Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга Муниципальное учреждение «Станция скорой медицинской помощи имени В. Ф. Капиноса»
|
|
Скачать 6.14 Mb.
|
|
^ ^ Предлагаемая “Классификация” (и комментарии к ней) носит прикладной характер. Она может быть использована наряду с материалами, приведенными в настоящем пособии или в других методических пособиях) экспертами всех уровней в текущей работе при подготовке материалов к КМС, ЛЭК; в целях объективизации причин ошибок и определения перспективности использования медицинского работника в условиях ССМП. Кроме того, данная “Классификация”, расширяя представление о частоте и распространенности разных факторов, степени влияния каждого из них на происхождение конкретных ошибок (с учетом механизмов, определяющих специфику дефектов), открывает возможности прогнозирования и поиска путей предупреждения медицинских дефектов. При использовании “Классификации” необходимо иметь в виду, что она разработана на основе многолетнего изучения ошибок. Изучались как частота, характер так и условия (факторы) их возникновения, в соответствии с принципами системного анализа принятия ошибочных медицинских решений (медицинская эрология – от лат. – error, ошибка) (Л.А.Лещинский, 1989; В.А.Фиалко, 1991). Факторы подразделяются на группы по принципу противопоставления перспективы возникновения ошибок, т.е. на: 1)”неизбежные”, 2)”предрасполагаю-щие”, и те, и другие могут носить различный характер: объективный (связанный с больным, болезнью или иными, не зависящими от врача, обстоятельствами), субъективный (связанный с личностью врача) или смешанный тип. При этом обращает на себя внимание следующее обстоятельство. Изучение механизма происхождения медицинских ошибок позволило автору прийти к выводу (и отразить в классификации), что в одних случаях трудно избежать их возникновения, а в других, особенно связанных с воздействием факторов 2-й группы – появление дефектов не является ФАТАЛЬНЫМ. Рассматриваемая классификация как раз и позволяет определить конкретные факторы, наиболее “податливые” к устранению или “смягчению” их отрицательных тенденций, с помощью организационно-методических и (или) других мероприятий. Итак, работа с “Классификацией” в экспертных целях предполагает вдумчивое знакомство эксперта с различными группами факторов, провоцирующих ошибочные действия медперсонала. ________________________ *Из учебно-методического пособия: “Экспертная оценка медицинских ошибок на догоспитальном этапе (в соавторстве с А.В.Бушуевым, И.Б.Улыбиным), ГУЗ, МУ “ССМП”, Екатеринбург, 1998. с 72-83. ^ Вначале эксперту, приступающему к анализу и оценке той или иной ошибки, допущенной конкретным врачом или фельдшером, необходимо установить взаимосвязь дефекта с провоцирующим фактором и найти его в таблице 1. Далее, после установления вида и групповой принадлежности фактора, “виновного” в происхождении дефекта, он используется как ориентир для конструирования экспертного заключения. Это необходимо как для подтверждения характера и категории ошибки, так и, особенно, для определения объективных (оправдывающих) обстоятельств или наоборот, констатации отсутствия таковых, с выводами о профессиональном уровне медицинского работника. Затем даются (в пределах компетенции эксперта) рекомендации о путях устранения или “смягчения” отрицательного воздействия того или иного фактора на возникновение дефектов ^ Знание и правильное применение экспертами факторов I группы в значительной мере помогает разобраться, подчас в сложных ситуациях, которые привели к ошибке, и ответить на вопросы -”как?” и “почему?” это произошло. Три отличительные особенности факторов I группы: 1) высокая степень риска (+ + +)возникновения диагностических и тактических ошибок под их влиянием (несмотря на значительно меньший уд. вес по сравнению с факторами II группы); 2) наличие их позволяет с большей долей вероятности в ряде случаев судить о “неизбежности” (неотвратимости) произошедшей ошибки; 3) смешанный или (чаще) – субъективный (в т.ч. профессионально-психологический) характер. Речь, прежде всего, идет, о таких случаях, как переход медицинского работника в “Скорую помощь” из другого ЛПУ с резким изменением профиля профессии, т.е. работы не по специальности. Особое место в этом отношении занимают врачи-стажеры и врачи-совместители, не работавшие ранее в ССМП, т.н. “нерентабельных” (для условий ССМП) профессий. Бывшие анестезиологи, военные врачи, патоморфологи, врачи окулисты, ЛОР. Практика экспертной работы с указанными категориями врачей показывает, что ошибки в их работе, как правило, неотвратимы в силу как личностных, так и профессионально-психологических причин (профессиональная деформация личности), трудно поддаются “смягчению”, а тем более искоренению. Вследствие чего деятельность таких врачей на ССМП и методическая работа с ними, как правило сопряжены с неоправданными (напрасными) ресурсными затратами всех категорий. Сходной оценке подлежат и те ситуации, когда грубые ошибки врача (или фельдшера), несмотря на многолетний стаж работы по специальности, приобретают закономерно – “неизбежный” характер, а систематические разборы дефектов не дают положительных результатов. В этих случаях эксперты ЛЭК имеют основание сформулировать заключение: о профессиональном несоответствии должности медработника и бесперспективности его пребывания на ССМП (в рамках существующего трудового законодательства). ^ Указанные факторы (см.таблицу 1, II группа, 1-7) отличаются от I группы: во-первых наибольшей распространенностью в условиях СМП, во-вторых они отражают разнохарактерные по содержанию процессы и ситуации, обладающие общим свойством – создавать предпосылки для возникновения (с различным индексом риска) ошибок при определенном стечении обстоятельств (особенности проявления клиники неотложных заболеваний, методологические подходы к их диагностике и лечению, социально-психологические, личностные, деонтологические, организационные и другие моменты); в третьих – значение предрасполагающих факторов и их свойств - дает ключ не только для констатации совершенной ошибки, но и для ее более объективной и квалифицированной классификации и оценки по всем вышеописанным параметрам, применительно к каждому конкретному слу чаю (см. разделы 3.2-3.8). В дополнение к сказанному эксперту необходимо учитывать при работе с факторами II следующие характерологические признаки: 1) в отличие от I группы они не носят столь фатального (неизбежного) характера; в ряде случаев индекс риска возникновения ошибок может быть “смягчен” и допущенная погрешность в принятии медицинского решения - исправлена (самим врачом или лицом, ответственным за ЛДР); 2) степень влияния каждого из многочисленных факторов II на частоту возникновения, вид и характер дефекта – различные; в связи с этим в одних случаях могут преобладать тактические ошибки (например, в подгруппе 1 – ситуационные, от “г до з”), а в других – диагностические (в подгруппе 2 – гносеологические, а,б,в) а в ряде ситуаций – те и другие в равной степени (в подгруппе 2 – в,г; в подгруппе 3 – а,б,в, г и т.д.);
Примечание. 1. При этом следует иметь ввиду, что сфера т.н. “смягчающих обстоятельств”, оправдывающих в какой-то степени принятие врачом или фельдшером неверных медицинских решений в условиях СМП весьма ограничена, особенно, если речь идет о тактических ошибках. И подход эксперта к их оценке должен быть более строгим (см.раздел 3.2). Далее. Рекомендуется обратить внимание на то обстоятельство, что среди 7 факторов – II, чаще всего вызывают появление различных дефектов в работе выездных бригад ССМП – факторы, относящиеся к 3 подгруппам данного класса:
II.4. – методологические в сочетании с организационными (21,7%). Поскольку в задачу эксперта (тем более, если он является руководителем подразделения ССМП) входит не только выявление и оценка дефектов, но и их предупреждение, важно отметить, что наиболее податливы к устранению (с точки зрения организационного воздействия на причины ошибок) – часть ситуационных (г,ж, з) и методологических (сами по себе или в сочетании с организационными) факторов. Алгоритм работы эксперта с “Классификацией” сводится к следующим моментам:
Примеры применения “рабочей классификации факторов” для выбора и экспертной оценки “смягчающих” (оправдывающих) обстоятельств в принятии ошибочных диагностических и тактических решений (см.табл.2) ^ диагностических и тактических ошибок
Как видно из таблицы 2, среди факторов I группы оправдывающими обстоятельствами при оценке диагностических и тактических ошибок, возникающих неизбежно вследствие искажения информации, являются случаи, когда это происходит, по вине больного и (или) родственников. В других случаях такие обстоятельства учитываются только в отношении диагностических дефектов (и то частично м/б) или не учитываются вообще (б,в). Примеры оценки смягчающих обстоятельств в происхождении дефектов, спровоцированных факторами II группы, представлены в таблице 2 в более пестром виде. Так, среди ситуационных факторов, оказавших влияние на происхождение тактических ошибок, имеются смягчающие обстоятельства в криминальных и социально-опасных случаях и отчасти, в ситуациях, связанных с перетранспортировкой больных из одного медицинского учреждения в другое (е, ж). Оправдательные моменты для неправильных диагностических решений, ринятых также под влиянием ситуационных факторов, могут иметь место в особо трудных случаях диагностики: впервые возникшие приступы и припадки, внезапные заболевания и несчастные случаи, возникшие на улицах, в общественных местах, сомнительные случаи, когда диагноз неясен (а, б, в,). При анализе гносеологических факторов, воздействующих, главным образом, на происхождение диагностических ошибок, эксперту необходимо иметь ввиду, что здесь чаще всего принимаются во внимание оправдывающие обстоятельства в случаях: атипичной картины заболевания и (или) отсутствие полного набора симптомов, присущих данному периоду болезни, прогностически неблагоприятного течения заболевания, закончившегося смертельным исходом в присутствии или после отъезда бригады, редкого для данного региона заболевания или вследствие влияния на принятие адэкватных решений профессионально-психологических и, отчасти, этапных и организационно-методических факторов (2а, 2г, 3в, 5,6). Наоборот, более строгого подхода к экспертной оценке дефектов требуют случаи, связанные: а) с ситуациями относящимися к транспортировке больных (тактичесие ошибки), повторным вызовам (тактические и отчасти диагностические), авариям и катастрофам с большим количеством жертв (тактические – 1г, д, з) б) с гносеологическими факторами: шаблонная трактовка сложных заболеваний (в основном диагностические ошибки), дефекты в принятии решений медицинскими работниками под влиянием различных предрассудков (2в, 3а,б) или некоторых методологических (4)факторов с применением ошибочных или неприемлемых для условий СМП методов установления диагноза, принятия тактических решений несмотря, на подтвержденные данные об информированности мед.работника о соответствующих методи ческих указаниях и Стандартах СМП. ^ И ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИХ ОШИБОК МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА СТАНЦИИ СКОРОЙ ПОМОЩИ 4.2.1. ПРИНЦИПЫ И МЕТОДОЛОГИЯ * Диагностические, тактические и лечебные ошибки, как известно, неизбежны в практике врача любого профиля. Актуальность этой проблемы не снимается, несмотря на достижения современной медицинской науки. Значение экспертизы медицинских ошибок, как одного из важнейших разделов организации лечебного дела в медицинском учреждении не подлежит сомнению, Станция скорой медицинской помощи в этом отношении не является исключением. Так, на Станции СМП Екатеринбурга средний удельный вес диагностических дефектов в группе госпитализированных больных составил в 1991-1999 гг. 10,0-4,0%, тактических – 30,0%-22,5%, лечебных – 14,0-10,0%. В условиях перехода к рыночным отношениям и страховой медицине требования к правильности принимаемых медицинских решений и обеспечению современного уровня качества СМП особенно возросли. Это связано с усилившейся тенденцией пересмотра не только принципов взаимодействия СМП с другими лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ), но и взглядов на взаимоотношения врача и больного с учетом расширения правового участия пациентов в лечебно-диагностическом процессе (ЛДП). Речь идет о концепции информированного добровольного согласия и закрепленной в Основах законодательства РФ “Об охране здоровья граждан”. – М., 22.07.1993, № 5487-1 и в приказе МЗ РФ N222 от 20.09.93г. В связи с этим возрастает и роль профессионального проведения экспертизы медицинских ошибок. Однако в литературе проблема экспертной оценки принятия медицинских решений освещена недостаточно. Целью этой работы является обобщение опыта и изложение принципов, методологии экспертной оценки тех или иных медицинских ошибок врачей и фельдшеров. На Екатеринбургской ССМП первые шаги по проведению экспертной оценки работы выездных бригад (ВБ) были предприняты в 1958 г. (В.Ф.Капинос, В.А.Фиалко). За прошедшие десятилетия накоплен значительный организационный и методический опыт проведения экспертизы медицинских ошибок (ЭМО) с учетом специфики работы врачей СМП (Леонтьев С.Л. и др., 1992, 1998). ЭМО врачебных бригад проводится путем анализа медицинских документов (карта вызова, информационных листов, сопроводительных листов на госпитализацию и др.) с использованием информационного банка данных. В основу ЭМО положены официальные документы регламентирующего характера: “Положения об экспертной оценке лечебно-диагностической деятельности выездных бригад ССМП”, приказы местных и центральных органов здравоохранения, Приказ МЗ РФ N222 от 20.09.1993“О мерах по реализации основ законодательства РФ об охране здоровья граждан”. В настоящее время сформирована следующая организационная структура экспертной службы ССМП г.Екатеринбурга: создан институт врачей – экспертов, осуществляющих ЭМО как в индивидуальном порядке (текущая экспертная работа за дежурную смену), так и централизованно: лечебно-экспертная комиссия (ЛЭК), контрольно-методические советы (КМС) на подстанциях, состав которых утверждается главным врачом. Поэтапный принцип ЭМО в сочетании с разработанными методическими материалами по данному вопросу позволяют врачам-экспертам объективно квалифицировать дефект как отклонение от утвержденных “стандартов” в осуществлении лечебно-диагностического процесса, проводить поиски путей устранения или “смягчения” факторов, провоцирующих медицинские ошибки, давать оценку профессиональной перспективности медицинского работника. Для совершенствования экспертного процесса для врачей-экспертов разработаны и экспертные модели (ЭМ); классификаторы ошибок по характеру и виду: ЭМ1 – экспертная оценка “дефектного случая”; ЭМ2 – экспертная оценка поискового, повторного вызова; ЭМ3 – экспертная оценка летального случая; ЭМ4 – экспертная оценка качества экстренной помощи (объема и эффективности) Экспертная модель и организационный уровень ЭМО определяются видом и характером дефекта. Для экспертизы этико-деонтологических ошибок и напрасной траты ресурсов (НТР) разработаны специальные таблицы – экспертных критериев оценки. Введено понятие «затрата интеллектульных ресурсов». На заключительном этапе анализа экспертной оценки дефектов медицинского работника – экспертом составляется экспертный портрет согласно «Классификатора ошибок» (в табличном варианте) с заключением эксперта. Данная форма разработана автором (2009 г.)*. ^ (самостоятельно работающего фельдшера) за период с… по …
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям