Пенкина анастасия Владимировна комбинированное лечение кератоконуса: фемтолазерная имплантация интрастромальных роговичных сегментов в сочетании с кросслинкингом роговичного коллагена
|
|
Скачать 402.24 Kb.
|
|
На правах рукописи ПЕНКИНА Анастасия Владимировна КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ КЕРАТОКОНУСА: ФЕМТОЛАЗЕРНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ ИНТРАСТРОМАЛЬНЫХ РОГОВИЧНЫХ СЕГМЕНТОВ В СОЧЕТАНИИ С КРОССЛИНКИНГОМ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА 14.01.07 - глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук М  осква - 2012Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (директор института - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев В.В.) ^ : Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев Владимир Владимирович Официальные оппоненты: ^ - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, кафедра глазных болезней им. академика А.П. Нестерова лечебного факультета, профессор кафедры ^ - доктор медицинских наук, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России, отдел патологии глаз у детей, главный научный сотрудник ^ ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России Защита состоится « ^ 2012 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19). Автореферат разослан « » сентября 2012 г. ^ доктор медицинских наук Филатова И.А.  ^ Актуальность темы. Кератоконус - хроническое дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся нарушением структурной организации, истончением, конусовидным выпячиванием и снижением ее биомеханических свойств. Актуальность проблемы определяется тенденцией к росту заболеваемости и выявляемости, двусторонним характером поражения органа зрения, а также социальной значимостью в связи с прогрессирующим характером течения, приводящего пациентов к инвалидизации по зрению в молодом трудоспособном возрасте (Каспаров А.А., 1979; Дрожжина Г.И., 1987; Пучковская Н.А., Титаренко 3.Д., 1990; Горскова Е.М.,1998; Kennedy R., 1986; Rabinowitz YS., 1998; Owens H., 2003). Эффективного медикаментозного лечения кератоконуса в настоящее время не существует. Одним из основных методов коррекции сниженной остроты зрения являются жесткие контактные линзы, которые не останавливают прогрессирования заболевания. Следует также отметить, что по данным разных авторов от 14 до 75% пациентов не переносят жесткие контактные линзы из-за раздражения глаз (Копаева В.Г., 1982; Пучковская Н.А., Титаренко З.Д., 1990; Smiddy W., Hamburg Т., 1988; Dana M.R., 1999). В настоящее время существуют многочисленные методы хирургического лечения кератоконуса, которые имеют свои преимущества и недостатки (Титаренко З.Д., 1984; Краснов М.М., 1989; Душин Н.В., 1990; Слонимский Ю.Б., 1992; Аветисов С.Э., 1993; Каспарова Е.А., 2001; Бикбов М.М., 2006; Anwar M., 2002). В последнее время при кератоконусе, как многообещающий, рассматривают метод имплантации интрастромальных роговичных сегментов (ИРС), которые уплощают оптический центр роговицы, центрируют верхушку конуса, уменьшают степень миопии и астигматизма (Ferrara P., 1996; Colin J., 1997; Kymionis G.D., 2007; Torquetti L., 2009). Перспективным направлением на этапе формирования роговичных тоннелей является применение фемтосекундного лазера. Фемтосекундный лазер позволяет контролировать все параметры интрастромального тоннеля (размер, форму и глубину расположения), тем самым снижая риск интра- и послеоперационных осложнений (Пожарицкий М.Д., 2010; Маслова Н.А., 2012, Shabayek MH., Alió JL., 2007; Ertan A., 2008). Имплантацию интрастромальных роговичных сегментов можно комбинировать с кросслинкингом роговичного коллагена. Процедура кросслинкинга роговичного коллагена представляет собой фотополимеризацию стромальных волокон, возникающую в результате сочетанного воздействия на роговицу фотосенсибилизирующего вещества (рибофлавин) и ультрафиолетового излучения, в результате которого создаются условия для формирования дополнительных связей между молекулами роговичного коллагена (Seiler T., 1998; Wollensak G., Spoerl E., 2003). Определение новых эффективных подходов в лечении кератоконуса, которые бы заключались, с одной стороны в приостановлении прогрессирования заболевания, а с другой в максимально возможной коррекции сложившейся аметропии, является актуальной задачей современной офтальмологии. Анализ зарубежной и отечественной литературы показал ограниченное количество работ, посвященных комбинированному лечению кератоконуса. Остается актуальным вопрос последовательности применения имплантации ИРС и кросслинкинга роговичного коллагена, а также определение сроков между вмешательствами. ^ Определить оптимальный алгоритм применения фемтолазерной имплантации интрастромальных роговичных сегментов и кросслинкинга роговичного коллагена в лечении кератоконуса на основании анализа клинико-функциональных результатов, биомеханических и морфологических изменений роговицы. ^
^
^
^
^ Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на III и IV Российских общенациональных офтальмологических форумах (Москва, 2010 и 2011); межотделенческой конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2012). Публикации По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 в изданиях, рецензируемых ВАК и 1 медицинская технология. ^ Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации включены в программу лекций различных программ обучения МНИИ ГБ им. Гельмгольца. ^ Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 44 рисунками. Работа состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список литературы включает 232 источника, из них 45 - отечественных и 187 - зарубежных. ^ Материалы и методы исследования Исследования проводились на базе МНИИ ГБ им. Гельмгольца в период с 2009 по 2012 гг. Работа основана на собственных результатах обследования и лечения 151 пациента (195 глаз) в возрасте от 18 до 49 лет (средний возраст 29,1±0,58) с кератоконусом I-III стадии. Из них мужчин - 117 (148 глаз), женщин - 34 (47 глаз). В зависимости от вида проведенного лечения все пациенты были разделены на 4 группы: 1 группа (40 пациентов, 57 глаз) - проведен кросслинкинг роговичного коллагена; 2 группа (39 пациентов, 52 глаза) - выполнена имплантация ИРС с помощью ФСЛ; 3 группа (35 пациентов, 41 глаз) - проведено комбинированное лечение: 1 этап - кросслинкинг роговичного коллагена, 2 этап - имплантация ИРС с помощью ФСЛ; 4 группа (37 пациентов, 45 глаз) - выполнено комбинированное лечение: 1 этап - имплантация ИРС с помощью ФСЛ, 2 этап - кросслинкинг роговичного коллагена. Все пациенты имели основной диагноз кератоконус I-III стадии. В 1 группу вошли пациенты с кератоконусом I-II стадии, во 2-4 группы - пациенты с кератоконусом II-III стадии по классификации предложенной Amsler M. (1961). Офтальмологическое обследование включало:
Всем пациентам клинико-функциональные исследования проводились в динамике: до и после лечения - через 1 неделю, 1, 3, 6 месяцев и 1 год. При комбинированном лечении интервал между вмешательствами составил 6±1 месяцев. ^ Кросслинкинг роговичного коллагена проводился под местной инстилляционной анестезией (алкаин 0,5%). В оптической зоне механически удалялся эпителий заданного диаметра (8-9 мм), после чего инстиллировался раствор нормотонического рибофлавина (рибофлавин 0,1% и декстран 20%) по 1-2 капли каждые 2 минуты в течение 30 минут (15 закапываний). Через 30 минут проводилась биомикроскопия в синем свете для выявления желтого окрашивания влаги передней камеры и повторная пахиметрия. При толщине роговицы без эпителия менее 400 мкм - инстиллировался гипотонический раствор рибофлавина для индуцированного отека стромы (2 капли раствора каждые 10-15 секунд до увеличения толщины роговицы более 400 мкм). Затем настраивалась фокусировка излучения (расстояние между излучателем и роговицей пациента - 5 см), диаметр луча на роговице (избегаем облучения зоны лимба) и выполнялась активация УФ излучения. Нами использовалась система УФ-излучения UV-X, версия 1000 (Iroc Ag, Швейцария) с длиной волны 365 нм, мощностью излучения - 3,0 мВт/см2 (5,4 Дж/см2). Одновременно продолжалась инстилляция нормотонического рибофлавина (1-2 капли каждые 2 минуты). УФ облучение осуществлялось в течение 30 минут, после чего закапывался антибактериальный препарат (витабакт 0,05%) и накладывалась мягкая контактная линза. ^ с применением ФСЛ Femto LDV Всем пациентам операция выполнялась в два этапа: I этап - формирование интрастромальных тоннелей, II этап - имплантация роговичных сегментов Keraring. Для проведения первого этапа нами использовался фемтосекундный хирургический лазер Femto LDV (Ziemer, Швейцария) с длиной волны 1040-1060 нм, частотой повторения импульсов 1 Мгц, продолжительностью импульса 250 фс, энергией импульса 100 нДж и размером пятна фокусировки 2 мкм. Операция выполнялась с помощью рукоятки LCS (Lamellar Corneal Surgery) для имплантации интракорнеальных колец ICR (Intracorneal Rings) модуля Femto LDV. LCS рукоятка имеет глубину фокусировки до 500 мкм, глубина формирования тоннеля определялась индивидуально и составляла 80% толщины роговицы в зоне имплантации (варианты LCS Intershield 420 мкм, 390 мкм, 360 мкм, 330 мкм, 300 мкм). Программное обеспечение модуля LCS позволяло формировать тоннель заданной ширины, длины дуги, траектории и диаметра. Для достижения миоза за 30 минут до операции пациенту проводилось двукратное закапывание раствора пилокарпина гидрохлорида 1%. Операция осуществлялась под местной инстилляционной анестезией (алкаин 0,5%). После определения оптического центра выполнялась маркировка роговицы по зрительной оси, устанавливалась LCS рукоятка. Под контролем компьютерной программы лазерный луч формировал несквозные тоннели в 5 мм оптической зоне. Вторым этапом алмазным кератометрическим ножом проводился радиальный 1 мм непроникающий разрез по оси сильного меридиана в соответствии с данными компьютерной кератотопографии. С помощью шпателя формировался входной канал. Мы использовали интрастромальные роговичные сегменты Keraring (Mediphacos, Бразилия) выполненные из полиметилметакрилата, которые имеют форму полукольца с дугой 160°, в срезе треугольной формы и высотой 150-350 мкм, с шагом в 50 мкм, внутренним диаметром 4,4 мм, наружным диаметром 5,6 мм. Сегменты имплантировались в тоннель с помощью пинцета и крючка. Залогом хорошего результата являлось симметричное расположение сегментов, а также их отдаление от края надреза. Операция завершалась инстилляцией в конъюнктивальную полость антибактериального препарата (витабакт 0,05%) и наложением мягкой контактной линзы. ^ Анализ изменений биомеханических свойств роговицы до и после лечения пациентов с кератоконусом Анализ результатов средних значений корнеального гистерезиса (КГ) и фактора резистентности роговицы (ФРР) проводили в каждой группе отдельно и в сравнении с другими группами. В настоящее время одним из достоверных методов определения биомеханических свойств роговицы является исследование с использованием анализатора биомеханических свойств глаза (ORA). В течение всего срока наблюдения отмечалось статистически значимое повышение среднего значения корнеального гистерезиса во всех группах (табл. 1). Наиболее выраженное повышение величины КГ отмечалось у пациентов 4 группы. До комбинированного лечения КГ составил 7,18±0,13 мм рт.ст., через 1 год - 9,71±0,13 мм рт.ст., что на 35,2% выше исходных значений. У пациентов 3 группы также отмечалось значительное увеличение показателя КГ с 7,24±0,11 до 9,35±0,12 мм рт.ст., что на 29,1% выше исходного уровня. В 1 группе данные повысились с 7,6±0,11 до 8,99±0,1 мм рт.ст., что на 18,3% превышало исходные значения. У пациентов 2 группы отмечалось незначительное увеличение КГ по сравнению с таковым в других группах. Показатель повысился с 7,36±0,08 до 8,12±0,1 мм рт.ст., что на 10,3% выше исходного уровня. Таблица 1 Значения КГ у пациентов 1-4 групп до и после проведения лечения (М±m)
Примечание: *различия показателей до и после операции носят статистически достоверный характер (p<0,01), n - число глаз. В течение всего срока наблюдения отмечалось статистически значимое повышение среднего значения фактора резистентности роговицы во всех группах (табл. 2). Наиболее выраженное повышение величины ФРР отмечалось у пациентов 4 группы. До комбинированного лечения ФРР составил 6,10±0,14 мм рт.ст., через 1 год - 8,67±0,14 мм рт.ст., что на 42,1% выше исходных значений. У пациентов 3 группы также отмечалось значительное увеличение показателя ФРР с 6,05±0,17 до 8,42±0,17 мм рт.ст., что на 39,2% выше исходного уровня. В 1 группе данные повысились с 6,85±0,17 до 8,41±0,14 мм рт.ст., что на 22,8% превышало исходные значения. У пациентов 2 группы отмечалось незначительное увеличение ФРР по сравнению с таковым в других группах. Показатель повысился с 6,14±0,12 до 6,96±0,13 мм рт.ст., что на 13,3% выше исходного уровня. Таблица 2 Значения ФРР у пациентов 1-4 групп до и после проведения лечения (М±m)
Примечание: *различия показателей до и после операции носят статистически достоверный характер (p<0,01), n - число глаз. Сравнительный анализ результатов наших исследований показал, что проведение комбинированного лечения кератоконуса способствует значительному повышению показателей биомеханических свойств роговицы (КГ и ФРР) по сравнению с монолечением. При прогрессирующем кератоконусе лучше применять комбинацию фемтолазерной имплантации ИРС и кросслинкинга роговичного коллагена для повышения ригидности роговицы и достижения стабилизации патологического процесса. Кросслинкинг роговичного коллагена также способствовал улучшению биомеханических свойств роговицы и может применяться самостоятельно при ранних стадиях заболевания. Имплантация роговичных сегментов способствовала увеличению показателей КГ и ФРР в меньшей степени по сравнению с вышеописанными методами, поэтому данную операцию целесообразно комбинировать с кросслинкингом для достижения большего эффекта. ^ Метод конфокальной микроскопии дал возможность обнаружить и проанализировать морфологические изменения роговицы после проведения процедуры кросслинкинга роговичного коллагена. Воздействие УФ - кросслинкинга с рибофлавином ограничивалось передней и средней стромой роговицы (до 300 -320 мкм), не затрагивая заднюю часть стромы и эндотелий. Через 1 месяц после процедуры отмечались признаки десквамации поверхностного эпителия, ядра эпителиоцитов становились более контрастными. Выявлялся выраженный полиморфизм клеток базального эпителия и стушеванность их границ. Визуализировался отек передней и средней стромы роговицы, которая приобретала вид «пчелиных сот». Отек сопровождался полным апоптозом кератоцитов и исчезновением субэпителиальных и стромальных нервных волокон. Через 3 месяца после процедуры уменьшилось количество гиперрефлективных эпителиоцитов. Границы клеток базального слоя стали более выраженными. Процесс репопулизации кератоцитов начинался примерно через 2-3 месяца после процедуры и полностью завершался в течение 1 года. К 6 месяцу, после проведения кросслинкинга, визуализировалась регенерация субэпителиальных и стромальных нервных волокон в передней строме, наблюдалось восстановление популяции кератоцитов, увеличение плотности экстрацеллюлярного матрикса и появление складчатости, за счет эффекта «сшивания». Учитывая вышеуказанные изменения, мы пришли к выводу, что спустя 6 месяцев после процедуры возможно выполнение дополнительного хирургического вмешательства (имплантации ИРС) без риска развития осложнений. Метод конфокальной микроскопии дал возможность проанализировать морфологические изменения после фемтолазерной имплантации ИРС. Следует отметить, что данный метод лечения индуцировал менее выраженные морфологические изменения роговицы по сравнению с процедурой кросслинкинга роговичного коллагена. Наибольшие изменения наблюдались в области, прилегающей к имплантатам, где визуализировалась выраженная фибропластическая реакция, которая проявлялась появлением «активных» кератоцитов с гиперрефлективными ядрами и наличием нерегулярных коллагеновых волокон. Эти изменения были обусловлены микротравмой, вызванной воздействием ФСЛ. В зоне над имплантатом визуализировались неповрежденные субэпителиальные и стромальные нервные сплетения. Через 6 месяцев после фемтолазерной имплантации ИРС выявлялось уменьшение количества и сглаженность складок задних слоев стромы по сравнению с дооперационными данными. Эндотелий сохранял постоянную плотность и морфологию в течение всего исследования. Спустя 6 месяцев после имплантации ИРС интенсивность фибропластической реакции снижалась, поэтому II этап лечения (кросслинкинг роговичного коллагена) мы проводили именно в эти сроки. В 23,2% случаях через 11-12 месяцев после операции в области, прилегающей к имплантатам, обнаруживались депозиты в виде интрастромальных липидных отложений. Возможно, данные отложения являлись результатом изменений липидного синтеза или метаболизма кератоцитов в связи с их активацией в процессе микротравмы, вызванной воздействием фемтосекундного лазера. Комбинированное лечение кератоконуса (кросслинкинг роговичного коллагена с фемтолазерной имплантацией ИРС) приводило к сочетанным морфологическим изменениям роговицы, указанным выше. ^ -функциональных результатов до и после лечения у пациентов с кератоконусом В 1 группу (57 глаз) вошли пациенты с кератоконусом I-II стадии, которым была выполнена процедура кросслинкинга роговичного коллагена (табл. 3). Некорригированная острота зрения (НКОЗ) через 1 год после процедуры повысилась с 0,32±0,03 до 0,49±0,02; корригированная острота зрения (КОЗ) увеличилась с 0,60±0,03 до 0,73±0,02; преломляющая сила роговицы уменьшилась с 49,25±0,34 до 47,99±0,32 дптр; показатель сферического компонента рефракции снизился с -3,98±0,22 до -2,66±0,18 дптр; показатель цилиндрического компонента рефракции уменьшился с 3,34±0,16 до 2,24±0,13 дптр и толщина роговицы в зоне кератэктазии снизилась с 478,5±3,68 до 472,2±3,28 мкм. Таблица 3 Результаты исследования клинико-функциональных показателей в 1 группе (М±m)
Примечание: *p<0,01, **p<0,05, ***p>0,05 (сравнение проведено по критерию Стьюдента) - достоверность относительно показателей до лечения. Во 2 группу (52 глаза) вошли пациенты с кератоконусом II-III стадии, которым была проведена фемтолазерная имплантация ИРС (табл. 4). Через 1 год после операции НКОЗ повысилась с 0,12±0,01 до 0,62±0,01; КОЗ увеличилась с 0,39±0,02 до 0,72±0,01; преломляющая сила роговицы снизилась с 52,93±0,48 до 44,89±0,35 дптр; показатель сферического компонента рефракции уменьшился с -5,69±0,26 до -1,73±0,09 дптр; показатель цилиндрического компонента рефракции снизился с 4,89±0,19 до 1,86±0,07 дптр. Толщина роговицы в зоне кератэктазии повысилась с 450,25±3,32 до 459,5±3,2 мкм. Таблица 4 Результаты исследования клинико-функциональных показателей во 2 группе (М±m)
Примечание: *p<0,01, **p<0,05 (сравнение проведено по критерию Стьюдента) - достоверность относительно показателей до лечения. В 3 группу (41 глаз) были включены пациенты с кератоконусом II-III стадии, которым было проведено комбинированное лечение (1 этап - кросслинкинг роговичного коллагена, 2 этап - фемтолазерная имплантация ИРС) (табл. 5). Через 1 год после комбинированного лечения НКОЗ повысилась с 0,15±0,03 до 0,64±0,03; КОЗ увеличилась с 0,37±0,04 до 0,73±0,03; преломляющая сила роговицы уменьшилась с 53,11±0,54 до 46,69±0,42 дптр; показатель сферического компонента рефракции снизился с -5,78±0,30 до -2,39±0,1 дптр; показатель цилиндрического компонента рефракции уменьшился с 4,67±0,20 до 1,57±0,08 дптр и толщина роговицы в зоне кератэктазии снизилась с 452,67±3,51 до 450,89±3,2 мкм. Таблица 5 Результаты исследования клинико-функциональных показателей в 3 группе (М±m)
Примечание: *p<0,01, **p<0,05, ***p>0,05 (сравнение проведено по критерию Стьюдента) - достоверность относительно показателей до лечения. В 4 группу (45 глаз) вошли пациенты с кератоконусом II-III стадии, которым было выполнено комбинированное лечение (1 этап - фемтолазерная имплантация ИРС, 2 этап - кросслинкинг роговичного коллагена) (табл. 6). Через 1 год после комбинированного лечения острота зрения без коррекции повысилась с 0,13±0,01 до 0,79±0,02; острота зрения с коррекцией увеличилась с 0,35±0,02 до 0,82±0,02; преломляющая сила роговицы уменьшилась с 53,77±0,51 до 44,55±0,34 дптр; показатель сферического компонента рефракции снизился с -5,81±0,25 до -1,14±0,09 дптр; показатель цилиндрического компонента рефракции уменьшился с 4,75±0,19 до 1,21±0,07 дптр. Толщина роговицы в зоне кератэктазии снизилась с 445,78±3,4 до 442,45±3,32 мкм. Таблица 6 Результаты исследования клинико-функциональных показателей в 4 группе (М±m)
Примечание: *p<0,01, **p<0,05, ***p>0,05 (сравнение проведено по критерию Стьюдента) - достоверность относительно показателей до лечения. ^ Во время проведения фемтолазерной имплантации ИРС интраоперационных осложнений не наблюдалось. У 3 (2%) пациентов, из них двое из 2 группы и один больной из 3 группы, в позднем послеоперационном периоде (2-4 месяца) был выявлен кератит невыясненной этиологии. Во всех случаях воспалительный процесс был купирован. В 1 случае на фоне положительной динамики отмечалась протрузия сегментов, что явилось причиной для их эксплантации. У 32 (23,2%) пациентов через 11-12 месяцев после операции вокруг сегментов наблюдались интрастромальные отложения, которые чаще появлялись у пациентов с кератоконусом III стадии, где имплантировали сегменты наибольшей высоты (350 мкм). Возможно, интенсивность этих отложений связана с большей травматизацией стромы роговицы при имплантации сегментов. Тем не менее, это не оказывало отрицательного воздействия на имплантаты и не влияло на остроту зрения. В течение первого месяца после процедуры кросслинкинга роговичного коллагена в 44,8 % случаях (64 глаза) отмечался отек роговичной ткани, который проходил в период планового лечения. Также выявлено 2 (1,4%) случая плотного флера роговицы, который исчезал в течение 1,5-2 месяцев на фоне кортикостероидной и репаративной терапии. ^ , проведенный на основании изменений средних значений НКОЗ, КОЗ, кератометрии, сферического и цилиндрического компонентов рефракции показал достижение наилучших клинико-функциональных результатов на протяжении всего срока наблюдения у пациентов 4 группы (комбинированное лечение: 1 этап - фемтолазерная имплантация ИРС, 2 этап - кросслинкинг роговичного коллагена). Имплантация ИРС способствовала ослаблению рефракции роговицы в оптической зоне за счет уплощения ее передней поверхности, а также смещению «верхушки» конуса из парацентральной зоны в центральную, не затрагивая прозрачный оптический центр, что выявлялось с помощью компьютерной кератотопографии. Стабилизация клинико-функциональных показателей наступала через 6 месяцев после операции, однако значительные изменения происходили в течение трех первых месяцев. Проведение 2 этапа лечения (кросслинкинга роговичного коллагена) способствовало закреплению полученного результата. В дальнейшем происходило еще большее уплощение роговицы и улучшение клинико-функциональных показателей. В 3 группе, где проводилось комбинированное лечение, но в другой последовательности (1 этап - кросслинкинг роговичного коллагена, 2 этап - имплантация ИРС) также отмечалось улучшение клинико-функциональных показателей. Однако, после проведения кросслинкинга, за счет эффекта «сшивания» увеличилась плотность и ригидность роговичной ткани, поэтому дальнейшая имплантация ИРС не смогла в полном объеме изменить кривизну роговицы и тем самым максимально улучшить остроту зрения. Применение только имплантации ИРС во 2 группе имело высокие клинико-функциональные результаты. Роговичные сегменты способствовали значительному уплощению передней поверхности роговицы в оптической зоне, тем самым улучшая остроту зрения и показатели рефракции. Имплантация ИРС может применяться самостоятельно при стационарном кератоконусе II-III стадии. Проведение кросслинкинга роговичного коллагена в 1 группе вызывало эффект «сшивания» роговичной ткани. Улучшение клинико-функциональных результатов было незначительным по сравнению с другими группами, начиналось не ранее 3 месяцев после процедуры и продолжалось до 1 года наблюдения. ^ , для достижения стабилизации патологического процесса за счет повышения показателей биомеханических свойств роговицы (КГ и ФРР), а также значительного улучшения клинико-функциональных результатов необходимо проводить комбинированное лечение кератоконуса в следующей последовательности: первый этап - фемтолазерная имплантация ИРС, второй этап - кросслинкинг роговичного коллагена. ВЫВОДЫ
^
^
Список сокращений ИРС интрастромальные роговичные сегменты КГ корнеальный гистерезис КОЗ корригированная острота зрения НКОЗ некорригированная острота зрения ФРР фактор резистентности роговицы ФСЛ фемтосекундный лазер ORA анализатор биомеханических свойств роговицы Тираж 100 экз. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям