Приложение 2
к договору добровольного медицинского
страхования граждан № _________ от __________ г.
Программа добровольного медицинского страхования
«Комплексное медицинское обслуживание» с дополнительным условием
«Скорая и неотложная медицинская помощь»
(далее по тексту Программа)
(данная программа добровольного медицинского страхования составлена на основе базовых, дополнительных условий, определяемых Правилами добровольного медицинского страхования граждан ОАО «СОГАЗ» от 24 августа 2009 г., и предусматривает конкретный перечень медицинских услуг, оказываемых Застрахованному лицу при наступлении страхового случая)
В рамках программы добровольного медицинского страхования страховым случаем является обращение застрахованного за медицинской помощью при возникновении острого заболевания или обострении хронического заболевания.
1. Виды медицинских услуг, предоставляемых по Программе
1.1. «Амбулаторно-поликлиническая помощь», включая:
- вызов врача на дом.
Базовое обслуживание в МАНО «Поликлиника СПбГУ». Первичная медицинская помощь осуществляется через врачей МАНО «Поликлиника СПбГУ». Консультации, диагностическое обследование и лечение в других медицинских учреждениях осуществляется в случае отсутствия специалиста или необходимой услуги в базовом учреждении МАНО «Поликлиника СПбГУ» (по направлению лечащего врача).
^
1.3. «Скорая и неотложная медицинская помощь» в пределах административных границ г. Санкт-Петербурга.
^
2.1. «Амбулаторно-поликлиническая помощь», включая помощь на дому.
№ п.п.
|
Наименование
|
Адрес
|
|
^
|
СПб, В. О., 8-ая линия, д.77
|
|
"Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова" ГОУ ВПО
|
СПб, ул. Лебедева, д.6
|
|
"Городская больница №20" ГУЗ
|
СПб, ул. Гастелло, д.21
|
|
"Городская больница №25-Городской ревматологический центр" СПб ГУЗ
|
СПб, Б. Подъяческая ул., д.30
|
|
"Городская инфекционная больница №30 им. С.П.Боткина" СПб ГУЗ
|
СПб, ул. Миргородская, д.3
|
|
"Городская многопрофильная больница №2" СПб ГУЗ
|
СПб, Учебный пер., д.5
|
|
"Городская поликлиника №83" ГУЗ
|
СПб, Большой пр. ПС, д.10
|
|
"Городской диагностический центр №1" СПб ГУЗ
|
СПб, ул. Сикейроса, д.10
|
|
"Дорожная клиническая больница ОАО "Российские железные дороги" НУЗ
|
СПб, пр. Мечникова, д.27
|
|
^ |
СПб, пр. Луначарского, д.45
|
|
ГУЗ «ЛОПАБ»
|
СПб, ул. Сантьяго де Куба, д.7
|
|
"НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН"
|
СПб, ул. Менделеевская, д.3
|
|
"Санкт-Петербургская ГМА И.И.Мечникова МЗ РФ" ГОУ ВПО
|
СПб, Пискаревский пр., д.47
|
|
"Санкт-Петербургская клиническая больница РАН" ГУ
|
СПб, пр. Мориса Тореза, д.72
|
|
"Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени И.П.Павлова Минздрава России" ГОУ
|
СПб, ул. Л. Толстого, д.6/8
|
|
ГОУ ДПО СПб МАПО РОСЗДРАВА
|
СПб, ул. Кирочная, д.41
|
|
СПб клинический комплекс ФГУ НМХЦ имени Н. И. Пирогова» Минздравсоцразвития
|
СПб, Наб. р. Фонтанки, д.154
|
|
ГУЗ "Городская больница № 31"
|
СПб, пр. Динамо, д.3, ул. Пролетарской диктатуры, 1/3
|
|
ГУЗ "Ленинградский областной кардиологический диспансер"
|
СПб, Полюстровский пр., д.12, лит. А
|
|
НУЗ "Дорожная поликлиника" ОАО РЖД
|
СПб, ул. Боровая, д.55
|
|
Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения "Городская Покровская больница"
|
СПб, Большой пр. В.О., д.85
|
|
СПБ ГУ "Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы"(№3)
|
СПб, ул. Вавиловых, д.14
|
|
СПб ГУЗ "Городская больница №15"
|
СПб, ул. Авангардная, д.4
|
|
СПб ГУЗ "Городская больница №26"
|
СПб, ул. Костюшко, д.2
|
|
СПб ГУЗ "Городская больница №9"
|
СПб, Крестовский пр., д.18
|
|
СПб ГУЗ "Городская больница Святого Великомученика Георгия"
|
СПб, Северный пр., д.1
|
|
СПб ГУЗ "Городская Мариинская больница"
|
СПб, Литейный пр., д.56
|
|
СПб ГУЗ "Городская поликлиника №40"
|
СПб, Невский пр., д.86
|
|
СПб ГУЗ "Диагностический центр (медико-генетический)"
|
СПб, ул. Тобольская, д.5
|
|
ФГУ "РНИИТО им.Р.Р.Вредена Росмедтехнологий"
|
СПб. Ул.Академика Байкова, д.8
|
|
ФГУ «СПб НИИ ЛОР Миндравсоцразвития России»
|
СПб, ул. Бронницкая, д.9
|
|
ФГУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им.А.В.Алмазова"
|
СПб, ул. Аккуратова, д.2
|
|
СПб ГУЗ "Городская больница №32"
|
СПб, Лазаретный пер., д.4, лит. А
|
|
АНО «Отделение семейной медицины»
|
СПб, ул. Профессора Попова, д.27
|
|
^
|
СПб, ул. Костюшко, д.2; 6-я Советская , д.24-26/19-21;пос. Песочный, ул. К. Маркса, д.48
|
|
АНО "Поликлиника Петербургского метрополитена"
|
СПб, Трамвайный пр., д.22, корп.2
|
|
АНО Медицинский центр "XXI век"
|
СПб, Б. Сампсониевский пр., д.45, ул. Марата, 48
|
|
ООО «Лаборатория здоровья «XXIвек»
|
СПб, Большой Сампсоньевский пр.. д.45
|
|
ЗАО «Ситилаб»
|
СПб, ул. Бухарестская, д.134, лит. А
|
|
СПб ГУП "Пассажиравтотранс" МСЧ №70"
|
СПб, ул. Комсомола, д.12
|
|
Городская больница №33 г. Колпино
|
СПб, г.Колпино, ул. Павловская, д.16
|
|
ГУ «Городская больница №40»
|
СПб, г. Сестрорецк, ул. Борисова, д.9
|
|
ООО «Независимые медицинские лаборатории»
|
СПб, Гельсингфорская ул., д.3, лит. И. Пом. 1Н
|
|
ООО «ЛабТест»
|
СПб, ул. Минеральная, д. 13, лит. А
|
|
ООО НПП «Иммунобиосервис»
|
СПб, Московское шоссе, д.30
|
|
ООО "МЦ "Олмед"
|
СПб, 5-я Советская, д.23
|
|
ООО «Медицинская компания ЛабСтори»
|
СПб, ул. Достоевского, д.40-44, лит. А
|
|
СПб ГУЗ "Николаевская больница"
|
г. Петродворец, ул. Константиновская, д.1
|
|
СПб ГУЗ «ГП №22» (бывший «Врачебно-физкультурный диспансер №5»)
|
СПб, г. Колпино, Ижорский завод, дом б/н, литера БТ
|
^
№ п.п.
|
Наименование
|
Адрес
|
|
"Дорожная клиническая больница ОАО "Российские железные дороги" НУЗ
|
СПб, пр. Мечникова, д.27
|
|
"Санкт-Петербургская клиническая больница РАН" ГУ
|
СПб, пр. Мориса Тореза, д.72
|
|
ГУЗ "Городская больница № 31"
|
СПб, пр. Динамо, д.3, ул. Пролетарской диктатуры, 1/3
|
|
^ |
СПб, пр. Луначарского, д.45
|
|
ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова МЗ РФ
|
СПб, Пискаревский пр., д.47
|
|
СПб ГУЗ "Городская многопрофильная больница№2"
|
СПб, Учебный пер.. Д.5
|
|
ФГУ «СПб НИИ ЛОР Миндравсоцразвития России»
|
СПб, ул. Бронницкая, д.9
|
|
ГУЗ "Ленинградский областной кардиологический диспансер"
|
СПб, Полюстровский пр., д.12, лит. А
|
|
СПБ ГУ "Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы"
|
СПб, ул. Вавиловых, д.2
|
|
ГУ НИИАГ им.Д.О.Отта РАМН
|
СПб, Менделеевская линия, д.3
|
|
СПбГУЗ "Городская инфекционная больница им.С.П.Боткина"
|
СПб, ул. Миргородская, д.3
|
|
ГОУ ДПО СПб МАПО РОСЗДРАВА
|
СПб, ул. Кирочная, д.41
|
|
Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения "Городская больница №25 - Городской ревматологический центр"
|
СПб, ул. Б. Подъяческая, д.30
|
|
СПб клинический комплекс ФГУ НМХЦ имени Н. И. Пирогова» Минздравсоцразвития
|
СПб, Наб. р. Фонтанки, д.154
|
|
ГУЗ "Городская больница №20"
|
СПб, ул. Гастелло, д.21,ул. Авиационная, 42
|
|
СПб ГУЗ "Городская больница №26"
|
СПб, ул.Костюшко, д.2
|
|
Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения "Городская Покровская больница"
|
СПб, Большой пр. В.О., д.85
|
|
СПб ГУЗ "Городская больница №15"
|
СПб, ул. Авангардная, д.4
|
|
СПб ГУЗ "Городская больница №9"
|
СПб, Крестовский пр., д.18
|
|
ФГУЗ "Клиническая больница № 122 им.Л.Г.Соколова ФМБА России"
|
СПб, пр.Культуры, д.4
|
|
СПб ГУЗ "Городская Мариинская больница"
|
СПб, Литейный пр., д.56
|
|
ФГУ "РНИИТО им.Р.Р.Вредена Росмедтехнологий"
|
СПб. Ул.Академика Байкова, д.8
|
|
СПб ГУЗ "Городская больница Святого Великомученика Георгия"
|
СПб, Северный пр., д.1
|
|
"Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова" ГОУ ВПО
|
СПб, ул. Лебедева, д.6
|
|
"Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени И.П.Павлова Минздрава России" ГОУ
|
СПб, ул. Л. Толстого, д.6/8
|
|
СПб ГУЗ "Городская больница №32"
|
СПб, Лазаретный пер., д.4, лит. А
|
|
ООО «Нейрохирургический центр им. проф. Г.С.Тиглиева «Новые технологии»
|
СПб, пр. Культуры, 4
|
|
Городская больница №33 г. Колпино
|
СПб, г.Колпино, ул. Павловская, д.16
|
|
ГУ «Городская больница №40»
|
СПб, г. Сестрорецк, ул. Борисова, д.9
|
|
СПб ГУЗ "Николаевская больница"
|
г. Петродворец, ул. Константиновская, д.1
|
^
№п.п.
|
Наименование
|
Адрес
|
|
"ЕР-сервис "Петербургская неотложка" ООО
|
СПб, Басков пер., д.13/15, лит. А, пом. 28Н
|
|
"Городская станция скорой медицинской помощи" СПб ГУЗ
|
СПб, ул. Малая Садовая, д.1
|
|
"Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени И.П.Павлова Минздрава России" ГОУ
|
СПб, ул. Л. Толстого, д.6/8
|
|
СПб клинический комплекс ФГУ НМХЦ имени Н. И. Пирогова» Минздравсоцразвития
|
СПб, наб. реки Фонтанки, д.154
|
^
3.1.1. Прием и консультации врачей-специалистов (в том числе по специальностям: терапия, хирургия, кардиология, ревматология, гастроэнтерология, пульмонология, эндокринология, нефрология, неврология, инфекционные болезни, травматология, урология, проктология, гинекология, отоларингология, офтальмология, дерматология, аллергология, анестезиология, иммунология), врачами общей практики с выдачей при необходимости листков нетрудоспособности, медицинских справок и рецептов.
3.1.2. Лабораторные и инструментальные исследования (при наличии направления от лечащего врача):
- Лабораторная диагностика (общеклинические, биохимические, серологические бактериологические, гормональные исследования крови, иммунологические (кроме расширенного иммунологического статуса), аллергологические исследования (аллергопанель не более 12 аллергенов), микроскопические исследования).
- ^ .
- Функциональная диагностика (электрокардиограмма, суточное мониторирование артериального давления, реовазография, велоэргометрия, фонокардиография, функции внешнего дыхания, холтеровское мониторирование, электроэнцефалография).
- ^ .
- Рентгенологические исследования (включая компьютерную томографию (не более 2 раз за период действия договора), магнитно-резонансную томографию (не более 2 раз за период действия договора)).
3.1.3. Прерывание беременности по медицинским показаниям.
3.1.4. Процедуры, манипуляции и методы лечения: физиотерапия - не более 10 процедур по каждому случаю заболевания за период действия договора (электро-, свето-, магнито-, теплолечение; лазеротерапия; водолечение - не более 5 процедур за период действия договора); лечебная физкультура (не более 10 занятий в группе за период действия договора), лечебный массаж (не более 10 процедур за период действия договора), мануальная терапия, иглорефлексотерапия, инъекции, вливания, иммунопрофилактические мероприятия и другие процедуры, манипуляции и методы лечения.
3.1.5. «Вызов врача на дом» в случае острого или обострении хронического заболевания, если пациент по состоянию здоровья не может посетить клинику и за исключением случаев, когда необходим вызов «скорой помощи»- не более 2 раз за период действия договора.
- Первичные и повторные осмотры Застрахованного на дому по медицинским показаниям, оказание медицинской помощи, забор материала и проведение функциональных исследований на дому по медицинским показаниям, если данные назначения и исследования предписаны лечащим врачом.
^
Диагностика, лечение и процедуры, способствующие или предотвращающие половое зачатие, в т.ч.: искусственное оплодотворение, диагностика и лечение мужского и женского бесплодия, импотенции, вопросы планирования семьи (включая вопросы контрацепции), введение и удаление (без медицинских показаний) ВМС, осложнения любых видов контрацепции и прерывания беременности.
Прерывание беременности без медицинских показаний.
Косметологические услуги, услуги лазерного дерматологического кабинета.
Косметологические услуги и услуги дерматологического кабинета: диагностика, лечение, процедуры, пластические операции, проводимые с эстетической или косметической целью или с целью улучшения психологического состояния Застрахованного, в т.ч. по поводу заболеваний кожи, коррекция веса, хирургическое изменение пола.
Методы традиционной медицины: используемые с целью диагностики (в т.ч. акупунктурная, электропунктурная, пульсовая, аурикулодиагностика, диагностика по Риодораку, медикаментозное тестирование, иридодиагностика, дерматоглифика, мониторинговое исследование сна, компьютерная рефлексодиагностика, энергоинформатика, и т.д.), лечения (натуропатия, в т.ч. гомеопатия, гирудотерапия, фитотерапия, апитерапия, климатотерапия, а также другими средствами природного происхождения, Су-Джок терапия, оздоровления (в т.ч. аромотерапия, цветотерапия, цугун-терапия, музыкотерапия, гипнотерапия, управление дыханием и т.д.), а также все виды обследования и лечения, которые являются по характеру экспериментальными, нетрадиционными или исследовательскими.
Водные (оздоровительное плавание в бассейне), термические (сауна) процедуры, занятия в тренажерном зале.
Оперативные и консервативные лечебные мероприятия, связанные с контактной коррекцией зрения.
Интервенционная хирургия, в т.ч. кардиохирургия (коронарография, баллонная ангиопластика).
Стоматологическая помощь.
Наблюдение беременных женщин при сроке беременности свыше 8 недель.
Медицинская помощь при родовспоможении.
Лечение инфекций, передающихся половым путем.
Психотерапия (включая биолокационную диагностику и коррекцию, суггестивную терапию, нейросенсорная разгрузка и другие методы), лечение храпа и нарушений сна.
Проведение обследований и выдача санаторно-курортной карты, справок для получения санаторно-курортной путевки, для поступающих в учебные заведения (включая дошкольные), для водительской комиссии, на ношение оружия и загранкомандировок, для посещения физкультурно-оздоровительных мероприятий (бассейн, тренажерный зал).
Любые медицинские услуги, не предписанные врачом.
Любые медицинские услуги, не предусмотренные настоящей Программой.
^
Врожденные и наследственные заболевания (в том числе крови и кроветворных органов), врожденных аномалий развития органов и тканей и их осложнения.
Онкологические заболевания - злокачественные новообразования, в том числе кроветворной и лимфатической тканей и их осложнения.
Заболевания, передающиеся половым путем (ВИЧ-инфекция, сифилис, гонорея и др.), и их осложнения.
Психические заболевания и их осложнения, органические психические расстройства (включая симптоматические), алкоголизм, наркомания, токсикомания и их осложнения, эпилепсия, и ее осложнения.
Лечение профессиональных заболеваний.
Туберкулез, саркоидоз, муковисцидоз независимо от клинической формы и стадии процесса.
Хроническая почечная и печеночная недостаточность, требующая проведения экстракорпоральных методов лечения.
Хронические вирусные гепатиты.
Заболевания органов и тканей, включая сердечно-сосудистую и нервную системы, требующие их трансплантации, аутотрансплантации, протезирования, в том числе эндопротезирования.
Острая и хроническая лучевая болезнь.
Сахарный диабет I и II типа и его осложнения.
Системные заболевания соединительной ткани (склеродермия, системная красная волчанка, дерматомиозит, ревматоидный артрит, ревматическая полимиалгия) и их осложнения, васкулиты и их осложнения.
Иммунодефицитные состояния.
Демиелинизирующие заболевания нервной системы.
Глубокие и распространенные микозы, псориаз и его осложнения.
^
5.1. По всем вопросам, связанным с организацией и предоставлением медицинской помощи Застрахованный может обратиться на круглосуточный диспетчерский пульт Санкт-Петербургского филиала ОАО «СОГАЗ» по тел: (812)438-14-44, 325-99-11.
5.2. Для получения амбулаторно-поликлинической помощи Застрахованный должен обратиться в медицинское учреждение, указанное в настоящей Программе.
Базовое обслуживание в МАНО «Поликлиника СПбГУ». Первичная медицинская помощь осуществляется через врачей МАНО «Поликлиника СПбГУ». Консультации, диагностическое обследование и лечение в других медицинских учреждениях осуществляется в случае отсутствия специалиста или необходимой услуги в базовом учреждении МАНО «Поликлиника СПбГУ» (по направлению лечащего врача).
5.3. Организация экстренной стационарной и скорой и неотложной медицинской помощи производится через круглосуточный диспетчерский пульт Санкт-Петербургского филиала ОАО «СОГАЗ» по тел: (812)438-14-44, 325-99-11. Госпитализация осуществляется по скорой и неотложной медицинской помощи.
5.4. При организации экстренной стационарной и скорой неотложной медицинской помощи Страховщик определяет медицинское учреждение, из числа указанных в настоящей Программе, для оказания медицинской помощи по каждому конкретному страховому случаю, руководствуясь характером клинической проблемы и возможностями конкретного медицинского учреждения.
ПОДПИСИ СТОРОН
Страхователь:
________________ /_________________/
|
Страховщик:
Начальник управления личного страхования Санкт-Петербургского филиала ОАО «СОГАЗ»
_________________ /Беляев В.Р./
|
|
М.П.
|
|
