Тема: анатомия и физиология нервной системы
|
|
Скачать 1.47 Mb.
|
| ^ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Инсульт Инсульт (с позднелатинского – приступ) – различные по этиологии и патогенезу состояния, реализующим звеном которых является сосудистая катастрофа как артериального, так и венозного русла. К инсульту относятся острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже часов) развитием очаговых неврологических симптомов (двигательные, чувствительные, речевые, зрительные, координаторные) или общемозговых нарушений (расстройства сознания, головная боль, рвота), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярных причин. Нарушение кровообращения может быть в головном мозге (церебральный инсульт) или в спинном мозге (спинальный инсульт). Несомненно, всем ясно, что уже развившийся инсульт полностью вылечить практически невозможно и поэтому столь важной является деятельность медицинских работников, направленная на профилактику цереброваскулярных заболеваний. Работники среднего звена должны играть в этом самую активную роль, так как они находятся к пациенту ближе всех остальных. Приведенные выше данные обязывают средний медицинский персонал владеть хорошими знаниями в этой области, причем знать не только этиологию, клинику инсультов и основные проблемы пациентов, но и пути решения этих проблем, особенности реабилитации, приемы эргономики. В работе медицинской сестры особенное значение придается организации сестринского процесса и выхаживанию больных. Очень важно привлекать к организации ухода родственников пациента, обучать их приемам и методам ухода в домашних условиях. Основные причины, приводящие к развитию инсультов 1. Атеросклероз, артериальная гипертензия, заболевания сердца и сосудов (особенно неблагоприятными считаются нарушения сердечного ритма, возникающие при инфарктах миокарда, ишемической болезни сердца, ревматизме и ряде других патологических состояний. Сердечная патология способствует образованию тромбов в полостях сердца, а нарушения сердечного ритма создают условия заноса их в артерии мозга. 2. Заболевания крови (лейкозы, анемии, коагулопатии). 3.Аномалии развития сосудов мозга (аневризмы, артериовенозные мальформации, стенозы). 4. Травмы головного мозга. 5. Шейный остеохондроз, особенно в сочетании с атеросклерозом. Факторы риска инсульта Выделяют два вида факторов риска инсульта: неконтролируемые (неуправляемые) и контролируемые (управляемые). Неконтролируемые (неуправляемые) факторы риска: – возраст (старше 65 лет); – пол (мужчины несколько чаще болеют инсультом, однако женщины имеют более тяжёлые последствия особенно после инволюционного периода); – раса (лица негроидной расы страдают чаще, чем белые). Контролируемые (управляемые) факторы риска: – артериальная гипертензия, особенно если ДАД больше или равно 100 мм.рт.ст.; – наличие ИБС, постоянной или пароксизмальной фибрилляции предсердий, пролапса митрального клапана; – ОНМК в анамнезе; – наследственность: ИБС или инсульт у родственников в возрасте до 60 лет; – заболевания сердца и сосудов (особенно неблагоприятными считаются нарушения сердечного ритма, возникающие при инфарктах миокарда, ишемической болезни сердца, ревматизме и ряде других патологических состояний). Сердечная патология способствует образованию тромбов в полостях сердца, а нарушения сердечного ритма создают условия заноса их в артерии мозга); – заболевания крови (лейкозы, анемии, коагулопатии); – аномалии развития сосудов мозга (аневризмы, артериовенозные мальформации, стенозы); – травмы головного мозга; – шейный остеохондроз, особенно в сочетании с атеросклерозом. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) могут быть двух видов: 1. Преходящие (динамические) нарушения мозгового кровообращения, при которых неврологическая симптоматика сохраняется не более 24 часов. К ним относятся: – транзиторная ишемическая атака (ТИА) – проявляется очаговой неврологической недостаточностью, которая полностью исчезает в течение 24 часов; – гипертонические кризы второго типа, сопровождающиеся развитием общемозговой симптоматики и /или судорожного синдрома; Диагноз обычно ставится ретроспективно. 2. Стойкие нарушения мозгового кровообращения – инсульт. Различают два типа инсульта: ишемический инсульт или инфаркт мозга (встречается в 80-85% случаев) и геморрагический инсульт или кровоизлияние (в 15-20%). Ишемический инсульт (инфаркт мозга) по механизму развития подразделяют на тромботический, эмболический и не тромботический: – тромботический и эмболический инсульт возникают вследствие окклюзии экстра- или интракраниального сосуда головы, обусловленной тромбозом, эмболией, полной окклюзией сосуда атеросклеротической бляшкой и др. Просвет сосуда закрывается полностью или частично при увеличении атеросклеротической бляшки или тромба, образовавшегося на месте этой бляшки. Такой механизм чаще встречается в крупном сосуде (аорта, сонные артерии). Просвет более мелких сосудов закрывает, обычно, оторвавшийся кусочек тромба с места сосудистой атеросклеротической бляшки или от внутрисердечного тромба (например, при нарушении сердечного ритма). Кровяные сгустки, тромбы, развиваются в области атеросклеротических бляшек, образующихся на внутренних стенках сосуда. Тромбы могут полностью перекрывать даже крупные сосуды, вызывая серьезные нарушения мозгового кровообращения. – не тромботический (гемодинамический) инсульт развивается чаще в результате сочетания таких факторов, как атеросклеротическое поражение сосуда, ангиоспазм, артериальная гипотония, патологическая извитость сосуда, хроническая сосудисто-мозговая недостат-ть. Нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологическая симптоматика сохраняется не более 21 дня, называется малым инсультом. Геморрагический инсульт возникает вследствие нарушения целостности (разрыва) сосудистой стенки с проникновением крови в ткань мозга, его желудочки или под оболочки. У большинства пациентов разрыв стенки сосуда происходит при высоких цифрах кровяного давления или на фоне аномалии в виде выпячивания сосудистой стенки (аневризмы), либо вследствие травмы. По локализации различают следующие кровоизлияния: – паренхиматозное (внутримозговое); – субарахноидальное (подоболочечное); – паренхиматозно-субарахноидальное (смешанное); – внутрижелудочковое; – субдуральная и эпидуральная гематома. ОНМК возникают внезапно (минуты, реже часы) и характеризуются появлением очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики. При кровоизлияниях или обширных ишемических инсультах развиваются нарушения жизненно важных функций. При субарахноидальном кровоизлиянии и отеке мозга возможно развитие судорожного синдрома. Клинические синдромы, характерные для ОНМК: Общемозговая симптоматика: – снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности, затуманенности в голове» и легкого оглушения до глубокой комы; – головная боль; – боль по ходу спинномозговых корешков; – тошнота, рвота. Очаговая неврологическая симптоматика: – двигательные нарушения (гемипарезы,гиперкинезы и др.); – речевые расстройства (сенсорная, моторная афазия, дизартрия); – чувствительные расстройства ( гипестезия нарушения глубокой ,сложных видов чувствительности); – координаторные расстройства (вестибулярная, мозжечковая атаксия); – зрительные нарушения (выпадение полей зрения, двоение); – нарушения корковых функций (апраксия, алексия и др.); – амнезия, дезориентация во времени и др.; – бульбарный синдром. Менингеальная симптоматика: – напряжение задних шейных мышц; – положительные симптомы Кернига, Брудзинского ( верхний, средний, нижний); – повышенная чувствительность к внешним раздражителям; – характерная поза больного. Краткая клиническая характеристика ОНМК Геморрагический инсульт (ГИ) развивается в результате разрыва сосуда (наиболее частая локализация аневризм сосудов мозга приведена на рис. 4). Кровоизлияние вызывает разрушение ткани мозга в зоне гематомы, а также сдавливание и смещение окружающих внутричерепных образований. Нарушается венозный и ликворный отток, развивается отек головного мозга, повышается внутричерепное давление, что приводит к явлениям дислокации головного мозга, сдавливанию мозгового ствола. Все это объясняет особую тяжесть клинической картины ГИ, появление грозных, часто несовместимых с жизнью стволовых симптомов, расстройства функций дыхания и деятельности сердечнососудистой системы. ГИ развивается обычно внезапно, днем, в момент физического или эмоционального напряжения. Возникает внезапная головная боль, больной теряет осознание, падает. Отмечаются рвота, психомоторное возбуждение. Характерно раннее появление выраженных вегетативных нарушений: гиперемии лица, потливости, колебаний температуры тела. АД, как правило, бывает повышенным, пульс – напряженным. Дыхание нарушается: может быть частым, храпящим, стридорозным или периодическим типа Чейна-Стокса. Одновременно с выраженными общемозговыми, вегетативными и, нередко, оболочечными симптомами, наблюдается очаговая симптоматика, особенности которой определяются локализацией кровоизлияния (наличие очаговой симптоматики можно определить по следующим признакам: опущение угла рта и отдувание щеки при дыхании (симптом паруса), симптомы гемиплегии (стопа на стороне паралича ротирована кнаружи, пассивно поднятая рука падает, как плеть, отмечаются выраженная гипотония мышц, снижение сухожильных и кожных рефлексов, появление патологических защитных и пирамидных рефлексов). Прорыв крови в желудочки мозга сопровождается резким ухудшением состояния больного: нарастают расстройства сознания, нарушаются жизненно важные функции, усугубляются вегетативные симптомы (возникают ознобоподобный тремор и гипертермия, выступает холодный пот), наступает смерть. Субарахноидальное кровоизлияние чаще возникает в молодом возрасте, иногда даже у детей. Наиболее частой причиной САК является разрыв аневризмы. Его развитию способствуют физическое и эмоциональное перенапряжение, черепно-мозговая травма. Как правило, заболевание развивается без предвестников: излившаяся в подоболочечное пространство кровь, раздражает мозговые оболочки, возникают резкая головная боль тошнота, затем рвота, повышение температуры тела до 38-39,5°, психомоторное возбуждение, иногда утрата сознания, которая может быть кратковременной или длительной. Развивается менингеальный синдром (общая гиперестезия, светобоязнь, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского). Нередко наблюдаются эпилептические припадки.  Рисунок 4. Наиболее частая локализация аневризмы (разрыв указанных сосудов на- иболее частая причина внутримозговых кровоизлияний при артериальной гипертонии).  ^ Зона инфаркта обозначена фиолетовым цветом. Стрелкой показано смещение срединных структур мозга. Ишемический инсульт (ИИ) – развивается вследствие нарушения кровоснабжения участка мозга с последующим некрозом (инфарктом) мозга (см.рис.5). ИИ наиболее часто наблюдается у лиц пожилого возраста (от 50 до 60 лет и старше), но иногда и в более молодом возрасте. Развитию ИИ нередко предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения. Предвестником ИИ могут быть ощущения общего дискомфорта, головная боль, кратковременное расстройство сознания. ИИ может развиться в любое время, но чаще ночью и утром, сразу после сна. Иногда ИИ возникает после инфаркта миокарда или САК. Для ИИ характерно постепенное нарастание неврологической симптоматики на протяжении нескольких часов, реже дней. В отличие от ГИ, при инфаркте мозга очаговые неврологические симптомы превалируют над общемозговыми, которые могут иногда отсутствовать. Нарушение сознания в большинстве случаев проявляется легким оглушением, повышенной сонливостью, некоторой дезориентировкой. Вегетативные нарушения выражены слабее, чем при кровоизлиянии в мозг. АД чаще снижено или нормальное; пульс учащен, пониженного наполнения. Температура тела обычно не повышена. Характер очаговых неврологических симптомов определяется локализацией инфаркта. Чаще всего ИИ развивается в бассейне средней мозговой артерии, что проявляется развитием гемиплегии (гемипареза) на контралатеральной, противоположной локализации очага поражения стороне. Наблюдаются противоположные очагу нарушения чувствительности по гемитипу, поворот головы и глаз в сторону патологического очага, корковые расстройства речи (афазия, «корковая» дизартрия) апраксия, нарушение стереогноза, схемы тела; анозогнозия. При локализации очага поражения в стволе мозга наряду с проводниковыми двигательными и чувствительными расстройствами наблюдаются поражение ядер черепных нервов, мозжечковые нарушения. Часто появляются альтернирующие, синдромы. Течение ИИ определяется многими факторами: механизмом его развития, особенностями пораженного сосуда, возможностями развития коллатерального кровообращения и сохранностью капиллярного кровотока, локализацией очага поражения, возрастом и индивидуальными особенностями метаболизма мозга больного, тяжестью сопутствующей патологии (кардиальной, сосудистой и др.). При ИИ наибольшая тяжесть состояния наблюдается обычно в первые дни заболевания. Затем наступает период улучшения, который проявляется стабилизацией симптомов или уменьшением их выраженности. При тяжелом течении полушарного ИИ, сопровождающегося отеком мозга и вторичным стволовым синдромом, при обширном инфаркте в стволе мозга возможен летальный исход (примерно в 20% случаев). Спинальный инсульт развивается обычно вследствие дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, в результате которых происходит сдавливание артерий, кровоснабжающих головной мозг. Основная причина геморрагического спинального инсульта - разрыв аневризмы. Спинальный инсульт встречается достаточно редко. Наиболее частая локализация спинального инсульта – шейное и поясничное утолщение спинного мозга. При инсульте в области шейного утолщения развивается тетрапарез: вялый периферический парез рук и спастический парез ног. При инсульте в области поясничного утолщения возникает периферический парез ног и нарушение функции тазовых органов. Диагностика ОНМК В амбулаторных условиях ОНМК диагностируют на основании данных анамнеза и клинической картины. Для уточнения диагноза больного госпитализируют. В стационаре проводят клинический и биохимический анализ крови, исследование цереброспинальной жидкости, эхоэнцефалографию, электроэнцефалографию, ангиографию. Наиболее высокими диагностическими возможностями обладает рентгеновская компьютерная или магнитно-резонансная томография головы, которая позволяет в остром периоде ОНМК распознавать инфаркт мозга в среднем в 75% случаев, кровоизлияния в мозг – почти в 100%, полушарные инфаркты – в 80%, стволовые – несколько более чем в 30% случаев. С помощью ультразвуковой допплерографии обнаруживают окклюзии и стенозы сонных и позвоночных артерий, а также их ветвей. Лечение ОНМК (инсультов) Лечение ОНМК (инсультов) включает догоспитальный этап, этап интенсивной терапии в условиях отделения реанимации или блока интенсивной терапии, этап лечения в условиях неврологического отделения, а затем загородного или реабилитационного поликлинического отделения, а также диспансерный этап. ^ больному необходимо обеспечить полный покой, уложить его на спину, снять стесняющую одежду, по возможности не перемещая головы. Следует оценить тяжесть состояния больного и обеспечить раннюю госпитализацию в специализированное неврологическое отделение или в стационар, имеющий палату или отделение интенсивной терапии и реанимации. ^ направлена на устранение витальных нарушений независимо от характера инсульта (так называемая недифференцированная или базисная терапия). Показаниями к проведению базисной терапии служат нарушения сознания, наличие эпилептических припадков, сочетание инсульта с инфарктом миокарда, нарушениями сердечного ритма и др. Базисная терапия включает мероприятия, направленные на ликвидацию нарушений дыхания, острых сердечнососудистых расстройств, изменений гомеостаза, борьбу с отеком мозга, устранение гипертермии. Необходимо в первую очередь поддерживать проходимость дыхательных путей. Лечение острых сердечнососудистых расстройств направлено на то, чтобы системное АД было на 5-10 мм рт. ст. выше обычного для больного уровня: на нормализацию сердечного ритма и устранение признаков сердечнососудистой недостаточности. ^ Больных, которые находятся в сознании и у которых не нарушено глотание, с первого дня заболевания кормят фруктовыми соками, бульоном, детскими питательными смесями. Со 2-3-го дня дают легко усвояемые продукты. Больным в коматозном состоянии, в первые двое суток парентерально вводят жидкости, содержащие электролиты, 5% раствор глюкозы, плазмозамещающие растворы, в дальнейшем через назогастральный зонд – питательные смеси. ^ включает профилактику гипостатической пневмонии, цистита и восходящей инфекции мочевых путей, пролежней, контрактур в парализованных конечностях. ^ имеет особенности и направлено прежде всего на ликвидацию отека мозга и снижение внутричерепного давления, снижение АД (при его повышении), нормализацию витальных и вегетативных функций, повышение коагуляционных свойств крови и уменьшение проницаемости сосудов. При ГИ показаниями к хирургическому лечению являются прогрессирующее ухудшение состояния больных с появлением симптомов дислокации головного мозга. Кроме того, показанием к хирургическому лечению является разрыв артериальных и артериовенозных аневризм, клинически проявляющийся субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием. В этом случае оперативное вмешательство направлено на выключение аневризмы из кровообращения мозга. ^ направлено на улучшение кровоснабжения мозга, на повышение резистентности ткани мозга к гипоксии и улучшение его метаболизма. Поскольку, ИИ обычно развивается на фоне повышения коагулирующих свойств крови и снижения активности ее фибринолитической системы, назначают антикоагулянты и антиагреганты. Реабилитация больных с ОНМК Реабилитация больных с ОНМК направлена на функциональное восстановление или компенсацию неврологического дефекта, социальную, бытовую и профессиональную реабилитацию. Ее следует начинать уже в остром периоде инсульта и осуществлять поэтапно, систематически, в течение длительного времени. Медикаментозная коррекция двигательных нарушений эффективна лишь в комбинации с лечебной физкультурой (ранняя профилактическая укладка парализованных конечностей, пассивная и активная гимнастика), массажем, физиотерапевтическими процедурами, рефлексотерапией. Успех восстановительного лечения во многом зависит от приобщения больного к активному участию в нем. Коррекцию речевых расстройств проводят логопедическими методами, эффективность которых также определяется активностью самостоятельных занятий больного. Прогноз при ОНМК Прогноз при ОНМК (инсультах) зависит от характера и течения инсульта, локализации и распространенности поражения, наличия осложнений. Прогностически неблагоприятными признаками являются глубокие нарушения сознания, развитие отека мозга и вторичного стволового синдрома, нарушение витальных функций. Летальность при кровоизлияниях в мозг составляет в среднем 60-90%. Причиной смерти чаще является отек и дислокация мозга. Прогноз при ИИ более благоприятный. Летальный исход наступает примерно в 20% случаев при обширных инфарктах полушарий большого мозга. Профилактика ОНМК Первичная профилактика включает выявление больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ), с преходящими нарушениями мозгового кровообращения (ПНМК); особое внимание должно уделяться наблюдению за больными с выраженной артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, ревматизмом. Необходимы систематическая медикаментозная терапия основного заболевания, соблюдение правильного режима труда и отдыха с дозированной физической нагрузкой, организация рационального питания с ограничением жирных, сладких, мучных блюд, исключение вредных привычек (курение, употребление алкоголя). ^ (профилактика возникновения повторных нарушений мозгового кровообращения) осуществляется с помощью диспансерного наблюдения за больными. ^ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ТРАВМАХ И ОБЪЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Травмы головного мозга – черепно-мозговые травмы (ЧМТ) – один из наиболее распространенных видов повреждений. У взрослых основные причины ЧМТ – автомобильные аварии, несчастные случаи в быту и на производстве, у детей – игры и падения. Несмотря на усовершенствование методов диагностики и лечения ЧМТ, последствия травм часто приводят к неврологическим и психическим осложнениям, снижающим качество жизни больных. ^ ЧМТ бывают закрытыми, открытыми и проникающими. Закрытая ЧМТ – повреждение, не сопровождающееся нарушением целостности мягких тканей головы и мозговых оболочек (даже при переломах костей черепа). Открытая ЧМТ – любое повреждение с нарушением целостности апоневроза головы, но без повреждения мозговых оболочек и образования ликворных свищей. Открытую ЧМТ следует отличать от ранения мягких тканей головы (например, резаных ран), при которых нет признаков повреждения головного мозга. Проникающая ЧМТ - травма с переломом костей черепа, повреждением мозговых оболочек, истечением ликвора (ликвореей) через лик- верные свищи. При таких ЧМТ целостность покровов черепа порой сохранена, но имеются переломы костей основания черепа, разрывы мозговых оболочек и ликворные свищи с ликвореей в носоглотку. Как при закрытой, так и при открытой ЧМТ повреждение головного мозга может быть различной степени тяжести. По современной классификации повреждения головного мозга при ЧМТ разделяют на сотрясение, ушиб и сдавление. Основные критерии тяжести ЧМТ – длительность и глубина потери сознания, наличие очаговых и общемозговых симптомов, данные дополнительных методов исследования. Сотрясение головного мозга – наиболее частая форма ЧМТ. Встречается у 70% пострадавших при воздействии небольшой травмирующей силы. При сотрясении головного мозга потеря сознания либо отсутствует, либо не превышает 15 мин. Потерпевшие жалуются на головную боль, слабость, головокружение, тошноту и однократную рвоту. У части лиц отмечается ретроградная амнезия (выпадение памяти на предшествовавшие травме события). Антероградной амнезии (на события после травмы) не бывает. При осмотре определяется бледность кожных покровов, тахикардия, потливость, колебания АД. Клинические проявления сотрясения головного мозга связаны с функциональными нарушениями и в течение 2—3 нед. полностью проходят. Ушиб головного мозга – более тяжелая ЧМТ, поскольку связана не только с функциональными изменениями, но и с повреждением в момент травмы вещества головного мозга. В зависимости от выраженности повреждения и по клиническим симптомам различают ушибы легкой, средней и тяжелой степени. Легкая степень ушиба головного мозга проявляется утратой сознания на 30-40 мин, ретроградной амнезией до 30 мин, иногда кратковременной антероградной амнезией. Пострадавшие предъявляют жалобы на головную боль, тошноту, повторную рвоту, головокружение, общую слабость, снижение внимания, незначительную слабость в конечностях. При осмотре определяется истощаемость, сонливость, реже возбуждение. Кожные покровы бледные, бради- или тахикардия, повышение АД. В неврологическом статусе – горизонтальный нистагм, легкий гемипарез, менингеальный синдром. Однако у части больных клинические признаки очагового поражения головного мозга отсутствуют, что затрудняет дифференциацию ушиба мозга легкой степени от сотрясения головного мозга. Поэтому при ЧМТ очень важна РКТ головного мозга, позволяющая выявить наличие очагов повреждения мозговой ткани. В случае ушиба головного мозга легкой степени неврологические проявления обычно нетяжелые и регрессируют полностью в течение 2-3 нед после травмы. Ушиб головного мозга средней степени тяжести характеризуется более длительной утратой сознания, в среднем до 2-4 ч. Больные жалуются на сильную головную боль, сопровождающуюся тошнотой и повторной рвотой. При обследовании определяется оглушенность, которая после восстановления сознания может сохраняться до суток, ретро- и антероградная амнезия. Больные с ушибом мозга средней степени тяжести нередко дезориентированы, возбуждены, у них случаются эпилептические припадки. В неврологическом статусе выявляется менингеальный синдром и признаки очагового поражения головного мозга в виде умеренно выраженных гемипарезов, нарушения чувствительности, глазодвигательных и других расстройств. Восстановление функций у таких больных происходит в более длительные сроки (от 1 до 3 мес) и бывает невсегда полным.. При ушибе головного мозга тяжелой степени клинические проявления еще более тяжелые: утрата сознания на срок от нескольких часов до нескольких суток. Возможно развитие сопора или коматозного состояния. В начале может быть психомоторное возбуждение с последующим развитием атонии. В неврологическом статусе определяются выраженные общемозговые и оболочечные симптомы, признаки повреждения полушарий головного мозга (параличи конечностей) и ствола (плавающие движения глазных яблок, анизокория). Имеются нарушения глотания и дыхания, неустойчивость АД с тенденцией к снижению, расстройство сердечной деятельности. Пострадавшие с тяжелой степенью ушиба головного мозга нуждаются в постоянном наблюдении и лечении в палатах интенсивной терапии. Сдавление головного мозга – повреждение, развивающееся при уменьшении внутричерепного пространства за счет попадания внутрь черепа инородных тел, костных отломков, образования внутричерепных гематом. Выраженность клинических проявлений при сдавлении зависит от степени и темпа уменьшения внутричерепного пространства. Для клинической картины характерно наличие «светлого промежутка», составляющего 12-36 ч после травмы, когда никаких клинических проявлений грубого повреждения головного мозга нет, но потом развиваются сильная головная боль, повторная рвота, менингеальный синдром, судороги, параличи, повторное нарушение сознания. В острой стадии ЧМТ необходимо проведение компьютерной томографии головного мозга (рис. 6), позволяющей диагностировать травматические кровоизлияния, переломы костей черепа, очаговые повреждения у таких больных вероятны осложнения, требующие нейрохирургического вмешательства.  ^ Лечение ЧМТ Первую помощь пострадавшим оказывают на месте и в процессе транспортировки в лечебное учреждение. Назовем первоочередные мероприятия: 1. Обеспечение проходимости дыхательных путей: освободить дыхательные пути от инородных тел, при наличии показаний провести интубацию. 2. Нормализация показателей артериального давления: провести венепункцию, начать инфузионную терапию. По назначению врача ввести препараты, повышающие АД (кордиамин, мезатон и др.). 3. Восполнение объема циркулирующей крови – внутривенное введение кровезамещающих жидкостей или крови по показаниям. 4. При болевом шоке – обезболивающие и успокаивающие препараты. При наблюдении за пострадавшим в стационаре необходим постоянный контроль за витальными показателями (число сердечных сокращений, АД, число дыхательных движений, температура тела) и изменениями в неврологическом статусе. Нарастание неврологических расстройств в первые дни после ЧМТ может быть связано с развитием внутричерепных осложнений, требующих оперативного вмешательства. Поэтому роль медицинской сестры по обеспечению ухода и наблюдения за больными в первые сутки после ЧМТ особенно важна. Симптомы, на которые следует обратить внимание медицинской сестре и незамедлительно доложить врачу: – углубление нарушения сознания; – нарастание двигательных расстройств; – расширение зрачка одного глаза; – повышение АД; – нарушение ритма дыхания; – брадикардия; – эпилептический припадок. При появлении перечисленных или других новых симптомов необходимо срочно доложить о них врачу. Дальнейшее лечение пострадавших зависит от тяжести состояния и направлено на восстановление жизненно важных функций организма, борьбу с отеком головного мозга, окислительным стрессом, нормализацию мозгового кровообращения и метаболизма. ^ Частым осложнением ЧМТ в остром периоде, особенно у детей первого десятилетия жизни, являются эпилептические припадки. В большинстве случаев единичный приступ в дальнейшем не повторяется, и особого лечения не требуется. В остром периоде ЧМТ могут возникнуть осложнения, связанные с инфицированием раны: гнойные менингиты, менингоэнцефалиты, абсцессы головного мозга. Ранние осложнения требуют дополнительной антибиотикотерапии, тщательного клинического наблюдения и повторного обследования с применением компьютерной томографии головного мозга и люмбальной пункции. ^ – либо полное выздоровление, либо развитие поздних посттравматических нарушений функции нервной системы. Наиболее частые поздние осложнения ЧМТ следующие: 1. Вегетативно-сосудистая дистония, проявляющаяся преимущественно головными болями. 2. Гипертензионный синдром (повышение внутричерепного давления), для которого характерны утренние головные боли с тошнотой и рвотой. 3. Симптоматическая эпилепсия, при которой после перенесенной травмы у пострадавшего развиваются эпилептические припадки. Больные с поздними осложнениями ЧМТ нуждаются в диспансерном наблюдении у невролога и проведении комплексного лечения по показаниям: – седативная и нейрометаболическая терапия при вегетативно-сосудистой дистонии; – дегидратационная, вазоактивная и нейрометаболическая терапия при гипертензионном синдроме; – подбор противоэпилептических препаратов при эпилепсии. ^ Травмы спинного мозга встречаются реже, чем ЧМТ. Причинами спинальной травмы бывают дорожные аварии, падения с высоты, огнестрельные ранения. Чаще травматизации подвергаются наиболее подвижные отделы позвоночника – шейный и поясничный. Различают первичные повреждения, при которых травмирующая сила воздействует непосредственно на спинной мозг, и вторичные, обусловленные сдавлением спинного мозга отломками позвоночника. Основные механизмы повреждения спинного мозга при травме: – сдавление костями, связками, гематомой; – растяжение при сильном сгибании; – отек спинного мозга, развивающийся непосредственно после травмы и усугубляющий другие патологические процессы в нем; – нарушение кровообращения при сдавлении спинальных сосудов костными отломками или инородными телами. По тяжести клинических проявлений спинальная травма разделяется на сотрясение, ушиб и сдавление. ^ структурных повреждений в нем нет. В клинической картине преобладают преходящие нарушения в виде вялого паралича нижних конечностей, полностью исчезающего в течение 48 ч. ^ происходят структурные нарушения; их следствие — стойкие неврологические расстройства (парезы и параличи конечностей), через 48 ч не восстанавливающиеся. ^ гематомой или поврежденными тканями происходит спустя некоторое время после травмы. Для сдавления характерно наличие «светлого промежутка», во время которого нет признаков очагового повреждения, и только через несколько часов развиваются параличи и другие нарушения функции спинного мозга. У всех больных со спинальной травмой отмечаются преходящие или стойкие расстройства функции спинного мозга, требующие специального лечения и постоянного сестринского ухода: 1. Нарушение мочеиспускания непосредственно после травмы по типу задержки требует регулярного опорожнения мочевого пузыря при помощи катетера. В последующем может развиться недержание мочи, при котором необходима особенно тщательная обработка кожи для предупреждения образования пролежней. 2. Нарушение дефекации после травмы связано с атонией кишечника и требует механического опорожнения кишечника с помощью сифонной клизмы. Когда перистальтика кишечника восстанавливается, необходимо следить за его наполнением и вызывать рефлекторное опорожнение при помощи ректальных свечей. 3. Трофические нарушения кожи при спинальной травме могут появиться в течение нескольких дней и привести к развитию пролежней. Поэтому больные со спинальной травмой нуждаются в тщательном уходе за кожей и регулярном проведении мероприятий по предупреждению пролежней. ^ Неотложная помощь при спинальной травме преследует цель предотвратить дополнительное повреждение спинного мозга. Неловкое обращение с больным при оказании первой помощи усугубляет тяжесть травмы: – при подозрении на спинальную травму больного нужно передвигать осторожно. Пострадавших нельзя ставить на ноги, сажать и поднимать; – транспортировку следует проводить на твердой ровной поверхности с иммобилизацией головы. Чтобы больной во время транспортировки не смещался, его необходимо зафиксировать с боков при помощи свернутых подушек или мешочков с песком. Лучший способ транспортировки при спинальной травме – вакуумные носилки; – во избежание переохлаждения пациента накрывают теплым одеялом; – больных со спинальной травмой госпитализируют в специализированные учреждения, где проводится дополнительное обследование и решается вопрос о применении консервативного или оперативного лечения. При сотрясении спинного мозга рекомендуют консервативное лечение, способствующее восстановлению функции спинного мозга: покой, строгий постельный режим, нормализация основных физиологических показателей (гемодинамики, объема циркулирующей крови), борьба с отеком спинного мозга (диуретики, маннитол), контроль мочеиспускания и дефекации, предупреждение пролежней. При ушибах и сдавлениях спинного мозга назначают комплексное лечение: хирургическое и консервативное. Последнее (после операции) соответствует таковому при сотрясении спинного мозга в острой стадии. Исходы спинальной травмы: при сотрясении спинного мозга – полное восстановление функций, выздоровление. При ушибе и сдавлении у части больных сохраняются неврологические нарушения в течение месяцев и лет, люди нуждаются в реабилитации. Уход за больными с травматическим повреждением нервной системы С первых часов после травмы пострадавшим необходимо обеспечить покой и тщательный уход за кожей для профилактики пролежней. При задержке мочеиспускания показана катетеризация мочевого пузыря с последующим промыванием его растворами антисептиков. При атонии кишечника делают сифонную клизму, а затем при восстановлении перистальтики вызывают рефлекторное опорожнение кишечника с помощью ректальных свечей. Опухоли нервной системы Опухоли головного мозга классифицируются по двум основным признакам: – топографо-анатомическому, т.е. по локализации новообразования в полости черепа и головном мозгу; – гистологическому строению и биологическим свойствам опухолей. ^ опухолей основана на разделении их на две основные группы: Супратенториальные опухоли, располагающиеся над мозжечковым наметом. К ним относятся опухоли больших полушарий мозга (опухоли лобной, теменной, височной и затылочной долей, боковых и III желудочков, мозолистого тела, подкорковых узлов, межуточного и среднего мозга с шишковидной железой) и опухоли гипофизарной области. Субтенториальные, располагающиеся под мозжечковым наметом (или опухоли задней черепной ямки). Метастатические опухоли. Чаще всего в головной мозг метастазируют рак легкого, молочной железы, почки, меланомы, несколько реже – рак мочевого пузыря, предстательной железы, желудочно-кишечного тракта, яичников, плацентарные опухоли. Метастазы сарком наблюдаются крайне редко. Клиника опухолей головного мозга Клиническая картина опухолей головного мозга выражается прогрессирующим развитием заболевания и неуклонным нарастанием общемозговых, очаговых и общесоматических симптомов. Общемозговые симптомы при опухолях головного мозга возникают вследствие повышения внутричерепного давления и нарушения нейродинамики нервных процессов. Повышенное давление обусловлено тем, что новообразование, растущее в замкнутом пространстве черепа, вызывает сжатие сосудов (вен), нарушает свободную циркуляцию крови и затрудняет отток ликвора из желудочков мозга. Венозное полнокровие сосудистых сплетений и раздражение иннервирующих их нервов чреваты гиперсекрецией спинномозговой жидкости и еще большим повышением внутричерепного давления. Наиболее частый, ранний и характерный симптом – головные боли. Голова болит чаще и сильнее среди ночи или под утро, меньше или совсем не болит днем или к вечеру. Боли усиливаются при волнении, физическом напряжении, иногда при перемене положения головы и туловища в пространстве, что наиболее характерно для опухолей желудочков мозга, особенно IV желудочка (синдром Брунса). Рвота – один из наиболее частых и ранних симптомов при опухолях головного мозга; она отличается своим внезапным, рефлекторным, фонтанирующим характером. Возникает независимо от приема пищи, часто натощак, без предварительной тошноты, отрыжки и болей в животе, в большинстве случаев — на высоте головной боли ночью или утром, часто при перемене положения головы и туловища. Головокружение – симптом, встречающийся у половины больных. Психические расстройства – одно из проявлений опухолей головного мозга. Чаще всего развивается «туморозная психика», проявляется оглушенностью больных. Она выражается в ослаблении внимания, притуплении восприятия и памяти, замедлении ассоциативных процессов, снижении критического отношения к себе, к своей болезни, к окружающим, в развитии общей вялости, безучастности, безынициативности. Обращенный к больному вопрос приходится повторять несколько раз, прежде чем последует замедленный односложный ответ. Больной производит впечатление человека, глубоко погруженного в свои мысли, напряженно обдумывающего какие-то проблемы. Поэтому некоторые врачи для характеристики таких пациентов используют термин «загруженность». Поражение различных участков головного мозга характеризуется особыми расстройствами с определенной очаговой симптоматикой. Так, при опухолях лобных долей, играющих важную роль в психической деятельности, наряду с общей вялостью, инертностью, безынициативностью, апатией, снижением интеллекта (апатико-абулический синдром), у больных часто наблюдается особое, расторможено-эйфори- ческое состояние в виде психического возбуждения, агрессивности, сменяющихся благодушием, эйфорией. Восприятие окружающей жизни сужено и уплощено. Больные легкомысленны, некритичны, обнаруживают странности в поведении, склонны к плоским остротам и шуткам, дурашливы (мория), циничны, сексуально расторможены, прожорливы. Они часто неряшливы и неопрятны, совершают нелепые поступки. Например, больной может встать с постели и помочиться посередине палаты на пол и т.д. У больных нарушена координация движений и равновесие. Опухоли затылочной доли: локальный симптом выпадения – дефекты поля зрения в виде гомонимной гемианопсии или скотомы. В ряде случаев отмечаются зрительные галлюцинации, часто в виде искр или светящихся скотом, различные формы оптической агнозии, предметная агнозия, алексия, метаморфопсия. В числе ранних признаков при локализации опухоли в данной области встречаются эпилептические приступы, часто начинающиеся со зрительной ауры. При опухоли височной доли, содержащей корковые окончания обонятельного, вкусового, слухового и вестибулярного анализаторов, часто наблюдается раздражение этих центров, выражающееся в стереотипных обонятельных, вкусовых, слуховых галлюцинациях. При опухоли левой височной доли важнейший симптом – сенсорная афазия. Иногда, особенно в начальном периоде болезни, отмечаются только парафазии. На ранних стадиях при опухолях данной локализации значительно выражены вестибулярные симптомы. Они весьма разнообразны (ощущение неустойчивости и вращения окружающих предметов, головокружения, сочетающиеся с яркими зрительными, слуховыми и вкусовыми галлюцинациями). При опухолях теменной доли отмечаются расстройства чувствительности на всей противоположной половине тела. Очаги в этой области вызывают своеобразные симптомы агнозии – нарушение ориентировки в пространстве, схемы тела. Больной не способен отличать правое от левого, не замечает, игнорирует свою паретичную конечность или ему кажется, что у него три или четыре руки или ноги. Пациент видит и ощущает эти несуществующие конечности и распоряжается ими. Движения руки, не контролируемые глазом, становятся неуверенными, неловкими, теряют свою плавность и целенаправленность из-за нарушения афферентации, что ведет к утрате контроля за объемом и направлением движений, дозировкой мышечных усилий. Наиболее выраженная форма вышеперечисленного – «апраксия позы», неумение придать конечности нужное положение. Опухоли мозжечка обычно отличаются выраженной симптоматикой. Наиболее часты атаксия, асинергия, дисметрия. При поражении червя мозжечка больше выражена статическая атаксия, при поражении полушарий – динамическая атаксия. Отмечается нарушение походки, больные качаются при ходьбе, заваливаются в стороны, широко расставляют ноги. Наблюдаются неустойчивость в позе Ромберга (больной неустойчив с закрытыми глазами, вытянув руки перед собой), асинергия (отставание туловища при ходьбе, поднятие ног при подъеме из горизонтального положения), а кроме того, нарушение речи (скандированная речь, интенционное дрожание). Опухоли гипофиза и гипофизарной области. Симптоматология опухолей нижнего придатка мозга складывается из медленно развивающихся эндокринных нарушений, последовательно нарастающей деструкции турецкого седла, зрительных расстройств и мозговых симптомов, возникающих после прорыва разросшейся аденомы через диафрагму седла в черепную полость. Эндокринные нарушения разнообразны: ожирение, развитие половой слабости у мужчин и аменореи у женщин, исчезновение вторичных половых признаков, истончение кожи и волос на голове или резкое похудание (кахексия) При нарушении синтеза гормона роста у детей формируется гигантизм, а у взрослых – акромегалия, постепенное увеличение в размерах дистальных отделов конечностей, носа, скуловых дуг, теменных и лобных бугров, нижней челюсти с разряжением зубного ряда. ^ Основной метод установки клинического диагноза опухоли головного мозга – клиническое неврологическое обследование. Комплексное обследование включает в себя: – тщательно собранный анамнез заболевания; – общесоматическое и детальное неврологическое обследование больного; – изучение данных обследования смежных специалистов и лабораторных анализов; – дополнительные диагностические методы. К наиболее ценным объективным симптомам венозного застоя и повышения внутричерепного давления при опухолях головного мозга относится офтальмологическое исследование, а именно обнаружение застойных дисков зрительных нервов. Краниография в двух основных проекциях позволяет обнаружить деструктивные изменения в костях черепа, наиболее демонстративные при доброкачественных, годами растущих опухолях головного мозга, сопровождающихся длительно существующим повышением внутричерепного давления. Исследование спинномозговой жидкости. При опухолях головного мозга в ликворе, полученном при поясничном проколе, обычно обнаруживаются большие или меньшие отклонения от нормальных показателей ликворного давления, содержания белка и реже клеточных элементов. При подозрении на опухоль задней черепной ямки или височной доли с резко выраженным гипертензионным синдромом и застойными дисками зрительных нервов при офтальмоскопии люмбальная пункция противопоказана из-за высокого риска осложнения – дислокации вещества головного мозга и вклинения. Рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) – наиболее информативные методы диагностики опухолей головного мозга. Получаемые изображения, трехмерная визуализация, позволяют с достаточно высокой достоверностью судить о локализации опухоли, ее отношении к прилежащим структурам, кровоснабжении, гистологии. Достаточно редко сейчас используется церебральная ангиография при диагностике опухолей головного мозга. О наличии опухоли судят по дислокации сосудов мозга, выявлению ее сосудистой сети. Оценивают также ее кровоснабжение, отношение к крупным сосудам. ^ По расположению относительно поперечного сечения спинного мозга и твердой мозговой оболочки все опухоли делятся на интрамедуллярные, находящиеся в толще спинного мозга, растущие из его вещества, и экстрамедуллярные, располагающиеся кнаружи от спинного мозга, растущие из его нервных корешков, мозговых оболочек, сосудов и прочих мезодермальных элементов позвоночного канала. Экстрамедуллярные опухоли составляют наибольшую группу новообразований: – первичные, возникающие из спинальных корешков (невринома), мозговых оболочек, сосудов; – вторичные, возникающие из позвоночника (остеохондрома, остеосаркома); – метастатические – чаще всего метастазы рака молочной железы, щитовидной и предстательной желез, пищевода, рака почки и др. Интрамедуллярные опухоли встречаются значительно реже экстрамедуллярных. Они считаются наименее поддающимися хирургическому лечению. Достаточно часто наблюдаются у детей и подростков (до 15 лет). Интрамедуллярные опухоли располагаются чаще всего в шейном и шейно-грудном отделах спинного мозга, отличаясь значительной протяженностью (от 3 до 10 сегментов), а экстрамедуллярные – главным образом в грудном отделе спинного мозга и конском хвосте. Клиника опухолей спинного мозга Клиническая картина заболевания складывается из местных, очаговых симптомов, указывающих на уровень сдавления спинного мозга опухолью, и симптомов прогрессирующего поперечного сдавления вещества мозга и механической блокады субарахноидального пространства. Таким образом, клиническую картину данной патологии составляют корешково-оболочечные, сегментарные и проводниковые симптомы. Корешково-оболочечные симптомы – одни из ранних, локального характера: – болезненность при перкуссии остистого отростка позвонка, соответствующего локализации опухоли; – нарушения чувствительности (гипералгезия, парестезия, гипестезия) в зоне иннервации соответствующего корешка или сегмента спинного мозга; – атрофия мышц, иннервируемых соответствующим корешком; – трофические нарушения (ангидроз, гипергидроз, гиперемия, сухость кожи, мацерация и пр.) в зоне соответствующего корешка или сегмента спинного мозга; Проводниковые нарушения отмечаются при сдавлении или разрушении опухолью проводящих путей спинного мозга и проявляются различной степени выраженностью двигательными и чувствительными дефектами ниже уровня поражения. Диагностика опухолей спинного мозга На первом этапе, кроме тщательного неврологического обследования, необходимо проведение рентгенографического исследования позвоночника – спондилографии. Исследование спинномозговой жидкости. В норме ликвор прозрачен и бесцветен. Повышенное содержание белка при анализе цереброспинальной жидкости является одним из признаков опухолевого поражения. При опухолях конского хвоста возможна так называемая сухая пункция. Во время пункции при подозрении на опухоль спинного мозга обязательно проводят ликвородинамические пробы для выявления проходимости ликворных пространств. Кроме того, важным диагностическим методом по-прежнему остается миелография с использованием водорастворимых контрастных средств. Наиболее достоверна при диагностике опухолей спинного мозга на сегодняшний день магнитно-резонансная томография, позволяющая с большой долей вероятности выявлять практически все опухоли спинного мозга, судить об их локализации, гистологической структуре, кровоснабжении. Лечение опухолей центральной нервной системы Хирургическое лечение При большинстве опухолей головного мозга показания к операции преобладают над показаниями к другим методам лечения. Показаниями к экстренной операции считают наличие нарастающего гипертензионного синдрома с явлениями дислокации и вклинения головного мозга. Выбор типа вмешательства зависит от ряда факторов: локализации и гистологии опухоли, тяжести состояния больного, возраста, наличия сопутствующих заболеваний. Однако в отдельных случаях операцию не производят даже при непосредственной угрозе жизни больного: в основном при неоперабельных глубинно расположенных злокачественных опухолях, особенно при рецидиве процесса, у больных преклонного возраста, находящихся в терминальном состоянии, а также в случаях, когда опухоль для прямой операции недоступна, а паллиативное вмешательство невозможно либо не даст положительного эффекта. При опухолях спинного мозга операция считается показанной почти при любой опухоли, проявляющейся симптомами компрессии спинного мозга. Однако у больных с метастатическим поражением при наличии параплегии операция не оправдана из-за малой вероятности восстановления функций, а в случае множественных метастазов – противопоказана. ^ Относится к радиотерапевтическим методам лечения. При ведении больных с опухолями головного мозга используется дистанционная лучевая терапия. Применяют облучение широкими пучками (рентгено- и гамма-терапия) и прецизионное облучение узкими пучками (пучок протонов или других тяжелых ускоренных частиц, гамма-терапия). В нейрохирургическом лечении лучевую терапию применяют чаще всего в составе комбинированного лечения после удаления опухолей головного мозга. В качестве самостоятельного метода лучевую терапию используют при аденомах гипофиза. ^ Возможности медикаментозного лечения в нейрохирургии ограничены. В комплексное лечение опухолей головного мозга входит химиотерапия (прокарбазин, ломустин, винкристин, кармустин). При большинстве опухолей головного мозга, особенно после операции, необходима медикаментозная симптоматическая терапия: противосудорожная, заместительная гормональная, вазоактивная. Вопросы сестринского дела при опухолях центральной нервной системы В отличие от коллег в стационарах других профилей, медицинская сестра в неврологическом и нейрохирургическом отделениях сталкивается с самым широким кругом лечебных вопросов: от катетеризации мочевого пузыря, подготовки больного к оперативному лечению до оказания помощи в экстренных ситуациях (эпилептический приступ, гипертензионно-гидроцефальный криз и др.). Работа с пациентами при опухолях головного и спинного мозга имеет ряд особенностей. При определении состояния сознания обращается внимание даже на незначительно выраженные признаки оглушенности, легкой дремоты. Оценивается реакция больного на вопросы, команды. Медицинская сестра должна помнить о возможности развития у больных с опухолями головного мозга психических изменений (от снижения настроения до сумеречных расстройств, суицидальных попыток). Постоянная бдительность, внимание, умение следить за поведением пациентов с данным диагнозом, «держать все в поле зрения» – залог безопасности больного, его защита от декомпенсации психического состояния и тяжелого срыва. ^ |
отлично
2
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям