Ученый без трудов это дерево без плодов вопросы этиопатогенеза
|
|
Скачать 8.46 Mb.
|
|
Ишемическая полутень (“ischemic penumbra”). |
| §6. Патогенез гипоксических и постгипоксических расстройств. Последствия гипоксии. Хроническое кислородное голодание наблюдается практически при всякой патологии беременности, включая инфекционные заболевания женщин, гипертензивные нарушения почечного или сердечно-сосудистого генеза или вследствие тяжелой нефропатии беременных (Н.А.Торубарова с соавт., 1993). Кислородная недостаточность приводит к характерным изменениям метаболизма, гемодинамики и микроциркуляции при рождении у каждого второго ребенка и нарушает процессы адаптации в первые дни жизни у 50-75% детей (М.В.Федорова, Е.П.Калашникова, 1986). Гипоксемия и гиперкапния способствуют снижению тонуса вазоконстрикторов артерий мозга, нарушают церебральную сосудистую ауторегуляцию и приводят к вазомоторному параличу. Изменение ауторегуляции на определенном этапе проявляется повышением давления в капиллярах и венах, а также в сагиттальном синусе, что приводит к выходу жидкости в экстрацеллюлярные пространства мозгового вещества с формированием отека мозга (T.N.Langfitt et al, 1965). Морфологический субстрат гипоксически-ишемической энцефалопатии разнороден: в мозге имеются не только ишемические, но и геморрагические очаги. Однако даже в тяжелой степени заболевания гипоксически-ишемические изменения мозговой ткани и ее отек явно превалируют над геморрагиями, за исключением случаев, когда кровоизлияния носят массивный характер (Е.М.Бурцев, Е.Н.Дьяконова, 1997). По мнению И.И.Евсюковой, Н.Г.Кошелевой (1996), циркуляторные нарушения и глубокие метаболические сдвиги, возникающие в организме плода и новорожденного в результате гипоксии, определяют неврологическую симптоматику, которая напоминает клиническую картину постреанимационной болезни у взрослых людей. Полагают, что такая клиническая вариабельность обусловлена тем, что у этих больных имеют место повреждения головного мозга в стратегически важных местах с различной степенью выраженности и распространенности, что нарушает формирование функций и интеллекта, т.е. формируются “симптомы выпадения“. Аномальные нейроны, находящиеся в зонах повреждений, имеют изначально низкий порог судорожной готовности, т.е. в ответ на подпороговые раздражители дают эпилептиформную активность, а также сами склонны к образованию эпилептогенных сигналов. Локализация нейронов с такими свойствами в стратегически важных областях формирующегося головного мозга может привести к формированию “симптомов раздражения”, что в условиях компенсации их другими отделами мозга также вызовет нарушение формирования функций и интеллекта. Кроме того, генерализация эпилептиформной активности из зон повреждения обусловливает дополнительные нарушения (дезинтеграции, разрывы) в нормальных кортикальных нейронах, в результате чего происходит замедление, остановка и регресс развития функций. Часто судорожная активность в уже аномальных отделах мозга (до развития судорог) еще больше нарушает их синаптические связи, что усугубляет процесс патологического развития. Поскольку и в постнатальном периоде в целом адаптация снижена, то при действии подпороговых экзо- и эндогенных факторов может произойти ее срыв, например, манифестация судорог в критический период развития (Б.А.Архипов, Л.О.Карпова, 1996). Вспоминается уже относительно “старое” утверждение E.Stoica и E.Crighel (1961), что очаг сосудистого поражения становится эпилептогенным, когда местом его возникновения является корковый слой, особенно когда он располагается вблизи “двигательной площади”. В случае, когда сосудистое расстройство повторяется, конвульсивные явления проявляются особенно тогда, когда новое поражение расположено на контралатеральной гемисфере. Стойкие неврологические расстройства как следствие гипоксического поражения нервной системы и внутричерепных кровоизлияний обнаруживаются у 10% всех новорожденных независимо от их массы тела (Ю.Е.Вельтищев, 1995). У 65% детей с асфиктическим поражением ЦНС отмечается высокий порог стигмации, свидетельствующий о нарушении внутриутробного развития (Л.О.Бадалян, 1984). Недостаток кислорода может привести к заметным неврологическим нарушениям, наиболее тяжелыми из которых являются детский церебральный паралич различных типов и степеней тяжести, нарушения умственного развития, а также нарушения поведения и развитие церебральных судорожных приступов (Н.Л.Гармашева, 1967; Ю.Кюльц с соавт., 1984). По данным С.Н.Копшева (1985), до 40% детей, родившихся в асфиксии, в последующем страдают тяжелыми органическими заболеваниями ЦНС и отстают в психофизическом развитии. Автор считает, что последующее отставание в психическом развитии чаще наблюдается при гипоксическом, чем при травматическом генезе поражения центральной нервной системы. При катамнестическом обследовании у детей данной группы часто выявляют эпилепсию, болезнь Литтля, гидроцефалию, олигофрению, разнообразные неврологические и психофизические расстройства. Еще ранее М.О.Гуревич (1937) подчеркивал, что олигофрения часто сочетается с болезнью Литтля. У больных ДЦП с эпилептическим синдромом коэффициент факторов риска (количество их на одного больного) значительно выше, по сравнению с больными ДЦП без приступов (М.Л.Сумеркина, 1997). Глобальная гипоксия головного мозга любой этиологии может привести к развитию миоклоний (А.М.Вейн с соавт., 1997). По данным J.Gaskill, A.E.Merlin (1993), внутриматочная, предродовая, во время родов или перинатальная асфиксия в 7% случаев ведет к смерти. В случае выживания, продолжают авторы, у 34% пострадавших наблюдается значительное неврологическое поражение, включая эпилепсию, задержку умственного развития или церебральный паралич. Анализ С.Н.Копшева (1985) показал, что 62% умерших детей, находившихся в отделении интенсивной терапии, погибли от кровоизлияний в жизненно важные органы с развитием несовместимых с жизнью повреждений. Изменения, обусловленные тяжелой внутриутробной гипоксией, послужили причиной смерти в 36% случаев. Частота случаев ДЦП среди детей, родившихся в асфиксии, колеблется, по разным данным, от 3 до 20% (И.Н.Иваницкая, 1993). Дети, у которых впоследствии выявляется детский церебральный паралич, в 70-80% случаев рождаются в асфиксии, но из этого совсем не следует, что патологические роды являются основным фактором, вызывающим болезнь (Х.Г.Ходос, 1974). R.Burke с соавт. (1985) впервые описали у больных со “статической энцефалопатией” (оригинальный термин авторов), возникшей в результате перинатальной аноксии, нарушения мозгового кровообращения или черепно-мозговой травмы, феномен так называемой “отставленной дистонии” (ОД). Во всех случаях за непрогрессирующим церебральным повреждением следовал период относительной неврологической стабильности продолжительностью от 6 мес. до 14 лет с последующим развитием дистонических расстройств, прогрессирующих по тяжести в течение нескольких месяцев (иногда лет), которые, в конце концов, стабилизировались, но носили персистирующий характер. Таким образом, для ОД характерно наличие латентного периода между развитием церебрального повреждения и возникновением дистонических расстройств, сохраняющихся в течение многих лет. В.Л.Голубевым с соавт. (1996) описаны 20 больных с редким и малоизученным неврологическим синдромом – периодической дистонией, протекающей в виде приступов пароксизмальной дискинезии. Этиология и патогенез этого заболевания остаются неизвестными (А.М.Вейн и соавт., 1995). Предполагают, что оно является следствием незрелости или дизрегуляции экстрапирамидной системы (А.М.Вейн и соавт., 1995; B.Reitter, J.Weisser, 1978; H.Stevens, 1966). Согласно немногочисленным данным мировой литературы (В.Л.Голубев, Ю.Н.Аверьянов, 1993; В.Л.Голубева с соавт., 1996; С.Н.Давиденков, 1956; Г.М.Кушнир, 1988; Л.С.Петелин, 1988; D.J.Goodenough et al., 1978; C.Klinz, K.L.Biesold, 1990; L.A.Mount, S.Reback, 1940; R.Newman, W.R.Kinkel, 1984; R.N.Richard, H.Barnett, 1968; J.A.Twomey, M.L.Esfir, 1980), клинические проявления начинающихся в детстве пароксизмальных дискинезий весьма стандартны – периодические частые (от 1 до 100 в день) приступы непроизвольных (хореоатетозных) движений и патологических (дистонических, реже чисто тонических) поз или смешанных дискинезий длительностью от нескольких секунд до 1 мин на фоне ненарушенного сознания. Приступ часто начинается с одной руки или ноги с последующим вовлечением других мышц (обычно по гемитипу), реже носит двусторонний характер. Среди факторов, непосредственно провоцирующих приступы, чаще других встречались неподготовленные (незапланированные, неожиданные, автоматические) движения тела и конечностей. Приобретенные формы пароксизмальных дискинезий являются следствием других неврологических заболеваний, в том числе и детского церебрального паралича. Среди 20 наблюдавшихся В.Л.Голубевым с соавт. (1996) больных родовая травма подтверждена в 2 случаях, 1 ребенок родился недоношенным. Среди этих 3 наблюдений в одном случае можно было говорить о проявлениях слабо выраженного детского церебрального паралича, который в дальнейшем компенсировался в такой степени, что почти не оставил резидуальных знаков. Еще у одного больного в анамнезе имелись данные о преходящем тортиколлисе в возрасте 3 мес. и нарушении походки в период приобретения навыка ходьбы (больной ходил на носках), в последующем наблюдались полная компенсация и хорошее самочувствие до 14-летнего возраста, когда возник первый приступ пароксизмальной дискинезии. §7. Гипоксия, расстройства метаболизма и кровоснабжение мозга. Полиэтиологичность и полисистемность большинства заболеваний головного и спинного мозга обусловливают необходимость комплексного исследования церебральных функций, поэтому, наряду с изучением энергетического обмена, необходимо синхронное изучение утилизации глюкозы, локального и глобального церебрального кровотока, а также уровня церебрального метаболизма кислорода. Этим требованиям отвечает ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография). ПЭТ-методом показано, что функциональная активность участка головного мозга у животных и человека коррелирует с регионарным увеличением церебрального кровотока и метаболизма глюкозы или кислорода, а снижение активности мозга отражается в их угнетении (F.E.Camargo et al., 1991; D.E.Kuhl et al., 1982; D.E.Kuhl et al., 1984; E.J.Metter, W.R.Hanson, 1986; M.E.Raichle et al., 1984; D.Rougemont et al., 1983; J.L.Tyler et al., 1988; J.R.Wagner, 1985; K.Wienhard et al., 1989). Представляла бы интерес оценка этих параметров и при детском церебральном параличе, который связан как с атрофическими процессами, так и с редукцией медиаторных функций заинтересованных церебральных участков. В норме (в физиологических условиях), согласно ПЭТ-данным, существует линейная взаимосвязь между показателями мозговой гемодинамики и метаболизма. При этом уровень МК (мозгового кровотока) пропорционален ОКМ (объему крови, циркулирующей в сосудах мозга), УОК (уровню обмена кислорода) и УОГ (уровню обмена глюкозы). ОКМ относится к наиболее важному параметру церебральной гемодинамики и отражает реакцию ауторегуляции мозгового кровообращения в ответ на изменения перфузионного давления (А.Г.Власенко, М.-К.Пети-Табуэ с соавт., 1998, W.J.Powers, M.E.Raichle, 1985). Способность сосудов к увеличению диаметра существенно ограничена в тех бассейнах кровоснабжения, где уже произошло компенсаторное расширение сосудов, и эти области мозга в наибольшей степени подвержены развитию ишемического поражения при дальнейшем снижении перфузионного давления, обусловленного падением системного артериального давления. Оценка вазодилатационных возможностей сосудистой системы головного мозга имеет важное значение для выбора тактики лечения. Отражением локального церебрального перфузионного давления является соотношение МК и ОКМ (J.M.Gibbs et al., 1984; J.W.Powers et al., 1987; U.Sabatini et al., 1991; H.Toyama et al., 1990). При снижении ЦПД (церебрального перфузионного давления) первым компенсаторным ответом сосудистой системы мозга является вазодилатация (стадия ауторегуляции). При этом происходит постепенное увеличение ОКМ, в то время как остальные показатели остаются практически неизмененными. Когда ЦПД достигает нижней границы ауторегуляции и резервные возможности вазодилатации в значительной степени исчерпываются, МК начинает снижаться. Тем не менее, при этом УОК вначале остается неизменным, что приводит к увеличению экстракции кислорода из артериальной крови (стадия олигемии), т.е. к повышению ФИК (фракция извлечения кислорода из притекающей артериальной крови). При дальнейшем снижении ЦПД развивается уменьшение УОК, свидетельствующее о наступлении стадии истинной ишемии с нарушением деятельности нейронов. В дальнейшем это состояние может претерпевать обратное развитие (ишемическая полутень) или же стать необратимым (инфаркт мозга). О наличии необратимого поражения вещества мозга свидетельствуют значения УОК, не превышающие 1,3-1,5 мл/100 г/мин. ОКМ значительно возрастает на стадии олигемии и остается повышенным, но в меньшей степени, по мере прогрессирования ишемии. ^ Согласно современной концепции ишемической полутени, она представляет собой область мозга с угнетенной функциональной активностью, но сохраненной жизнеспособностью нервных клеток и располагается по периферии очага ишемии, который подвергается некрозу вследствие необратимых поражений вещества мозга. От того, какая часть нейронов в области ишемической полутени “выживет” и восстановит свою функциональную активность, в значительной степени зависит исход ишемического инсульта. Поэтому область ишемической полутени является главной мишенью терапевтического воздействия. Восстановление адекватного кровотока и функциональной активности нейронов в этой области может способствовать уменьшению размеров необратимого поражения мозга, объема и выраженности неврологического дефицита, а следовательно, и улучшению исхода инсульта (А.Г.Власенко, Ю.К.Миловидов, В.В.Борисенко и цит. авт., 1998). Область ишемической полутени характеризуется резким снижением МК (ниже 20 мл/100 г/мин), выраженным увеличением ФИК (более 0,80), а также умеренным снижением УОК. Снижение МК до 10 мл/100 г/мин вызывает каскад биохимических реакций, заканчивающихся гибелью клеток, т.е. зона потенциально жизнеспособной ткани располагается между уровнями МК от 10 до 20 мл/100 г/мин (Д.Кригер, 1998). О развитии необратимых изменений в области ишемической полутени свидетельствуют резкое снижение УОК при сохранном МК, а также быстрое прогрессирующее уменьшение ФИК с высоких значений до минимальных. Наличие области резкого увеличения ФИК и снижения МК на фоне относительной стабильности УОК, наоборот, свидетельствует о сохранности ишемической полутени. Как правило, судьба ишемической полутени решается уже в первые несколько часов инсульта, однако в некоторых случаях она может существовать в течение более длительного времени, по меньшей мере, 16 ч. Объем ишемической полутени, в итоге не подвергшейся некрозу, в значительной степени влияет на последующее восстановление, подтверждая, таким образом, что “выживание” клеток ишемической полутени являются ключевым моментом восстановления после инсульта. По мнению А.Г.Власенко, Ж.-К.Барона, Ж.-М.Дерлона (1998), факт обнаружения ими (методом ПЭТ) признаков ишемической полутени вплоть до 18 ч после начала инсульта свидетельствует о необходимости пересмотра концепции универсального, ограниченного узкими временными рамками (не более 6 ч) терапевтического окна и о целесообразности индивидуальной оценки состояния мозговой гемодинамики и метаболизма при планировании лечения. К большому сожалению, концепция ишемической полутени, “терапевтического окна”, “окна надежды” не разрабатывается в перинатальной неврологии, в целом, и в ДЦПологии, в частности. При изучении ПЭТ-методом отдаленных гемодинамических и метаболических последствий инсульта А.Г.Власенко, Ж.-К.Барон, Ж.-М.Дерлон (1998) и цитированные ими авторы обнаружили снижение МК и УОК в областях мозга, располагающихся на значительном расстоянии от инфаркта. Выявление таких участков позволяет картировать нарушения взаимосвязей нейронов, возникающие вследствие очаговой ишемии. Традиционно все подобные явления объединяют под общим названием “диашиз”, хотя за этим термином иногда скрываются самые разные клеточные нарушения – от обратимого снижения функциональной активности до дегенеративных процессов, при этом общим для них является сходная картина изменений метаболизма. Показано, что некоторые из этих нарушений могут иметь чисто функциональный характер, т.е. быть потенциально обратимыми. Феномен диашиза, как полагают, обусловлен функциональной инактивацией и деафферентацией нейронов как вблизи, так и на расстоянии от инфаркта и проявляется в виде гипоперфузии. Феномен перекрестного мозжечкового диашиза, заключающийся в снижении УОК в полушарии мозжечка, противоположном очагу поражения, обнаруживают (ПЭТ-методом) почти у половины больных с корковыми или подкорковыми инсультами. Этот феномен чаще всего встречается и бывает более выраженным при обширных инфарктах в лобно-теменной области коры больших полушарий, а также при подкорковых инфарктах с поражением внутренней капсулы. По мнению А.Г.Власенко, Ж.-К.Барона, Ж.-М.Дерлона (1998), такая топографическая взаимосвязь предполагает, что перекрестный мозжечковый диашиз возникает вследствие поражения корково-мосто-мозжечковых путей с транснейрональной функциональной депрессией. Снижение метаболизма в корковых отделах левого полушария, выявленное у больных с подкорковыми инсультами и афазией, позволило предположить, что речевые расстройства могут быть обусловлены явлениями диашиза. Явления диашиза в виде диффузного снижения метаболизма в коре большого полушария соименной очагу стороны описаны при поражении различных отделов зрительного бугра и, по-видимому, обусловлены поражением активирующих таламокортикальных путей. Снижение метаболизма, хотя и менее выраженное, может отмечаться также в коре противоположного большого полушария мозга. Поскольку выраженность нарушения метаболизма коррелирует с тяжестью когнитивных расстройств, предполагают наличие взаимосвязи между этими явлениями. Исследования с помощью ПЭТ позволили выявить метаболические эффекты, распространяющиеся в обратном направлении, т.е. от коры в глубину полушария, например, выраженное снижение метаболизма в полосатом ядре и зрительном бугре на стороне корково-подкоркового инсульта. ПЭТ-исследования с применением функциональных речевых нагрузок позволяют изучать особенности восстановления речи и оценивать перспективы такого восстановления у больных с афазиями. При этом благоприятный исход бывает связан с частичной сохранностью речевых зон в области инфаркта мозга в доминантном полушарии, а также уменьшением явлений диашиза в морфологически интактных участках противоположного полушария. При прогрессирующей афазии без деменции рядом авторов ПЭТ-методом выявлены изменения метаболизма, в первую очередь, в левой височной области (P.J.Tyrrell et al., 1990). На КТ у этих больных выявляется расширение субарахноидальных пространств левой лобно-височной области на фоне общего, но менее выраженного, расширения субарахноидального пространства больших полушарий и желудочковой системы (P.J.Tyrrell et al., 1990). С течением времени у этих больных развивается деменция, что позволяет думать, что прогрессирующая изолированная афазия, которой на первом этапе заболевания соответствует локальная атрофия коры мозга, в конечном итоге является лишь дебютом распространенного атрофического процесса (А.С.Кадыков и соавт., 1996). D.Kuhl и соавт. (1984) при ПЭТ-исследовании, проведенном у 8 больных паркинсонизмом и 14 здоровых лиц, пришли к заключению, что у больных имеет место снижение средней глобальной скорости утилизации глюкозы (19,9 плюс-минус 4,4 ммоль/100 г/мин) по сравнению с контролем (25,1 плюс-минус 5,0 ммоль/100 г/мин). Авторы показали, что регионарные различия метаболизма 18F-фтордезоксиглюкозы в височной, теменной, лобной, затылочной областях коры мозга, белом веществе, а также в хвостатом ядре и таламусе не превышают случайных величин. Повторное изучение, проведенное после 2-недельного курса L-ДОФА-терапии, показало, что уровень глобального метаболизма глюкозы увеличивается недостоверно и проявляется лишь тенденцией, хотя клинический эффект был существенным. Сопоставляя результаты ПЭТ-исследований с тяжестью клинических симптомов паркинсонизма и контрольными показателями (волонтеры соответствующего возраста), удалось отметить замедление глобальной скорости утилизации глюкозы до 20% при углублении клинических проявлений. Не обнаружено ожидаемого параллелизма снижения скорости утилизации глюкозы в полосатом теле и уровнем дофаминового дефицита в этой же структуре, которому соответствует тяжесть паркинсонизма. Авторы считают, что дегенерация полосатого тела при паркинсонизме существенно не влияет на скорость утилизации глюкозы в этой же структуре головного мозга. Это утверждение соответствует данным исследования D.Rougemont и соавт. (1983), в котором не отмечено различий в локальном метаболизме глюкозы у здоровых лиц и у больных паркинсонизмом. Изменение содержания 18F-фтордезоксиглюкозы до и после лечения L-ДОФА имели слабую динамику, в то время как клинически у больных наблюдалось значительное улучшение. E.Metter и W.Hanson (1986), наряду с ПЭТ-исследованием метаболизма 18F-фтордезоксиглюкозы, проводили неврологическое, клиническое и КТ исследования у 10 больных с симптоматическим паркинсонизмом в ходе речевого и акустического тестирования. Изучали гипокинетическую дизартрию, степень которой, как оказалось, не зависит от тяжести клиники и вариантов КТ- и ПЭТ-проявлений. Отрицательное действие гипоксии на мозговой кровоток многокомпонентно: повышенная вязкость крови, недостаточная деформируемость эритроцитов, нарушения микроциркуляции, плохая тканевая диффузия кислорода (Г.А.Акимов, 1983). Г.Д.Дживелегова с соавт. (1983) наиболее чувствительным тестом на кислородную недостаточность у плодов и новорожденных считают агрегационную активность тромбоцитов. Указанный комплекс причинных факторов (все вместе или каждый из них в отдельности) может за счет затруднения обменных процессов в тканях организма на уровне микроциркуляторного русла приводить к локальным изменениям метаболизма. Это означает, что аэробный гликолиз сменяется анаэробным, нарушается цикл Кребса, накапливается молочная кислота, что сразу отражается на энергопродукции (Б.С.Виленский, 1995). Если в условиях аэробного гликолиза одна молекула глюкозы при своем сгорании образует 38 молекул аденозинтрифосфата (АТФ), то при переходе на анаэробный гликолиз одна молекула глюкозы образует всего 2 молекулы АТФ. Развивающийся ацидоз, вначале внеклеточный, инициируя в дальнейшем внутриклеточный, вызывает дезинтеграцию лизосомальных мембран и способствует активации протеаз. В конечном итоге этот “лизосомальный взрыв” приводит к аутолизу – распаду клеточных структур. Отсюда понятна возможность метаболического повреждения мозга, нередко в виде множественных очагов гипоксемического дисметаболизма. §8. Гипоксия и поражение эндотелия. В последнее время большое значение придается гипоксическому поражению эндотелия. В литературе (Р.Курт с соавт., 1995 и др.) обсуждается возможность того, что аномальная функция эндотелиальных клеток может способствовать вазоконстрикции посредством вмешательства в продуцирование или действие дилататора либо путем вызывания продуцирования констриктора. Современные данные доказывают, что сосудистый эндотелий не просто служит пассивной нетромботической поверхностью раздела между кровью и сосудом, а играет динамическую роль в регуляции таких процессов, как гемостаз, воспаление и сосудистая проницаемость. Все больше накапливается данных о том, что эндотелий играет важную, активную роль в вазорегуляции. В лаборатории И.В.Ганнушкиной (1996) в опытах на животных и на изолированных артериях мозга выявлен новый вид ауторегуляции мозгового кровотока, в основе которого лежит эндотелийзависимая чувствительность сосудов мозга к характеру потока крови, а не только к его объему. Эндотелиальные клетки инактивируют, активируют и продуцируют некоторые субстанции, которые могут изменять сосудистый тонус (J.W.Ryan, U.S.Ryan, 1977; T.M.Griffith et al., 1984). Например, на уровне эндотелиальных клеток происходит инактивация 5-гидрокситриптамина, норадреналина, брадикинина, энкефалинов, ацетилхолина, АТФ, АДФ и некоторых простагландинов. Более того, эндотелиальные клетки участвуют также в активации ангиотензина I в ангиотензин II и в продуцировании простациклина (ПГI2) – сильного определителя реактивности сосудов при различных условиях (A.L. Hyman et al., 1982; R.F.Grover et al., 1983). По мнению D.Davidson, S.A.Stalcup (1984), новорожденный может быть особенно склонен к метаболической дисфункции эндотелия. Другой аспект функции эндотелиальных клеток – генерация непростагландиновых субстанций, которые или содействуют или модулируют in vitro реакции гладких мышц сосудов на различные стимулы. Показано (R.F.Furchgott, 1983; M.J.Peach et al., 1985; P.M.Vanhoutte, V.M.Miller, 1985), что эндотелий играет роль в расслаблении артерий, вызываемом ацетилхолином, брадикинином, гистамином, субстанцией P, тромбином, ФАТ, АТФ, АДФ и др. И, наоборот, расслабления, которые достигаются воздействием таких экзогенных вазодилататоров, как ПГI2, аденозин, предсердный натрийуретический фактор, и экзогенными агентами, подобными блокаторам кальциевых каналов, нитропруссиду и изопротеренолу, необязательно зависят от эндотелиальных клеток, а скорее, от прямого действия на гладкие мышцы. Существуют дополнительные данные, предполагающие, что сосудосуживающие агенты, например, норадреналин и ангиотензин II, также стимулируют эндотелиальные клетки к освобождению расслабляющего фактора (отличающего от или в дополнение к ПГI2), который модулирует прямую вазоконстрикцию (R.F.Furchgott, 1984). Таким образом, реакция на данный вазоконстриктор может зависеть от равновесия между его воздействием на эндотелиальные и гладкомышечные клетки. Кроме продуцирования эндотелием мощных вазодилататоров ПГI2 и ВЭРФ, существуют данные о генерации эндотелием сосудосуживающих сигналов. Аноксия, как показано J.G.DeMey, P.M.Vanhoutte (1982), усиливает сократительные реакции изолированных артерий и вен на норадреналин. Это усиление уменьшается или приостанавливается после удаления эндотелия. Суммируя эти данные, К. Р. Стенмарк с соавт. (1995) полагают, что реактивность сосудов на различные стимулы может частично определяться сигналами, возникающими из эндотелия. Повреждения эндотелия могут, следовательно, вызывать изменения в зависимости от рецепторов активации эндотелиальных клеток, в способности эндотелия освобождать медиаторы и в реактивности гладких мышц на медиаторы. Любое из этих изменений или все они вместе могут оказывать значительное воздействие на сосудистую регуляцию. Эндотелий играет ключевую роль в регуляции роста гладкомышечных клеток и секретирует факторы роста для клеток соединительной ткани. По крайней мере, два главных, способствующих росту факторов были выявлены в условиях среды из неповрежденных эндотелиальных клеток в культуре. Это вырабатываемый тромбоцитами фактор роста (P.E.DiCorleto, 1984) и фактор роста фибробластов (C.M.Gajdusek et al., 1980; P.E.DiCorleto et al., 1983). Как и митогенная активность, определяемая эндотелиальными клетками, большое значение имеет продуцируемый эндотелиальными клетками гепариноподобный ингибитор пролиферации гладкомышечных клеток (C.M.Gajdusek et al., 1980; J.J.Castello et al., 1981). Этот фактор при нормальных условиях может предотвращать или ограничивать аномальную пролиферацию гладкомышечных клеток. При повреждении эндотелия уменьшение продуцирования этого ингибитора может приводить к пролиферации гладкомышечных клеток. Полагают, что гипоксия, которая сама по себе отрицательно влияет на рост гладкомышечных клеток (W.E.Benitz et al., 1986), способна стимулировать пролиферацию гладких мышц или путем стимуляции продуцирования митогенного фактора из эндотелиальных клеток (R.L.Vender et al., 1984), или уменьшением продуцирования гепариноподобного ингибитора (D.E.Humphries et al., 1986), или тем и другим вместе. Эти исследования, таким образом, показывают, что в результате поражения сосудов, в т.ч. и гипоксического, может произойти нарушение продуцирования паракринных факторов роста эндотелием. В качестве альтернативы и/или, возможно, дополнения существует вероятность того, что повреждение эндотелия может привести к проникновению протеинов плазмы в стенку сосудов. Существует много возможных механизмов изменения фенотипов клеток при “сосудистом просачивании”. Экстравазация компонентов крови в структуры тканей, например, может подвергнуть клетки медиального и адвентициального слоев воздействию специфических модификаторов, таких как пептидные митогены и факторы дифференциации, которые могут способствовать генезу изменения сосудов (R.Ross, 1986). R.Ross (1986) суммировал данные, указывающие на то, что увеличение гладких мышц может происходить даже в том случае, если эндотелий остается интактным. Следовательно, в системном кровообращении прохождение факторов плазмы в стенки сосудов, независимо от целостности эндотелия, может позволить факторам роста, включая вырабатываемые тромбоцитами фактор роста, стимулировать пролиферацию. Гипоксия, увеличивая объем внесосудистой воды и просачивание протеина посредством или повреждения эндотелиального барьера и/или повышения давления в микрососудах, может быть решающим фактором в этом процессе, обеспечивая движущую силу, чтобы проталкивать кровь или вырабатываемые эндотелиальными клетками факторы в ткань сосудов. J.L.Szarek, J.N.Evans (1987) показали, что при хронической гипоксии механические свойства крупных и мелких сосудов изменяются по-разному. Активное напряжение снижается и в крупных и в мелких сосудах. В крупных сосудах жесткость стенок не изменяется, но в мелких сосудах она повышается. Это приводит к ограничению эффекта вазодилатации (K.R.Stenmark et al., 1987), важную роль в котором играют гипоксически обусловленные структурные изменения в среднем слое и адвентициальной оболочке в виде появления ограничивающих вазодилатацию “манжет”. §9. Взаимосвязь гипоксии, ангиопатии, расстройства кровообращения, патологии ГЭБ и периваскулярной патологии. Основная особенность патогенеза внутриутробной асфиксии состоит в том, что ей, по мнению Н.Л.Гармашевой (1967), всегда предшествуют расстройства кровообращения плода. В этих случаях часто создаются условия, при которых нарушается венозный отток от области мозгового ствола (в силу анатомо-физиологических особенностей), что ведет за собой вторичный персистирующий периваскулярный (перивенулярный и перикапиллярный) отек этого важного отдела мозга, что не может не сказываться на последующем анте- и постнатальном развитии и функционировании нервной системы и организма в целом. Вспоминается вопрос А.Крейндлера (1975): “не могло ли, как неврогенный фактор в возникновении острых признаков недостаточности мозгового кровообращения, проявиться хроническое ишемическое заболевание ретикулярной формации, тем более выраженное, чем более часто повторяются приступы, и привести, в конце концов, к образованию необратимых нервных поражений”? Расширение периваскулярных пространств связывают также с пульсовой травматизацией периваскулярных тканей и/или атрофией окружающей паренхимы (О.С.Левин, 1997). По данным Д.Б.Бекова (1965), особенностью оттока от ядерного вещества базальных ганглиев является непрерывность венозных сетей, переход их из одного ядра в другое и затем уже выход сосудов на поверхность мозга. Поэтому незначительные нарушения оттока в одном из ядер могут вызвать затруднение оттока во всей системе. Это особенно характерно для ядер полосатого тела. Расстройство венозного кровообращения играет большую роль среди сосудистых заболеваний мозга. Известно, что в венах находится 70% объема крови (И.Н.Дьяконова и др., 1977), а отдел малых вен (венулы и вены радиусом от 10-15 мкм до 1-2 мм) обладает наибольшей емкостью (Б.Фолков, Э.Нил, 1976). Патоморфологически повышенное венозное давление и затруднение венозного оттока сопровождаются венозным и венулярным стазом и гиперемией, повышением проницаемости ГЭБ. В дальнейшем могут наблюдаться пролиферация внутренней оболочки, утолщение стенок вен, появление пристеночных тромбов и очагов перифлебита. Это приводит к утолщению базальной мембраны капилляров, а утолщение базальной мембраны, в свою очередь, – к аноксии и изменению тонуса сосудистой стенки (набухание эндотелия) и повышенному сопротивлению для тока агрегатов эритроцитов и тромбоцитов, образующихся при замедлении венозного оттока. P.P.Nawroth, D.M.Stern et al. (1987) рассматривают замедление кровотока как тромбогенный стимул, а Н.В.Верещагин (1996) указывает, что гемореологические изменения могут иметь самостоятельное значение в происхождении инфарктов мозга. Chiange с соавт. (1968 – цит. по: В.И.Салалыкин, А.И.Арутюнов, 1978) при гистологическом исследовании корковых слоев в тех участках, в которых кровоток не восстановился после ишемии, обнаружили следующую картину. Капилляры были сдавлены отечными перикапиллярными глиальными клетками, в связи с чем почти полностью исчезли пространства между этими мелкими сосудами. В просветах капилляров определялись многочисленные крупные эндотелиальные “пузыри”, которые, вследствие отека, также могут вызывать нарушения капиллярного кровообращения. Авторы предполагают, что местное повышение вязкости крови в результате выхода жидкости в перикапиллярные ткани во время ишемии служит одним из важных факторов, обусловливающих расстройство кровообращения после прекращения ишемии. В постишемическом периоде основную роль играет расстройство кровообращения местного характера, вызванное отечностью тканей. И.В.Ганнушкина, В.П.Шафранова (1974), Г.И.Мчедлишвили (1975) экспериментально показали, что при циркуляторно-церебральной гипоксии кровоток нарушается не диффузно во всей сосудистой системе зон смежного кровоснабжения мозга, а только в отдельных их участках. Сначала кровоток замедляется в отдельных вено-венозных анастомозах и мелких венах, затем в отдельных артерио-артериальных анастомозах, в отходящих от них внутримозговых артериях и мелких артериях поверхности мозга. Замедление кровотока сопровождается спаданием стенок сосудов и уменьшением их диаметра. Форменные элементы крови постепенно склеиваются, и образовавшиеся глыбки задерживаются в разветвлениях мелких сосудов или прилипают к стенкам вен. В результате развивающейся микроэмболии по отдельным участкам сосудов начинает протекать преимущественно плазма, которая как бы профильтровывается сквозь эти глыбки. Возникает редуцированное кровообращение, которое еще больше увеличивает гипоксию мозга в поврежденных участках. В бассейнах расширенных артерий повышается внутрикапиллярное давление, вследствие чего усиливается фильтрационный отек мозга, ведущий, в свою очередь, к сдавлению микроциркуляторного русла и вторичному снижению мозгового кровотока. Г.Д.Князева и соавт. (1966 – цит. по: В.И.Салалыкин, А.И.Арутюнов, 1978) отметили, что выраженное падение рО2 в мозге приводит к морфологическим изменениям в нем. Наиболее ранними из них являются периваскулярные отеки, наиболее поздними – множественные кровоизлияния. В итоге могут формироваться двоякие патологические изменения микроциркуляторного русла: растяжение и закупорки капилляров с образованием микроаневризм и экссудатов и нарушения проницаемости ГЭБ за счет изменений в межэндотелиальных структурах. По мнению В.И.Салалыкина и А.И.Арутюнова (1978), вопросы кровемозгового и кровеликворного барьера являются лишь частью проблемы проницаемости сосудистых стенок. Т.Ф.Гоман, Т.П.Сизоненко (1974) отмечают, что наиболее значительные нарушения гематоэнцефалического барьера с высокой проницаемостью (14-15%) наблюдаются у больных с геморрагическими инсультами. При острых кровоизлияниях с внезапным началом проницаемость этого барьера повышается умеренно (6-7%). В условиях нарушенного ГЭБ облегчается проникновение веществ в мозг, что вызывает общие нарушения метаболизма нейронов. Гиалиновая дегенерация артериол тоже ведет к закупорке и запустеванию капилляров и сопровождается развитием коллатералей-шунтов. Возникшая периваскулярная фокальная ишемия способствует росту функционально неполноценной фиброваскулярной ткани, так как жизнеспособные клетки эндотелия проявляют склонность к пролиферации в гипоксической среде (А.С.Ефимов, 1989). Фиброваскулярные тяжи, аналогично постинфекционным или посттравматическим спайкам, действуют сморщивающе и/или ирритативно, на вещество мозга. Эти факторы (наличие зон неперфузируемых капилляров, диссеминированные области ишемии и венозный стаз) усиливают и пролонгируют церебральные нарушения, т.е. являются очень важным вторичным патогенетическим звеном. Известен афоризм Л.О.Бадаляна, что сосудистая патология стоит “на двух ногах” артериальной и венозной. По мнению А.А.Шутова (1996), игнорировать частоту и полиморфизм венозных нарушений кровообращения не следует. Персистирующая церебральная венозная дисфункция и ее последствия – явно недооцениваемые по своей важности звено этиопатогенеза перинатальных энцефалопатий, в целом, и ДЦП, в частности, и одна из причин неуклонного прогрессирования заболевания, способ коррекции которой позволил бы добиться значительного прогресса в профилактике и лечении. Для внутриутробной асфиксии типичны субарахноидальные кровоизлияния. Возможны также кровоизлияния под эпендиму боковых желудочков с последующим формированием перивентрикулопатии (П.С.Гуревич, 1989). Ишемические инфаркты подкорковых отделов мозга чаще возникают у доношенных детей и локализуются в области покрышки, хвостатого ядра и таламуса (Д.А.Ходов, Л.Д.Молчанова, 1984). Клинически это состояние нередко удается обнаружить только в возрасте одного года или позднее, когда становится заметной экстрапирамидная недостаточность (J.J.Volpe, 1975). На практике гипоксия плода в чистом виде наблюдается сравнительно редко (Л.Д.Мочалова с соавт., 1984). З.Фрейд еще в 1897 г. указывал, что асфиксия есть результат уже имеющегося повреждения мозга. По мнению К.А.Семеновой (1996), внутриутробная гипоксия вторично возникает при всяком вредном воздействии на мозг и, что очень важно, сопровождается явлениями дизонтогенеза. Гипоксия нарушает развитие сосудистой сети и ткани мозга плода (Б.Н.Клосовский, 1949, 1968; Ю.И.Барашнев, 1967; К.Т.Назаров, 1968; Т.П.Жукова с соавт., 1984). Это созвучно взглядам И.А.Замбржицкого (1989), считающего, что канонический принцип единства структуры и функции не мыслим без общности в развитии клеточных структур и их сосудисто-капиллярных сетей, без которой не может развиться и структурно-функциональная специализация мозга. П.С.Гуревич (1989) считает гипоксию одним из компонентов интоксикаций, инфекционных заболеваний и пороков развития плода. По мнению A.D.Bedrick (1989), асфиксия – лишь часть комплекса сдвигов, лежащих в основе многих патологических состояний. Многие ученые (Т.П. Жукова с соавт., 1984; И.Н.Иваницкая, 1993; Ю.Я.Якунин с соавт., 1979 и др.) считают аноксию не самостоятельным заболеванием, а сложным многофазным процессом. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям