Рекомендации по здоровому образу жизни методическое пособие для терапевтов
|
|
Скачать 2.39 Mb.
|
| УТВЕРЖДАЮ Заместитель Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Р.А.ХАЛЬФИН 29 декабря 2006 г. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗДОРОВОМУ ОБРАЗУ ЖИЗНИ МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ТЕРАПЕВТОВ И ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ Аннотация Профилактическое направление здравоохранения завоевывает все большую популярность, потому что во многих экономически развитых странах с помощью именно профилактических мероприятий удалось заметно снизить заболеваемость и смертность населения. Активное участие первичного звена здравоохранения имеет приоритетное значение для успеха профилактических программ. Настоящее пособие основано на анализе результатов достоверных научных знаний, полученных в последние годы. Рекомендованы к активному внедрению те профилактические мероприятия, которые доказали свою эффективность и требуют меньших экономических затрат. Эти мероприятия принимают во внимание пол, возраст обследуемых и наличие различных факторов риска. В методическом издании обсуждается профилактика только тех заболеваний, которые широко распространены и наносят большой ущерб здоровью населения, и по отношению к которым можно предложить научно обоснованные, эффективные профилактические мероприятия. В первой главе обосновывается социальная значимость тех заболеваний, в отношении которых даны профилактические рекомендации. Во второй главе представлены рекомендации для практически здоровых граждан с основами профилактических бесед. В третьей главе даны программы обследования для граждан с риском развития социально-значимых заболеваний. Книга будет полезна не только врачам первичного звена, но и для специалистов-терапевтов, кардиологов, инфекционистов и т.д., поскольку позволит вести адаптированный разговор с пациентами о здоровом образе жизни, а также может оказаться полезной для всех, кого волнуют вопросы общественного здоровья. В составлении методического пособия принимали участие: профессор, д.м.н., заведующая кафедрой поликлинической терапии с курсом ультразвуковой диагностики РГМУ И.И.Чукаева, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой психологии здоровья МГППУ В.Н.Касаткин, лауреат Государственной премии, д.м.н., профессор, заведующий отделом радиалогии ВОНЦ им. Блохина С.И.Ткачев, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии лечебного факультета А.М.Мкртумян, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии В.А.Стаханов, д.м.н., заведующая кафедрой дерматовенерологии РГМУ О.Н.Волкова д.м.н., профессор, заведующий отделением кардиологии ВЭНЦ А.А.Александров, редактор программы "Студия Здоровье" Н.А.Чукаева, профессор кафедры психологии здоровья МГППУ И.А.Савченко. Перечень сокращений тыс. - тысяча млн. - миллион млрд. - миллиард г. - год мг. - миллиграмм дл. - децилитр л. - литр РФ - Российская Федерация ООН - Организация Объединенных Наций США - Соединенные Штаты Америки ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения ИБС - ишемическая болезнь сердца ИК - индекс курящего ИМ - инфаркт миокарда ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких СМИ - средства массовой информации Мг - миллиграмм ВВС - British Broadcasting Corporation ИМТ - индекс массы тела СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита ЖДА - железодефицитная анемия Мм.рт.ст. - миллиметров ртутного столба ААП - Американская академия педиатрии ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ИППП - инфекции, передаваемые половым путем АРВ - антиретровирусы ЧМТ - черепно-мозговая травма ДТП - дорожно-транспортное происшествие ЛПНП - липопротеины низкой плотности ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности ЛПВП - липопротеины высокой плотности ХС - холестерин ГБ - гипертоническая болезнь АГ - артериальная гипертония САД - систолическое артериальное давление ДАД - диастолическое артериальное давление СМАД - суточное мониторирование артериального давления ОТ - объем талии ОБ - объем бедер ФП - фибрилляция предсердий ЭКГ - эхокардиография УЗИ - ультразвуковое исследование ТИА - тронзиторная ишемическая атака ФПК - фосфатаза предстательной кислоты ПСА - простато-специфический антиген МБТ - микобактерия туберкулеза БЦЖ - противотуберкулезная вакцина (Bacillum Calmette Guerin, BCG) ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ВУЗ - высшее учебное заведение ТТГ - тиреотропный гормон ДТЗ - диффузный тиреотоксический зоб ЩЖ - щитовидная железа ВГВ - вирус гепатита B ПАГВ - поверхностный антиген гепатита B МТУС - малый тест на умственные способности КПВ - краткий портативный вопросник тест ИПК - тест Информация-Память-Концентрация КОМПАС - Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в практике врачей общесоматического профиля ШСЦ - шкала самооценок Цунга Введение С 1 января 2006 г. стартовал проект "Здоровье", уже получивший название "национального приоритетного проекта". Он был разработан для реализации предложений Президента В.В.Путина по совершенствованию медицинской помощи в Российской Федерации. Основная задача проекта - улучшение ситуации в здравоохранении и создание условий для его последующей модернизации. В рамках реализации проекта "Здоровье" можно выделить три основных направления: повышение приоритетности первичной медико-санитарной помощи, усиление профилактической направленности здравоохранения, расширение доступности высокотехнологичной медицинской помощи. Настоящее пособие предназначено для помощи врачам первичного звена в реализации направления "профилактика". Группы диспансерного наблюдения выделяются с учетом приложения N 1 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.03.2006 N 188. Участковый врач, располагая данными доврачебного обследования пациента, результатами лабораторно-инструментальных исследований и дополнительных консультаций (при наличии показаний) с другими специалистами, осуществляет планирование дальнейших мероприятий индивидуально для каждого пациента. Предполагается выделение пяти диспансерных групп. Первая и вторая группы - это граждане, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий, третья, четвертая и пятая - граждане, которым нужны диагностическо-лечебные мероприятия. В первой главе обосновано выделение социально значимых болезней, т.е. определены приоритетные направления профилактической работы. Во второй главе представлены рекомендации для работы с первой группой диспансерного наблюдения - это практически здоровые граждане, с которыми проводится профилактическая беседа о здоровом образе жизни. Третья глава включает программы обследования для второй группы диспансерного наблюдения - это граждане с риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий (согласно приказу, для них составляется индивидуальная программа профилактических мероприятий, осуществляемых в амбулаторно-поликлиническом учреждении по месту жительства). ГЛАВА 1 ^ ВАЖНЕЙШИЙ РЕСУРС ПОВЫШЕНИЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ Численность населения России - самая большая в Европе до 1992 г. (148,3 млн. человек) - непрерывно сокращается. Еще в 1950 г. Россия занимала (в ее нынешних границах) четвертое место в мире по числу жителей, в 2002 г. находилась уже на седьмом месте (после Китая, Индии, США, Индонезии, Бразилии и Пакистана), а в 2003 г. ее обогнал и Бангладеш, и она отодвинулась на восьмое место. Ничего обнадеживающего не приносят и прогнозы. Они указывают на то, что население России будет продолжать сокращаться. В частности, по "среднему" варианту самого последнего прогноза ООН в 2050 г. численность населения страны сократится, по сравнению с 2000 г., примерно на 30% и составит 101,5 млн. человек. К таким же выводам приходят и российские прогнозисты. В абсолютных цифрах потеря населения только за 2004 г. (по отношению к предыдущему) составила 0,5% или 795000 человек. Весь XX век в России происходило снижение уровня рождаемости. Самое старшее из родившихся в XX веке поколений имело в среднем 5 детей. Начиная с поколения 1930-1934 гг., уровень рождаемости был ниже 2,05 на одну женщину и даже не обеспечивал простого возобновления численности населения. Поколение 1940-1944 гг. имело к началу 2001 г. 1,7-1,9 детей. Вряд ли это число увеличится в будущем, так как сегодня в России рождение детей после 35 лет - большая редкость. Низкая, а в последнее время очень низкая рождаемость характерна для подавляющего большинства урбанизированных и индустриально развитых стран с высокообразованным населением. Сейчас высокая и очень высокая рождаемость остается уделом слабо урбанизированных, развивающихся стран Азии, Латинской Америки и Африки, хотя постепенно она снижается и там. Но количественная убыль населения может и должна быть скомпенсирована увеличением продолжительности жизни. Это путь большинства прогрессивных государств. В ходе демографической модернизации XX века процесс вымирания поколения в России, как и везде, коренным образом изменился. К середине 60-х гг. смертность, по сравнению с началом столетия, резко снизилась, ожидаемая продолжительность жизни и у мужчин, и у женщин выросла более чем вдвое. Ожидаемая продолжительность жизни в России в конце XIX, середине XX и начале XXI вв. ---------------T------------------------T------------------------¬ ¦ Годы ¦ Ожидаемая ¦ Выигрыш по сравнению с ¦ ¦ ¦продолжительность жизни,¦ 1896-1997 гг., лет ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ +--------------+------------T-----------+------------T-----------+ ¦ ¦ Мужчины ¦ Женщины ¦ Мужчины ¦ Женщины ¦ +--------------+------------+-----------+------------+-----------+ ¦1896-1897 <*> ¦ 29,4 ¦ 31,7 ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+-----------+------------+-----------+ ¦1964-1965 ¦ 64,6 ¦ 73,4 ¦ 35,2 ¦ 41,7 ¦ +--------------+------------+-----------+------------+-----------+ ¦2002 ¦ 58,5 ¦ 72,0 ¦ 29,1 ¦ 40,3 ¦ L--------------+------------+-----------+------------+------------ -------------------------------- <*> Европейская Россия. Эти достижения были одним из главных триумфов знаний. В 60-е гг. смерть отступила перед новыми лекарствами, медицинскими и санитарными технологиями. Мы говорим об историческом перевороте, который получил название "эпидемиологический переход": эпидемические, инфекционные, простудные болезни острого действия, выступавшие прежде главными причинами смерти людей всех возрастов, особенно детей, утратили свою былую силу. В результате резко выросла продолжительность жизни во всех развитых странах, в том числе и в России. Однако история последних десятилетий показала, что снижение смертности только за счет внедрения в жизнь достижений медицинской науки имеет свои границы. Когда они достигнуты, необходимо разработать новый тип профилактики, направленный на уменьшение риска смерти, теперь уже от заболеваний неинфекционного происхождения. Для определения целей в сфере здоровья важно понимание того, что уровень смертности в России в последние десятилетия был гораздо более высоким, чем в развитых западных странах, и даже в странах с более низким средним доходом на душу населения. Именно высокий уровень смертности диктует необходимость принятия срочных мер. Существенную роль в формировании неблагоприятных демографических тенденций в России играет высокая распространенность среди населения факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний. В докладе ВОЗ о состоянии здоровья населения планеты за 2004 г. по региону, включающему Россию, Украину и Молдову, выделены следующие социально значимые болезни: - ИБС; - инсульты; - травмы; - депрессии; - самонанесенные травмы; - последствия насилия, отравления, алкоголизм, несчастные случаи на дорогах. Драматической представляется динамика смертности от ишемической болезни сердца и сосудистых поражений мозга (инсультов) при сопоставлении их с аналогичной в других странах. Стандартизованный коэффициент смертности от ишемической болезни сердца (левая панель) и сосудистых поражений мозга (правая панель) на 1000 населения Рисунок не приводится. Реализация профилактических проектов, направленных на борьбу с факторами риска, позволила значительно снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в большинстве современных цивилизованных государств. В качестве примера можно привести результаты северокарельского проекта. В конце 60-х - начале 70-х гг. в Финляндии были самая высокая в Европе смертность мужчин от сердечно-сосудистых заболеваний и самая низкая продолжительность жизни. В течение 25 лет все усилия были направлены на оздоровление образа жизни: - нормализацию питания; - снижение уровня холестерина в крови; - уменьшение курения, потребления алкоголя; - нормализация физической активности. В результате уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний снизился на 65%. Наибольшее неблагоприятное воздействие оказывают такие поведенческие факторы риска, как курение и злоупотребление алкоголем, из факторов окружения - высокий уровень психологического стресса, а из биологических - артериальная гипертония и гиперхолестеринемия. Курение - главная устранимая причина болезней и преждевременной смерти населения России. В стране ежегодно выкуривается свыше 230 млрд. штук сигарет, что позволяет отнести Россию к числу пяти стран, лидирующих в мире по потреблению табака. По данным ВОЗ, при сохранении тенденции в распространении курения в 2020-2030 гг. вклад курения в смертность населения России достигнет 70%. К важнейшим причинам инвалидности и смертности населения относится злоупотребление алкоголем. В последние годы Россия вышла на одно из первых мест в мире по уровню употребления алкоголя: 12-15 литров чистого этанола на человека в год. При этом истинное количество потребленного алкоголя с трудом поддается оценке в связи со сложностью определения объема его кустарного изготовления, контрабандной и фальсифицированной алкогольной продукции. Наблюдается рост смертности от причин, связанных с употреблением алкоголя. -----------------------------------------------------------------¬ ¦ Смертность от причин, связанных ¦ ¦ с употреблением алкоголя ¦ +-------------------------------T----------T----------T----------+ ¦ ¦ 1998 ¦ 1999 ¦ 2000 ¦ +-------------------------------+----------+----------+----------+ ¦Всего умерших (тыс. чел) ¦ 31,6 ¦ 37,2 ¦ 47,5 ¦ +-------------------------------+----------+----------+----------+ ¦В том числе в трудоспособном ¦ 24,4 ¦ 28,3 ¦ 37,0 ¦ ¦возрасте ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+----------+----------+----------+ ¦Умерших на 100000 населения ¦ 21,6 ¦ 25,5 ¦ 32,8 ¦ +-------------------------------+----------+----------+----------+ ¦Умерших в трудоспособном ¦ 28,6 ¦ 33,0 ¦ 42,8 ¦ ¦возрасте на 1000 населения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствующего возраста ¦ ¦ ¦ ¦ L-------------------------------+----------+----------+----------- Особую проблему представляет профилактика ВИЧ/СПИДа, предусматривающая реструктуризацию работ медицинских и социальных служб, направленную на целевую информационно-профилактическую работу как среди социально уязвимых групп, так и населения в целом. Такая стратегия требует более активного и сознательного отношения к своему здоровью со стороны каждого человека. Это стратегия повышения общественной ценности здоровья, это стратегия повышения роли врача в профилактике социально значимых болезней. Очень низким (и сокращающимся) оказывается уровень ожидаемой продолжительности жизни мужчин, особенно в трудоспособном возрасте. К 2003 г. соответствующий показатель упал до 58,8 лет. В настоящее время гендерный разрыв по ожидаемой продолжительности жизни составляет в России в целом 13,2 года, а по ряду российских территорий достигает 15-17 лет. Низкий уровень ожидаемой продолжительности жизни российских мужчин формируется в основном за счет их смертности в трудоспособном возрасте. В этой возрастной группе коэффициент смертности мужчин в 3,8 раза выше соответствующих показателей для женщин. На низкую продолжительность жизни российских мужчин значительно влияют поведенческие факторы, тесно связанные с гендерными стереотипами. Выполнение мужских гендерных ролей приводит к повышенным стрессам, причем зависимость между стрессом и смертностью выражена у мужчин значительно сильнее, чем у женщин. Стереотип мужского поведения в России допускает чрезмерное потребление алкоголя, наркоманию, табакокурение как способов преодоления стрессов, форму досуга, элемент имиджа. Крайняя форма реагирования на социально-экономический прессинг и невозможность выполнения традиционной гендерной роли кормильца - рост смертности мужчин от самоубийств, которые часто возникают на фоне депрессивных состояний, связаны с утратой базовых смыслов и целей. Коэффициенты смертности населения в трудоспособном возрасте по основным классам причин смертности (мужчины 16-59 лет, женщины 16-54 года) -----------------T-----T------T------T------T------T------T------¬ ¦Число умерших на¦ 1995¦ 1996 ¦ 1997 ¦ 1998 ¦ 1999 ¦ 2000 ¦ 2001 ¦ ¦ 100000 лиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦трудоспособного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ возраста ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+ ¦ ¦ Городское население ¦ +----------------+-----------------------------------------------+ ¦ ¦ Мужчины ¦ +----------------+-----T------T------T------T------T------T------+ ¦От случайных ¦ 64,9¦ 51,8 ¦ 39,2 ¦ 37,1 ¦ 42,4 ¦ 53,5 ¦ 56,4 ¦ ¦отравлений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦алкоголем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+ ¦От всех видов ¦ 48,6¦ 41,3 ¦ 38,3 ¦ 41,6 ¦ 47,0 ¦ 48,2 ¦ 49,2 ¦ ¦транспортных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦травм ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+ ¦От самоубийств ¦ 84,2¦ 78,7 ¦ 71,1 ¦ 67,0 ¦ 73,0 ¦ 73,4 ¦ 74,9 ¦ +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+ ¦От убийств ¦ 71,5¦59,61 ¦ 52,3 ¦ 49,9 ¦ 55,4 ¦ 60,6 ¦ 63,6 ¦ +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+ ¦ ¦ Женщины ¦ +----------------+-----T------T------T------T------T------T------+ ¦От случайных ¦ 14,2¦ 10,9 ¦ 8,3 ¦ 7,8 ¦ 9,7 ¦ 12,4 ¦ 13,3 ¦ ¦отравлений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦алкоголем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+ ¦От всех видов ¦ 12,4¦ 10,9 ¦ 11,1 ¦ 11,8 ¦ 12,5 ¦ 13,4 ¦ 13,9 ¦ ¦транспортных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦травм ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+ ¦От самоубийств ¦ 12,4¦ 11,0 ¦ 10,4 ¦ 9,6 ¦ 11,2 ¦ 10,1 ¦ 10,1 ¦ +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+ ¦От убийств ¦ 17,5¦ 15,5 ¦ 13,3 ¦ 12,7 ¦ 15,2 ¦ 15,8 ¦ 16,1 ¦ +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+ ¦ ¦ Сельское население ¦ +----------------+-----------------------------------------------+ ¦ ¦ Мужчины ¦ +----------------+-----T------T------T------T------T------T------+ ¦От случайных ¦ 69,5¦ 57,9 ¦ 48,3 ¦ 43,2 ¦ 47,9 ¦ 59,7 ¦ 66,2 ¦ ¦отравлений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦алкоголем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+ ¦От всех видов ¦ 70,1¦ 61,8 ¦ 55,6 ¦ 59,1 ¦ 68,0 ¦ 69,6 ¦ 70,3 ¦ ¦транспортных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦травм ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+ ¦От самоубийств ¦126,5¦124,0 ¦119,9 ¦112,2 ¦123,2 ¦128,8 ¦128,3 ¦ +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+ ¦От убийств ¦ 60,4¦ 55,3 ¦ 51,4 ¦ 49,3 ¦ 54,3 ¦ 58,7 ¦ 57,7 ¦ +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+ ¦ ¦ Женщины ¦ +----------------+-----T------T------T------T------T------T------+ ¦От случайных ¦ 15,1¦ 13,0 ¦ 10,6 ¦ 9,8 ¦ 11,3 ¦ 13,7 ¦ 16,3 ¦ ¦отравлений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦алкоголем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+ ¦От всех видов ¦ 13,5¦ 12,6 ¦ 12,7 ¦ 13,6 ¦ 14,9 ¦ 15,6 ¦ 15,9 ¦ ¦транспортных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦травм ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+ ¦От самоубийств ¦ 17,3¦ 16,3 ¦ 16,0 ¦ 15,0 ¦ 16,2 ¦ 16,4 ¦ 16,7 ¦ +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+ ¦От убийств ¦ 16,8¦ 15,2 ¦ 13,5 ¦ 13,3 ¦ 14,8 ¦ 16,0 ¦ 16,5 ¦ L----------------+-----+------+------+------+------+------+------- Результаты многочисленных исследований отношения населения к своему здоровью как к фактору, определяющему продолжительность жизни, показали, что более 85% респондентов считают, что на нее можно повлиять, практикуя здоровый образ жизни, и при этом 82% стараются о своем здоровье не думать. В качестве примера можно привести разрыв между количеством людей, знающих о наличии у них артериальной гипертонии (39% - мужчины, 49% - женщины), и количеством больных, добивающихся стабилизации давления (5,8 и 13,7% соответственно). Знание населения о лидирующем положении сердечно-сосудистых заболеваний среди причин смертности не сопровождается активным и последовательным контролем и воздействием на них. К сожалению, большинство российских людей не относят понятие "здоровье" к категории социального престижа. Задача врачей первичного звена здравоохранения - помочь формированию отношения пациентов к своему здоровью не просто как к абстрактной ценности, но как к категории операциональной, управляемой при помощи своего собственного поведения. ^ ПОВЕДЕНИЯ, ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА ЗДОРОВЬЕ ЧЕЛОВЕКА Изменение поведения человека с ориентацией на здоровье одновременно достаточно простая и очень сложная задача. Простота ее заключается в однозначности рекомендации. Например, терапевт советует своей пациентке: "Вам следует бросить курить". На этом простота кончается, поскольку за актом курения стоят обстоятельства жизни на работе и дома, смыслы и установки. Целый каркас убеждений, в котором человек себя позиционирует как нужный, уважаемый, признаваемый, самодостаточный. Этот каркас строится, конечно, не только на курении, но оно органично "вплетено" в повседневную жизнь. Стало быть, если терапевт хочет изменить поведение пациента, ему придется обсуждать его проблемы не только в привычном контексте болезненных соматических симптомов и их медикаментозной коррекции, но и в контексте обстоятельств жизни и смыслов. Есть, по меньшей мере, две ситуации, при которых терапевт рекомендует изменить поведение. Первая - изменение необходимо, поскольку диагностирована болезнь, течение которой зависит от человеческого поведения. Например, у курящей женщины-педагога с 20-летним стажем, небольшим избыточным весом и малоподвижным образом жизни терапевт диагностирует гипертоническую болезнь. Вторая ситуация - человек практически здоров, но его привычки могут привести к болезненным изменениям. К этой ситуации можно отнести случай, когда при диспансеризации у курящей женщины-педагога с 20-летним стажем, небольшим избыточным весом и малоподвижным образом жизни терапевт не обнаруживает никаких функциональных отклонений и не слышит от нее никаких жалоб. В первой ситуации врач имеет возможность предложить пациентке взвесить "на весах" собственных установок последствия поведения для ее здоровья: "Если вы не..., то...". В данном случае используется угроза-обещание, что заболевание может прогрессировать, привести к инвалидности, осложнениям и даже преждевременной смерти. Во втором случае так тоже возможно, но эффект следует ожидать значительно более низкий. Да и в первом случае "пугалка" часто срабатывает на очень непродолжительное время. Почему? Очевидно, потому, что врач не вмешивается в структуру человеческих установок. Принято считать, что рекомендации "по поведению" должны следовать за комментарием, какие лекарства принимать и сколько раз в день, и что это вещи одного порядка. Но это не совсем правильно, поскольку назначение лекарств и рекомендации по изменению поведения адресуются разным составляющим, или разным "ипостасям", пациента. Назовем их: "человек физиологический" и "человек психологический" и рассмотрим подробнее. Когда человек приходит к врачу с болезненными симптомами, он частично отказывает себе в праве распоряжаться собственным телом, как бы вручает его другому человеку, позволяя раздевать, обследовать, проникать внутрь, забирать частицы тела на анализы, даже разрезать. Не случайно для называния болеющих субъектов используется не существительное, а субстантивированное прилагательное: "больной", подчеркивающее не личностную, а объектную составляющую индивида. Врач принимает на себя профессиональное право частично изменять функции тела при помощи лекарств и приборов. Средства, которые при этом назначаются, не ориентированы на изменение привычек человека, его установок и взглядов. Они лишь вмешиваются в метаболические процессы, не затрагивая психологическую составляющую человека. Гипостазия пациента до "человека физиологического" (точнее сказать, "человека патофизиологического", поскольку терапевт чаще имеет дело с больными) - это устоявшаяся практика современной поликлинической терапии, которая позволяет сохранить баланс между доверием пациента и невмешательством врача в его душевные дела. В таком случае назначение лекарства - это вполне легитимная и понятная пациенту практика. Рекомендации же по изменению поведения, сделанные в таком же контексте, воспринимаются либо как вежливый врачебный трюизм (подобный фразе: "Минздрав предупреждает: курение опасно для вашего здоровья"), либо как слабо действующее лекарство, от которого из-за высокой цены (а изменение установок - это часто достаточно дорогая плата) следует отказаться. Тем не менее, если терапевт намеревается изменить поведение, он вынужден апеллировать к "человеку психологическому", который состоит не из симптомов, физиологических функций и результатов анализов, а из установок, обстоятельств, смыслов и других категорий, в которых формируется поведение. Установка - важная категория для понимания мотивов человеческого поведения. Известный советский психолог Д.Н.Узнадзе так писал об этом понятии: "Установка является целостным динамичным состоянием субъекта, состоянием готовности к определенной активности, состояние, которое обусловливается двумя факторами: потребностью субъекта и соответствующей объективной ситуацией". Настроенность на поведение для удовлетворения данной потребности в данной ситуации может закрепляться в случае повторения ситуации, тогда возникает фиксированная установка, в отличие от ситуативной. Установка - это сложная психологическая система, которая имеет несколько составляющих: когнитивную, аффективную и поведенческую. Когниции - это познания, сложившиеся в результате познавательных (когнитивных) процессов и включающие как убеждения, так и элементы сведений о данном объекте, и о том, как вести себя по отношению к нему. Когнитивная составляющая установки рационально объясняет, почему то или иное поведение оправдано и приемлемо (например, для того, чтобы блюдо было вкуснее, в него нужно добавить побольше масла или жира). Аффективная составляющая установки - это эмоциональное отношение к проблеме, которое обсуждается в таких категориях, как нравиться - не нравиться, люблю - ненавижу и др. Поведенческая составляющая состоит из поведенческих намерений (например, "Я пока не знаю, как на меня подействуют занятия в фитнес-центре, но хочу попробовать") и собственно поведения, совершенного в прошлом ("Нет ничего плохого в том, чтобы попить с друзьями пива. Мы это делаем каждую неделю"). В работе, направленной на изменение поведения, терапевт должен учитывать все три составляющие: знаниевую (когнитивную), чувственную (аффективную) и поведенческую. По мнению Ф.Зимбардо и М.Ляйппе, есть четыре препятствия, из-за которых воздействие призывов к здоровому образу жизни весьма ограничено: - удовольствие, получаемое от некоторых нездоровых привычек; - необоснованный оптимизм людей по отношению к собственному здоровью; - скептическое отношение к сообщениям о здоровом образе жизни и здоровью; - конкуренция со стороны сообщений противоположного содержания. Вредные соблазны. Самое большое препятствие, мешающее убедить человека перейти к здоровому образу жизни, - сила сложившихся у него установок, на изменение которых направлено убеждающее воздействие. Многим курильщикам приятно курить. Любителям пива нравятся его вкус и процесс распития. Часто установки, связанные с получением удовольствия, объясняются преодолением стресса и трудностями повседневной жизни. Такого рода мнения можно проиллюстрировать притчей. "Человек идет по полю и встречает тигра. Он бросается бежать, тигр - за ним. Добежав до края пропасти, человек хватается за конец дикорастущей лианы и соскальзывает по ней вниз и видит там другого тигра, ждущего его съесть. Только лиана спасает человека. Две мышки начинают грызть стебель лианы. Но человек видит ароматную клубнику, растущую рядом с ним. Одной рукой он срывает ягоду и ест ее. Какой вкусной она ему кажется". Многие курильщики на предложение бросить курить отвечают: "Вы хотите лишить нас последней радости". Со мной это не случится. Люди, как правило, склонны недооценивать риск потерять здоровье. Оптимистическое отношение к собственному здоровью защищает от тревог и волнений, но в то же время снижает восприимчивость к информации, касающейся реальных рисков. Для преодоления этого аргумента часто используют статистическую информацию. Нужно сказать, что статистика - это не самый лучший аргумент для изменения поведения. Наиболее значимым может оказаться как положительный, так и отрицательный пример близкого по возрасту и образу жизни человека. Наибольший эффект имеет непосредственное наблюдение за поведением, способом мыслить и аргументировать людей, которые добровольно изменили свое поведение. Примером могут служить методы, использующиеся движением "Анонимные Алкоголики", которые дают достаточно высокий эффект реабилитации зависимых людей. Нежелание анализировать. В последние годы в средствах массовой информации появляется много сообщений о положительном или отрицательном влиянии того или иного фактора для здоровья. Тема здоровья часто звучит в рекламных роликах в познавательных и развлекательных передачах. Разные специалисты (и неспециалисты) дают многочисленные рецепты, касающиеся здорового образа. Для преодоления информационного скепсиса в рекомендациях терапевта должна присутствовать разумная достаточность, которая делает их выполнение легкими и ориентированными на конкретный эффект, в противном случае человек отказывается вести "безнадежную борьбу" за свое выживание. Наилучшая формула в таком случае может выглядеть в виде вопроса пациенту: "Какой самый маленький шаг вы готовы сделать для улучшения вашего здоровья"? Конкуренция. Сообщениям на тему здоровья часто приходится соперничать с противоположными по смыслу материалами. Например, наряду с социальной рекламой, направленной на ответственное поведение, позволяющее избежать ВИЧ-инфицирования, в желтой прессе и Интернете печатается большое количество рекламной информации о привлекательности времяпрепровождения с работницами секс-бизнеса. Беспрецедентная по масштабам, качеству и эфирному времени реклама пива вступает в противоречие со скромной антиалкогольной пропагандой в общеобразовательных учреждениях и вузах. Теории, модели и концепции поведения, связанного со здоровьем В настоящее время существует множество теорий, моделей и концепций, позволяющих объяснять, предсказывать и изменять поведение, связанное со здоровьем. Знание этих моделей помогает грамотно подобрать аргументы в пользу здорового образа жизни для пациентов разных возрастов и групп. Ниже приведен краткий обзор основных теорий, применяемых для объяснения и изменения поведения, связанного со здоровьем. Вначале описаны четыре модели, рассматривающие поведение, связанное со здоровьем, как функцию от набора заданных переменных, затем - модель поэтапного изменения поведения. Теория убеждений в отношении здоровья Это одна из наиболее ранних и широко используемых моделей объяснения поведения, связанного со здоровьем. Она была разработана в 50-х гг. XX века для объяснения причин, по которым люди практически не принимали участия в бесплатных правительственных программах профилактики и диагностики различных заболеваний. Согласно этой модели, вероятность того, что человек будет принимать меры профилактики, - это функция от четырех типов переменных (см. рис. 1). Прежде всего, человек должен верить, что лично уязвим по отношению к данному заболеванию. Эта ожидаемая уязвимость может включать как знания о риске подобного поведения вообще (например, знание о том, что курение способствует развитию рака легких), так и знания о персональном риске для себя. Или человек может знать, что ради безопасности нужно пристегивать ремень во время езды на автомобиле, однако считать, что лично он водит очень аккуратно и никогда не попадет в аварию. Рис. 1. Теория убеждений в отношении здоровья ---------------¬ ¦ Уязвимость +-------------------------------------¬ L--------------- ¦ \/ ---------------¬ ----------------¬ ¦ Тяжесть +-------------------------------->¦ Поведение ¦ L--------------- -------------->L---------------- ¦ /\ /\ ---------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ Выгоды +------------------+------------------- ¦ L--------------- ¦ ---------+------¬ ¦ ¦ Начальный ¦ ---------------¬ ¦ ¦ стимул ¦ ¦ Трудности +------------------- L---------------- L--------------- Во-вторых, человек должен понимать, что угрожающее заболевание или состояние будет иметь достаточно тяжелые последствия. Так, если он уверен, что излишний вес никак не отразится на качестве его жизни, то маловероятно, что он будет стремиться к здоровому питанию. Под "тяжелыми последствиями" в этом случае понимается не только узкий круг физиологических последствий, таких, как боль, ограничение подвижности или даже смерть. Сюда входит и широкий спектр социальных последствий заболевания: стигматизация, непривлекательность, вынужденный уход с работы, обременение близких и т.д. В-третьих, человек должен быть уверен, что определенное поведение будет эффективно снижать риск развития того или иного заболевания и что выгоды от конкретных профилактических мер будут перевешивать трудности, связанные с их принятием. Подавляющее большинство курящих людей осведомлены о преимуществах, связанных с прекращением курения (увеличение продолжительности жизни, уменьшение финансовых затрат, лучшее самочувствие и т.д.). Однако для многих людей трудности, связанные с прекращением курения (набор излишнего веса, раздражительность, отказ от любимого способа "совладания" со стрессом и т.п.), могут "перевешивать" выгоды. В отличие от классической версии этой модели, более поздний ее вариант включает пятую переменную - начальный стимул к изменению поведения. Эти стимулы могут быть внутренними, например, переживание какого-либо симптома (например, появление одышки у человека с избыточным весом), или внешними: телевизионные программы о здоровье, социальная реклама и т.д. В соответствии с этой моделью, для того чтобы пациент с большей вероятностью стал выполнять рекомендации врача, следует обсудить с ним важность его здоровья и здорового образа жизни, опасность несоблюдения тех или иных советов, трудности, связанные с их выполнением, и выгоды, получаемые при их соблюдении. При этом следует убедить пациента в том, что выгоды значительно превышают затраты. Кроме того, надо дать ему некоторый начальный стимул. Можно, например, рассказать про пациента, который, прекратив курить, буквально за пару недель избавился от давно беспокоившего кашля и тошноты по утрам и вообще стал выглядеть значительно лучше и удивляется, почему не сделал этого раньше. Как и любая из существующих на настоящий момент моделей, она имеет свои недостатки. Так, многие авторы критикуют ее за то, что она не включает фактор самоэффективности, т.е. уверенности человека в том, сможет ли он эффективно следовать конкретной модели поведения. Второй объект критики в рамках рассматриваемой модели - это фактор ожидаемой тяжести последствий, который является плохим предиктором поведения в случаях, когда речь идет о последствиях или неизвестных человеку, или о крайне тяжелых для кого угодно (например, рак). И, наконец, эта модель была разработана для кратковременных форм поведения (участие в вакцинации или диспансерном обследовании), для объяснения которых она продуктивна. Однако она гораздо менее пригодна для анализа и изменения привычных форм поведения. Теории намеренного действия/запланированного поведения Согласно этой теории, основная детерминанта человеческого поведения - намерение. В свою очередь, они определяются установками человека по отношению к данному поведению и его субъективными нормами (см. рис. 2). Установки - это положительные и отрицательные переживания человека, связанные с конкретным поведением. Другими словами, установка - это функция от знаний человека о последствиях определенного поведения и оценки его результатов. Например, установки женщины по отношению к диете будут складываться из ее предположений о том, поможет ли она стать ей стройнее, и чувств, связанных с обладанием более стройным телом. Рис 2. Теория намеренного действия ------------------¬ ¦ Установки +----------------¬ L------------------ ¦ \/ ------------------¬ ----------------¬ ----------------¬ ¦ Субъективные +-------->¦ Намерения +--->¦ Поведение ¦ ¦ нормы ¦ L---------------- L---------------- +-----------------+ /\ /\ ¦ Уровень ¦ ¦ ¦ ¦ субъективного +----------------- ¦ ¦ контроля +--------------------------------------- L------------------ Субъективные нормы - это представления человека о том, поддержат ли его окружающие в новом поведении и готов ли он оправдывать их ожидания. Под окружением в рамках данной теории понимаются родственники, друзья и другие близкие люди. В более поздней версии этой теории - запланированного поведения - был добавлен еще один компонент: уровень субъективного контроля поведения. В данный показатель входят, с одной стороны, знания человека о том, удавалось ли ему ранее следовать намеченной модели поведения (например, не злоупотреблять алкоголем) и, с другой - его уверенность в том, что он сможет следовать своим планам в будущем. Например, если человек собирается отказаться от каждодневного употребления алкоголя, однако помнит, что после прошлых десяти попыток он вновь возвращался к вредной привычке и, кроме того, сомневается, что сможет продержаться больше недели, то его уровень субъективного контроля поведения низкий. Врачу всегда полезно узнать, как относятся или отнеслись бы близкие и друзья пациента к новому образу жизни - и обсудить их мнение. Скажем, пациенту будет трудно соблюдать диету при гастрите, если кто-то в семье постоянно ест чипсы, жареное и т.п. или жена постоянно готовит острую жареную пищу, а он не может отказаться, не желая обижать супругу или признаться в своем заболевании. В этом случае врачу помогает обсуждение с пациентом последствий такого поведения. Кроме того, ему следует поддержать решительность пациента и его желание изменить свое поведение, укрепив веру в собственные силы. Теории научения Они основываются на предположении, что на поведение влияют три фактора: ассоциации, подкрепление и моделирование. Существуют две основные формы научения: классическое и оперантное. О классическом научении речь идет тогда, когда изначально нейтральный стимул начинает вызывать ту же реакцию, что и стимул, с которым он связан. Пример такого научения продемонстрировал И.П.Павлов. В одном из наиболее известных его опытов в качестве нейтрального стимула использовался звонок, который звучал во время приема собакой пищи, что являлось безусловным стимулом, вызывающим безусловный рефлекс слюноотделения. После нескольких совместных предъявлений этих стимулов слюноотделение вызывал уже сам звук звонка, т.е. вырабатывался условный рефлекс. По сути, условный рефлекс и есть результат классического или ассоциативного научения. Авторы данной теории полагают, что между человеческим поведением и поведением животных нет принципиальной разницы. Поэтому аналогичные условные рефлексы могут вырабатываться и у людей. Этот подход успешно применяется в рамках бихевиоральной терапии на западе, в том числе и для изменения поведения, связанного со здоровьем. Например, человеку, который хочет бросить курить, во время курения показывают крайне неприятные картинки или бьют током. В результате процесс курения у этого человека стойко ассоциируется с неприятными ощущениями, вызванными такими терапевтическими воздействиями. В ряде исследований показано, что подобный подход иногда действительно работает в случае зависимостей. Согласно теории оперантного научения, любое поведение может быть изменено с помощью положительного и отрицательного подкрепления. Терапевтическое воздействие в данной модели строится следующим образом. Желаемое поведение сопровождается положительным подкреплением, т.е. некоторыми стимулами, вызывающими приятные ощущения; нежелательное поведение, напротив, - отрицательным, т.е. наказанием. В случае человека, который хочет бросить курить, терапевт может, например, взять у него крупную сумму денег с условием отдавать по частям за каждый день без сигареты. Однако не возвращать деньги за те дни, когда человек курил. Этот подход наиболее эффективен, если человек получает положительное подкрепление за каждый небольшой шаг в изменении поведения. Кроме того, оперантное научение может осуществляться в процессе наблюдения за поведением другого и его результатами. Так, ребенок может усвоить требуемое поведение, просто увидев, как за него хвалят другого. На подобном принципе основан широкий спектр воспитательных воздействий в любой сфере жизни, начиная от доски почета с фотографией лучшего ученика в школе и заканчивая объявлением благодарности перед строем в вооруженных силах (или вручением Нобелевской премии). Теория социального научения В рамках этой теории люди могут усваивать модели поведения не только на собственном опыте, но и путем подражания, моделирования поведения других. При этом выделяется две формы социального научения: прямое и опосредованное. Поведение рассматривается как некоторый динамический процесс, определяемый как факторами окружения, так и личностными характеристиками. Непрерывное взаимодействие между личностными характеристиками, поведением человека и факторами окружения, в котором осуществляется это поведение, получило название реципрокный детерминизм. Под окружением в теории социального научения понимается комплекс объективных факторов, внешних по отношению к человеку и влияющих на его поведение. Так, к социальному окружению относятся члены семьи, друзья, коллеги, одноклассники и т.п. Физическое окружение - это комплекс таких факторов, как размер помещения, температура воздуха, доступность пищи и т.п. Субъективное восприятие человеком окружения называется ситуацией. Восприятие может быть адекватным, искаженным или воображаемым. Важное место в теории социального научения отводится научению в процессе наблюдения, имитативному научению. Человек может учиться, не только получая подкрепление от других, но и наблюдая за их поведением. Этим объясняется схожесть поведения детей, воспитанных в одной семье. Они наблюдают за родителями и перенимают многие модели их поведения. Так же, как в теориях классического и оперантного научения, в теории социального научения важное место занимает понятие подкрепления. Однако в данном случае выделяется три его вида: прямое подкрепление (как в случае оперантного научения), косвенное в случае имитативного научения и, наконец, самоподкрепление в случае самоконтроля. Само подкрепление может иметь объективную, заранее известную общепринятую ценность или же некоторую субъективную ценность для конкретного индивида. Второй тип подкрепления более эффективен. Если то или иное поведение приводит к конкретным результатам, то человек будет ожидать тех же результатов в случае его повторения. Если данное поведение не привычно, то человек будет представлять многочисленные аспекты ситуации, в которой поведение может быть реализовано, формировать и мысленно проверять стратегии управления ситуацией и предполагать результаты своего поведения. Таким образом, люди строят предположения о ситуации и результатах своего поведения до того, как попадают в нее. В большинстве случаев эти ожидания снижают уровень тревоги и повышают вероятность совладания с ситуацией. Назовем четыре источника ожиданий: - прошлый опыт поведения в похожих ситуациях; - наблюдение за другими в похожих ситуациях; - рассказы других о похожих ситуациях; - эмоциональные и физические реакции на поведение. От ожидаемых результатов следует отличать ожидания, под которыми, в рамках данной концепции, понимается степень ценности ожидаемых результатов для человека. Самоэффективность - это степень уверенности человека в том, что он сможет следовать некоторой модели поведения, включая уверенность в преодолении всех связанных с этим трудностей. От самоэффективности зависит, сколько усилий будет приложено для достижения желаемого результата. Транстеоретическая модель Авторы этой модели Д.Прочаска и К.Диклементе считают, что изменение поведения - процесс постепенный и продолжительный, он не укладывается в какую-то одну из вышеизложенных теорий. Транстеоретическая модель изменения поведения органично включает их в себя. Каждый этап изменения поведения, связанного со здоровьем, согласно их взглядам, имеет несколько стадий. При этом совершенно необязательно, что процесс проходит линейно. Изменение поведения подчас осуществляется по спирали: человек может переходить на следующую стадию, а может возвращаться на уже пройденную. Первая стадия изменения поведения - до размышления. Человек еще не видит проблему. Он недостаточно осведомлен о последствиях своего поведения и не собирается его менять. Например, курильщик может думать, что ему не грозит рак легких, потому что он курит всего по 5-6 сигарет с низким содержанием смол и никотина в день. Или же он знает о негативных последствиях своего поведения, но они для него менее убедительны, чем получаемые выгоды. Например, подросток, только начавший курить, может думать, что риск развития рака легких где-то на старости лет ничто по сравнению с тем уважением, которое он получает уже сейчас от сверстников, благодаря новой привычке. Кроме того, он убежден, что успеет бросить до того, как появятся проблемы. Данную стадию можно охарактеризовать такой дефиницией: "Проблема не является проблемой до тех пор, пока она не обозначена как проблема". Для терапевта эта стадия активного и энергичного информирования своего пациента или пациентки. Если человек не предполагает, не думает и не знает о том, что у него может быть туберкулез или рак легких, у него нет никаких оснований для прохождения флюорографии. Те, кто начинает думать о том, что было бы неплохо изменить те привычки, которые вредят здоровью, находятся на стадии размышления. Она характеризуется повышением уровня осведомленности о негативных последствиях поведения и осознанием своей персональной уязвимости. Человек выходит из того "блаженного неведения", в котором находился на предыдущей стадии. Он может начать активно искать информацию о негативных последствиях своего поведения и способах его изменения. Тем не менее, на этой стадии человек все еще не уверен в своей способности измениться. Он внимательно оценивает собственное окружение, с точки зрения помощи или, напротив, сопротивления предполагаемому изменению поведения. Человек, который твердо решил изменить свое поведение (например, я пойду в фитнес-клуб через 20 дней), находится на стадии подготовки. Он начинает делать маленькие шаги к изменению (например, покупает спортивную форму, изменяет график работы). Он готовится радикально изменить свой образ жизни, однако все еще не уверен, что сделает это. Для данной стадии характерна уже оценка не окружения, а самого себя ("выдержу ли я", "хватит ли мне силы воли"). На стадии действия происходит собственно изменение (человек перестает курить). На этой стадии критерий успешности наиболее высок, соответственно повышается и риск отказа от изменений. Однако человек уже получает поддержку от близких, так как он "официально" изменил поведение. Стадия действия, несмотря на ее важность, наглядность и внешний эффект, еще не завершает процесс изменения поведения. Не случайно так популярна фраза: "Нет ничего проще, чем бросить курить. Я сам сотню раз бросал". Предпоследняя стадия - стадия удержания. Она считается достигнутой, когда человек сохраняет свои изменения достаточно долго (обычно 6 месяцев). Риск срыва на этой стадии по-прежнему очень велик, кроме того, социальная поддержка постепенно ослабевает. Но человек уже получил подтверждение своей способности измениться и, поэтому, высоко мотивирован. На данной стадии очень полезен опыт взаимодействия с людьми, которые еще раньше изменили аналогичное поведение. Наиболее показателен опыт организаций "Анонимные Алкоголики", "Анонимные Наркоманы", "Анонимные Гемблеры" и др. Опыт переживаний, советы по досугу, заместительным действиям - это важное подспорье для человека с небольшим опытом отказа от зависимых форм поведения. Последняя стадия - завершение. Она наступает тогда, когда для человека не актуально его прошлое поведение. Например, он не испытывает потребности употреблять наркотические вещества или курить. Некоторые аддиктологи считают, что стадии завершения не существует и человек, бывавший в зависимости, сохраняет на всю жизнь риск вернуться к болезненному повтору вновь. При переходе из одной стадии в другую человек испытывает разные чувства, приобретает свой уникальный опыт преодоления себя. Пророк сказал: "Самые большие победы в жизни я одержал над самим собой". Эти победы, действительно, самые трудные, иногда они проходят через поражение. Человек может вернуться к прежнему поведению, и это случается довольно часто. Например, лишь 25% курильщиков успешно проходят все стадии прекращения курения с первого раза. Обычно этот процесс успешно заканчивается после третьей-четвертой попытки, а у десяти процентов курильщиков это получается лишь с пятого-шестого раза. Тем не менее, у тех, у кого не получилось сразу, есть преимущество перед дебютантами: они уже имеют опыт переживаний и знают, какие трудности ждут их на пути изменения поведения. Поэтому, повторяя попытку изменить поведение, они проходят этот путь в два раза быстрее и со значительно меньшими эмоциональными потерями. Хотя все вышеизложенные модели рассматривают поведение, связанное со здоровьем, как обусловленное множеством факторов, они разнятся в том, какие именно факторы следует учитывать. Например, только концепция убеждений в области здоровья включает фактор уязвимости, возможно, потому, что только эта модель, в отличие от большинства других, была специально разработана для предсказания и объяснения поведения, связанного со здоровьем. Однако данная модель не учитывает фактор персональной самоэффективности, который в других моделях (теория запланированного поведения, теория социального научения) считается фундаментальный. Несмотря на то, что нельзя выделить одну из моделей как наиболее эффективно объясняющую поведение, связанное со здоровьем, в целом можно предположить, что те или иные модели будут наиболее эффективны для объяснения определенных форм поведения. Например, в исследовании сравнительной эффективности теорий намеренного действия и запланированного поведения было выяснено, что уровень субъективного контроля был важным предиктором только для форм поведения, мало поддающихся индивидуальному контролю. Модель убеждений в области здоровья лучше предсказывает однократные или нерегулярные формы поведения, такие, как прохождение вакцинации или сдача анализа на ВИЧ, в то время как другие модели лучше объясняют регулярное поведение (курение или употребление алкоголя). Таким образом, при попытке понять, объяснить, предсказать или изменить то или иное поведение пациента, полезно проанализировать его через призму нескольких моделей. Несомненно, поведение каждого конкретного пациента невозможно полностью объяснить в рамках какой-либо модели. В связи с этим, описанные концепции и понятийный аппарат следует использовать как некоторый набор ориентиров при анализе, а не жесткий алгоритм. Общие принципы консультирования по вопросам здоровья - Советы и рекомендации, ориентированные на здоровье, дадут больший эффект, если будут высказаны в доброжелательной ненавязчивой форме. Следует избегать нравоучительной и морализирующей манеры. - Рекомендации должны быть яркими и конкретными, с примерами из практики. - Самые сильные доводы за выполнение тех или иных рекомендаций следует приводить в начале, а еще лучше в конце, но не в середине беседы. - Рекомендации должны быть короткими и конкретными. Лучше, если они записаны или заранее напечатаны на листе, поскольку более чем в половине случаев пациенты забывают или неверно их запоминают. - Полезно явно предложить пациентам изменить образ жизни: например, не просто описать важность диеты при гастрите, но и сказать в конце, что конкретно данному пациенту можно употреблять в пищу, а от чего следует воздержаться. - Чем больших изменений вы требуете, тем менее вероятно, что их будут выполнять: эффективнее предложить пациенту делать комплекс упражнений 10 минут раз в два дня, чем по 2 часа каждый день. - Запугивание и чрезмерное обнадеживание при рассказе пациентам о последствиях болезни неэффективны: и то, и другое усилит их активность лишь на короткое время, а затем, когда прогнозы не сбудутся, наступят пассивность и разочарование. "Сухая" статистика (какое поведение к каким результатам приводит) способствует изменению поведения, только если исходит от значимого человека (близких, друзей). От врача она эффективна в тех случаях, когда пациент давно его знает, доверяет ему, регулярно приходит на прием. Оптимальный стиль подачи рекомендаций - максимальная конкретность и объективность: привести примеры того, как те или иные действия помогали или не помогали другим пациентам, как удается противостоять тяжелому хроническому заболеванию и "запустить" легкое, незначительное заболевание. От поведения и активности самого пациента зависит не все, но многое. - Если рекомендации даются по поводу уже развившегося заболевания, надо рассказать пациенту о тех проблемах и осложнениях, которые могут возникнуть при их невыполнении. Если же врач рассказывает о пользе здорового образа жизни пациенту, не страдающему каким-либо заболеванием, полезно, наоборот, упомянуть выгоду такого поведения. - Приводя доводы "за" и "против" некоторых форм поведения, можно сделать акцент на немедленных или быстро достигаемых результатах. Например, что физически активные люди чаще имеют хорошее самочувствие, настроение, они более устойчивы к стрессам и депрессии, а не только пугать пациента ожирением и ранним инфарктом. Или, говоря о вреде курения, особенно молодым людям, обратить их внимание не на повышенный риск развития рака легких через 20-40 лет, а на неприятный запах, кашель, желтые зубы, появляющиеся значительно раньше. - Теми же соображениями надо руководствоваться при оформлении кабинета материалами наглядной агитации. Плакат, изображающий легкие курильщика или печень хронического алкоголика, будет иметь меньший эффект, чем плакат, информирующий о быстрых последствиях этих форм поведения. - Кроме того, необходимо помнить, что любые "устрашающие стимулы" не действенны в случае пациентов, уже страдающих аддикциями, так как они лишь усиливают их тревогу и дисфорию, борясь с которыми они и прибегают к "помощи" сигарет и алкоголя. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям