РАК ПРОСТАТЫ
Рак простаты — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальных клеток предстательной железы.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Распространённость рака простаты высока и непрерывно увеличивается, особенно в старших возрастных группах. В большинстве случаев рак простаты диагностируют случайно. Симптомы рака простаты, как правило, возникают на поздней стадии с прорастанием капсулы и окружающих тканей. Прогноз при этом неблагоприятный.
Скрининговое обследование (определение простатоспецифического Аг и пальцевое ректальное исследование) мужчин без симптомов заболевания или с симптомами, характерными для доброкачественной гиперплазии предстательной железы, позволяет диагностировать рак на более ранней стадии.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В последние 15—20 лет отмечают возрастание частоты рака простаты. Вероятность возникновения рака этой локализации в течение 10 предстоящих лет жизни составляет 0,17% у мужчин возрасте 40 лет, 2,01% — в 50 лет и 6,46% — в 60 лет. Рак простаты — вторая по частоте причина смерти от злокачественных новообразований среди мужчин (после рака лёгкого).
К числу факторов риска рака простаты относят:
наличие родственников с этим заболеванием;
возраст (риск развития рака простаты начинает повышаться с 40 лет);
употребление высококалорийной пищи, с высоким содержанием жиров;
различные факторы внешней среды (ультрафиолетовое облучение);
профессиональные вредности (работа с кадмием, в резиновой промышленности).
СКРИНИНГ
^
Пальцевое ректальное исследование — самый простой и безопасный метод диагностики рака простаты. Его результаты во многом зависят от размеров и локализации опухоли, а также от опыта врача, выполняющего исследование. Ограничение метода заключается в том, что при нём можно пропальпировать только задние и боковые части предстательной железы.
^ характеризуется большей чувствительностью, но меньшей специфичностью по сравнению с пальцевым ректальным исследованием. Повышение концентрации простатоспецифического Аг может быть связано с другими заболеваниями и состояниями (например, простатитом, острой задержкой мочи, трансректальной пункционной биопсией или хирургическим вмешательством на простате).
Чувствительность определения простатоспецифического Аг высока. Если за верхнее значение нормы принять значение 4,0 нг/мл, чувствительность скрининга для обнаружения клинически значимого рака простаты (по критериям патоморфологического исследования) составляет 63—83%. При значениях простатоспецифического Аг выше 4,0 нг/мл вероятность наличия интракапсулярной опухоли объёмом более 0,5 см3 увеличивается в З раза, а экстракапсулярной — в 3—5 раз. В ретроспективном исследовании, посвящён ном диагностированным клинически случаям рака простаты (до введения скрининга), у 91% пациентов с уровнем простатоспецифического Аг выше 4 нг/л в течение 2 последующих лет был диагностирован рак простаты
^ (трансректальное УЗИ, трансректальная пункционная биопсия) могут быть использованы при обследовании больных, у которых имеются признаки, подозрительные на рак.
При комбинации различных методов обследования увеличивается чувствительность, но возрастает число ложноположительных результатов.
^
Группы скрининга
Нет убедительных данных, доказывающих или опровергающих необходимость рутинного популяционного скрининга на рак простаты с помощью определения концентрации в крови простатоспецифического Аг или пальцевого ректального исследования.
Врачам следует информировать всех мужчин старше 50 лет и мужчин старше 40 лет с положительным семейным анамнезом в отношении рака простаты о целесообразности регулярного скринингового обследования у уролога.
Установлено, что наиболее целесообразно проведение скрининга у мужчин из группы среднего риска в возрасте 50—70 лет и у мужчин старше 45 лет из группы высокого риска. Целесообразность проведения скрининга в очень пожилом возрасте и при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний с прогнозируемой продолжительностью предстоящей жизни менее 10 лет сомнительна.
^
Для скрининга проводят пальцевое ректальное исследование и определение содержания простатоспецифического Аг в крови.
Забор крови на простатоспецифический Аг должен предшествовать пальцевому ректальному исследованию и трансректальному УЗИ простаты, чтобы избежать ложноположительных результатов и, соответственно, избыточной диагностики.
Эффективность скрининга существенно снижается при повторных ежегодных исследованиях. Если скрининг преследует цель снижения смертности, то его проведение раз в 2 года столь же эффективно, как и ежегодное.
^
При сомнительном результате пальцевого ректального исследования обязательно следует провести исследование концентрации простатоспецифического Аг в крови и после получения результатов обсудить дальнейшую тактику скрининга.
^
Для оценки риска рака предстательной железы следует учитывать возраст пациента, данные семейного анамнеза, профессиональные факторы (работа с кадмием, в резиновой промышленности).
С учётом существующей неопределённости относительно эффективности скрининга и соотношения пользы и вреда от него, экономическую эффективность скрининга на рак простаты оценить невозможно. Неизвестны наиболее рациональная периодичность скрининга и оправданность применения сочетания или модификации методов.
Эффективность скрининга варьирует в зависимости от возраста, используемого протокола и наличия скрининга в прошлом.
У мужчин, не относящихся к группе риска, с низкой концентрацией простатоспецифического Аг в крови при первом исследовании проведение последующих скрининговых исследований возможно с периодичностью один раз в 2 года.
Предполагают, что вследствие широкой распространённости недиагностированного рака простаты, особенно в старших возрастных группах, отбор групп для скрининга на основании любых факторов риска, кроме возраста, можно считать необязательным.
Определение простатоспецифического Аг и пальцевое ректальное исследование эффективны для обнаружения ранних стадий рака простаты; раннее обнаружение и лечение рака простаты улучшает исходы и позволяет снизить связанную с ним смертность.
Применение только пальцевого ректального исследования позволяет выявить около 60% случаев рака простаты.
Приблизительно в 70% случаев опухоль, обнаруженная при первом скрининге, не распространяется за пределы простаты; этот показатель увеличивается при последующем ежегодном скрининге.
Скрининг, проводимый с помощью определения концентрации простатоспецифического Аг, позволяет обнаружить большинство случаев рака простаты, если за верхнюю границу нормального результата принят показатель 4,0 нг/мл (хотя около 10—20% опухолей на ранней стадии не будут диагностированы).
В популяции мужчин в возрасте 45—80 лет концентрация простатоспецифического Аг, равная 4 нг/мл или выше, определяется в 7—13% случаев, а в 10—30% из них при биопсии обнаруживают рак простаты.
В 5—10% случаев скрининг позволяет диагностировать наиболее агрессивные низкодифференцированные опухоли, но большинство случаев выявляют среднедифференцированные опухоли.
При впервые проведённом скрининге обнаруживают рак простаты у 0,2—2% мужчин после 50 лет и у 3—7% — после 70 лет.
Показано, что при сомнительном результате пальцевого ректального исследования вероятность наличия интракапсулярной опухоли (объёмом более 0,5 см3) повышается в умеренной степени, а экстракапсулярной — весьма существенно.
Учитывая неопределённость, связанную со скринингом на рак простаты, не следует назначать определение содержания простатоспецифического Аг в крови без предварительного обсуждения с пациентом возможных положительных и отрицательных эффектов скрининга.
В ряде случаев, особенно у пожилых мужчин без каких-либо симптомов, при скрининге с помощью пальцевого ректального исследования и определения содержания простатоспецифического Аг в крови диагностируют медленно прогрессирующий рак простаты, который не вызовет развития каких-либо клинических симптомов в течение жизни пациента.
Соотношение между положительными (уменьшение осложнений и смертности от рака простаты) и отрицательными (ложноположительные результаты, ненужные биопсии, возможные осложнения) эффектами раннего лечения случаев рака, обнаруженных при скрининге, остаётся неясным.
Возможности проведения скрининга ограничены низкой частотой согласия пациентов на его проведение.
Выжидательная тактика на ранних стадиях рака предстательной железы обеспечивает 10-летнюю выживаемость более чем в 80% случаев.
Скрининг ассоциируется с повышением тревожности у части пациентов, но частота и выраженность этих нарушений неизвестны. Скрининговые процедуры вызывают дискомфорт. Около 10% мужчин отмечают нарушения повседневной активности после биопсии, а почти у 1% развиваются более серьёзные осложнения, включая инфекции.
Скрининг может принести вред, если на основании его результатов начать лечение, имеющее побочные эффекты (эректильная дисфункция, недержание мочи, дисфункция кишечника), которое в то же время не улучшает исходы, особенно при опухолях с низкой вероятностью прогрессирования.
Установлено, что у пациентов, перенёсших простатэктомию, выше частота эректильной дисфункции и недержания мочи, чем у больных при выжидательной тактике; однако в обеих группах наблюдались одинаковые исходы в плане качества жизни, психологического и физического самочувствия.
ПРОФИЛАКТИКА
^
Эффективная профилактика рака предстательной железы на сегодня не разработана.
Фитоэстрогены, содержащиеся во многих продуктах растительного происхождения, особенно в сое, понижают содержание мужских половых гормонов в организме мужчины и тем самым могут снижать вероятность возникновения рака простаты.
Ограничение калорийности питания служит средством профилактики рака простаты.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Группы профилактики
Пациентам с факторами риска рака предстательной железы следует рекомендовать ограничение употребления высококалорийной пищи с высоким содержанием жиров.
Литература:
Руководство по медицинской профилактике / Под ред. Р.Г. Оганова, Р.А. Хальфина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 464 с.
|
