Учебное пособие Санкт-Петербург 2012 Е. А. Шахно. Физические основы применения лазеров в медицине. Спб: ниу итмо, 2012. 129 с
|
|
Скачать 1.92 Mb.
|
|
Рассмотрим условия их применения и особенности. а). Применение непрерывного Ar лазера обеспечивает ликвидацию патологических сосудов, но его излучение значительно поглощается в меланине эпидермиса. Это приводит к выраженным повреждениям, таким как: – высыпания пузырьков, – формирование грубого струпа, – рубцевание, – гипопигментация в обработанной области. Все это ведет к устойчивому нарушению естественного рисунка и фактуры ткани. Этот лазер рекомендуют для лечения темно-вишневых, зрелых пятен. Чаще используют в паре с лазером на красителе по схеме: облучение Ar лазером, интервал 10 месяцев, облучение лазером на красителе. б). Меньшие осложнения получаются при использовании лазера на красителе с аргоновой накачкой (длительность импульса τ = 30 – 990мс). в). При использовании обычного лазера на красителе (flash–lamp dye laser) после лечения нередко появляется сыпь на многих частях тела. Тем не менее, эти лазеры рекомендованы для лечения винных пятен у детей и даже младенцев. Длительность импульса τ = 450 мс, большая площадь одновременно облучаемой зоны. г). Аналогичный клинический эффект у Cu лазеров. Импульсы короткие 20 – 40 нс, частота следования импульсов высокая 10 – 50 кГц. Для предотвращения перегрева цепь импульсов разбивают на серии продолжительностью 75 – 300 мс. д). Kr лазер и Nd:YAG лазер с удвоенной частотой, импульсы наносекундной длительности. Kr лазер безопасный, так как газ криптон – инертный и нетоксичный. Характерной особенностью винных пятен является то, что значительная часть патологических сосудов располагается весьма глубоко (8 – 10 мм), причем наибольший вклад в специфическую и неприятную окраску вносят именно глубоко расположенные сосуды. Для повышения эффективности лазерного воздействия на эти сосуды целесообразно использовать лазеры с широким пучком, с фокусировкой на мишень (угол расходимости 5 – 25°), а также использовать внутривенное введение красителя и выбор лазера с длиной волны, соответствующей цвету красителя. Для профилактики термических повреждений эпидермиса была испытана система импульсного охлаждения облучаемой поверхности кожи. Применение той или другой длины волны излучения определяется также разновидностью винных пятен. Так, при малом числе сосудов наилучшие результаты дает лазер на парах меди (578 нм), при большом – аргоновый лазер. Эффективность воздействия может ощутимо изменяться даже при изменении длины волны на несколько нанометров. При использовании лазера на красителе при λ = 577 нм энергия поглощается на участках сосудов, прилежащих к эпидермису, при λ = 585 нм – распределение поглощения более равномерное, как в отдельных сосудах, так и во всей их массе. Однако, при правильном выборе остальных параметров воздействия (плотность мощности излучения, частота следования импульсов) различие в клиническом эффекте оказывается незначительным. На результат лазерного воздействия по поводу винных пятен может сильно влиять цвет кожи пациента. У лиц со смуглой кожей наблюдается большее повреждение эпидермиса. Нужно отметить, что ни одна из схем лечения не дает безупречного вида кожи. В лучшем случае обработанная поверхность после полного заживления выглядит примерно так же, как после обширного и удачно излеченного ожога. Но и такой вид много лучше исходного и устраивает большинство пациентов. В конце 1996 г. были предприняты попытки применения лазера на красителе для лечения еще одного кожного поражения – псориаза. (Псориаз, чешуйчатый лишай – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся появлением на коже красноватого цвета бляшек и пятен, покрытых слоистыми серебристыми плотными чешуйками.) Считают, что основой псориаза так же является патология кожных сосудов, но малого калибра и с воспалительным компонентом. Параметры режима облучения:  нм, плотность энергии за один импульс  = 6,5 – 8,0 Дж/см2 ,  мс,  мм. Через 8 – 9 недель после облучения наблюдалось уменьшение степени эритемы, шелушения и инфильтрации на месте облученных псориазных поражений. Но для окончательных выводов об эффективности метода требуются более масштабные исследования и длительные наблюдения.^ Это многочисленная группа врожденных или приобретенных поражений, при которых в патологический процесс оказываются вовлеченными меланин–продуцирующие клетки эпидермиса. Это веснушки, пигментные и родимые пятна и другие пятна, послевоспалительные пигментации. Их можно лечить блочным или послойным удалением излучением СО2 лазера или Ho:YAG лазера (операции I типа). Другой вариант – использование лазеров видимого диапазона (рубиновый, Nd:YAG с удвоенной частотой, на парах меди, на красителе, криптоновый). Излучение поглощается меланином. Вместо абляции имеет место термическая коагуляция и некроз всех структур пигментированного образования. За ними следует раневая реакция, которая заканчивается эпителизацией и локальным рубцеванием. Таблица 14. Лазеры, используемые в дерматологии для коагуляции пигментированных структур
3. Татуировки Татуировка представляет собой скопление инородных включений в поверхностных слоях дермы, придающее кожным покровам неестественную и устойчивую во времени окраску за счет цвета этих включений. Различают следующие разновидности татуировок:
– ртути (красный цвет, – марганца (пурпурный), – хрома (зеленый), – кадмия (желтый), – кобальта (синий).
Размеры частиц красителя для татуировок составляют обычно 150 – 200 мкм. Это делает невозможным удаление их путем механизма фагоцитоза, так как размер фагоцитирующей клетки много меньше. Некоторые из татуировок можно удалить только вместе с участком кожи: электрокаутером, соскабливанием, послойным удалением СО2 лазером, в особенности, если в составе красителя присутствует кадмий (желтый цвет). В остальных случаях возможно применение более щадящего метода, позволяющего избежать образования рубцов: дробление частиц красителя до размеров, совместимых с возможностью фагоцитоза. С этой целью используют импульсные лазеры нс диапазона, обычно видимое излучение. Чаще всего используют рубиновый лазер (λ = 694 нм, ε = 4 – 8 Дж/см2, τ = 20 – 40 нс). Процедуру обычно проводят без анестезии, после ее окончания поверхность кожи на 15 – 20 мин становится белесой из-за скопления под ней газообразных продуктов абляции. Проводят 6 – 8 сеансов (при цветных татуировках), с интервалами между сеансами 6 – 12 недель. Используют также импульсные лазеры: Nd:YAG, на александрите (755 нм), Nd:YAG с удвоенной частотой. При использовании лазера на александрите для удаления черных и синих татуировок возможно почти полное удаление татуировки и сохранность фактуры кожи, остается лишь небольшая гипопигментация, которая исчезает после солнечного загара. В остальных случаях остаются небольшие нарушения фактуры кожи и рубцовые изменения, но много меньше, чем при других методиках удаления татуировок. ^ стоматологии Основными преимуществами использования стоматологического лазера при лечении зубов являются следующие: – более быстрый процесс заживления и снижение рисков заражения, – меньшее число необходимых стоматологических процедур, нет неприятных шумов бормашины при проведении операций, – проведение операций без анестезии или применение частичной анестезии в случае необходимости, – лечение лазером позволяет снять пораженные ткани зуба, не затрагивая здоровые (щадящий метод), – лазерная стоматология является более точной. Спектр применения лазеров в стоматологии очень широк. Сюда относятся следующие области: – кариесология, – эндодонтия – лечение полости зуба и корневых каналов(эндодонта), – имплантология, – ортодонтия – лечение и предупреждением аномалий развития зубов и челюстно-лицевого скелета, – отбеливание, – лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта. Операции, при которых активно используется стоматологический лазер: – обнаружение кариесных полостей, – пломбирование зубов и подготовка зубов для пломбирования, – лечение чувствительных зубов – лазер позволяет лечить зубы, чувствительные к горячим и холодным продуктам и напиткам, – удлинение коронки зубов и пластика десен, – удаление мягких тканей и складок – безболезненный способ избавиться от избыточных тканей, которые могут образоваться за зубами и деснами, – коррекция проблем связанных с движением языка – многие люди имеют проблемы с движением языка, использование лазерного излучения может помочь ослабить мышцы и увеличить диапазон движения для лучшей подвижности, эта операция может также быть эффективна для людей с дефектами речи, – лечение язв в ротовой полости – применение лазерного излучения ускоряет процесс заживления язв и уменьшает боль вокруг пораженных зон, – доброкачественные опухоли – любые опухоли которые образовались в сторону щеки, губы или десны могут быть устранены без разрезов с использованием процедур лазерной стоматологии, – отбеливание зубов – лазерное излучение позволяет отбелить зубы и улучшает внешний вид мягких тканей вокруг зуба. Рассмотрим вкратце некоторые из применений лазеров в стоматологии. ^ Данная патология до сих пор является заболеванием, наименее успешно поддающимся лечению, справиться с проблемой бывает очень сложно, а положительный эффект нередко кратковременный. Применение эрбиевого лазера позволяет снять чувствительность сразу же. После воздействия излучением на чувствительный зуб пациент отмечает полное отсутствие болевых ощущений на температурные, тактильные раздражители и на воздействие воздушным потоком, а дополнительная обработка дентин-протектором увеличивает стойкий положительный эффект. ^ С помощью эрбиевого лазера можно успешно лечить лейкоплакию, красный плоский лишай, гиперкератозы, афты. Преимущества применения лазерных технологий: простая нетравматичная техника операции, с минимальным некрозом. Благодаря бесконтактному воздействию лечение безболезненное. Быстрое заживление. Эффективно использование эрбиевого лазера в лечении герпетической инфекции: происходит быстрое снятие боли, отсутствуют рецидивы, при локализации герпеса на губах сохраняется чёткость красной каймы губ. ^ (лечении каналов) лазер применяется для дезинфекции корневого канала при пульпитах и периодонтитах. Эффективность бактерицидного действия лазерного излучения, по данным Института лазерной медицины (Ульм, Германия), близка к 100%. Бактерицидный эффект заключается в следующем. Излучение лазера поглощается водой, которая всегда присутствует в клетке бактерии. Вода, поглощая излучение, испаряется и разрушает микробную клетку. Преимущество обработки канала лазером: надежный бактерицидный эффект, качественное высушивание канала, что, в свою очередь, в целом влияет на конечный результат лечения. С помощью лазерного излучения производится – эктомия пульпы, – моментальное испарение пульпы без боязни сломать мелкие инструменты в канале зуба, – запечатывание дентинных канальцев и стенок каналов зуба, в размягченных инфицированных каналах происходит как бы "остекленение" и не надо их пломбировать, – стерилизация канала, эта процедура тоже может производиться с помощью лазера без применения бактерицидных препаратов, что решает проблему труднопроходимых (сильно искривленных или узких) каналов. ^ Лазеры широко применяются при различных хирургических операциях. Преимущество использования лазерного излучения заключается здесь в значительно меньшем, по сравнению с традиционными режущими инструментами, кровотечением во время операции, меньшим отеком тканей, уменьшением объёма рубцевания, в 2 – 3 раза сокращаются сроки заживления. Пародонтология Эрбиевый лазер используется для удаления поддесневых отложений с поверхности корня зуба и бактерицидного воздействия на воспаленные ткани зубодесневого кармана (строение зуба – см. рисунок 17). При обработке используется система обратной связи, которая заключается в следующем. При попадании диагностирующего излучения на скопления поддесневых отложений, содержащие микроорганизмы, появляется флюоресцирующее свечение, регистрируемое электронной системой установки. Если флюоресцирующий сигнал превышает заданный пороговый уровень, то начинается обработка ткани, а если сигнал ниже пороговой величины, то обработка прекращается. Таким образом, становится возможным удаление поддесневых отложений без повреждения твердых тканей корня зуба. Преимущества системы обратной связи: уменьшается травма мягких тканей, отпадает необходимость в прямом визуальном (хирургическом) доступе в закрытый зубодесневой карман, постоянная цифровая индикация показывает остаточный налёт, подлежащий удалению. Полное удаление конкрементов происходит без риска повреждения цемента корня. Щадящее механическое воздействие при лечении лазерным излучением позволяет избежать тянущего усилия на ослабленный зуб. В парадонтологии используется также метод фотодинамической терапии.  Рисунок 17. Строение зуба. Имплантология С использованием лазерных технологий производится – подготовка под имплантант, – раскрытие импланта бескровным методом. Ортодонтия С применением лазерного излучения производится – высвобождение непрорезавшихся, неправильно растущих зубов с последующей одномоментной установкой брекет-системы, – снятие брекетов без отрицательных последствий для эмали, – ликвидация десневых карманов при дефектах прорезывания зубов. Лечение с помощью лазера характеризуется легкостью и быстротой, отсутствием постоперационных кровотечений и отеков. Полное заживление наблюдается через 8 – 14 дней. Отпадает необходимость дополнительной перевязки, нет ограничений в еде и образе жизни. ^ Природная белизна зубов со временем утрачивается. Причинами этого являются частое употребление чая, кофе, красного вина или ягод, темных продуктов питания, а также курение табачных изделий, которое придает желтый оттенок эмали с коричневым налетом. Горячие и холодные блюда вызывают тепловое расширение или сужение зубной эмали, вследствие чего пятна проникают в более глубокие слои эмали. Также на цвет зубной эмали могут повлиять генетические причины и применение антибиотиков. С возрастом неизбежно меняется цвет зубов. Эмаль истончается, поверхности передних зубов становятся более плоскими, и цвет зубов меняется из-за потери прозрачности. Вместе с тем вырабатывается вторичный дентин, который в свою очередь углубляет изменение цвета. Комбинация истонченного непрозрачного слоя эмали и увеличенная выработка более темного и матового дентина создают цвет «старческих зубов». Многие стоматологические клиники предлагают широкий спектр стоматологических услуг, в числе которых успешно развивается направление эстетической стоматологии. Популярность отбеливания зубов растет с каждым днем. За последние годы значительно возрос интерес к различным процедурам, улучшающим внешний вид зубов, в том числе к многочисленным видам отбеливания. В настоящее время существует несколько методов отбеливания зубов: механический, химический способ, лазерное отбеливание зубов и фотоотбеливание. Механический способ производится с помощью специализированных зубных паст. При традиционном химическом способе применяются химически активные вещества, такие как 35%-ная перекись карбамида, а также хлориды, перекись мочевины и перекись водорода, одним из продуктов разложения которых является атомарный кислород. Но наибольшую популярность в последнее время получило лазерное отбеливание зубов. Отбеливание зубов лазерным излучением является очень эффективным, безболезненным и сохраняет стойкий результат на долгое время. Оно основано на существующем ранее способе «интенсивного отбеливания». При этом методе зубы окрашивают раствором на основе перекиси водорода, затем идет процесс нагрева лампами в пределах одного часа для активации раствора. При интенсивном отбеливании процедура должна повторяться несколько сеансов. Это представляет неудобство для пациента и стоматологи обоснованно не рекомендуют этот способ. Отбеливание зубов лазерным излучением позволяет добиться непревзойденного результата всего за один раз. Процедура заключается в следующем: на зубы наноситься гель на основе перекиси водорода или хлорида натрия, содержащий минералы, фториды и другие составляющие, который затем активизируется лазерным излучением. Выделяется кислород, проникает в эмаль и дентин, и в течение нескольких секунд отбеливает эмаль зуба. Ранее при отбеливании зубов лазером использовалось излучение с длиной волны 488 и 514 нм. Процедура отбеливания занимала достаточно много времени и необходимость посещения врача стоматолога доходила до нескольких недель. Современные технологии, использующие диодный и инфракрасный лазер, позволяют значительно сократить время. Новые системы приборов имеют длину волны 810 нм, что позволяет обработать практически всю челюсть очень быстро. Аппарат индивидуально корректирует степень воздействия на каждый зуб, что позволяет достигать равномерного изменения цвета эмали. Во время процедуры зубы слегка покалывает, но это лишь единственное маленькое неудобство. В дальнейшем зубы не становятся чувствительными, не возникает болезненных ощущений от горячего чая или мороженого и эффект лазерного отбеливания зубов сохраняется несколько лет. Как известно, лазерное излучение обладает бактерицидным свойством. Поэтому при отбеливании зубов лазером происходит одновременно профилактика от кариеса. Кроме того, по исследованиям российских и западных ученых лазерное отбеливание зубов способствует увеличению плотности эмали зуба до 35%. ^ Типичный лазерный аппарат для препарирования твердых тканей зубов состоит из базового блока, преимущественно на основе эрбиевого лазера, генерирующего излучение определенной мощности и частоты, световода и лазерного наконечника, которым врач непосредственно работает в полости рта пациента. Включение и выключение аппарата осуществляется с помощью ножной педали. Для удобства работы выпускаются различные типы наконечников: прямые, угловые и т.п. Все они оборудованы системой охлаждения вода–воздух для постоянного контроля температуры и удаления продуктов разрушения твердых тканей. Препарирование происходит следующим образом: лазер работает в импульсном режиме, с частотой порядка 10 Гц. Импульс излучения, попадая на твердые ткани, испаряет слой ткани толщиной около 3мкм. Микровзрыв, возникающий вследствие нагрева молекул воды, выбрасывает частички эмали и дентина, которые немедленно удаляются из полости водно-воздушным спреем. Процедура абсолютно безболезненна, поскольку нет сильного нагрева зуба и механических предметов (бора), раздражающих нервные окончания. Поэтому при лечении кариеса отпадает необходимость в анестезии. Препарирование происходит достаточно быстро, однако врач способен точно контролировать процесс, немедленно прервав его одним движением. Отсутствует эффект остаточного вращения турбины после прекращения подачи воздуха. Легкий и полный контроль при работе с лазером обеспечивает высочайшую точность и безопасность. После препарирования лазерным излучением получается идеальная полость, подготовленная к пломбированию. Края стенок полости закругленные, тогда как при работе турбиной стенки перпендикулярны поверхности зуба, и приходится после препарирования проводить дополнительное финирование. После лазерного препарирования отсутствует "смазанный (переходный) слой", так как нет вращающихся частей, способных его создать. Поверхность абсолютно чистая, не нуждается в протравке и полностью готова к бондингу (нанесению адгезивного слоя). После обработки на эмали не остается трещин и сколов, которые обязательно образуются при работе борами. Кроме того, полость после препарирования лазером остается стерильной и не требует длительной антисептической обработки, так как излучение эрбиевого лазера уничтожает патогенную флору. При работе лазерной установки пациент не слышит пугающего неприятного шума бормашины. Звуковое давление, создаваемое при работе лазером, в 20 раз меньше, чем у высококачественной импортной высокоскоростной турбины. Этот психологический фактор порой является решающим для пациента при выборе места лечения. Кроме того, препарирование лазером – процедура бесконтактная, то есть ни один из компонентов лазерной установки непосредственно не контактирует с биологическими тканями – препарирование происходит дистанционно. После работы стерилизации подвергается только наконечник. Кроме того, продукты разрушения твердых тканей вместе с инфекцией не выбрасываются с большой силой в воздух, как это происходит при использовании турбины, а сразу же осаждаются струей спрея. Это позволяет организовать беспрецедентный по своей безопасности санитарно-эпидемиологический режим работы стоматологического кабинета, позволяющий свести до нуля всякий риск перекрестной инфекции, что сегодня особенно актуально. Кроме несомненных практических преимуществ, применение лазера может существенно уменьшить время посещения врача. Работая с лазерным излучением, врач исключает из повседневных расходов боры, кислоту для травления, средства антисептической обработки кариозной полости, резко снижается расход дезинфицирующих средств. Время, затрачиваемое врачом на лечение одного пациента, сокращается более чем на 40%. Экономия времени достигается за счет следующих причин: 1) меньше времени на психологическую подготовку пациента к лечению, 2) отпадает необходимость в проведении премедикации и анестезии, занимающей от 10 до 30 минут, 3) не нужно постоянно менять боры и наконечники – работа только одним инструментом, 4) обработка краев полости не требуется, 5) нет необходимости в травлении эмали – полость сразу готова к пломбированию. Подводя итог, можно выделить следующие несомненные преимущества лечения кариеса зубов лазером: – отсутствие шума бормашины, – практически безболезненная процедура, нет необходимости в анестезии, – экономия времени до 40%, – отличная поверхность для связи с композитами, – отсутствие трещин эмали после препарирования, – нет необходимости в протравке, – стерилизация операционного поля, – отсутствие перекрестной инфекции, – положительная реакция пациентов, отсутствие стрессов, – высокотехнологичный имидж врача стоматолога и его клиники. Таким образом, лазерная технология лечения кариеса является более совершенной, чем традиционные методы лечения кариеса. У этой технологии большое будущее, и повсеместное внедрение лазерных систем в стоматологическую практику – лишь вопрос времени. ^ Фотодинамическая терапия возникла как прогрессивный метод лечения онкологических заболеваний. Дальнейшее развитие фотодинамической терапии привело к расширению областей ее применения на другие медицинские приложения. В частности, в настоящее фотодинамическую терапию используют при лечении пародонтита. Пародонтит – заболевание, при котором воспаление десны распространяется на другие ткани пародонта. Парадонт – сложный аппарат, окружающий и удерживающий зуб. К нему относятся прилегающая к зубу десна, мышечные связки, удерживающие зуб внутри кости челюсти и сама костная ткань челюсти, окружающая корень зуба. В развитии заболеваний пародонта большую роль играет общее состояние нервной и эндокринной систем, нарушение витаминного баланса, снижение естественного иммунитета организма. К факторам, способствующим заболеванию пародонтитом относятся: аномалии прикуса, перегрузка опорных зубов при неправильном выборе ортопедических конструкций, нависающие края пломб и край искусственной коронки. Имеет значение также нарушение функции жевания – употребление только мягкой пищи, что снижает естественное самоочищение зубов и способствует накоплению мягкого зубного налета. На самой ранней стадии пародонтит представляет собой поверхностное воспаление десны – гингивит. При этом еще не происходит деструктивных изменений пародонта, в микробной бляшке мягкого зубного налета существует несколько видов микробов, которые являются причиной воспаления. Ядовитые продукты их жизнедеятельности, оказавшись в десневой бороздке, разрушают и инфицируют подлежащие ткани. При пародонтите легкой степени тяжести происходит формирование неглубоких патологических карманов (пространство между корнем зуба и отслоившейся десной). При пародонтите средней степени тяжести затронуты более глубокие ткани, опорный аппарат зуба и костная ткань челюсти постепенно разрушаются. Формируются глубокие патологические десневые карманы, в которых скапливаются микроорганизмы. Продукты их жизнедеятельности, токсины, разрушая опорный аппарат зубов и окружающую костную ткань, приводят к дальнейшему росту этих карманов. Симптомы этой стадии заболевания – сильная кровоточивость десен, подвижность зубов, неприятный запах изо рта. Самая запущенная форма заболевания – пародонтит тяжелой степени. Его характерные признаки – наличие очень глубоких пародонтальных карманов и необратимая потеря кости. Как следствие очень сильная кровоточивость десен, выраженная подвижность зубов (вплоть до их самопроизвольного выпадения), гнойное отделяемое из костных карманов с характерным запахом. Лечение заболеваний пародонта до настоящего времени остается сложной и нерешенной медицинской проблемой. В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости. Особенно увеличивается число пациентов молодого и среднего возраста. По данным ассоциации ВОЗ за 2002 год в сложном комплексном лечении заболеваний пародонта нуждается 44% работоспособного населения в возрасте 35 – 44 лет. К традиционным способам лечения пародонтита относят антибиотическую терапию, ультразвуковую чистку, хирургический метод и озонотерапию. Более чем в 95% случаев пародонтологическое лечение пациентов ограничивается удалением зубных отложений ручными или ультразвуковыми инструментами. Это приводит к ликвидации клинических проявлений, но не обеспечивает длительной стабилизации процесса. Хирургическое лечение пародонтита является на сегодняшний день наиболее эффективным способом получения стабильных положительных результатов. Оно позволяет удалить глубоко расположенные зубные отложения, грануляции, которые недоступны при проведении закрытого терапевтического воздействия. Практически недоступными для традиционной обработки остаются щелевидные костные карманы, зоны фуркаций и другие участки сложного анатомического строения корней зубов. Применение лазеров открывает новые возможности, позволяя врачу стоматологу предложить пациенту широкий спектр минимально инвазивных, фактически безболезненных процедур в безопасных для здоровья стерильных условиях, отвечающих высочайшим клиническим стандартам оказания стоматологической помощи. Фотодинамическая терапия является двухкомпонентным методом лечения. На первой стадии происходит нанесение на десну пациента специального геля–маркера (фотосенсибилизатора), созданного на основе зеленой водоросли спируллины и представляющий собой концентрат растительного пигмента хлорофилла. Хлорофилл обладает способностью накапливаться в патологически измененных клетках десневой ткани, не затрагивая здоровые клетки. Примерно через 10 минут, после смывания остатков геля, на пораженную пародонтитом десну направляют излучение лазера видимого диапазона. Основное свойство фотосенсибилизатора – максимум поглощения приходится на красный диапазон спектра, с учетом этого подбирают лазер необходимой длины волны. Под воздействием света в тканях происходит фотохимическая реакция, в ходе которой хлорофилл распадается, выделяя активный кислород. В результате выделения кислорода патологические клетки и болезнетворные бактерии погибают, так как их мембраны не имеют защитного холестеринового покрытия, и кислород с легкостью разрушает их. Воспаленные ткани, выстилающие карман, удаляются. Подчас даже одного сеанса достаточно, чтобы снять воспаление и кровоточивость десен. В настоящее время разработаны и используются следующие фотосенсибилизаторы, пригодные для лечения парадонтита: хлорид толониума (толуидиновый синий), метиленовый синий, радохлорин, фотолон, фотодитазин. Для того чтобы получить оптимальные результаты, нужно учесть следующие характеристики фотосенсибилизатора: – тип клеток для связывания фотосенсибилизатора, – концентрации, при которых он наиболее эффективен, – длина волны и интенсивность лазерного излучения, требуемые для его активации, – концентрация, при которой он проявит предполагаемый токсический эффект, – его растворяемость в воде и окружающих липидах, – степень ионизации. В фотодинамической терапии обычно используются типы лазеров, действующие в видимом красном диапазоне длин волн, в частности, полупроводниковые лазеры с длиной волны 633 – 635 нм или 660 – 670 нм. Для эффективного уничтожения микробов с применением лазерного излучения плотность мощности излучения должна быть порядка 200 мВт/см2. Первая антибактериальная фотодинамическая лазерная система разработана в 1991 году фирмой Неlbо (Австрия). Длительность сеанса фотодинамической терапии определяется количеством зубов, в области которых необходимо провести лечение и, как правило, не превышает 1,5 часов. Время воздействия па один зуб от 60 до 120 секунд. На курс требуется 1 – 2 сеанса. Повторно лечение с использованием лазерного излучения рекомендуется провести через 6 – 8 месяцев. Исследования теплового эффекта во время процедуры показали, что изменения температуры были ниже 0,5°С, а прилегающие ткани не были повреждены термическими или химическими ожогами. К достоинствам фотодинамической терапии следует отнести следующее: – возможность избежать использования агрессивных антисептических препаратов и антибиотиков, – возможность избежать хирургических манипуляций на тканях десны (или снизить их до минимума), – формирование защитной фотокоагуляционной пленки – заживление и восстановление тканей происходит быстрее, при этом пленка также играет роль повязки, не давая микробам повторно проникать в ткани пародонта, – гель–маркер не токсичен, не имеет вкуса, не вызывает аллергических реакций, – высокая эффективность метода – уничтожение 92% патологических клеток уже за первую процедуру. ^ Ангиография. Исследование сосудистой системы и гемодинамики глазного дна является одним из важнейших средств ранней диагностики тяжелых патологических изменений органа зрения и, в конечном счете, профилактики преждевременной слепоты. Наибольшее распространение для исследования гемодинамики в настоящее время получили флюоресцентная ангиография и ангиоскопия глазного дна. Эти методы обладают большой информационной емкостью. Флюоресцентная ангиография с фоторегистрацией позволяет зафиксировать результаты исследования. Перед исследователем, который работает над усовершенствованием и разработкой аппаратуры для исследования гемодинамики глазного дна, встают следующие задачи: 1) выбор фотоприемника, имеющего достаточно высокую чувствительность как в видимом, так и в ближнем инфракрасном диапазоне и дающего возможность оперативно регистрировать и воспроизводить в реальном времени динамическую картину кровообращения глазного дна, 2) выбор соответствующего источника освещения глазного дна, который излучает в диапазоне возбуждения применяемых контрастирующих красителей и позволяет достаточно простым способом изменять длину волны излучения. Желательно, чтобы источник освещения в нужном диапазоне излучения имел возможно более узкую ширину спектра, лучше всего излучение на одной линии максимального поглощения соответствующего красителя. Применение источника освещения с такой характеристикой исключает высокую общую засветку глаза. Выбранный фотоприемник должен обладать как можно большей чувствительностью в рабочем диапазоне, что даст возможность снизить уровень освещенности глазного дна. Фотоприемник должен иметь разрешающую способность, достаточную для передачи мелких деталей глазного дна, и высокое отношение сигнал–шум для воспроизведения изображения глазного дна с необходимым контрастом. Применение в качестве источника света лазера позволяет получить максимальную спектральную плотность излучения в нужном участке спектра и исключить засветку глазного дна на других длинах волн, при этом отпадает необходимость в применении узкополосного фильтра с низким коэффициентом пропускания. Непосредственно во время исследования или во время воспроизведения ранее сделанной записи могут быть определены следующие параметры: калибр сосудов в некотором выбранном сечении глазного дна, площадь, занимаемая сосудами на глазном дне, доля сосудов определенного заданного калибра, распределение сосудов по калибрам, скорость распространения красителя и др. ^ Особый интерес для голографической диагностики представляет орган зрения. Глаз является органом, позволяющим получать изображение его внутренних сред обычным освещением извне, так как преломляющие среды глаза являются прозрачными для излучения видимого и ближнего инфракрасного диапазона. Наибольший подъем исследований и разработок систем объемного отображения в офтальмологии связан с появлением лазеров, когда появились потенциальные возможности широкого использования голографического метода. Метод флюоресцентной ангиографии состоит в возбуждении люминесценции красителя, введенного в кровь, и одновременной фоторегистрации изображения глазного дна. Традиционные методы оптической голографии сталкиваются с принципиальными трудностями их практической реализации в офтальмологии, в первую очередь из-за низкого качества получаемых объемных изображений. Существенно повышение качества объемных изображений достигается в случае использования однопроходной голографической регистрации, каковой является регистрация прозрачных микрообъектов методами голографии. ^ Лазерная коррекция зрения это передовое направление современной офтальмологии. Достижения в области лазерной хирургии зрения позволяют сегодня раз и навсегда решить проблему плохого зрения для миллионов людей с различными формами нарушения рефракции. ^ Близорукость (миопия) – наиболее частый дефект зрения, при котором световые лучи, отраженные от удаленных предметов и попадающие в глаз, фокусируются не на сетчатке, а перед ней. Развитие близорукости связано либо со слишком сильной преломляющей силой роговицы и/или хрусталика, либо с тем, что глазное яблоко слишком вытянуто вдоль оси. Дальнозоркость (гиперметропия) – рефракционное нарушение, при котором световые лучи фокусируются за сетчаткой. Развитие данного вида аметропии связано либо со слабой преломляющей силой роговицы и/или хрусталика, либо с короткой переднезадней осью глаза. Астигматизм – рефракционное нарушение, при котором во взаимно перпендикулярных меридианах (осях) глаза наблюдается различная степень или вид рефракции. ^ Попытки радикально решить проблему плохого зрения с помощью микрохирургических глазных операций проводились с середины 20-го века. Плодотворная идея коррекции оптических свойств собственной роговицы глаз, взамен использования внешних «костылей» для глаз, в виде очков или контактных линз, привело к разработке множества вариантов оперативной коррекции зрения.  Рисунок 18. Строение глаза: 1 – задняя камера, 2 – зубчатый край, 3 – ресничная (аккомодационная) мышца, 4 – ресничный (цилиарный) поясок, 5 – шлеммов канал, 6 – зрачок, 7 – передняя камера, 8 – роговица, 9 – радужная оболочка, 10 – кора хрусталика, 11 – ядро хрусталика, 12 – цилиарный отросток, 13 – конъюнктива, 14 – нижняя косая мышца, 15 – нижняя прямая мышца, 16 – медиальная прямая мышца, 17 – артерии и вены сетчатки, 18 – слепое пятно, 19 – твердая мозговая оболочка, 20 – центральная артерия сетчатки, 21 – центральная вена сетчатки, 22 – зрительный нерв, 23 – вортикозная вена, 24 – влагалище глазного яблока, 25 – жёлтое пятно, 26 – центральная ямка, 27 – склера, 28 – сосудистая оболочка глаза, 29 – верхняя прямая мышца, 30 – сетчатка. Первоначально такие операции строились на прямом вмешательстве офтальмохирурга в роговицу и оболочки глаза – путем нанесения с помощью микрохирургических инструментов специальных насечек и разрезов. Наибольшую известность и распространенность приобрел так называемый "метод насечек" или "метод Федорова" или радиальная кератэктомия. Суть метода заключается в исправлении формы глазного яблока, которое может быть при дальнозоркости или близорукости слишком продолговатым или "сплющенным". Во время этой хирургической операции на роговице глаза (см. схему строения глаза на рисунке 18) наносятся от 4 до 8 радиальных надрезов. Со временем эти надрезы заживают, центральные области роговицы сглаживаются, форма роговицы при этом становится правильной. Этот метод оперативной коррекции зрения использовался в течение долгого времени и применяется до сих пор в ряде учреждений, К сожалению, он не смог полностью оправдать связанные с ним надежды в виду слишком высокого уровня послеоперационных осложнений. Дело в том, что при радиальной кератэктомии делались насечки глубиной до 90% толщины роговицы. Такое глубокое повреждение роговицы в ряде случаев приводило к осложнениям, в виде возникновения бликов, эффекта вспышки, изменения остроты зрения в течение суток, прогрессирующей дальнозоркости, увеличенного риска разрыва роговицы и др. ^ ФРК (РКК) технология – фоторефрактивная кератэктомия. Первая разработка рефракциошой лазерной хирургии глаза - операция "фоторефракционная кератэктомия" – ФРК (в англоязычной литературе РКК) (1985 г). – дозированное удаление ткани роговицы методом выпаривания с помощью эксимерного лазера. ФРК – РКК представляет собой бесконтактное воздействие излучением эксимерного лазера на поверхностные слои роговицы, без влияния на другие структуры глаза. При этом лазер, работая в сканирующем режиме, удаляет поверхностные слои, "выглаживает" и "моделирует" поверхность роговицы. Действия лазера управляются компьютерной программой, что полностью исключает какие-либо ошибки в ходе операции. Практически офтальмохирург напрямую не взаимодействует с тканями глаза. При проведении коррекции зрения по методике ФРК меняются внешние слои роговицы. В результате поверхностный слой – эпителий и боуменова мембрана, на которой он расположен, повреждаются, и после лазерного воздействия остается открытая раневая поверхность, которая затем постепенно покрывается эпителием. В результате ФРК на поверхностном слое роговицы остается "микроэрозия", которая заживает в течение 24 – 72 часов с формированием новой оптической кривизны, и, пока новая поверхность не заэпителизируется новыми клетками, пациент ощущает чувство инородного тела, резь до болевых ощущений, обильное слезотечение, светобоязнь. Возможности ФРК ограничены при коррекции аномалий высоких степеней. ФРК позволяет за один этап исправить – близорукость от –1.0 до –6.0 диоптрий, – астигматизм от –0.5 до –3.0 диоптрий, – дальнозоркость до +3.0 диоптрий. Мировая статистика дает уровень осложнений после ФРК от 4 до 12%, связанные в основном с нарушениями в процессе "заживления" (воспаления, легкие помутнения, недостаточная коррекция и т.д.) и ошибками хирурга (желание устранить за один этап высокую степень отклонений, недостаточная квалификация). Итак, ФРК – серьезный революционный шаг вперед по сравнению с радиальными "насечками", метод, который широко использовался свыше 10 лет во многих странах мира. Недостатки методики коррекции зрения ФРК: – болевые ощущения в глазу после операции в течение 3-х дней, – зрение восстанавливается не сразу, – полная стабилизация зрения только через 3 – 4 месяца, – не выполняется сразу на обоих глазах, – метод эффективен для исправления близорукости до –6, астигматизма до –3 и дальнозоркости до +3 диоптрий. Преимущества методики коррекции зрения ФРК: – может быть выполнена при небольшой толщине роговицы, недостаточной для проведения коррекции зрения по методике Lasic (см. ниже). ^ или лазерный кератомилёз (1989 г.) представляет собой современный вид коррекции зрения – уникальную комбинацию микрохирургической и эксимер-лазерной технологий. Это самый щадящий и эффективный метод, сохраняющий анатомию слоев роговицы. ЛАСИК практически не имеет ограничений по коррекции любой степени аномалий рефракции. ЛАСИК состоит из двух комбинированных этапов операции. Первый этап включает использование уникального автоматического микрохирургического инструмента, который открывает доступ к средним слоям ткани роговицы. Эта процедура занимает 2 – 5 секунд и абсолютно безболезненна. Отделяется верхний слой роговицы в виде круглого лоскута толщиной 130 – 150 мкм и диаметром 8 мм и более, но не полностью, а с одной стороны остается прикрепленным к роговице, так что после второй стадии лоскут возвращается на место. Формирование такого лоскута производится с помощью автоматического аппарата – микрокератома. При надрезании толщина образующегося лоскута везде одинакова. Второй этап лазерной коррекции заключается в использовании управляемого современным компьютером высокоточного эксимерного лазера для создания нового профиля роговицы, чтобы в дальнейшем лучи фокусировались точно на сетчатке глаза. После перепрофилирования поверхности роговицы поверхностный лоскут роговицы, отделенный на первом этапе возвращается на свое место. Швы при этом не используются, так как лоскут хорошо фиксируется уже через несколько минут после операции за счет адгезивных свойств основного вещества роговицы – коллагена. При этом высокое качество среза обеспечивает быструю и прочную адгезию и лоскут прочно держится на своем месте. В итоге поверхностный защитный слой роговицы практически не повреждается (как при методе ФРК), поэтому пациент не ощущает после операции практически никакого дискомфорта. После проведения операции по технологии ЛАСИК нет никаких швов, рубцов, насечек. Все действия лазера управляются компьютером, в который закладывается программа с данными, рассчитанными индивидуально для каждого пациента, с максимальной точностью определяющая объем лазерной коррекции, что полностью исключает врачебную ошибку. Преимущества операции ЛАСИК: – сохранение анатомии слоев роговицы (самая высокоточная и щадящая операция на глазу), – быстрое восстановление зрения: у большинства пациентов восстановление зрения происходит через 2 – 24 часа, – безболезненность процедуры, – прогнозируемость эффекта, – стабильность результатов, – нет никаких швов, рубцов, насечек, – возможно проведение сразу коррекции обоих глаз. В большинстве случаев использование эксимерного лазера опытным офтальмохирургом дает превосходные результаты: зрение пациентов становится нормальным в 93 – 95% случаев. У ряда пациентов (5 – 7% от общего числа операций) происходит уменьшение эффекта лазерной коррекции, что требует повторного вмешательства в среднем от 1 месяца до одного года после первичной операции. Некоторые пациенты испытывают зрительный дискомфорт в ночное время суток. Это случается потому, что зрачок расширяется при тусклом освещении, позволяя лучу света проходить через откоррегированный и неоткоррегированный участки роговицы, создавая ослепляющий или неясный образ предмета. Это неудобство обычно исчезает в течение полугода после операции, но иногда некоторые пациенты продолжают испытывать дискомфорт и более долгий промежуток времени. Таблица 15. Сравнение методов ФРК и ЛАСИК.
Технология ЛАСЕК (Lasec). Поверхностный эпителиальный лоскут отслаивается либо с помощью 18 – 20% раствора этилового спирта, либо с помощью специальных устройств (субэпителиальный сепаратор – см. технологию Эпи-Ласик). При методике ЛАСЕК эпителиальный слой отделяется от поверхности роговицы с помощью специального раствора и инструментов, сдвигается в сторону, а после лазерного воздействия возвращается на место. Устанавливается мягкая контактная линза, повязка не накладывается. Эпителиальный слой в течение нескольких часов полностью восстанавливает свою жизнеспособность и функции. Пациент не испытывает боли и такого дискомфорта, как после ФРК, так как нервные окончания роговицы покрыты эпителием, зрение восстанавливается в течение 4 – 7 дней. Учитывая, что тканевая реакция роговицы при сохранённом эпителии минимальна, регрессии миопии не возникает. Преимущества метода: – позволяет лечить пациентов с более тонкой роговицей, для которых метод ЛАСИК противопоказан, – отсутствие выраженного болевого синдрома, как при ФРК, достаточно быстрое восстановление (по сравнению с ФРК), меньший риск возникновения хейзов (помутнения роговицы), меньше степень (по сравнению с ЛАСИК) оптических аберраций, обусловленных ограниченным размером зоны воздействия. Недостатки: применяется в основном для коррекции миопии слабой и средней степеней. Остаются невыясненными последствия повреждения базальной мембраны, происходящие при механической сепарации эпителия, а также при воздействии на него этилового спирта. ^ Человеческий глаз, как и любая другая оптическая система, не лишен погрешностей. Помимо близорукости, дальнозоркости и астигматизма существуют тонкие нарушения оптики глаза – аберрации высшего порядка. Такие нарушения исправляются с помощью операции СуперЛАЗИК (Superlasic). В отличие от стандартной технологии ЛАЗИК, по этой методике параметры лазерного воздействия рассчитываются на уникальном комплексе анализаторе волнового фронта. Эти данные переносятся в компьютер эксимерного лазера. После операции СуперЛАЗИК острота зрения может достигать более 100%. При этом повышается и качество послеоперационного зрения (зрение в различных условиях освещенности, в сумерках, при ярком засвете и т. д.). В результате такой максимальной коррекции оптических искажений, глаз человека становится "оптическим прибором" более высокой точности, при этом острота зрения превышает стандартную норму в 100%, достигая уровня от 120 до 200%, в редких случаях – и более того. Преимущества метода СуперЛАЗИК: – повышение качества зрения – "суперзрение", – устранение недостатков проведенных ранее операций, – малая глубина воздействия лазерного излучения, – быстрая реабилитация. Следует отметить, что не у всех пациентов есть показания к коррекции аберраций высшего порядка. Основаниями для использования метода СуперЛАЗИК являются неправильная форма поверхности роговицы или хрусталика, смещение осей роговицы и хрусталика относительно друг друга, изменения в сетчатке глаза и др. ^ Профессор Ioannis Pollicaris (Греция), основатель метода Lasic, в 2003г. создал на основе Lasic новую процедуру Еpi-Lasic, исключающую необходимость разреза роговицы или использование спирта. Вместо микрокератома, используемого при Lasic, применяется эпикератом, отделяющий эпителий по линии естественного раздела слоев (называемого боуменовой мембраной). После отворачивания эпителиального клапана происходит лазерное воздействие на роговицу для изменения ее профиля. Тонкий эпителиальный лоскут возвращается на место и «живые клетки» эпителия быстро прирастают. Особенность Эпи-ЛАСИКа в том, что поверхностный лоскут формируется из эпителия роговицы вместе с его базальной мембраной, пленкой, к которой он крепится. Во время рефракционной операции по методу ЛАСЕК поверхностный роговичный лоскут также состоит из эпителия, но без базальной мембраны. Это связано со способом получения лоскута при ЛАСЕК: эпителий перед отделением обрабатывается спиртом (или солевым раствором), что вызывает химическое повреждение эпителия и разрыв его связей с подлежащей базальной мембраной. Край эпикератома ориентирован под таким углом, что он рассекает, а не разрезает эпителий, отделяя его от боуменовой мембраны. Спирт при этом не используется, поэтому эпителиальный лоскут остается жизнеспособным, а боуменова мембрана сохраняет свою целостность, что является преимуществом данного метода по сравнению с ФРК и ЛАСЕК с использованием спирта. Благодаря этому уменьшается повреждение клеток и смягчается боль, а зрение восстанавливается быстрее. Как и в случае с ЛАСЕК, Эпи-Ласик позволяет проводить операцию и при достаточно тонкой роговице. Выбор конкретной технологии лазерной коррекции зрения сугубо индивидуален. Рассмотрим общие характеристики методов лазерной коррекции зрения. ^ – радикальное исправление зрения, – лазерная коррекция позволяет исправить патологию рефракции и обеспечить полноценное зрение, – психологический комфорт. ^ – профессиональные – лазерная коррекция рекомендуется для людей, когда неприемлемо использование очков или контактных линз (военные, милиция, пожарные и т.д.), а также для людей, имеющих контакт с агрессивными средами (запыление, задымление, загазованность, повышенное испарение); – в целях безопасности – постоянное управление автомобилем; – медицинские – близорукость, дальнозоркость, астигматизм, а также разноглазие (когда один глаз видит хорошо, а второй имеет нарушения рефракции). ^ Относительные: – возраст до 18 лет (считается, что рост организма, в том числе глаза продолжается до 18 лет, то есть зрение может еще меняется), – прогрессирование рефракционных изменений (нельзя спрогнозировать результат), – воспалительные заболевания глаз или всего организма, – спазм аккомодации (спазмирование мышц хрусталика, вследствие чего появляется «ложная» близорукость), – беременность, лактационный период (гормональные изменения), – изменения сетчатки, которые требуют профилактической лазерной коагуляции. Абсолютные: – катаракта, глаукома, истончение роговицы, – монокулярность (единственный глаз), – тяжелые сосудистые заболевания организма, – коллагенозы, артриты, сахарный диабет, системные заболевания, влияющие на процессы заживления, – пресбиопия (возрастная дальнозоркость, которая появляется у всех людей после 45 – 50 лет, связана с тем, что хрусталик теряет свою эластичность и когда человек смотрит на близко расположенный предмет, хрусталик не может изменить свою кривизну, то есть утрачивается свойство хрусталика – аккомодация), – оперированная отслойка сетчатки, – иммунодефицитные состояния. / ^ Отслойка сетчатки это заболевание, которое требует срочного лечения. Обязательным условием, обеспечивающим успех лечения, является его своевременное начало, поскольку при длительном существовании отслойки шансы на хороший функциональный эффект и высокую остроту зрения в послеоперационном периоде значительно снижаются. Основная задача при лечении отслойки – сближение слоя палочек и колбочек с пигментным эпителием и создание вокруг разрыва области спайки сетчатки с подлежащими тканями. Существует большое количество методов лечения этой патологии, среди которых есть и лазерные. Все методы хирургии отслойки сетчатки подразделяются на экстрасклеральные (вмешательство производится на поверхности склеры) и эндовитреальные (вмешательство проводится изнутри глазного яблока). ^ Экстрасклеральная хирургия отслойки сетчатки. Целью любой операции по поводу отслойки сетчатки является сближение отслоенной сетчатки с пигментным эпителием. При экстрасклеральной хирургии отслойки сетчатки этого добиваются путем создания участка вдавления склеры (операция пломбирования склеры). При этом за счет созданного вала вдавления происходит блокирование разрывов сетчатки, а жидкость, скопившаяся под сетчаткой, постепенно всасывается пигментным эпителием и капиллярами сосудистой оболочки. В предоперационном периоде необходимо соблюдать постельный режим. Это требуется для того, чтобы пузыри отслоенной сетчатки за счет рассасывания субретинальной жидкости уменьшились в объеме. Это существенно облегчит процедуру нахождения (локализации) разрыва во время операции. В послеоперационном периоде, как минимум на одни сутки, также назначается постельный режим. Эндовитреальная хирургия отслойки сетчатки. В начале 70-х годов прошлого столетия появилось новое направление микрохирургии глаза – эндовитреальная хирургия. Это высокотехнологичная область микрохирургии глаза, требующая от хирурга высочайшей техники и мастерства. При выполнении эндовитреального вмешательства доступ к полости стекловидного тела и сетчатке обеспечивается через три склеротомии (микроразрез длиной менее 1 мм). К одной склеротомии подшивается канюля (полая трубка с тупым концом), через которую в полость стекловидного тела подается физиологический раствор с целью поддержания тонуса глазного яблока в течение всего периода операции, а две другие служат для введения источника освещения и специального инструмента – витреотома. ^ Целью лазерного лечения является создание спайки между сетчаткой и подлежащей сосудистой оболочкой. Для этого используются лазеры–коагуляторы, которые вызывают образование локальных микроожогов сетчатки (лазеркоагулятов). Лазерное лечение применяется в следующих случаях. – С целью профилактики отслойки сетчатки (профилактическая лазер–коагуляция). Лазерную коагуляцию используют для отграничения опасных дистрофий сетчатки. Для их выявления необходим тщательный осмотр периферии глазного дна при максимально расширенном зрачке. Такое исследование необходимо проводить не реже одного раза в 6 месяцев пациентам с повышенным риском развития отслойки сетчатки (близорукость, наличие отслойки сетчатки у ближайших родственников, перенесенные в прошлом операции на органе зрения и др.). – С целью отграничения уже существующей отслойки сетчатки (лечебная лазерная коагуляция). Как правило, отграничительная лазерная коагуляция может быть применена в случае локальной плоской отслойки сетчатки, в тех случаях, когда проведение радикального хирургического вмешательства по каким-либо причинам невозможно (например, при тяжелом общем состоянии больного). – С целью дополнительной коагуляции зоны разрыва после хирургической операции по поводу отслойки сетчатки. Процедуру лазерной коагуляции сетчатки проводят под местной анестезией (после закапывания раствора анестетика). На глаз устанавливается специальная контактная линза (трехзеркальная линза Гольдмана), позволяющая сфокусировать лазерное излучение на любой участок глазного дна. Зона разрыва или локальной отслойки сетчатки отграничивается несколькими рядами лазер-коагулятов. Для образования прочной хориоретинальной спайки требуется время – около 10 – 14 дней. Отсутствие прогрессирования отслойки сетчатки, ее распространения за границу коагулятов служит основанием считать данную лазерную коагуляцию успешной. При проведении излишне «жесткой» лазерной коагуляции больших по площади зон сетчатки возможно развитие следующих осложнений: экссудативная отслойка сетчатки, отслойка сосудистой оболочки (при надлежащем лечении эти осложнения разрешаются в течение нескольких дней), дегенеративные изменения в макулярной области (макулопатия). После успешной профилактической лазерной коагуляции не реже чем 1 раз в 6 месяцев, а по рекомендации врача и чаще, необходимо производить профилактический осмотр периферии глазного дна обоих глаз с широким зрачком на предмет появления новых зон дегенераций сетчатки или возникновения истончения и разрывов сетчатки в ранее выявленных зонах. Профилактическая лазерная коагуляция таких участков позволит в несколько раз снизить риск развития отслойки сетчатки и избежать потери зрительных функций. ^ Катаракта – это заболевание глаза, основным признаком которого является помутнение основного вещества или капсулы хрусталика (снижение прозрачности), сопровождается понижением остроты зрения. Катаракта является одним из распространённых заболеваний глаза. Так, согласно данным статистики, частота возрастной катаракты составляет 33 на 1000 человек, причём с возрастом увеличивается. Так в возрасте 70 – 80 лет у мужчин болеют примерно 260 на 1000 человек, а у женщин – 460. После 80 лет катарактой страдают почти 100%. Распространённость катаракты связывается со многими факторами: расовой принадлежностью, характером питания, загрязнённостью окружающей среды, составом питьевой воды, уровнем местности над уровнем моря, наследственностью и другие. Существует несколько видов катаракты: слоистая периферическая, зонулярная, передняя и задняя полярные, веретенообразная, заднечашеобразная, ядерная, корковая (кортикальная), полная. По степени зрелости различают начальную, незрелую, зрелую и перезрелую катаракту. Существует несколько способов лечения: 1) экстракапсулярная экстракция катаракты, 2) интракапсулярная экстракция катаракты, 3) ультразвуковая экстракция катаракты, 4)лазерная хирургия катаракты. Экстракапсулярная экстракция заключается в следующем. В роговице делается широкий разрез, через который удаляется ядро хрусталика и хрусталиковые массы. Хрусталиковая сумка остаётся нетронутой. После удаления помутневшего хрусталика имплантируется заднекамерная линза. Метод требует долгого реабилитационного периода из-за обширной зоны вмешательства и наложения больших швов. Интракапсулярная экстракция заключается в следующем. Хрусталик удаляется полностью вместе со всей капсулой. Глобальное нарушение внутренней структуры глаза может повлечь за собой массу побочных эффектов и осложнений, поэтому эта операция применяется только в случае посттравматической катаракты, когда сохранение капсульного мешка просто невозможно. В последние десятилетия широко применяется ультразвуковая факоэмульсификация, впервые применённая Кельманом в начале 70-х годов прошлого столетия. Принцип метода заключается в том, что через минимальный разрез (обычно около 3 мм) в переднюю камеру вводится наконечник ультразвукового прибора – факоэмульсификатора. Под воздействием ультразвуковых колебаний происходит дробление вещества хрусталика до состояния эмульсии. Затем, по системе трубок, хрусталиковые массы выводятся из глаза. Однако ультразвуковая методика не может в полной мере гарантировать эффективное и безопасное проведение операций при удалении катаракт с плотным, бурым ядром, при наличии узкого зрачка. Поэтому был предложен другой метод лечения – лазерная экстракция катаракты. Под действием лазерного излучения в хрусталике реализуется быстрое интенсивное объёмное тепловыделение, приводящее к возникновению и схлопыванию паровых пузырьков, что инициирует ударно-волновые процессы в среде, что приводит к разрушению хрусталика. Выбор лазера определяется наличием водной среды в окружении хрусталика, целесообразно использование твёрдотельных лазеров: Er:YAG лазера с длиной волны 2,94 мкм, Ho:YAG лазера, 2,12 мкм, Tu:YAG лазера, 1,9мкм и Nd:YAG лазера, 1,44мкм). Наибольшее внимание привлёк Nd:YAG лазер с длиной волны 1,44 мкм. При его использовании была зафиксирована в 1,5 раза более высокая скорость разрушения хрусталика, чем при работе с Er:YAG лазером. Даже самое плотное (бурое) ядро удавалось разрушить и аспирировать (удалить) за 2 – 3 минуты. Для удобства оперирования и одновременной аспирации разрушенных масс используется бимануальная техники операции. Её суть состоит в разделении системы аспирации и доставки лазерного излучения. Используются 2 наконечника, один из которых выполняет функцию аспирации, другой служит проводником световода и выполняет одновременно роль шпателя-манипулятора. Техника лазерной экстракции требует выполнения роговичных туннельных разрезов размером менее 2 мм, поэтому имплантируемые мягкие линзы должны сворачиваться до адекватного объёма, не меняя при этом своих оптических и механических свойств. ^ Малоинвазивность, низкий риск кровотечений, стерилизующее действие лазера, высокая точность при контактной работе гибким волоконным световодом и минимальные послеоперационные реактивные явления стали основанием для широкого применения СО2 и полупроводникового хирургического лазера при – лечении хронических насморков (вазомоторных, гипертрофических, аллергических), – удалении кист, папиллом и новообразований глотки, полипов полости носа, – лечении хронических носовых кровотечений, – лечении рубцов полости носа, – лечении храпа, – лечении хронического тонзиллита (лазерная лакунотомия или тонзиллотомия), – удалении остатков небных миндалин после тонзилэктомии, – лечении хронических гиперпластических фарингитов. ^ Суть операции заключается в том, что лазерным излучением «выпариваются» и тем самым уменьшаются в объеме определенные участки ткани в полости носа, расширяются носовые ходы. После операции, обычно на пятый – седьмой день, носовое дыхание восстанавливается и отпадает необходимость в сосудосуживаюших каплях. Лазерное лечение также эффективно и при лечении других форм ринита (аллергического, полипозного), но только в сочетании с другими методами. ^ При небольших полипах полости носа используется лазерная интерстициальная термотерапия, основанная на том, что заданный объем ткани (полипа) после внутритканевого прогревания подвергается необратимой деградации. Разогрев ткани вызывает нарушение их кровообращения, некроз и последующее самопроизвольное «пересыхание» и отторжение полипов. ^ Повторные или «привычные» носовые кровотечения чаще всего возникают из передних отделов носовой перегородки (зона Киссельбаха). Причин, вызывающих кровотечение достаточно много. Это анатомические особенности организма (слабость сосудистой стенки, близкое расположение капилляров), различные заболевания и состояния, например вегетососудистая дистония, гипертоническая болезнь, заболевания крови, острые респираторные инфекции, гиповитаминоз и т. д. Это одна из проблем, которая мешает многим людям жить нормально. В любую минуту носовое кровотечение можно спровоцировать лёгким чиханием, небольшим повышением артериального давления или незначительной травмой носа (даже непроизвольно потерев нос). Это продолжается до тех пор, пока не ликвидирована причина кровотечения. Но лечение основной причины может оказаться длительным, а кровотечения могут повторяться. В результате коагуляционного воздействия лазерного излучения кровоточащие сосуды «закупориваются», и вокруг них образуется рубцовая ткань определенной толщины, которая в свою очередь в дальнейшем становится защитой для сосудов и предотвращает их разрыв. Для получения положительного результата при лечении носовых кровотечений, как правило, требуется 1 – 2 процедуры. ^ Само явление храпа связано с вибрацией тканей мягкого нёба. Это происходит, когда пронизывающие нёбо мышцы дрябнут и оно, провисая, теряет свою упругость. Причин расслабления мышц много: очаги воспаления (тонзиллит, гайморит, хронический ринит и т. д.), травмы, возрастные изменения, нарушение дыхания через нос. Часто возникновение храпа провоцирует резкая прибавка в весе. Храпящий человек вредит собственному здоровью. В течение ночи у него может быть до 200 – 400 остановок дыхания (синдром обструктивного апноэ сна). Это зачастую становится причиной развития гипертонической болезни, возникновения нарушений ритма сердца, инсульта, расстройств зрения и слуха. И, наконец, частые остановки дыхания на фоне храпа представляют непосредственную угрозу для жизни человека. Существующая статистика свидетельствует о том, что апноэ играет не последнюю роль в возникновении синдрома внезапной смерти во сне. Условно различают три степени тяжести храпа: легкую, среднюю и тяжелую. При легкой и, часто, средней степени тяжести храпа высокий эффект дает лазерная пластика мягкого нёба. Технически процедура достаточно проста и проводится в амбулаторных условиях. Сначала нужно оценить состояние дыхания через нос. Если оно удовлетворительно, то под местной анестезией абсолютно безболезненно осуществляется сама процедура. Основная ее идея – изменить качество тканей мягкого нёба, сделать их более плотными и упругими, за счет аккуратного и строго дозированного вмешательства. Нёбо должно выполнять все необходимые функции и не вибрировать во сне. Эта методика устраняет главный фактор риска - апноэ. Использование при этом лазерного излучения, играющего роль скальпеля, обеспечивает полную стерильность. Обычно пациенты отмечают улучшение через 3 – 4 недели после вмешательства. При недостаточном эффекте, в редких случаях, через 2 – 3 месяца можно провести повторное вмешательство для достижения желаемого эффекта. При тяжелых формах болезни лазерная пластика мягкого нёба дает меньший эффект, но все же облегчает дыхание во сне и уменьшает интенсивность храпа. ^ Хронический тонзиллит – самое распространенное из всех лор-заболеваний. Он может привести к серьезным осложнениям со стороны сердца, почек, суставов и других органов. До недавнего времени существовало всего два способа лечения. Это консервативное (промывание лакун, смазывание нёбных миндалин, различные полоскания, множество физиотерапевтических методов) и оперативное лечение – удаление миндалин (тонзилэктомия). У этих методов есть свои достоинства и недостатки. Консервативные методы бескровны, безболезненны, но при этом требуют регулярного проведения процедур в течение 1 – 2 недель минимум 2 раза в год, как правило дают временный эффект и достаточно редко излечивают хронический тонзиллит навсегда. Удаление нёбных миндалин полностью обеспечивает результат, но требует пребывания в стационаре, и сама операция сопряжена с риском. Операция может быть противопоказана в связи с другими заболеваниями. Лечение хронического тонзиллита хирургическим лазером (тонзилотомия) – это уже не консервативное лечение, поскольку на миндалины оказывается высокоэнергетическое воздействие лазерным излучением и часть ткани миндалин удаляется (в латинском языке – «томия»), но и не совсем радикальное полное удаление (в латинском языке – «эктомия»), поскольку миндалины сохраняются. При этом после лазерной процедуры не образуются рубцы. Лазерная лакунотомия или тонзилотомия – это бескровная, безболезненная, однократная операция, проводится амбулаторно, под местным обезболиванием. Лазером прижигаются и расширяются лакуны, частично поверхностно испаряется ткань нёбных миндалин. Результат лечения – уменьшение частоты обострений хронического тонзиллита и острых респираторных заболеваний, уменьшение размера миндалин и подчелюстных лимфоузлов, устранение неприятного запаха изо рта. При этом нёбные миндалины продолжают выполнять свои функции. Иногда случается, что после проведенного удаления нёбных миндалин (тонзилэктомии) остаются неудаленные фрагменты, которые в последующем начинают давать о себе знать болью и частыми воспалениями. В этой ситуации хирургический лазер используется для удаления остатка миндалины – быстро, бескровно и безболезненно. ^ При хронических гиперпластических фарингитах (хронический гранулезный, боковой фарингит) лазером под местной анестезией в режиме коротких импульсов удаляются гипертрофированные лимфоидные гранулы, увеличенные боковые валики на слизистой оболочке задней стенке глотки. В результате прекращается боль, дискомфорт в горле, кашель. Для достижения положительного эффекта требуется от 1 до 3 – 4 процедур. ^ В основе этой методики лежит способность хрящевой ткани обратимо менять свою упругость при нагреве до температуры около 70°С. Этот метод может быть использован для коррекции формы носовой перегородки, крыльев носа и ушных раковин. При осуществлении процедуры с помощью лазерного излучения через слизистую осуществляют нагрев хряща перегородки с фиксацией желаемой формы до остывания после прекращения действия лазерного излучения. При этом хрящ перегородки восстанавливает свою упругость, и перегородка принимает новую форму. Процедура практически безболезненна, может проводиться в амбулаторных условиях и заменяет традиционную малоприятную и болезненную операцию, требующую последующей госпитализации. Более того, щадящее воздействие позволяет сохранить центры роста в хряще, что дает возможность выполнять указанную процедуру детям. С помощью полупроводниковых и волоконных лазерных аппаратов удалось реализовать новый подход к лечению лор–патологий с использованием симультанных (лечение нескольких, обычно до 6, патологий в ходе одного вмешательства) эндоскопических операций. Это стало возможным благодаря тому, что операции с применением лазерного излучения протекают бескровно, с малыми отеками. Малая болезненность лазерного воздействия позволяет использовать минимальную анестезию. Благодаря эндоскопической технике и точному дозированию лазерного излучения операции выполняются малоинвазивно и послеоперационные раны быстро заживают. Поскольку осуществляется одновременное лечение всех очагов инфекции в носоглотке, резко снижается вероятность рецидивов, а послеоперационное лечение осуществляется с минимумом лекарственных средств, как правило, без антибиотиков. Использование лазерной термопластики хрящей для коррекции формы носовой перегородки позволяет улучшить аэродинамику носа и вентиляцию пазух, что также способствует ускорению излечения. ^ Внутрисосудистое лазерное облучение крови – один из методов квантовой терапии крови. Широко используется отечественной и зарубежной практической медициной в течение последних 20 лет. В основе метода лежит метод облучения крови непосредственно в сосудистом русле через оптический волновод, вводимый обычно в любую легко доступную вену. Источником излучения является лазерный терапевтический аппарат, излучающий на длине волны 630 нм (красный). К излучению данной длины чувствительны фоторецепторы, находящиеся на поверхности клеток крови. Возбуждение и активация этих фоторецепторов приводит в действие целый ряд биохимических реакций, а затем и общих реакций организма, с развитием лечебного эффекта. Клинический эффект наступает уже к концу курса лечения, состоящего из 5 – 10 сеансов, продолжительностью до 20 – 30 мин, и устойчиво сохраняется в течение нескольких месяцев. При необходимости проводятся повторные курсы лечения через 2 – 3 месяца при значительной тяжести заболевания. Приведем описание эффектов внутрисосудистого лазерного облучения крови, не имеющих аналогов при фармакологическом методе лечения, либо превышающих его, а также лечение заболеваний, недоступных для местного лечения лазером, так как при данном методе лечебный эффект развивается во всем организме. – Сердечно-сосудистый эффект. Снятие спазма и расширение сосудов мелкого и среднего диаметра. Увеличение сети капилляров в патологическом очаге. Ограничение зоны некроза (омертвения) тканей. Уменьшение вязкости крови. Снижение повышенной свертываемости крови. Рассасывание микротромбов. Снятие наиболее опасных форм нарушения ритма сердца, а также профилактика их возникновения. Повышение сократительной способности сердца. Стимуляция обмена и повышение уровня кислорода в тканях. Снижение содержания холестерина в крови. – Антивирусный, антибактериальный эффект – за счет быстрого и стойкого укрепления иммунной системы, повышения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, увеличение устойчивости тканей к повреждающему воздействию микроорганизмов. – Противовоспалительный эффект. Быстрое и эффективное снятие всех признаков воспаления (отечность тканей, болевой синдром и т.д.), значительно превышающее по действию все известные фармакологические препараты. Размягчение и рассасывание спаек при спаечно–рубцовых процессах. Заживление язвенных и раневых дефектов тканей без грубых рубцов. Быстрое восстановление костной, хрящевой, печеночной, легочной и нервной тканей. – Антиферментный эффект. Снижение секреции желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы. – Легочный эффект. Улучшение функции дыхания. Бронхорасширяющий эффект. – Гормоностимулирующий эффект. Тонизирующее действие на яичники, щитовидную железу, надпочечники, молочные железы (стимуляция лактации). – Повышение чувствительности к лекарственным препаратам, позволяющее снизить их дозировку (антибиотики, гормоны, нитраты, психотропные и т.д.). – Дезинтоксикационный эффект – при значительной тяжести заболевания. – Антиаллергический эффект. ^ – Терапевтические заболевания. Острые и хронические бронхиты, пневмонии. Астматический бронхит, бронхиальная астма. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия покоя и напряжения. Нарушение ритма сердца. Язвенная болезнь желудка и 12–перстной кишки. Острые и хронические гастродуодениты, гастриты, холецистопанкреатиты. Цирроз печени. Заболевания суставов воспалительного характера. – Эндокринологические заболевания. Сахарный диабет и диабетическое поражение сосудов, нервной системы. Гнойные осложнения у больных сахарным диабетом. Снижение функции щитовидной железы, вызванное аутоиммунным тиреоидитом и частичной резекцией щитовидной железы. Сниженная функция яичников, надпочечников. – Хирургические заболевания. Ускоренное заживление ран, длительно незаживающих язв, ожоговых поверхностей, пролежней без грубых рубцов. Снижение болевого синдрома при травмах и в послеоперационном периоде, а также при сосудистых заболеваниях нижних конечностей. Послеоперационные инфильтраты, флегмоны, абсцессы, гнойные маститы, парапроктит, геморрой, хронические анальные трещины. Хронический и периартрит. Перелом костей. Трофические язвы. Острый тромбофлебит. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Диабетическое поражение нервных тканей. Ожоговая травма. Острый и хронический холецистопанкреатит. Язвенные поражения желудочно-кишечного тракта. Осложнения после резекции желудка. – Гинекологические заболевания. Воспалительные заболевания матки и придатков. Инфильтративные образования в области матки и придатков. Бесплодие, связанное как со спаечным процессом, так и с инфекционными заболеваниями. Заболевания молочных желез у кормящих матерей, стимуляция лактации. Половые расстройства – тонизирующее действие на яичники, надпочечники, молочные и щитовидную железы. – Урологические заболевания. Острый и хронический простатит, пиелонефрит, цистит, уретрит. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря с энурезом. Стриктура (органическое сужение) уретры. Хроническая почечная недостаточность. Половые расстройства у мужчин. – Неврологические заболевания. Астенизация, неврозы. Болевой синдром при мигренях, неврите лицевого нерва, корешковом синдроме и т.д. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря с энурезом. Состояния, связанные со спазмом и сужением сосудов головного мозга. Травмы спинного мозга. Поражение периферической нервной системы. – Психиатрические заболевания. Неврозы, депрессивные состояния, эпилепсия и эписиндромы. Абстинентный синдром при алкоголизме и наркомании. Позволяет значительно снизить потребность в психотропных средствах. – Лор–заболевания. Острые и хронические заболевания уха и верхних дыхательных путей, пазух: синуиты, тонзиллиты, фарингиты, вазомоторный ринит, наружный и средний отит. ОРВИ. Нейросенсорная тугоухость. – Стоматологические заболевания. Острые и хронические очаговые стоматиты (протезные). Острый и хронический пульпит и периодонтит. Парадонтиты. Остеомиелиты. – Кожные заболевания. Псориаз. Геморрагический васкулит. Красный плоский лишай. Витилиго. Аллергодерматозы. Герпес. Фурункулез. Пиодермия и другие поражения кожных покровов вирусной и бактериальной природы. – Глазные заболевания. Фибринозный иридоциклит (воспаление радужной оболочки и цилиарного тела глаза). Острые и хронические конъюктивиты. Противопоказания – злокачественные заболевания. При лечении методом внутрисосудистого лазерного облучения крови нет ограничений по возрасту пациентов. Период беременности и лактации не является противопоказанием. Легко переносится больными и не требует специальной подготовки в период лечения. Внутрисосудистое лазерное облучение крови является в современной медицине одним из способов высокоэффективного воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на организм человека, успешно используется в таких областях медицины, как кардиология, пульмонология, эндокринология, гастроэнтерология, гинекология, урология, дерматология, косметология и других. Универсальность и эффективность этого метода лечения способствуют применению внутрисосудистого лазерного облучения крови как самостоятельно, так и в комплексе с другими методами лечения. Долгое время в качестве аппаратного обеспечения внутрисосудистого лазерного облучения крови успешно применялись гелий–неоновые лазеры с длиной волны излучения 0,633 мкм. Однако дороговизна таких устройств, недолговечность источников излучения и большие габариты и масса приборов не позволили широко использовать метод в лечебной практике. В 1995 году впервые стали проводиться исследования по применению полупроводниковых лазеров с длиной волны 0,635 мкм в качестве недорогой и надежной замены гелий–неоновым. Тогда же был создан аппарат «Мулат». В 2005 году была разработана и запущена в серийное производство обновленная, модернизированная и улучшенная версия этого аппарата – прибор «Матрикс–ВЛОК». Диапазон излучения лазера – 0,635 мкм – область красного цвета – является максимально эффективным при внутрисосудистом лазерном облучении крови. Малые габариты и масса аппарата «Матрикс–ВЛОК» позволяют применять его как непосредственно в палатах для больных с ограниченной подвижностью, так и у пациента на дому. Источником излучения является полупроводниковый лазер с длиной волны 0,63 мкм, который установлен в выносном излучателе. При проведении процедуры используются стерильные одноразовые световоды ОС–2 с иглой, которые подключаются к специальному разъему излучателя. Предусмотрена плавная регулировка и цифровой контроль мощности излучения. Аппарат имеет автоматический таймер и цифровую индикацию продолжительности процедуры. ^ Соединение рассеченных тканей представляет собой необходимый этап многих операций. Обычно эта задача решается путем сшивания краев ткани нитями, изготовленными из различных материалов, соединения их металлическими скрепками или склеивания. Значительную техническую сложность и, кроме того, опасность в послеоперационном периоде представляет особый вид соединения тканей, так называемые анастомозы. Это сшивание стенок трубчатых органов (например, кровеносных сосудов, отрезков кишки) или нервов. В этих случаях необходимы: – абсолютная герметичность шва, – его высокая устойчивость к механическим нагрузкам, особенно при операциях на нервах и кишечнике, – для нервных стволов необходима прежде всего минимальная травматизация ткани в зоне анастамоза. Для сварки тканей могут успешно применяться лазеры. Это было показано многими экспериментами, но в клинической практике лазеры для сварки пока применяются довольно редко. В таблице 16 приведены типы лазеров, которые были использованы для сварки. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям