Диагностика и планирование лечения хронических форм верхушечных периодонтитов зубов с использованием трехмерной дентальной компьютерной томографии 14. 01. 14 стоматология; 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия
|
|
Скачать 308.67 Kb.
|
|
На правах рукописи Шмидт Татьяна Анатольевна ДИАГНОСТИКА И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ ВЕРХУШЕЧНЫХ ПЕРИОДОНТИТОВ ЗУБОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТРЕХМЕРНОЙ ДЕНТАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ 14.01.14 – стоматология;- 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт – Петербург 2011 Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Заслуженный врач РФ Прохватилов Геннадий Иванович доктор медицинских наук профессор Дударев Анатолий Лукич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Соловьев Михаил Михайлович доктор медицинских наук профессор Мазур Виктор Григорьевич Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита состоится 16 мая 2011 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ» (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова. Автореферат разослан «___» марта 2011 года. Ученый секретарь доктор медицинских наук профессор Куликов Алексей Николаевич ^ Среди наиболее важных и не полностью решенных задач терапевтической стоматологии является проблема диагностики и лечения больных с хроническим деструктивным периодонтитом (Максимовский Ю.М., Митронин А.В., 2004). Периодонтит в структуре терапевтических стоматологических заболеваний взрослого населения в Российской Федерации занимает третье место после кариеса и пульпита (Балин В.Н. и соавт., 2003; Кабак Ю.С., 2005). Очаги воспаления в периодонте способны нарушить иммунологический статус организма, понизить неспецифическую резистентность, могут служить причиной распространения одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области, осложнять течение заболеваний внутренних органов и систем и являются источником сенсибилизации организма (Горбачева И.А., Кирсанов А.И., 2001; Робустова Т.Г., Митронин А.В., 2007; Таиров В.В. и соавт., 2007; Wu М.К., Wesselink P.R., 2005). Вот почему исследования, направленные на устранение очагов периапикальной инфекции будут актуальны. Однако, несмотря на широкий выбор средств, применяемых в клинической практике, эндодонтическое лечение не всегда бывает эффективным и часто приводит к повторному развитию хронического воспаления (Рехачев В.М. и соавт., 2002; Боровский Е.В., 2003; Вещева Ю.Г., 2005; De Moor R.J. et al., 2000; Kirkevang L.L. et al., 2007). Анализ рентгенологической картины степени обтурации корневых каналов, проведенный М.Н. Пыжьяновой и A.M. Соловьевой (2004), показал крайне низкий (не более 25%) уровень качества эндодонтического лечения среди обследованных лиц. Учитывая перечисленные факты следует признать, что общая ситуация в эндодонтии может быть охарактеризована как неблагоприятная (Боровский Е.В., 2000, 2003; Вещева Ю.Г., 2005; Peciuliene V. et al., 2006). Основным методом диагностики состояния твердых тканей зуба, верхушечного периодонта и пародонта в клинической практике остается рентгенологическое исследование. Наиболее часто используется внутриротовая рентгенография и ортопантомография (Предтченский А.Г., 2001; Петрикас А.Ж., 2002; Рабухина Н.А.и соавт., 2004; Чибисова М.А., 2004; Паслер Ф.А., Виссер Х., 2007). Однако стандартные методики рентгенологического исследования не всегда дают достаточной информации о топографо-анатомических особенностях строения зубов, необходимой для планирования тактики ведения пациентов, которым показано эндодонтическое лечение (Воробьев Ю.И., 2004; Аржанцев А.П. с соавт. 2007; Рогацкин Д.В., 2008). В последние годы появились публикации, посвященные вопросам использования трехмерной компьютерной томографии в обследовании больных с патологией зубов и челюстей (Рабухина Н.А., Голубева Г.И., Перфильев С.А, 2006; Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Трутень В.П., 2007; Чибисова М.А., 2008). Применение данного метода значительно расширяет возможности диагностики и дифференциальной диагностики в терапевтической стоматологии и эндодонтии. Ее отличительной особенностью является получение трехмерного цифрового изображения в течение 1-2 минут, при этом есть возможность просмотреть снимок в трех проекциях, послойно, с интервалом 1 мм (Васильев А.Ю., Буланова И.М., Потрахов Н.Н., 2007; Воробьев Ю.И., Трутень В.П., 2007). На современном рынке медицинского оборудования продаются компьютерные томографы для применения в стоматологии, которые должны обеспечить новое решение задач эндодонтического лечения. Однако их широкое использование в стоматологической практике сдерживается их высокой стоимостью. Поэтому в крупных лечебных учреждениях, оснащенных компьютерными стоматологическими томографами, врачи должны проводить научные исследования, направленные на изучение диагностических возможностей данной методики, что будет актуально и своевременно. Таким образом, высокий уровень распространенности верхушечных периодонтитов, низкий уровень эндодонтического лечения, недостаточная информатизация стандартных методик рентгенологического исследования зубов, а также малоизученность возможностей стоматологических компьютерных томографов в диагностике и лечении хронических верхушечных периодонтитов свидетельствует о высокой актуальности и необходимости настоящего исследования. ^ Повышение эффективности диагностики и консервативного лечения хронических форм верхушечных периодонтитов зубов путем совершенствования методов инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов зубов на основе применения трехмерной компьютерной томографии. ^
^ Впервые проведен сравнительный анализ информативности методик дентальной компьютерной томографии и ортопантомографии в оценке анатомического строения зубов, степени выраженности и распространенности инфекционно-воспалительного процесса в периапикальной области, качества ранее проведенного лечения. С учетом диагностической информативности методики дентальной компьютерной томографии разработана дифференцированная лечебная тактика консервативного лечения пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом в стадии ремиссии и обострения. Исследована клиническая эффективность дифференцированной методики инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов зубов при лечении хронических форм верхушечных периодонтитов. ^ Показано значение лучевого обследования с учетом диагностической информативности ортопантомографии и трехмерной дентальной компьютерной томографии для определения тактики лечения больных с хроническими формами верхушечных периодонтитов. На основании данных дентальной компьютерной томографии разработаны дифференцированные методики препарирования и медикаментозной обработки корневых каналов зубов в зависимости от особенностей их анатомического строения, что позволило получить выраженный положительный результат проведенного лечения в ближайший и отдаленные периоды. ^
^ Результаты научного исследования представлены и обсуждены на Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007); Юбилейной научной конференции «Современные возможности диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном учреждении, посвященной 80-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова» (Санкт-Петербург, 2009); на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2009). Материалы диссертационного исследования доложены на совместном заседании кафедр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии и рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова. По материалам диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 5 работ в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. ^ Личное участие автора выразилось в проведении ортопантомографии и трехмерной компьютерной томографии, в анализе результатов эндодонтического лечения пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов, в обобщении литературы, статистической обработке полученных материалов и подготовке текста диссертации. ^ Результаты исследования используются в работе стоматологической поликлиники Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова, клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова, кафедре рентгенологии в стоматологии ЗАО «МЕДИ». ^ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 24 таблицами, 65 рисунками. Список литературы включает 182 источника, из которых 124 работы отечественных и 58 иностранных авторов. Текст диссертации изложен на 148 страницах. ^ Материал и методы исследований Основу настоящей работы составили результаты комплексного клинико-лучевого обследования 105 пациентов с различными клиническими формами хронического верхушечного периодонтита. Все пациенты в зависимости от клинико-рентгенологического диагноза были распределены на две группы. В первую группу вошли 73 пациента, которым было проведено лечение 88 зубов по поводу хронического верхушечного периодонтита. Вторую группу составили 32 пациента, которым проведено лечение 36 зубов по поводу обострившегося хронического верхушечного периодонтита (табл. 1). Таблица 1 Клинические формы хронического верхушечного периодонтита
Основную группу составили пациенты в возрастной категории от 30 до 50 лет (32,5% и 43,8% среди мужчин и женщин соответственно). Проведен текущий и ретроспективный анализ данных клинического материала (истории болезней стационарных больных, амбулаторные карты пациентов) и лучевого компьютерного архива (CD-диски с результатами компьютерных томограмм, а также цифровые рентгенограммы зубов и ортопантомограммы). Обследование пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов проводилось как на первичном приеме, так и при выполнении лечебных и профилактических лечебных мероприятий. В процессе опроса выявляли жалобы, анамнез, наличие сопутствующей патологии. Объективное обследование включало осмотр мягких тканей лица и шеи. Методом пальпации оценивали состояние регионарных лимфатических узлов и наличие инфильтрата на слизистой оболочке по переходной складке в области проекции верхушек корней. В полости рта оценивали состояние зубного ряда, учитывали количество пораженных зубов, а также частоту обострений, выраженность болевого синдрома и реактивного воспаления. Для уточнения индивидуальных особенностей строения зуба, взаимоотношения его корней с соседними анатомическими структурами (дно верхнечелюстной пазухи, полости носа, нижнечелюстного канала), характера и распространенности инфекционно-воспалительного процесса в периодонте и пародонте, оценке качества ранее осуществленного эндодонтического лечения, проводили рентгенологическое исследование. Объем проведенных исследований и методики лучевой диагностики представлены в табл. 2. Таблица 2 Частота использования различных методик лучевой диагностики
Цифровую панорамную зонографию проводили на ортопантомографе «Orthophos DS Plus Ceph» (фирма «Sirona-Siemens», Германия). Трехмерную компьютерную томографию выполняли на компьютерном томографе 3DX «Accuitomo/FPD», фирма «Morita»(Япония). Цифровые внутриротовые периапикальные рентгенограммы выполняли на радиовизиографе «Heliodent DS» (фирма «Sirona-Siemens», Германия). В ходе диагностических исследований, в процессе эндодонтического лечения и контролем над его эффективностью мы применили модифицированный алгоритм лучевого исследования, который включал выполнение цифровых дентальных снимков и ортопантомограмм, а также трехмерную компьютерную томографию. Органо-ориентированная программа многоплоскостной (объемной) рентгеновской компьютерной томографии для изучения средней зоны лицевого отдела головы включала: протокол выполнения трехмерной компьютерной томографии, алгоритм анализа трехмерного рентгеновского компьютерного изображения. Методика компьютерной томографии на аппарате 3 DX Accuitomo/FPD (фирма «Morita»):
Алгоритм анализа 3Д КТ стоматологом-терапевтом:
Консервативное эндодонтическое лечение пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов проводили по модифицированной технике «Краун-Даун» с использованием ручных никель-титановых инструментов и ротационных инструментов систем ProTaper и ProFile. Для химической и медикаментозной обработки корневых каналов зубов использовали «Canal+» (Septodont) в сочетании с 3% раствором гипохлорида натрия «Parcan» (Septodont). Для окончательной ирригации использовали экспозицию водного 17% раствора ЭДТА«SmearClear» (SybronEndo). Для повышения эффективности медикаментозной обработки применяли «озвучивание» раствора антисептика Sonic Air («MICRO MEGA»). При проведении лечения в несколько посещений для временного пломбирования корневых каналов использовали стерильную гидроокись кальция («Calasept», «Nordiska dental»). Пломбировали корневые каналы зубов методом латеральной конденсации гуттаперчи с использованием герметика «АН+» (фирма Densply, США). Тактика эндодонтического лечения хронического верхушечного периодонтита была дифференцированной и определялась характером течения инфекционно-воспалительного процесса (вне обострения или обострение). При лечении хронического верхушечного периодонтита вне обострения эндодонтическое лечение заканчивали во второе посещение. В третье посещение осуществляли постановку окончательной реставрации. При обострении хронического верхушечного периодонтита лечение проводили в два и более (при наличии выраженных периапикальных воспалительных изменений) посещений. После эндодонтической обработки корневые каналы заполняли временной лечебной пастой «Septomixine forte» («Septodont») на 3 суток. При наличии выраженных периапикальных изменений и отсутствии положительной динамики проводили медикаментозную обработку корневых каналов с последующим пломбированием препаратом стерильной гидроокиси кальция. Далее, при отсутствии жалоб пациента и отсутствии в корневом канале экссудата, осуществлялась окончательная обтурация корневых каналов с последующей реставрацией коронковой части зуба пломбировочным материалом. Рентгенологический контроль качества эндодонтического лечения проводился на этапах лечения и через 1-3, 6-12 и 18-24 месяцев. ^ Сравнительная оценка данных ортопантомографии (ОПТ) и трехмерной дентальной компьютерной томографии (3Д КТ) проведена у всех 105 пациентов (табл. 3). Таблица 3 Информативность ортопантомографии и дентальной КТ в изучении рентгеноанатомических особенностей строения зубов
Из данных табл. 3 следует, что для ортопантомографии чувствительность выявления отдельных корней в зубах составила 84,3%, диагностика с использованием трехмерной компьютерной томографии позволила выявить 100% (299 корней зубов), различие между относительными величинами частоты выявления корней статистически значимы (p<0,001). На ортопантомограммах остались не выявленными 15,7% корней зубов, что могло бы привести к осложнениям. На ортопантомограммах наличие корневых каналов можно было предположить лишь у 58,4% больных, в то время как при трехмерной компьютерной томографии достоверно определялись все дополнительные каналы в одном корне (p<0,001). В тех случаях, когда на ортопантомограмме не было возможности отчетливо визуализировать рентгенологические контуры верхушек корней зубов, изображение на трехмерной компьютерной томограмме поперечного среза корня зуба на разных уровнях его длины давало полное представление о строении. Анатомические особенности корневых каналов (апикальная дельта, анастомозы между каналами) не выявлялись на ортопантомограммах. При использовании трехмерной компьютерной томографии (в сагиттальной плоскости) данные признаки достоверно определялись в 39,4% наблюдений. Искривления хода корневого канала в одной плоскости были выявлены у 39,8% больных при ортопантомографии (132 корня) и у всех пациентов при трехмерной компьютерной томографии. Изгибы же канала зуба одновременно в двух плоскостях достоверно были определены при трехмерной компьютерной томографии у 37,6% больных (125 корней), в то время как по данным ортопантомографии выявление двух изгибов корня было невозможно. По оценке состояния твердых тканей коронковой части зуба (наличие дефекта), информативность ортопантомографии и трехмерной компьютерной томографии была практически одинаковой: 89,2 % и 94,2 % соответственно, различия статистически не значимы (p>0,05). Кариозные полости на контактных поверхностях зубов при ортопантомографии выявлены у 22,8% (32 зуба) больных, при трехмерной компьютерной томографии – у 32% (45 зубов) (p>0,05). Наличие дентиклей в полости зуба, размеры и их плотность при трехмерной компьютерной томографии достоверно оценены и измерены у 17,1% (24 зуба) пациентов, что статистически значимо (p<0,05) выше, чем при ортопантомографии – только у 7,8% (11 зубов) пациентов. Для диагностики и при планировании лечения большое значение имела оценка состояния окружающих зуб тканей периодонта, пародонта, а также степень выраженности и распространенности инфекционно-воспалительного процесса в периапикальной области. Сравнительная оценка состояния периапикальных тканей, окружающих зуб (по 8 признакам) отражена в табл. 4. Таблица 4 Изменения периодонта и пародонта у пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом по данным ортопантомографии и дентальной компьютерной томографии
Данные табл. 4 свидетельствуют о том, что факт наличия участков периапикальной деструкции костной ткани при трехмерной компьютерной томографии достоверно был установлен при обследовании 130 зубов (100% выявленных деструкций), а при ортопантомографии периапикальная деструкция выявлена только в области 97 зубов из той же обследованной группы, что составило 69,3% (p<0,001). При этом форма очага периапикальной деструкции на трехмерных компьютерных томограммах достоверно была выявлена у всех 130 пациентов, а на ортопантомограммах, на тех же зубах, только у 49 (35,0%) больных (p<0,001). При ортопантомографии не удалось диагностировать форму очага периапикальной деструкции у 65% пациентов, что не позволило провести правильную диагностику и приводило к тактическим ошибкам. Нами обобщены ошибки и осложнения ранее проведенного эндодонтического лечения зубов (табл. 5). Таблица 5 Ошибки и осложнения ранее проведенного эндодонтического лечения зубов (ортопантомография и трехмерная компьютерная томография)
Примечания: * - выпрямление, избыточное расширение канала, создание уступов, изменение места апикального отверстия, осложнения на этапе формирования доступа: недовыявление устьев основных и дополнительных каналов, неполное удаление крыши пульпарной камеры; ** - перфорации, трещины, фрагменты эндодонтического инструмента в корневом канале. Осложнения в препарировании корневого канала (выпрямление, избыточное расширение, создание уступов, изменение места апикального отверстия, осложнения на этапе формирования доступа) на ортопантомограммах выявлены лишь у 42,7% пациентов, а по трехмерным компьютерным томограммам – у 63,5% (p<0,001). Изучены также осложнения после проведения эндодонтического лечения (перфорации, трещины, фрагменты эндодонтического инструмента в корневом канале). Наличие перфорации, трещины, фрагмента эндодонтического инструмента в корневом канале на трехмерной компьютерной томограмме установлено у 6% пациентов, а на ортопантомограммах данные осложнения выявлены только у 3,6% (p>0,05). У 18 пациентов выявлены сопутствующие изменения со стороны верхнечелюстных пазух, даже при минимальных вмешательствах, произведенных на зубах верхней челюсти. На ортопантомограммах выведение пломбировочного материала за верхушку корня и в верхнечелюстной синус определено статистически значимо реже (p<0,01): у 18 пациентов (12,8%), на трехмерных компьютерных томограммах – у 38 пациентов (27,1%), что на 14,3% больше. Таким образом, сравнительный анализ результатов ортопантомографии и трехмерной компьютерной томографии показал, что из 21 изученных признаков достоверно при трехмерной компьютерной томографии выявлено – 9, при ортопантомографии – только 2. Выявленные при трехмерной компьютерной томографии особенности рентгеноанатомического строения корней и корневых каналов различных групп зубов, а также детализация воспалительно-деструктивных изменений периодонта и пародонта позволили определить пути оптимизации эндодонтического лечения хронических верхушечных периодонтитов – усовершенствовать технику инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов зубов атипичного строения. Проведена инструментальная и медикаментозная обработка 125 искривленных корневых каналов различных групп зубов с хроническими формами периодонтитов, что составило 34,6% от их общего числа по следующему алгоритму:
Проведена инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов 80 первых и 67 вторых моляров верхней челюсти, из них каналы щелевидной формы встречались в 74 (26,6%) первых и 49 (21,9%) вторых молярах, по следующему алгоритму:
Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов зубов, имеющих такие анатомические особенности, как «апикальная дельта», анастомозы между корневыми каналами, соединение каналов в один в верхушечной части проведена у 39,4% пациентов (25 зубов).
При необходимости распломбирования корневых каналов (32 пациента) на цифровых изображениях их поперечных срезов детально определялось наличие и локализация пломбировочного материала. Эти данные использовались для адекватного направления инструментальной обработки, оптимального пути введения инструментов, что позволило избежать необоснованного препарирования корневого канала и при этом наиболее полно удалить корневой пломбировочный материал Анализ результатов лечения больных с хроническим верхушечным периодонтитом (88 пациентов) показал, что лечение было успешно завершено у всех в два посещения. Инфекционных осложнений в ближайшие сроки после пломбирования не было отмечено ни в одном клиническом наблюдении. Через 1 месяц и в отдаленные сроки после эндодонтического лечения у всех пациентов отмечено клиническое благополучие. При объективном клинико-инструментальном обследовании отмечен нормальный внешний вид слизистой оболочки альвеолярного отростка, перкуссия зубов безболезненна, патологической подвижности не выявлено. У всех пациентов отмечена положительная динамика состояния периапикальных тканей по данным радиовизиографии, в том числе у 51 пациентов (58,5%) отмечена полная ликвидация патологического очага деструкции в периапикальной области, у 37 (41,5%) имело место восстановление нормальной или умеренно расширенной периодонтальной щели. Лечение больных с обострившимся хроническим периодонтитом (36 пациентов) проводили в несколько посещений. Использованная усовершенствованная тактика лечения оказалась эффективной во всех случаях. Через 5-10 дней после эндодонтического лечения все пациенты отметили положительную динамику со стороны вылеченного зуба. Через 1 месяц после проведенного эндодонтического лечения во всех наблюдениях имело место клиническое благополучие. В отдаленные сроки отмечена положительная динамика состояния периапикальных тканей по данным радиовизиографии. При этом полная ликвидация очага деструкции в периапикальной области была отмечена у 21 (64,8%) пациента, у 11 (35,2%) имело место восстановление нормальной или умеренно расширенной периодонтальной щели. При эндодонтическом лечении хронических форм верхушечных периодонтитов установлена зависимость вероятности регресса или исчезновения рентгенологических признаков деструктивных изменений в верхушечном периодонте от качества инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов. Таким образом, анализ полученных данных свидетельствует о том, что в изученной нами статистической выборке при использовании дифференцированного подхода к планированию консервативного лечения пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов достоверное влияние оказывает такой фактор, как качественная инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов с учетом данных дентальной компьютерной томографии. ВЫВОДЫ
^
^
Список сокращений ОПТ – ортопантомография КТ – компьютерная томография 3Д КТ – трёхмерная рентгеновская компьютерная томография |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям