Детей''. Термин '"ортопедия" составлен из
|
|
Скачать 7.95 Mb.
|
| Рис. 93. Направление кламмерных линий: а-а - сагиттальное; б-б - трансверзальное; в-в -диагональное. Наилучшим способом крепления частичного съемного протеза следует считать двустороннее расположение кламмеров. При этом на верхней челюсти следует отдать предпочтение диагональному направлению клам-мерной линии. На нижней челюсти лучшая фиксация обеспечивается, если кламмерная линия имеет поперечное направление. Следует заметить, что направление кламмерной линии не всегда зависит от желания врача, а определяется топографией дефектов и состоянием пародонта оставшихся зубов. При протезировании дуговыми протезами с применением опорно-удерживающих кламмеров размер протезного базиса, как правило, уменьшается. Вместе с этим понижается и устойчивость протеза. Чтобы предупредить его вращение или опрокидывание и в связи с этим уменьшить вредное влияние протеза на опорные зубы, применяют несколько кламмеров. Их размещают так, чтобы линии, соединяющие опорные зубы, образовали замкнутые геометрические фигуры. При этом опорные зубы должны располагаться как можно дальше друг от друга, чтобы фигура занимала как можно большую площадь. При фиксации кламмерной системой из опорноудерживающих элементов нагрузка на опорные зубы становится большей, чем при использовании простых скользящих, т.е. удерживающих, кламмеров. Поэтому при протезировании дуговыми протезами следует систему крепления строить на большем количестве опор. Такое крепление протеза называется плоскостным в отличие от линейного, когда имеются две опоры, или точечного, когда протез удерживается одним кламмером. 220 Не следует необоснованно расширять показания к покрытию опорных зубов металлическими коронками. Показаниями к использованию коронок являются аномальные формы зуба или разрушение его кариесом, обнажение шейки, вызывающие удлинение клинической коронки, гиперестезия эмали, наклон зуба в сторону дефекта, нарушающий параллельность опор. Показания к покрытию опорных зубов коронками при использовании опорно-удерживающих кламмеров могут быть расширены, а при употреблении только удерживающих кламмеров должны быть сужены. Построить рациональную систему кламмерной фиксации - задача весьма трудная. Этому мешают недостаток зубов, их неудачное расположение, а иногда и неудобная форма альвеолярного гребня или плохое состояние слизистой оболочки, покрывающей его. Кламмерная система может быть признана удовлетворительной, если она осуществляет фиксацию в одинаковой степени на всех опорных зубах; исключает опрокидывание или вращение протеза; не увеличивает межальвеолярную высоту на окклюзионных накладках; минимально нарушает эстетические нормы; кламмеры не создают травматическую окклюзию, для чего одно плечо должно фиксировать протез, а другое противодействовать ему, т.е. предотвращать сдвиг его в ту или иную сторону (реципрокное действие). В пластиночных протезах реципрокным действием обладает базис протеза, прилегающий к зубу с язычной стороны. ^ Планирование конструкции дугового протеза заключается, во-первых, в определении пути введения и выведения протеза, нахождении наиболее удобного расположения разделительной линии на опорных зубах и в соответствии с ней положения кламмеров; во-вторых, в установлении границ базиса, положения дуги на небе и альвеолярной части нижней челюсти; в-третьих, в выборе конструкции опорно-удерживающих элементов - каркаса (кламмеры, ответвления, отростки, непрерывный кламмер, непрямые фиксаторы и др.). Все это в целом позволяет нанести на модели чертеж каркаса будущего дугового протеза. Наконец, определяют границы седла дугового протеза, а если протезирование производится пластиночным протезом, то границы его базиса и положение кламмеров. Прежде чем приступить к планированию конструкции протеза, отливают диагностическую модель челюсти по оттиску, полученному альгинат-ными массами. Модель отливают из высокопрочного гипса, высушивают и обрезают так, что основание ее (цоколь) должно быть достаточно толстым, по край- 221 ней мере не менее 1,5 см. Боковые стенки делают параллельными дргг к другу и перпендикулярными основанию. Приготовленную модель изучают в параллелометре. Параллелометр (рис 94) - прибор для определения относителиной параллельности поверхностей двух или более зубов или других частей че» люсти, например, альвеолярного гребня Предложено много конструщий параллелометров, но в основе их лежит один и тот же принцип, а именно: при любом смещении вертикальный стержень всегда параллелен своему исходному положению. Это и позволяет находить на зубах точки, расположенные на параллельных вертикальных плоскостях. Параллелометр снабжен набором стержней анализирующим, стержнями с дисками разяич-ного диаметра для измерения поднутрений, графитовым стержнем для очерчивания разделительной линии, лезвием для снятия излишков веска. Анализирующий стержень делается плоским и служит для определения наиболее выгодного направления разделительной линии, а следовательно, и положения кламмеров, обеспечивающих беспрепятственное введение протеза и хорошую фиксацию его. ^ Путем введения называется движение протеза от первоначального контакта его кламмерных элементов с опорными зубами до тканей протезного ложа, после чего окклюзионные накладки устанавливаются в своих ложах, а базис точно растала-гается на поверхности протезного ложа  Рис. 94. Параллелометр (по Гаврилову, Эльгарду и Малькову) 222 Путь снятия протеза определяется как его движение в обратном направлении, т.е. от момента отрыва базиса от слизистой оболочки протезного ложа до полной потери контакта опорных и удерживающих элементов с опорными зубами Возможно несколько путей введения протеза, но выбирать следует наиболее удобный Наилучшим путем введения и выведения протеза следует считать тот, когда протез легко накладывается и снимается, встречая минимум помех, которые нельзя исключить, и одновременно обеспечивая одинаковую ретенцию на каждом зубе. Путь введения зависит от расположения кламмеров, а последнее, естественно, влияет на эстетику. Поэтому следует находить такое решение, при котором будут менее заметные кламмеры и сохранена форма передних зубов. Учитывая требования эстетики, иногда приходится жертвовать другими качествами, например фиксацией Возможны следующие пути введения протеза 1) вертикальный, но при этом должна быть хорошая ретенция, так как вязкая пища может смещать протез при разобщении зубов, 2) вертикальный правый (движение идет слегка вправо от истинного вертикального), 3) вертикальный левый, 4) вертикальный задний, 5) вертикальный передний Выбор пути введения не является случайным, а обуславливается определенными обстоятельствами К ним следует отнести помехи вставлению и снятию, поднутрения зубов и ниши альвеолярной части. Надо выбрать такой путь, при котором будет меньше помех, а топография разделительной линии наиболее удобна для расположения кламмеров Следует учитывать фиксацию протеза во время функции Нужно, чтобы кламмеры на передних зубах не были заметны, а последние имели бы соответствующие форму и цвет Выполнять все эти условия не всегда представляется возможным Часто для придания параллельности направляющим плоскостям, те контактным поверхностям, обращенным к включенному дефекту, зубы покрывают коронками, придавая им соответствующую форму Изучение модели в параллелометре ставит своей задачей выявить разделительную линию зуба, т е линию, разделяющую поверхность на две части окклюзионную (опорную) и ретенционную (удерживающую, или пришеечную), и тем самым одновременно определить путь введения протеза Между разделительной линий и десневым краем находится поднут-рение, те зона, которая по существу и позволяет пружинящей части кламмера обеспечивать ретенцию протеза Определение разделительной линии опорных зубов помогает правильно распределить кламмерные элементы и одновременно найти наиболее удобный путь введения протеза. Известны три метода выявления пути введения протеза' 1) произ- 223 вольный; 2) метод определения среднего наклона длинных осей спорны? зубов; 3) метод выбора, ч ^ Модель челюсти, отлитую из высокопрочноп гипса, устанавливают на столике параллелометра так, чтобы основание е< цоколя находилось в горизонтальной плоскости. Затем к каждому опорному зубу подводят грифель параллелометра и чертят разделительные линии. Разделительная линия при данном методе параллелометрии может h( совпадать с анатомическим экватором зуба, так как ее положение будет| зависеть от естественного наклона зуба. Поэтому на отдельных зубахд условия для расположения кламмеров будут неблагоприятными. | Данный метод показан только при параллельности вертикальных осей) зубов, незначительном наклоне их и при минимальном числе кламмеров^ ^ Грани цоколя модели челюсти обрезают так, чтобы они были параллельные между собой. Модель укрепляют на столике параллелометра, после чего< находят вертикальную ось одного из опорных зубов. Столик с моделью; устанавливают так, чтобы анализирующий стержень параллелометра! совпадал с длинной осью зуба. Направление последней чертят на боковой поверхности цоколя модели (рис.95). Далее определяют вертикальную ось второго опорного зуба, расположенного на той же стороне зубного ряда, и переносят ее на боковую поверхность модели. Затем полученные линии  Рис. 95. Метод выявления среднего наклона зубов а - средняя (С1) наклона зубов А1 и В1; б - средняя наклона (Е1) всех трех зубов в одном направлении в - общая средняя наклона (Е2), на модели она представлена в виде штифта (СО) соединяют параллельными горизонтальными линиями и делят последние пополам - получают среднюю ориентировочную ось опорных зубов. Таким же образом определяют средние оси зубов на другой стороне модели. Полученные "средние" переносят при помощи анализирующего стержня параллелометра на свободную грань цоколя модели и между ними определяют "среднюю" всех опорных зубов. По найденной средней опорных зубов окончательно устанавливают столик с моделью в параллелометре. Аналити 224 ческий стержень меняют на графитный и очерчивают разделительную линию на каждом опорном зубе, при этом конец графитного стержня должен располагаться на уровне шейки зуба. Недостаток метода заключается в том, что он не учитывает эстетических требований, и кламмеры, расположенные на передних зубах, могут искажать внешний вид больного. Метод выбора. Модель челюсти укрепляют на столике параллелометра. Затем столик устанавливают так, чтобы основание цоколя модели находилось в горизонтальной плоскости (нулевой наклон). Анализирующий стержень подводят к каждому опорному зубу по очереди и изучают наличие и величину опорной и удерживающей зон. Может оказаться, что на одном или нескольких зубах определяются хорошие условия для расположения элементов кламмера, а на других - неудовлетворительные. Тогда модель должна быть рассмотрена под другим углом наклона. Из нескольких вероятных наклонов модели выбирают такой, который обеспечивают лучшие условия для фиксации на опорных зубах. Существует четыре основных вида наклона модели: передний, задний, правый боковой, левый боковой (рис.96). Выбрав наиболее рациональный наклон модели, анализирующий стержень заменяют грифелем и на опорных зубах очерчивают разделительную линию. Данный метод позволяет учитывать при конструкции дугового протеза требования эстетики и одновременно помогает выбрать рациональный в данных условиях путь введения его.  Рис. 96. Положение модели для выбора пути наложения протеза а - вертикальное, б • задний наклон, в - передний наклон, г - левый наклон, д - правый наклон 225 ^ Прн^ выборе конструкции кламмеров дугового протеза, при экспериментальных. Д наклонах модели челюсти в параллелометре учитывают глубину Ц удерживающей зоны. Различные виды кламмеров фирмы Нея требуют определенной глубины этой зоны. Измерение глубины удерживающей зоны  Рис. 97. Определение глубины поднутрения.  Рис. 98. Матрица для получения восковых заготовок. проводят в вертикальной плоскости (глубина поднутрения) специальными стержнями, прилегаемыми к параллелометру, или специальными аппаратами - ретенциометрами. В параллелометре фирмы Нея имеется три измерительных стержня с размерами указателей глубины поднутрения в 0,25 мм, 0,5 мм и 0,75 мм. Расстояние в миллиметрах равно расстоянию от стержня измерителя, тангециально касающегося разделительной линии зуба, до головки указателя (рис.97). Когда разрабатывалась система кламмеров фирмы Нея, то проводилась лабораторная проверка распределения напряжения в различных конструкциях кламмеров методом фотоупругости. Эта проверка показала, что плечи кламмеров должны равномерно суживаться в направлении от окклюзионной накладки к концу плеча. В соответствии с данными испытаниями были созданы стандартные формы плеча и их толщины. Затем эти стандарты были перенесены на резиновую эластическую матрицу, пользуясь которой можно легко получить восковые заготовки всех типов кламмеров (рис.98). Поскольку, в матрице имеется несколько форм, позволяющих делать восковые заготовки для различных зубов (резцы, клыки, пре-моляры и моляры). Чем больше выражено поднутрение, тем короче и эластичнее должен быть фиксирующий конец кламмера, и, наоборот, при слабо выраженном поднутрении плечо делается более длинным и толстым, а следовательно, менее эластичным. В параллелометре полезно изучать модели челюстей не только при планировании дугового, но и пластиночного протеза, для фиксации которого, а также для предупреждения травматической окклюзии, вызываемой напряжением кламмеров, важно найти рациональное распределение последних. После того, как будут обозначены разделительные линии и определен путь введения протеза, изучают расположение дуги, непрерывного кламмера, когтеобразных отростков, так как их положение не должно препятствовать свободному введению протеза. Затем на модели чертят каркас протеза (рис.99). ^ Клиническая картина при дефекте данной локализации характеризуется его величиной, видом прикуса, величиной межальвеолярного расстояния и состоянием пародонта сохранившихся зубов. При потере только зубов мудрости, а при их отсутствии - вторых моляров, клиническая картина бедна симптоматикой. Подобные дефекты не являются показанием к протезированию, если в других участках зубной ряд сохраняет непрерывность. При увеличении дефекта за счет потери всех моляров и премоля- ров клиническая картина усложняется. В связи с утратой естественных жевательных центров раздробление пищи переносится на передние зубы, функция которых становится смешанной. При здоровом пародонте перед-  Рие. 99. Чертежи каркаса дуговых протезов. ние зубы в этом случае будут устойчивыми. Однако необычные размалывающие движения их при выдвинутом положении нижней челюсти могут обусловить стирание режущих поверхностей, уменьшение клинических ко-ронок и понижение межальвеолярной высоты. Это в свою очередь отразится на внешнем виде больного и изменит соотношения элементов ви-сочно-нижнечелюстного сустава. Таким образом, отсутствие всех моляров - абсолютное показание к протезированию. ^ Перед описанием протезирования больных с двусторонними концевыми дефектами необходимо кратко остановиться на проблеме концевого седла. Она включает в себя изучение биомеханики, реактивных изменений тканей протезного ложа, изыскание возможностей для ослабления побочного действия концевого седла на ткани протезного ложа и пародонт сохранившихся зубов. Изучение биомеханики концевого седла следует начать с характеристики сил, под воздействием которых находится протез. Эти силы порождаются сокращением жевательных мышц, а величина их определяется консистенцией пищи, величиной и формой жевательной поверхности ан-тагонирующих искусственных зубов и состоянием слизистой оболочки, покрывающей альвеолярную часть. Кроме величины, описанные силы характеризуются направлением по отношению к окклюзионной плоскости. Принято условно различать две фазы жевания. В первой фазе нижняя челюсть сближается с верхней и, поскольку между зубами находится пища, непосредственные контакты между ними отсутствуют. Это взаимоотношение зубных рядов можно было бы назвать опосредованной окклюзией. Седло протеза в это время испытывает вертикальное давление. Во  Рис. 100. Биомеханика съемных протезов: а - окклюзия на рабочей стороне; б - переход зубов в положение центральной окклюзии. Сила, падающая на щечный бугорок нижнего протеза, разлагается на две силы - РО и Р1. Их равнодействующая (Р2) смещает нижний протез в язычную сторону. второй фазе жевания нижняя челюсть из боковой окклюзии возвращается в центральную. Направляющими этого движения являются жевательные бугорки премоляров и моляров. При этом язычные скаты небных и щечных бугорков верхних моляров и премоляров на рабочей стороне будут скользить по щечным скатам бугорков нижних одноименных зубов, создавая язычное смещение нижнего и щечное - верхнего седла (рис.100). При хорошо сохранившемся альвеолярном гребне боковые смещения нейтрализуются его скатами. Этого не происходит при атрофии альвеолярной части, когда седло покоится на плоском основании. В этом случае увеличивается амплитуда боковых сдвигов, и седло через кламмер вращает опорный зуб. Трансверзальные экскурсии седла оказывают неблагоприятное действие на альвеолярный гребень, ускоряя атрофию его боковых поверхностей. Их можно нейтрализовать путем введения непрерывного кламмера в конструкцию протеза. Схема передачи напряжения, возникающего при боковом сдвиге, на сохранившиеся зубы посредством непрерывного кламмера представлена на рис. 101. В пластиночном протезе роль непрерывного кламмера выполняет часть его базиса, прилегающая к естественным зубам. Однако его отсутствие раздражает край десны, вызывая травматический гингивит. После того, как закончится формирование пищевого комка и произойдет глотание, челюсти смыкаются в центральной окклюзии при значительном сокращении жевательных мышц. Вектор жевательного давления, действующего на седло, снова приобретает вертикальное направление.  а б Рис. 101 Схема действия непрерывного кламмера а - при действии силы слева напряжение передается на резцы и премоляр справа, б - при дествии силы справа напряжение возникает в аналогичных зубах левой стороны Кламмеры, находящиеся под напряжением, показаны черным цветом Каковы возможные движения концевого седла при вертикальном направлении жевательного давления? Вначале разберем случаи, когда концевое седло не связано с опорным зубом. При указанном векторе сил базис будет испытывать вертикальную осадку. Кроме того, возможны и другие движения, например сагиттальное, происхождение которого станет ясным, если мы разберем формы беззубого альвеолярного гребня в области концевого изъяна. В.Н.Емельянов различает четыре типа альвеолярной части (рис.102). При первом типе (рис.102а) седло будет равномерно прижиматься к слизистой оболочке протезного ложа. При втором типе (рис.1026) может возникнуть дистальный сдвиг седла, а через него соответствующее напряжение будет испытывать и опорный зуб. Чтобы нейтрализовать эту силу, следует опорный зуб объединить впереди стоящими и создать группу, способную предупредить сагиттальный сдвиг седла. При третьем типе альвеолярного гребня (рис.102в) возникают условия для смещения седла вперед. Для предупреждения этого движения протез необходимо снабдить непрерывным кламмером, который позволит распределить возникшее напряжение по всему зубному ряду. При четвертом типе альвеолярного гребня (рис.102г) так же, как и при первом, сагиттальный сдвиг протеза вряд ли возможен. Проанализируем биомеханику концевого седла, снабженного опорно-удерживающим кламмером. Жевательное давление в этом случае будет распределяться между опорным зубом и альвеолярным гребнем. Известно, что степень податливости слизистой оболочки альвеолярной части и амплитуда физиологических экскурсий зуба различны. По приблизительным данным В.И.Кулаженко, точечная податливость слизистой оболочки в 20 - 60, а по данным Корбера, в 10 раз больше податливости перио- 230  Рис. 102. Типы альвеолярных гребней (В И Емельянов) донга. В этих условиях зуб использует свою подвижность раньше, испытывая неадекватное функциональное напряжение (травматическая окклюзия), чем слизистая оболочка превратится в своеобразный ограничитель. Давление, которое будет испытывать слизистая оболочка альвеолярного гребня, в различных отделах будет неодинаковым: самым меньшим - около зуба, самым большим - на конце гребня (рис.103). Следовательно, неравномерное давление вызовет атрофию, в первую очередь в дистальном отделе альвеолярного гребня, а седло, наклоняясь, станет вывихивать зуб. Приспособительная реакция выразится в увеличении экскурсий зуба, его погружения в альвеолу. Клинические наблюдения подтверждают это. Встречаются больные с устойчивыми опорными зубами после нескольких лет пользования дуговыми протезами и больные, у которых опорные зубы становятся подвижными. Снять это нежелательное (побочное) действие концевого седла или хотя бы уменьшить его пытаются, во-первых, посредством рационального распределения нагрузки между опорными зубами и альвеолярной частью, во-вторых, уменьшением вертикальной нагрузки путем перемещения окклюзионной накладки в медиальную часть продольной бороздки зуба. \Р  Рис. 103. Схема нагрузки концевого седла дугового протеза (по Румпелю)-АС - балка, Р - сила, падающая на балку, О - точка опоры 231 В первом случае используют пружинящее соединение кламмера с концевым седлом (дробители нагрузки). Как отмечалось, этот вид соединения основан на применении пружинящего рычага, идущего от плечей кламмера к каркасу протеза. Если бы удалось найти конкретное техническое воплощение этой идеи, то многие вопросы разбираемой проблемы отпали бы сами собой. К сожалению, на этом пути много препятствий, которые пока трудно устранить. Дело в том, что пружинящие рычаги можно готовить только из проволоки, литые пружины для этих целей мало пригодны, так как не обладают достаточными пружинящими свойствами. Для планирования пружинящего соединения надо рассчитать длину рычага, его поперечное сечение при постоянном составе металлического сплава, из которого сделана пружина, в соответствии с конкретными условиями, а именно: величиной нагрузки на концевое седло, длиной базиса, длиной искусственного зубного ряда, величиной микроэкскурсий зуба и податливостью всего пласта (а не точечной) слизистой оболочки альвеолярного гребня, высотой клинических коронок опорных зубов и др. К сожалению, биологические величины (податливость слизистой оболочки, микроэкскурсии зуба, величина клинической коронки и др.) строго индивидуальны и учесть все многообразие их вариаций не представляется возможным. По-видимому, это дело будущего, поэтому при пружинящем соединении возможны ошибки. Все это дает основание считать, что жесткое крепление кламмера с каркасом протеза концевого седла по-прежнему проще применять. Оно показано при следующих клинических условиях: 1) преимущественно при включенных дефектах; 2) здоровом пародонте; 3) нормальном соотношении клинической коронки и корня зуба; 4) увеличении числа опорных зубов и объединении их в группы различными шинирующими конструкциями; 5) равномерном распределении жевательного давления на оставшиеся зубы при помощи рациональной кламмерной системы. Кроме кламмерных дробителей нагрузки, предложены неметаллические амортизаторы жевательного давления. Под ними понимают прослойку эластичной пластмассы, помещаемую под базис протеза, внутри его или непосредственно под жевательными зубами. К сожалению, эластические пластмассы со временем твердеют. Кроме того, они пористы, а следовательно, и негигиеничны. Уменьшение вертикального давления на слизистую оболочку достигается также сокращением ширины искусственных зубов, их числа при максимальной величине базиса концевого седла. Уменьшая ширину зубов, мы уменьшаем силу, необходимую для разрушения пищи, одновременно сокращая время бокового сдвига и его силу. Однако все это достигается за счет увеличения числа жевательных движений. Заканчивая разбор проблемы, необходимо остановиться еще на одном 232 вопросе биомеханики концевого седла. Мы имеем в виду вертикальное смещение (опрокидывания) концевых седел (верхнего вниз, а нижнего верх) под действием вязкой пищи и силы тяжести (последний фактор действует отрицательно только на фиксацию концевого седла верхней челюсти). При слабости прямых фиксаторов (кламмеров), плохой анатомической ретенции опрокидывание концевого седла может выражаться в заметном смещении протеза, понижающем его функциональную ценность, и отрицательном влиянии на самочувствие. Для предупреждения опрокидывания, т.е. вращения протеза вокруг кламмерной линии, последние снабжают предохранителями, называемыми непрямыми фиксаторами. Роль непрямых фиксаторов в дуговом протезе играют непрерывные кламмеры, окклюзионные накладки, различные ответвления каркаса с окклюзионными накладками, отростками базиса и др. (рис.104). Протезирование при двусторонних концевых дефектах состоит из двух этапов. На первом этапе ортопедические мероприятия направлены на восстановление нормальной межальвеолярной высоты, если она оказалась пониженной вследствие уменьшения высоты клинических коронок передних зубов. Увеличение межальвеолярной высоты производится несъемными протезами. При ослаблении пародонта сохранившихся зубов ортопедические мероприятия направлены на повышение устойчивости со-  Рис. 104. Предохранители от опрокидывания (непрямые фиксаторы): а-б - отростки каркаса с окклюзионными накладками; в-д - отростки базиса (по Осборну). хранившихся зубов путем объединения их в систему съемными или несъемными шинами и др. (см. "Ортопедическое лечение заболеваний пародонта"). Двусторонние концевые дефекты замещаются, как правило, съемными протезами (дуговыми или пластиночными). Применение мосто- 233 видных протезов с односторонней опорой для замещения отсутствующих моляров не следует считать оптимальным вариантом, так как это всегда вызывает перегрузку опорных зубов и их преждевременную гибель. Функциональная ценность подобных протезов незначительная. Показания к применению пластиночного или дугового протеза зависят от конкретной клинической картины. Дуговые протезы показаны в начальных стадиях распада зубного ряда, когда в нем остается достаточное количество зубов, позволяющих создать хорошую кламмерную фиксацию без опасности их функциональной перегрузки. Если разрушение зубной дуги зашло далеко и зубов осталось мало, протезирование дуговым протезом противопоказано, так как опасность грубой функциональной перегрузки опорных зубов становится очевидной. На нижней челюсти при большой потере зубов базис седла удлиняется, становясь почти равным базису съемного пластиночного протеза. Следовательно, при значительной потере зубов, когда возникают затруднения с равномерным распределением жевательного давления вследствие неблагоприятного расположения зубов и есть опасность функциональной перегрузки, потому что зубов мало, следует применять пластиночные протезы. Создается известная стадийность лечения, соответствующая степени поражения зубной дуги: дуговой протез - частичный съемный пластиночный - полный съемный протез. Опорными зубами для комбинированных кламмеров при концевых дефектах являются зубы, пограничные с ними. Важно учитывать при этом состояние пародонта опорных зубов, высоту их клинической коронки, сохранность альвеолярного гребня, альвеолярного бугра, выраженность твердого неба. При слабости пародонта опорных зубов их следует объединить в блок с соседними зубами, соединенными вместе коронками. Если клинические коронки низкие и применение обычных опорно-удержива-ющих кламмеров затруднено, следует воспользоваться системой телескопических коронок. При хорошо выраженной альвеолярной части на верхней челюсти, бугре, высоком своде неба, высоких клинических коронках и если дефект спереди ограничен премолярами, для фиксации протеза достаточно применить лишь опорно-удерживающие кламмеры. То же решение можно принять и при протезировании дефектов нижней челюсти. При значительной атрофии альвеолярного отростка, плохо сохранившемся бугре и плоском небе в конструкцию протеза следует ввести непрерывный кламмер (рис.105). В случае утраты вторых премоляров длина концевого седла дугового протеза увеличится и соответственно возрастет опасность его отвисания, особенно в задних отделах, как под действием силы тяжести, так и от вязкой пищи. Чтобы предотвратить сбрасывание протеза, следует ввести в 234 конструкцию непрерывный кламмер, который сообщит протезу большую устойчивость при его боковых сдвигах. Аналогичной тактики следует придерживаться и при значительной атрофии альвеолярной части и неблагоприятных условиях для фиксации протеза на нижней челюсти (рис. 1056).  Рис. 105. Дуговые протезы при двусторонних концевьк изъянах: а - для верхней челюсти; б - для нижней челюсти. Непрерывные кламмеры, введенные в конструкцию протеза, играют различную роль на верхней и нижней челюстях. В протезе для верхней челюсти они предохраняют протез от отвисания и делают его более устойчивым при боковых сдвигах. На нижней челюсти непрерывный кламмер, располагаясь с язычной стороны зубов, служит им как бы опорой, усиливая их сопротивление давлению антагонистов в переднезаднем направлении. Дуга здесь выступает не только как фиксирующее, но и как шинирующее приспособление. При расширении концевых дефектов вследствие потери первых премоляров протезирование дуговым протезом на верхней челюсти возможно только при благоприятных анатомических условиях: высоких клинических коронках клыков, выраженном альвеолярном отростке, бугре и высоком небном своде. Введение непрерывного кламмера в конструкцию протеза обязательно как на верхней, так и на нижней челюсти. На нижней челюсти дуговой протез можно применить и при слабо выраженной альвеолярной части, так как здесь нет опасности отвисания протеза. При утрате клыков протезирование дуговыми протезами становится невозможным, так как возникает опасность перегрузки сохранившихся зубов. На верхней челюсти, кроме того, базис дугового протеза расширяется и становится почти равным базису пластиночного протеза. В этом отношении дуговой протез теряет свои преимущества перед пластиночным. Дуга протеза верхней челюсти представляет собой литую металли- 235 ческую полосу с закругленными краями шириной 5—8 мм толщиной 1,0 — 1,5 мм. Опыт показывает, что дуги тонкие и широкие лучше, чем дуги толе* тые и узкие. Дуга берет свое начало у основания альвеолярного отростка, около моляров. Повторяя форму неба, она отходит назад, не достигая тканей с активной подвижностью. Дуга может проходить и в поперечном направлении. Лишь в исключительных случаях ее можно располагать в передней трети твердого неба. Это делается при выраженном небном валике (в средней трети твердого неба) и выраженном рвотном рефлексе. Строго поперечное и переднее положение дуги следует признать менее выгодным, чем заднее (рис.106).  |
плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям