Тема: анатомия и физиология нервной системы
|
|
Скачать 1.47 Mb.
|
|
ОПОРНЫЙ КОНСПЕКТ ЗАНЯТИЯ №1 ТЕМА: АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, ОБШАЯ НЕВРОПАТОЛОГИЯ Диагностика неврологических заболеваний основана на анализе имеющихся признаков болезни (симптомов). Как правило, у одного пациента выявляется не один, а несколько симп- томов. Их сочетание обозначается термином «синдром». В зависимости от области поражения нервной системы набор симптомов и их сочетание между собой меняются. Расстройства высших корковых функций Нарушения речи Афазия, нарушение речи, бывает при поражении различных отделов левого полушария (у правшей). Моторная афазия развивается при поражении лобной доли. Проявляется утратой способности экспрессивной речи – больной понимает обращенную к нему речь, правильно выполняет команды, но не способен говорить, неправильно произносит слова. Сенсорная афазия наблюдается при поражении височной доли левого полушария. Утрачивается импрессивная речь (восприятие речи): больной не понимает обращенные к нему слова, не выполняет команды, а его речевая продукция представляет набор бессмысленных звуков. Иногда такие больные, особенно пожилого возраста, болтливы («словесная окрошка»). Амнестическая афазия, возникающая при очагах на стыке теменной и височной доли, проявляется неспособностью пациента вспомнить названия предметов, хотя он и понимает, для чего тот или иной предмет используется. При обширных очагах в левом полушарии возможны различные комбинации речевых нарушений вплоть до тотальной афазии (полное отсутствие восприятия речи и речевой продукции). Афазии порой сопутствуют аграфия (неспособность писать), алексия (неспособность читать), акалькулия (нарушение счета). Нарушение целенаправленных действий Поражение левого полушария головного мозга иногда сопровождается не только слабостью и нарушением активных движений в правой руке, но и невозможностью выполнять целенаправленные действия обеими руками при отсутствии парезов (апраксия). Нарушение узнавания При повреждении различных отделов коры левого полушария возникает агнозия – неспособность воспринимать раздражители. Так, больные теряют способность узнавать зрительные образы (предметы, лица знакомых; путают мужчин с женщинами и пр.), звуки (например, музыкальная агнозия – не различают мелодии), запахи, тактильные ощущения. Отдельно следует упомянуть аутотопагнозию — неспособность ориентироваться в схеме собственного тела. Она возникает при поражении правой теменной доли, часто сопровождается анозогнозией – неосознанием своего заболевания. Двигательные нарушения Нарушение произвольных движений – наиболее частый и показательный признак неврологического заболевания. Плегия – полное отсутствие активных движений. Парез – снижение силы мышц. Монопарез (моноплегия) – снижение силы мышц одной конечности (руки или ноги). Гемипарез (гемиплегия) – снижение силы мышц руки и ноги на одной стороне тела. Парапарез (параплегия) – снижение силы мышц обеих верхних или обеих нижних конечностей. Тетрапарез (тетраплегия) – снижение силы мышц всех конечностей. Атрофия – похудание мышц. Спастичность – повышение мышечного тонуса вследствие повреждения пирамидного тракта. Спастический паралич «Спастический» или «пирамидный» паралич» обусловлен поражением пирамидного тракта на всем его протяжении, начиная с коры головного мозга и до клеток передних рогов соответствующего сегмента спинного мозга. Признаками спастического паралича являются: – снижение мышечной силы; – повышение мышечного тонуса, поза Вернике -Манна при гемипарезе; – оживление сухожильных рефлексов на стороне мышечной слабости; – пирамидные стопные знаки – патологические рефлексы, возникающие при раздражении кожи стопы вместо нормального подошвенного рефлекса (симптом Бабинского – разгибание большого пальца стопы при штриховом раздражении кожи подошвы, симптом Россолимо – сгибание пальцев стоп при раздражении кожи их подошвенной поверхности). – отсутствие атрофии мышц, поскольку их трофику определяет сохранность второго нейрона двигательного пути. Вялый паралич При поражении мотонейронов ядер черепных или спинномозговых нервов или их аксонов на всем протяжении развивается вялый (атрофический) паралич соответствующих мышц. Его признаками являются: – снижение мышечной силы и мышечного тонуса; – снижение или выпадение сухожильных рефлексов; – атрофия (гипотрофия) мышц. Экстрапирамидные нарушения Экстрапирамидная система, включающая в себя элементы более древней, чем пирамидная, двигательной структуры, выполняет функции настройки мышц, изменения их тонуса, обеспечения плавности произвольных движений. Нарушения деятельности экстрапирамидной системы проявляются изменениями тонуса, насильственными движениями или, наоборот, обеднением картины двигательного акта. Паркинсонизм (акинето-ригидный синдром) – следствие поражения нейронов черной субстанции ножек мозга. Проявляется повышением тонуса мышц (пластическая ригидность), обеднением и замедленностью движений, отсутствием содружественных движений, мелким дрожанием. Вид больных типичен: «маскообразное» лицо, походка мелкими шажками, наклон тела и головы вперед («поза просителя»), акт ходьбы без участия рук (рис. 1). Поражение другого отдела экстрапирамидной системы (полосатого тела) приводит к появлению насильственных движений. Хорея – разнообразные неритмичные быстрые насильственные движения. Больной не может сохранить заданную позу, гримасничает, подпрыгивает при ходьбе. Тремор – ритмическое дрожание конечностей, головы, подбородка, языка, век и пр. Наблюдается и у здоровых – «тремор усталой мышцы». Тик – быстрые стереотипные движения: моргание, чмоканье, пожимание плечами и др. Чаще наблюдаются в детском возрасте. Блефароспазм – насильственные симметричные движения век в виде частого моргания или зажмуривания глаз. Тремор – ритмическое дрожание конечностей, головы, подбородка, языка, век и пр. Наблюдается и у здоровых – «тремор усталой мышцы». Тик – быстрые стереотипные движения: моргание, чмоканье, пожимание плечами и др. Чаще наблюдаются в детском возрасте. ^ — кратковременные насильственные бросковые движения в конечностях. Дискинезия — насильственное тоническое напряжение мышц туловища и конечностей, приводящее к формированию вычурной позы. Наиболее частая форма спастическая кривошея, насильственный поворот головы в сторону. Атетоз — медленные червеобразные движения в пальцах кисти. Чувствительные расстройства Выделяют поверхностную чувствительность – болевую, температурную, тактильную (чувство прикосновения) и глубокую – суставно-мышечное чувство, вибрационную чувствительность и интероцепцию (ощущения от внутренних органов). Для определения нарушений чувствительности используется ряд терминов: Анестезия – полное отсутствие чувствительности. Различают тотальную анестезию (отсутствие любой чувствительности) и отдельные ее виды (температурная анестезия, тактильная и пр.). Гипестезия – снижение чувствительности. Аналгезия (гипалгезия) – отсутствие или снижение болевой чувствительности. Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с повреждением тканей организма или ощущением такого повреждения.  Рис. 1. Типичная поза пациента с болезнью Паркинсона Парестезия – ложное восприятие (ощущение ползания мурашек, жжения и пр.). Дизестезия – извращенное восприятие (например, вместо прикосновения человек чувствует боль). Гиперпатия – неадекватно усиленное ощущение боли. Нарушения координации движений Поражение областей мозга, ответственных за координацию движений, вызывает следующие расстройства: атаксия – нарушение координации движений из-за несоответствия силы сокращений мышц и мышечного тонуса намеченным движениям. дисметрия –неспособность придать конечности правильное положение в пространстве. интенционный тремор – дрожание при попытке закончить произвольное движение. системное головокружение – иллюзорное ощущение, будто вращаешься в сторону или проваливаются вниз окружающие предметы, пол под ногами; обычно сопровождается расстройством равновесия. несистемное головокружение – ощущение неустойчивости и нарушения равновесия, сопровождающееся неловкими движениями вследствие атаксии. лобная атаксия развивается из-за расстройства связей лобной доли и мозжечка. Проявляется нарушением координации движений туловища и ног, больной не может ходить без поддержки (этот симптом называется «астазия-абазия»), в то время как в положении лежа его движения в конечностях не нарушены. мозжечковая атаксия – синдром, возникающий при поражении мозжечка и его связей. Проявляется несистемным головокружением, атаксией, дисметрией, интенционным тремором. Больной ходит, широко расставляя ноги, раскачивается при ходьбе. При одностороннем поражении мозжечка атаксия выявляется на стороне очага (опухоли, инсульта). Поражения черепных нервов I пара, обонятельный нерв. Двустороннее снижение обоняния (гипосмия) или его отсутствие (аносмия) чаще всего наблюдаются при заболеваниях JIOP-органов. Одностороннее нарушение обоняния может указывать на патологию обонятельного нерва. Извращенное восприятие запахов или обонятельные галлюцинации возникают при расстройстве в корковых отделах обонятельного анализатора. II пара, зрительный нерв. Слепота на один глаз – следствие поражения сетчатки глаза или зрительного нерва до области его перекреста (хиазмы). Частичное повреждение нерва вызывает появление «слепого пятна» - скотомы. Опухоли хиазмальной области могут сдавливать хиазму изнутри (например, опухоль гипофиза), при этом страдают перекрещивающиеся волокна, идущие от внутренних половин сетчатки, и у больного выпадает боковое зрение («шоры»). Сдавление хиазмы снаружи обусловливает выпадение носовых полей зрения. При поражении зрительного тракта (после перекреста) возникает гомонимная (односторонняя) гемианопсия, т.е. нарушение функции правого зрительного тракта приводит к слепоте в левых полях зрения обоих глаз, левого – в правых.  Рис. 2. Картина поражения глазодвигательного нерва: а - птоз верхнего века; б - при пассивном поднятии верхнего века обнаруживается мидриаз и девиация глазного яблока кнаружи. III, IV, VI пары черепных нервов обеспечивают движения глазных яблок. При их поражении (рис. 2) возникают птоз (опущение верхнего века), диплопия (двоение в глазах), косоглазие (сходящееся или расходящееся), мидриаз (расширение зрачка). V пара, тройничный нерв. Часто наблюдается невралгия отдельных ветвей этого нерва, проявляющаяся в повторяющихся, чрезвычайно сильных кратковременных приступах боли в лице. Жевание, чистка зубов, бритье и прикосновение к лицу нередко провоцируют боль. VII пара, лицевой нерв. Его поражение приводит к параличу мимических мышц лица. Больной не способен закрыть глаз, нахмурить веки, надуть щеки. При улыбке, оскаливании выявляется резкая асимметрия лица – перетягивание рта на здоровую сторону (рис. 3). Реже регистрируются другие симптомы: сухость глаза, гиперакузия (жужжание в ухе), нарушение вкуса на передних 2/3 языка.  а б Рис. 3. Паралич мимической мускулатуры при поражении лицевого нерва: а — в спокойном состоянии обнаруживается асимметрия носогубных складок, угол рта на больной стороне опущен; б — при зажмуривании обнаруживается лагофтальм (несмыкание глазной щели) VIII пара, слуховой нерв. При страдании слуховой порции нерва обнаруживается снижение слуха на одной стороне. При повреждении ядер ствола мозга, проводников или коркового центра в височной доле слух не меняется, так как имеется двустороннее представительство. Поражение вестибулярной порции вызывает симптомы вестибулярной атаксии. IX пара, языкоглоточный нерв. При его повреждении возможно нарушение глотания (дисфагия) и невралгия – приступообразные кратковременные эпизоды боли, отмечающейся при глотании в области миндалины и распространяющейся на всю половину лица и шеи. X пара, блуждающий нерв. Нарушение функции проявляется гнусавостью голоса (парез мышц мягкого неба), дисфагией, дизартрией (нечеткостью речи), возможен парез органов брюшной полости. Раздражение нерва сопровождается снижением ЧСС вплоть до остановки сердца, тошнотой, рвотой, усилением перистальтики кишечника. XI пара, добавочный нерв. При его одностороннем поражении имеют место мышечная кривошея, поворот головы в сторону страдающей мышцы; при двустороннем – нарушается подъем плеч, повороты головы в стороны. Раздражение нерва вызывает повторные кивательные движения (салаамова судорога). XII пара, подъязычный нерв. Самая сильная мышца, которую он иннервирует, – выталкивающая язык из полости рта. При патологии наблюдаются атрофия языка, его отклонение при высовывании в сторону пострадавшего нерва. Бывают также дизартрия и сложности при приеме пищи из-за снижения подвижности языка. Вегетативные расстройства Проявления вегетативных расстройств многообразны и касаются почти всех функций организма: обмена веществ, деятельности эндокринных желез, терморегуляции, поддержания сосудистого тонуса, работы желудочно-кишечного тракта, мочевыделения, половых процессов. В здоровом организме симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы взаимосвязаны и регулируют функции органов совместно. Симпатикотония – преобладание тонуса симпатической нервной системы над таковым парасимпатической. Наблюдаются тахикардия, повышение показателей артериального давления, учащенное дыхание, мышечная дрожь, расширение зрачков (мидриаз), эмоциональные нарушения – тревога, страх, повышение уровня сахара в крови, похудание, торможение деятельности желудочно-кишечного тракта, усиление мочевыделения. Парасимпатикотония – преобладание тонуса парасимпатической нервной системы над симпатической. Проявляется брадикардией, гипотонией, сужением зрачков (миоз), усилением перистальтики кишечника, гипергидрозом, склонностью к ожирению. Тазовые нарушения Корковое представительство тазовых органов располагается на внутренних поверхностях лобных долей полушарий головного мозга, оттуда в составе пирамидного тракта аксоны направляются к крестцовым сегментам спинного мозга, где и располагаются двигательные вегетативные центры, управляющие деятельностью мочевого пузыря, прямой кишки и половых органов. Двустороннее поражение пирамидного тракта – от коры головного мозга до крестцовых сегментов – проявляется одинаково: происходит растормаживание спинальных центров, и они начинают действовать рефлекторно, по мере накопления мочи периодически непроизвольно опорожняется мочевой пузырь (периодическое недержание мочи). Если поражение неполное, имеют место императивные позывы на мочеиспускание, учащенные и усиленные, больной не может их сдержать. Такое состояние определяется как «рефлекторный мочевой пузырь». Поражение крестцовых центров мочеиспускания характеризуется истинным недержанием мочи – в связи с утратой тонуса как детрузора, опорожняющего мочевой пузырь, так и сфинктера, удерживающего мочу; она постоянно выделяется каплями по мере поступления в мочевой пузырь. Это состояние определяется термином «арефлекторный мочевой пузырь». Угрожающий симптом – задержка мочи при повреждениях позвоночника и спинного мозга. Возникает вследствие механического препятствия вытеканию мочи из-за нарушения эластичности шейки мочевого пузыря. Следует подчеркнуть: как центральная, так и периферическая патология мочеиспускания сопровождаются нарушением пассажа мочи; возникает опасность развития уросепсиса. Важная задача – отслеживание мочеиспусканий у больных с инсультом, спинальной травмой и другими подобными патологиями. Требуется периодическая перкуссия живота для определения верхней границы мочевого пузыря и своевременная катетеризация. Нарушения дефекации при поражении как коркового представительства, так и крестцовых сегментов спинного мозга обычно проявляются задержкой стула. Рекомендуется отслеживать наличие и регулярность стула у таких больных, своевременно ставить очистительные клизмы. Расстройства половой функции крайне редко обусловлены поражениями нервных структур; чаще импотенция вызвана нарушениями эмоционально-аффективной сферы, урологическими или эндокринными заболеваниями. Менингеальный синдром При менингитах, энцефалитах, кровоизлияниях в мозг возникают симптомы раздражения мозговых оболочек – менингеальный синдром. Проявления данного состояния – головная боль распирающего характера, тошнота, рвота, светобоязнь, а также менингеальные симптомы Ригидность мышц шеи – неспособность пациента при наклоне головы вперед приблизить подбородок к груди в результате напряжения мышц задней группы шеи. Симптом Кернига – невозможность разогнуть ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах. Симптом Брудзинского – при наклоне головы к груди у больного ноги сгибаются в коленных суставах. Бульбарный синдром Бульбарный синдром – синдром поражения продолговатого мозга проявляющийся следующими симптомами: дисфагия, дисфония, дизартрия. ^ ТЕМА: СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Тема: Сестринский процесс при инфекционных заболеваниях и заболеваниях периферической нервной системы. Классификация нейроинфекций Нейроинфекции по течению разделяют на: острые: – воспаление оболочек головного мозга (менингит); – воспаление вещества головного мозга (энцефалит); – воспаление вещества спинного мозга (миелит); – воспаление серого вещества спинного мозга (полиомиелит). хронические: – рассеянный склероз; – нейросифилис; – нейроревматизм; – нейроСпид. Клинические проявления нейроинфекции Клинические проявления нейроинфекций складываются из множества симптомов и симптомокомплексов (синдромов), условно разделяемых на специфические и неспецифические. ^ – это те особенности заболевания, которые отличают один вид нейроинфекции от другого и определяются биологическими свойствами возбудителя инфекции. Для каждого из них характерны особые способы передачи и распространения инфекции, специфичная способность поражать определенные ткани и органы или определенные отделы нервной системы, особый характер поражения различных тканей. ^ синдромы, проявляющиеся одинаково при различных инфекциях, т.е. общие. Общеинфекционный синдром Общеинфекционный синдром характерен для многих инфекционных заболеваний как нервной системы, так и других органов и проявляется следующими симптомами: – слабость; – общее недомогание; – головная боль; – повышение температуры тела; – катаральные явления (покраснение и боли в горле, насморк); – диспептические расстройства (боли в животе, жидкий стул). Выраженность этих проявлений зависит от остроты инфекционного процесса: при острых инфекциях они выражены в большей степени, чем при хронических и вялотекущих. У детей младшего возраста общеинфекционный синдром обычно значительно ярче, чем у взрослых и пожилых больных. ^ В его клинической картине, наряду с высокой температурой, отмечаются: – нарушения деятельности нервной системы; – сердечно-сосудистые расстройства; – дыхательные расстройства. Нарушения нормального функционирования центральной нервной системы при нейротоксикозе могут проявляться: – расстройством сознания: психомоторным возбуждением или, напротив, торможением различной выраженности — от легкой спутанности сознания до комы; – расстройством психики: бред, галлюцинации, неадекватное поведение; – судорогами. Наиболее часто судорожный синдром встречается при нейроинфекциях у детей раннего возраста, что связано с большей возбудимостью незрелой нервной системы. Как правило, судороги у ребенка случаются при самой высокой температуре. Для их предупреждения следует своевременно принимать необходимые меры для снижения температуры тела. При прогрессировании нейротоксикоза нарушаются витальные функции. Одна из значимых причин развития нейротоксикоза у инфекционного больного — обезвоживание. Лица с гипертермией, в первую очередь дети и пожилые люди, теряют много жидкости с потом, активно выделяющимся для охлаждения тела, жидким стулом, рвотными массами и с выдыхаемым воздухом. Необходимо помнить при уходе, особенно за больными детьми и больными с расстройством сознания: таким пациентам требуется значительно больший объем жидкости, чем здоровому человеку. Следует обращать внимание на признаки, свидетельствующие об обезвоживании: – кожа становится сухой и горячей; – губы растрескиваются; – язык высыхает и становится шершавым. Обезвоживание приводит к уменьшению количества выделяемой мочи, а следовательно, к ограничению удаления из организма токсических веществ и усилению токсикоза. При уходе за больными с ней- роинфекцией и гипертермией нужно следить за объемом жидкости, получаемой с питьем, едой, инфузионно, и за объемом выделяемой мочи, обязательно фиксировать эти данные в истории болезни. Неспецифические синдромы поражения нервной системы при нейроинфекциях К общим синдромам поражения нервной системы при нейроинфекциях относятся: 1) менингеальный синдром (поражение или раздражение оболочек мозга); 2) синдром внутричерепной гипертензии; 3) отек головного мозга; 4) энцефалический синдром (нарушение функции головного мозга). Все они могут возникать при любой форме нейроинфекций (т.е. они неспецифические). Менингеальный синдром и менингизм Менингеальный синдром – симптомокомплекс, развивающийся вследствие раздражения или поражения мозговых оболочек. Это наиболее постоянное проявление инфекционного поражения мозговых оболочек – менингита. Менингеальный синдром характеризуется менингеальными симптомами в сочетании с воспалительными изменениями ликвора. ^ – головная боль; – повышенная чувствительность (гиперестезия) к свету, звукам, запахам, которые воспринимаются обостренно и вызывают усиление головной боли, тошноту и рвоту; – усиление болезненности при перкуссии черепа; – появление менингеальных симптомов: ригидности мышц шеи, симптома Кернига, симптома Лесажа (у новорожденных). Менингизм – менингеальный синдром без изменений в ликворе (псевдоменингит). Синдром внутричерепной гипертензии Внутричерепное давление – суммарный показатель, складывающийся из давления ликвора, давления, создаваемого объемом венозной крови, находящейся в венах и венозных синусах мозга, и давления артериальной крови. При нейроинфекциях в результате раздражения хориоидальных сплетений желудочков мозга происходят гиперпродукция ликвора и повышение внутричерепного давления. Избыточное давление ликвора на твердую мозговую оболочку, обильно снабженную большим количеством болевых рецепторов, вызывает интенсивную головную боль. Рефлекторная стимуляция парасимпатической нервной системы приводит к появлению повторной рвоты. Интенсивные головные боли, с тошнотой и повторной рвотой – наиболее характерные и постоянные проявления синдрома внутричерепной гипертензии. У детей младшего возраста наблюдается выбухание большого родничка, растягиваются швы между костями черепа, увеличиваются его размеры. Нормальное внутричерепное давление в положении лежа составляет 150 мм вод. ст. При внутричерепной гипертензии оно повышается до 200-300 мм вод. ст. и более. Измерение внутричерепного давления производится во время проведения люмбальной пункции. Для лечения данного синдрома применяют различные дегидратирующие средства и анальгетики. Отек головного мозга Отек головного мозга – увеличение объема мозгового вещества вследствие задержки внутриклеточной или внеклеточной жидкости. Отек мозга возникает в ответ на любые патологические воз действия – воспаление, травму, нейротоксикоз, нарушения метаболизма. Грозное осложнение отека мозга - дислокация мозга. Так называемый дислокационный синдром обусловлен смещением мозговых структур и ущемлением плотными тканями черепа. Сдавление ствола мозга в области большого затылочного отверстия или в отверстии мозжечкового намета вызывает нарушения дыхания и сердечной деятельности центрального типа, которые могут привести к смерти. Это связано с повреждением расположенных в нижних этажах ствола мозга центров, регулирующих деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Основные симптомы нарастающего отека мозга: – усиление головной боли; – повторная рвота; – симптомы менингизма. При дислокации и ущемлении ствола мозга появляются: – брадикардия; – нарушение ритма и глубины дыхания; – анизокория; – прогрессирующее расстройство сознания; – тонические судороги. Развитие отека мозга и дислокационного синдрома требует неотложного врачебного вмешательства. Обязанность медицинской сестры — следить за состоянием пациента и немедленно извещать врача о появлении перечисленных признаков. Энцефалический синдром Энцефалический синдром – нарушение нормального функционирования головного мозга, проявляющееся изменениями сознания различной степени: оглушением, сопором, комой, психомоторным возбуждением. Отмечаются галлюцинации, бред, неадекватное поведение, судороги. Энцефалический синдром не всегда следствие органического повреждения мозга, нередко – проявление выраженного нейротоксикоза. В таком случае симптомы нарушения мозговых функций исчезают бесследно после купирования нейротоксикоза. Наличие симптомов неврологического дефицита (парезов, расстройств чувствительности и координации, нарушения речевых функций) у больного с нейроинфекцией свидетельствует о повреждении структуры мозгового вещества. Подобные признаки знаменуют развитие энцефалита. Специфические проявления нейроинфекций Инфекции нервной системы проявляются симптомами поражения: – оболочек головного мозга (менингит); – вещества головного мозга (энцефалит); – вещества спинного мозга (миелит); – диффузного поражения^ (полиневрит)>. Менингит – инфекционное поражение оболочек головного и спинного мозга. В том случае, когда в воспалительный процесс вовлекаются не только оболочки, но и вещество головного мозга, говорят о менингоэнцефалите, при вовлечении спинного мозга – менингомие- лите. Менингит и менингоэнцефалит относятся к неотложным состояниям, требующим экстренной помощи, обязательной госпитализации в неврологическое или инфекционное отделение и проведения определенных эпидемиологических мероприятий. Основные методы диагностики и верификации характера менингита – люмбальная пункция и исследование ликвора. Наибольшую эпидопасность представляет больной менингококковым назофарингитом, особенно протекающим под маской ОРЗ. Необходимо строго соблюдать противоэпидемический режим в коллективах, где люди тесно общаются и проживают, особенно в детских и юношеских. Обязательно разобщение больного и его товарищей, использование марлевых повязок, тщательный осмотр здоровых членов коллектива при появлении в нем заболевших. Поражение ПНС обусловлено различными факторами и их сочетанием между собой. К наиболее частым патологическим факторам относятся: травма, аутоиммунные процессы, повреждение невральных сосудов, а также их сдавление, интоксикации, нарушения метаболизма, переохлаждение, онкологические причины и др. Общая терминология заболеваний периферической нервной системы Невропатия – термин, обобщающий поражения периферического нерва неинфекционного характера. Если поражен корешок спинного мозга, то такое состояние обозначают как радикулопатия. При заболевании одного нерва говорят о фокальной невропатии. Наиболее частые причины – сдавление, ишемия, травма, метаболические расстройства и интоксикации. При поражении нескольких периферических нервов говорят о множественной или мультифокальной невропатии. Причинами ее могут быть системные заболевания соединительной ткани, диабетическая микроангиопатия, ВИЧ-инфекция, амилоидоз, саркоидоз, гипотиреоз, аутоиммунные демиелинизирующие невропатии и др. В любом случае при поражении нерва развивается вялый парез или паралич. Неврит – поражение периферического нерва инфекцией, например неврит лицевого нерва, вызванный вирусом опоясывающего лишая. Невралгия – заболевание периферического нерва, при котором основной клинический симптом – боль, чаще – ее кратковременный симптом – боль, чаще – ее кратковременные приступы (пароксизмы). Как правило, болевой приступ возникает при раздражении триггерных зон (пальпация, пережевывание пищи, разговор). Полиневропатия – большая группа заболеваний периферической нервной системы, характеризующихся симметричным, в большинстве случаев дистальным, диффузным поражением периферических нервов. Полирадикулоневропатия – одновременное поражение спинальных корешков и периферических нервов. Часто приводит к периферическому тетрапарезу или тетраплегии с нарушением функций дыхания, что вызывает необходимость интенсивной терапии. Плексопатия – поражение сплетения, образованного спинномозговыми нервами. Выделяют шейную, плечевую, поясничную, крестцовую плексопатию. Характерно вовлечение не менее двух периферических нервов. Чаще процесс односторонний, в клинике преобладает болевой синдром, чувствительные расстройства, физическая слабость и атрофии мышц. Основными факторами являются травмы, вертеброгенный фактор, сдавление опухолью. Туннельная невропатия – поражение периферического нерва в анатомических сужениях (костно-фиброзные и фиброзно-мышечные каналы, апоневротические щели, отверстия в связках). Основной механизм поражения – механическое сдавление и ишемия нерва. В большинстве случаев туннельные невропатии развиваются после многократного длительного воздействия (профессиональная, бытовая, спортивная травма). Одна из наиболее распространенных – туннельная невропатия срединного нерва в запястном канале. Основные клинические синдромы при заболеваниях периферич-й нервной системы (ПНС) Болевой синдром. Двигательные нарушения. Чувствительные расстройства. Атрофии мышц и развитие контрактур. Наиболее частой причиной поражения ПНС считается патология позвоночника. Ведущее место отводится дегенеративным изменениям в межпозвонковых дисках. Диски выполняют своеобразную роль амортизаторов и со временем их гидравлические функции снижаются в результате процессов склерозирования в их ядрах, фиброзных кольцах, в гиалиновых хрящах. В результате на рентгенограммах расстояние между позвонками уменьшается. Такое состояние называется остеохондрозом позвоночника. Выраженность остеохондроза позвоночника зависит от целого ряда факторов: – врожденные и приобретенные аномалии развития позвоночника; – нарушение развития соединительной ткани; – травмы позвоночника; – выраженность статических и динамических нагрузок; – возрастные изменения. При наличии неблагоприятных факторов фиброзные кольца межпозвонковых дисков теряют эластичность, в них появляются микротрещины, через которые содержимое диска начинает выпячиваться. Такое выпячивание называется протрузией или грыжей межпозвонкового диска. Эти изменения могут приводить к сдавлению спинно-мозгового корешка, вещества спинного мозга, а также сосудов, проходящих по корешку и питающих спинной мозг. В результате уменьшения высоты межпозвонкового диска возникает избыточная нагрузка на суставы позвоночника, замыкательные пластинки и связки, вызывающая дегенеративные изменения позвонков (спондилез), межпозвонковых суставов (спондилоартроз) и обызвествление связочного аппарата позвоночника (лигаментоз). Такие дистрофические процессы также могут привести к поражению структур ПНС. Выделяют рефлекторные, мышечно-тонические, нейродистрофические, вегетососудистые, корешковые и спинальные синдромы. Из них наиболее известны следующие: Цервикаго (шейный прострел) – острые боли в шейном отделе позвон-ка, усиливающиеся при движении. Характерны вынужденное положение головы и напряжение мышц шеи. Цервикалгияя – боль менее интенсивна, чаще хроническая и не всегда связана с движением головы и шеи. Характерно напряжение паравертебральных мышц. Цервикокраниалгия – боли в шейном отделе позвоночника, преимущественно иррадиирующие в затылочную область. Вертеброгенная радикулопатия шейного отдела позвоночника – симптомы раздражения и/или выпадения функций одного из спинальных корешков. Чаще проявляется сильными болями в шее с иррадиацией в руку в сочетании с чувствительными расстройствами по корешковому типу. Возможно развитие пареза в мышцах руки, иннервируемых сдавленным спинно-мозговым корешком. Плечелопаточный периартроз – нейродистрофические изменения в мягких тканях, окружающих плечевой сустав. Характерны постоянные боли в плече, которые усиливаются даже при небольшом движении. Резко ограничено отведение руки и ее заведение за спину. Торакалгия – боли в спине на уровне лопаток, в грудной клетке, грудном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении, кашле, физической нагрузке. Характерно ограничение движения в грудном отделе позвоночника и напряжение мышц. Люмбаго (поясничный прострел) – острая боль в пояснично- крестцовой области, усиливающаяся при движении. Наиболее часто возникает сразу же после неловкого движения, физической нагрузки. Характерна противоболевая (анталгическая) поза, сколиоз поясничного отдела позвоночника и резкое напряжение мышц спины. Люмбалгия – подострая или хроническая боль в пояснично- крестцовой области. Часто возникает отсроченно после физических нагрузок или без явной причины. Также отмечается ограничение движений и напряжение мышц спины. Люмбоишалгия – боль в пояснично-крестцовой области, иррадиирующая в ногу. В большинстве случаев боль распространяется по задней поверхности бедра и не доходит до подколенной ямки. Характерна анталгическая поза с напряжением мышц спины, ягодиц, задней поверхности бедра. Нехарактерны расстройства рефлексов и чувствительности, симптомы натяжения корешков. Вертеброгенная радикулопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника. Радикулопатия S1 - самая распространенная из этой группы. Проявляется сильными болями в пояснице с иррадиацией в ягодицу, заднюю поверхность бедра, заднебоковую поверхность голени до V пальца стопы. Симптом натяжения корешка (симптом Ласега) положителен, выражены анталгический сколиоз и напряжение мышц. Характерны чувствительные расстройства в этой зоне: парестезии, онемение. При нагрузке (ходьба) тяжесть всех симптомов увеличивается и возникает слабость мышц ноги. При выпадении функций корешка S1 наблюдаются парез и атрофии мышц задней поверхности ноги, висячая стопа, отсутствие ахиллова рефлекса. Диагностика проявлений остеохондроза позвоночника заключается в сборе анамнеза, данных клинического осмотра, рентгенологическом исследовании. При необходимости показаны КТ, МРТ, консультация нейрохирурга. Лечение. В остром периоде нужно создать условия покоя. Поверхность кровати должна быть ровной. При поясничнокрестцовых радикулопатиях хороший эффект дает использование возможностей функциональной кровати и валиков. Так, для снятия натяжения корешка S1 и разгрузки позвоночника больного укладывают на спину, а больную ногу пассивно сгибают в коленном суставе с помощью подложенного под нее валика. Помимо постельного режима, применяют специальные шейные воротники (воротник Шанса), грудные и пояснично-крестцовые корсеты, а также вспомогательные средства передвижения - палки, костыли, ходунки, коляски и каталки. С целью купирования болевого синдрома используют 50% раствор анальгина – 2 мл в/м, баралгин – 5 мл в/м, наркотические анальгетики – трамадол 2 мл в/м. С этой же целью назначают карбамазепин – 200 мг 3 раза в день, реланиум 2 мл в/м, антидепрессанты. Для борьбы с воспалением широко используются нестероидные противовоспалительные средства – диклофенак, индометацин и др.; для внутримышечных, корешковых и эпидуральных блокад – гормонально-анестезирующие смеси из комбинации гидрокортизона или дексаметазона с 0,5% раствором новокаина. Для снятия болевого мышечного спазма применяют миорелаксанты – баклофен, мидокалм, сирдалуд. Витамины группы В (В,, В6, В12), актовегин, пентоксифиллин, никотиновая кислота поддерживают метаболические, трофические и микроциркуляторные процессы в нервах. Популярны местные средства с противовоспалительным, согревающим и обезболивающим эффектом – мази, содержащие диклофенак, индометацин, ибупрофен, камфорный спирт, перец, лидокаин, змеиные и пчелиные яды. Физиотерапия: СМТ, лазеротерапия, УВЧ, магнитотерапия, электрофорез новокаина, фонофорез гидрокортизона, аппаратное вытяжение, массаж, мануальная терапия и ЛФК. ^ - форма дистрофически деструктивного процесса, развивающегося при старении человека и захватывающего межпозвонковые диски, прилегающие к ним участки костной ткани тел позвонков, межпозвонковые и унковертебральные (шейный отдел) суставы. Первичные изменения при остеохондрозе развиваются в пульпозном ядре межпозвонкового диска, где уменьшается количество жидкости, гормонов и ферментов. Пульпозное ядро спадается и приобретает волокнистую или волокнисто-хрящевую консистенцию. Дистрофически-деструктивный процесс распространяется на фиброзное кольцо и гиалиновые пластинки, что при нагрузках и микротравмах приводит к фрагментации пульпозного ядра, выпячиванию и разрывам фиброзного кольца, к деструкции и трещинам гиалиновых пластинок. Уменьшается высота диска и теряются его амортизационные, свойства, тела позвонков сближаются. Происходит краевое костное разрастание в местах прикрепления фиброзного кольца, усиливаются дегенеративные изменения в гиалиновом хряще, развивается субхондральный склероз замыкающих ,костных пластинок и прилегающей губчатой костной ткани тел позвонков. При этом ухудшается фиксационная способность диска и увеличивается подвижность позвонков, что отрицательно сказывается на функции и строении межпозвонковых, унковертебральных и реберно-позванковых суставов. В них происходят дегенеративные изменения капсулы и гиалинового хряща суставов, суставные отростки деформируются, развивается межпозвонковый, унковертебльный позвонковый артроз. Межпозвонковые отверстия уменьшаются как за, счет сближения позвонков, так в результате нарушения формы суставных отростков. Дальнейшее развитие остеохондроза о6уславлено главным образом характером и выраженностью дистрофически-деструктивных изменений в морфологических образованиях диска, степенью сближения тел позвонков, направлением, величиной и продолжительностью действия статико-динамических нагрузок на позвоночник. Замедление дистрофически-деструктивных изменений в пульпозном ядре по сравнению с фиброзным кольцом и гиалиновым хрящом диска при значительных статико-динамических нагрузках ведет к выпячиванию фрагментов ядра в различных направлениях фиброзного кольца либо к разрыву кольца и повреждению гиалинового хряща. В первом случае выход пульпозного ядра или его фрагментов к переднему или переднебоковым отделам диска приводит, как правило, к развитию спондилеза, а выход к заднему или заднебоковым отделам фиброзного кольца - к компрессионным м спинальным и корешковым синдромам. При дистрофически-дегенеративных изменениях в межпозвоночных дисках - остеохондрозе шейного отдела позвоночника наблюдаются боль в области шеи, значительно усиливающаяся во время движения, а также боль в различных отделах рук, онемение их, цианотичность или бледность кожи, припухлость кистей. У некоторых больных с шейным или шейно-грудным остеохондрозом появляется боль в левой половине грудной клетки, что может ошибочно восприниматься как боль в области сердца, стенокардия. В отличие от боли, обусловленной недостаточностью кровоснабжения сердца, она длительная; отсутствует связь с физической нагрузкой, эмоциями. Она исчезает после приема средств, расширяющих венечные сосуды (нитроглицерин и др.), а на электрокардиограмме отсутствуют признаки ишемической болезни сердца (стенокардия, инфаркт). Следует, однако, учитывать возможность поражения сердца у больного с остеохондрозом. При шейном, шейно-грудном остеохондрозе не так уже редко в связи со сдавлением артерий нарушается кровоснабжение головного мозга. Больные жалуются при этом на легкое или более выраженное головокружение, шум в ушах и снижение слуха, особенно по утрам, и др. Для остеохондроза грудного и поясничного отделов позвоночника типично развитие вторичного радикулита - воспаления выходящих из позвоночного канала нервных корешков в связи с их механической травмой (сдавлением в результате изменений в костно-хрящевых образованиях позвонков). Лечебные мероприятия при остеохондрозе различны в периоды обострения, выраженного болевого синдрома и уменьшения боли. В период обострения в первые дни больному необходимо обеспечить покой, назначить болеутоляющие средства (анальгин, амидопирин, реопирин), исключить переохлаждение. Очень важно положение тела в постели. Матрац должен быть достаточно твердым, подушка низкой. Если постель имеет сетку, легко прогибающуюся под тяжестью тела (что обусловливает нефизиологические изгибы позвоночника, часто довольно болезненные), на нее необходимо положить деревянный щит, а затем - волосяной или ватный матрац. Боль во многих случаях уменьшают диадинамический ток, диадинамоионофорез с новокаином. При отсутствии аппарата для диадинамотерапии рекомендуют простой электрофорез новокаина (5 % раствора по 8-10 мин; до 10 сеансов).Большое значение в лечении остеохондроза придают вытяжению, целью которого являются уменьшение сдавления межпозвоночных дисков, декомпрессия позвоночника. компрессия позвоночника. Вытяжение производят в горизонтальном положении больного с помощью петли Глиссона и с грузом 1,5-2,5 кг в течение 15-30 мин. Необходимо следить за тем, чтобы не изменить кровоснабжение мозга по магистральным сосудам, тесно связанным с шейным отделом позвоночника. Появление головокружения во время вытяжения - сигнал к прекращению процедуры. Если головокружение появляется после вытяжения, следует значительно уменьшить груз и длительность вытяжения, а в некоторых случаях и вовсе отказаться от его применения. Вытяжение можно проводить в постели на наклонной плоскости (приподнят головной конец кровати) с грузом 2-3 кг. Присутствие медперсонала вовремя процедуры необходимо. В некоторых случаях (например, при сдавлении спинного мозга выпавшим диском) вытяжение противопоказано. Нельзя его также применять больным с выраженной недостаточностью кровообращения, при гипертонической болезни II-III степени, проявлениях недостаточности мозгового кровоснабжения. После уменьшения боли рекомендуют проводить массаж спины, шеи, конечностей, лечебную гимнастику, направленную на улучшение функциональной способности мышц спины, уменьшение компрессии позвоночника. Гидротерапия и в первую очередь ванны (азотно-радоновые, соляно-хвойные) показаны больным с хорошим состоянием сердечно-сосудистой системы; после каждой ванны обязателен отдых 1-2 ч. При осложненном остеохондрозе, выраженных симптомах, обусловленных сдавлением, и безуспешности обычной терапии применяют оперативные методы лечения. ^ |
отлично
2
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям