактического учреждения, станции скорой медицинской помощи и главному врачу территориальной СЭС. Главный врач СЭС приводит в действие план противоэпидемических мероприятий, информирует о случае заболевания соответствующие учреждения и организации, включая территориальные противочумные учреждения. При проведении первичных противоэпидемических мероприятий после установление предварительного диагноза необходимо руководствоваться следующими сроками инкубационного периода: при чуме – 6 дней, холере – 5 дней, лихорадках Ласса, Эбола и церкопитековой – 21 день, оспе обезьян – 14 дней. У больного с подозрением на холеру забор материала производится медицинскими работниками, выявившим больного, а при подозрении на чуму - медработникам того учреждения, где находится больной, под руководством специалистов отделов особо опасных инфекций СЭС. Материал от больных ГВЛ берется только по месту госпитализации работниками лабораторий, выполняющих эти исследования. Собранный материал срочно отправляется для исследования в специальную лабораторию. При выявлении больных холерой контактными считаются только те лица, которые обращались с ними в период клинических проявлений болезни. Медицинские работники, бывшие в контакте с больными чумой, ГВЛ или оспой обезьян (при подозрении на эти инфекции), подлежат изоляции до установления окончательного диагноза или на срок, равный инкубационному периоду. Лица, бывшие в непосредственном контакте с больным холерой, по указанию врача-эпидемиолога должны быть изолированы или оставлены под медицинским наблюдением. Дальнейшие мероприятия проводятся специалистами отделов особо опасных инфекций СЭС, противочумных учреждение в соответствии с действующими инструкциями и комплексными планами. Знание врачом различной специализации и квалификации ранних проявлений особо опасных инфекций, постоянная информируемость и ориентация в эпидемической ситуации в стране, республике, области, районе позволит своевременно диагностировать эти заболевания и принять срочные противоэпидемические и лечебно-профилактические меры. В связи с этим медицинский работник должен заподозрить заболевание чумой, холерой, ГВЛ или оспой обезьян на основании клинических и эпидемиологических данных ^ Противоэпидемические мероприятия во всех лечебно-профилактических учреждениях проводятся по единой схеме согласно оперативному плану данного учреждения. Порядок оповещения главного врача больницы, поликлиники или лица, замещающего его определяется конкретно для каждого учреждения. Информирование о выявленном больном в территориальную СЭС, вышестоящие инстанции, вызов консультантов и эвакобригады осуществляется руководителем учреждения или лицом, замещающим его. При выявлении больного, подозрительного на заболевание чумой, холерой, ГВЛ или оспой обезьян, в поликлинике или больнице проводятся следующие первичные противоэпидемические мероприятия:
^ . Противочумный костюм обеспечивает защиту медицинского персонала от заражения возбудителя чумы, холеры, ГВЛ, оспы обезьян и других возбудителей 1-2 групп патогенности. Он применяется при обслуживании больного в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, при перевозке (эвакуации) больного, проведении текущей и заключительной дезинфекции (дезинсекции, дератизации), при взятии материала от больного для лабораторного исследования, при вскрытии и захоронении трупа, подворных обходах. В зависимости от характера выполняемой работы пользуются следующими типами защитных костюмов: Первый тип – полный защитный костюм, состоящий из комбинезона или пижамы, капюшона (большой косынки), противочумного халата, ватно-марлевой маски (противопылевого респиратора), очков, резиновых перчаток, носков (чулок), сапог резиновых или кирзовых и полотенца. Для вскрытия трупа необходимо дополнительно иметь вторую пару перчаток, клеенчатый фартук, нарукавники. Этот тип костюма применяется при работе больными легочной или септической формой чумы, до установления окончательного диагноза у больных бубонной и кожной формами чумы и до получения первого отрицательного результата бактериологического исследования, а также при ГВЛ. Второй тип защитный костюм, состоящий из комбинезона или пижамы, противочумного халата, капюшона (большой косынки), ватно-марлевой маски, резиновых перчаток, носков (чулок), сапог резиновых или кирзовых и полотенца. Используется при обслуживании и оказании лечебной помощи больным оспой обезьян. Третий тип – защитный костюм, стоящий из пижамы, противочумного халата, большой косынки, резиновых перчаток, носков, глубоких галош и полотенца. Применяется при работе с больными бубонной или кожной формой чумы, получающими специфическое лечение. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям