Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь
|
|
Скачать 4.95 Mb.
|
Резюме
133 г Диагностические мероприятия (алгоритм) Обязательно следует выполнить: • гинекологический осмотр;
По показаниям выполняются следующие мероприятия:
• ректороманоскопия (при местно-распространенном раке тела матки); • колоноскопия или ирригоскопия (при наличии пальпируемых образований вне матки и симптомов заболевания кишечника);
Обязательны следующие лабораторные исследования: • общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и числа тромбоцитов;
134 Общие принципы лечения Основным методом лечения больных раком тела матки является хирургический, который в зависимости от прогноза болезни дополняется лучевой, гормональной или химиотерапией. Хирургическое стадирование включает взятие смывов для цитологического исследования из полости малого таза и брюшной полости (при наличии асцитической жидкости изучается вся жидкость), исследование увеличенных за-брюшинных лимфоузлов, тотальную абдоминальную экстирпацию матки с придатками, изучение разреза удаленной матки для определения глубины инвазии опухоли и разреза яичников для исключения их метастатического поражения. Радикальной для большинства больных раком тела матки I стадии считается тотальная абдоминальная экстирпация матки с придатками (тип I). При серозной, светлоклеточной, низкодифференцированной и недифференцированной аденокарциноме тела матки I стадии, а также при 1C стадии независимо от гистологической структуры опухоли и в случае перехода опухоли на нижний сегмент матки или шейку матки, а также наличия подозрения на опухолевое поражение лимфатических узлов, экстирпация матки с придатками дополняется тазовой лимфаденэктомией и биопсией парааортальных лимфоузлов: удаляются общие (на 2-3 см выше развилки общей подвздошной артерии), наружные, внутренние подвздошные и обтураторные лимфатические узлы (модифицированная радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией, тип II). У больных раком тела матки II стадии производится пальпация парааортальных лимфатических узлов и при их увеличении выполняется пункция, удаляются тазовые лимфатические узлы, а затем матка с парацервикальными тканями и верхней третью влагалища; в этом случае удаляются, кроме указанных выше, и параметриальные лимфоузлы (расширенная радикальная гистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией, тип III). Удаление метастатически измененных парааортальных лимфоузлов производится у молодых больных с удовлетво- 135 рительным физическим статусом в случае единичности их поражения и радикальности экстирпации матки (Ко). Хирургическое лечение рака тела матки IIIA стадии, а также серозной или светлоклеточной карциномы независимо от стадии болезни следует дополнять резекцией большого сальника. Важны при раке тела матки и паллиативные операции, цель которых - удалить очаг инфекции и остановить или предотвратить возникающее кровотечение из полости матки. К ним относятся: надвлагалищная ампутация матки с придатками, перевязка внутренних подвздошных артерий, селективная лимфаденэктомия опухолевоизмененных лимфатических узлов (паховых, парааортальных, подвздошных). В самостоятельном виде хирургический метод лечения используется только при раке тела матки IA стадии. У больных раком тела матки Ю, С, II и III стадий применяется комбинированный метод. Показаниями к его проведению являются: инвазия в миометрий на Vz и более, серозный, светлоклеточный. умеренно дифференцированный, низкодифференцированный и недифференцированный рак, переход опухоли на нижний сегмент матки и шейку матки, поражение тазовых лимфоузлов. Для создания абластичности хирургического вмешательства и профилактики местных рецидивов у больных раком тела матки IB, С и II стадий показана предоперационная внутриполостная гамма-терапия. Подводится однократная доза 13,5 Гр на опухоль метрастатом или кольпометрастатом на т.А в зависимости от локализации патологического очага. Операция выполняется в 1-е или 2-е сутки после внутриполостной гамма-терапии. В послеоперационном периоде для предотвращения возникновения метастазов и рецидивов в тазу и культе влагалища используется дистанционное облучение органов малого таза в дозах 40-50 Гр. В случае использования предоперационной внутриполостной гамма-терапии после 20 Гр облучение продолжают с расщепляющим блоком 4x8 см. В случае опухолевого поражения тазовых лимфоузлов следует облучить зону парааортальных лимфоузлов (до уровня XII 136 грудного позвонка) в дозе 40-50 Гр. В случае удовлетворительного общего состояния больной предпочтительно одновременное облучение области малого таза и парааортальной зоны. При лечении рака тела матки III-IV стадий используются индивидуальные схемы, включающие хирургическое, лучевое, гормональное и химиотерапевтическое воздействия. Лечение рака тела матки IV стадии носит паллиативный характер. Сочетанная лучевая терапия применяется как самостоятельный метод при наличии противопоказаний к операции (невозможность технически удались матку, соматическая неоперабельность - V-VI классы риска летальных осложнений по ASA). При раке тела матки IA стадии допустимо проведение только внутриполостной гамма-терапии в СОД 60 Гр. При прогрессировать опухолевого процесса (метастазы, рецидивы) четких стандартных схем терапии нет. Проводятся индивидуальные схемы лечения с паллиативной целью. Чаще используются облучение, гормоно- и химиотерапия. Два последних метода лечения эффективны при метастазах в печени и легких. Изолированные метастазы в тазу, одиночные в легких и печени могут быть удалены. При одиночном метастазе в костях показана лучевая терапия до СОД эквивалентной 60 Гр. При множественных метастазах в случаях нечувствительности к консервативному специальному лечению больные, как правило, получают симптоматическое лечение. Пятилетний срок переживают 70-97% больных, леченных по поводу рака тела матки I стадии, 47-85% - II стадии, 10-48% - III стадии. Отдаленные результаты после комбинированного лечения составляют 69-90%, после лучевого - 25-60%. Типы гистерэктомии При I типе гистерэктомии (простая гистерэктомия) мочеточники не выделяются, кардинальные связки пересекаются в непосредственной близости к матке, влагалищная манжетка удаляется на протяжении 1-2 см. II тип гистерэктомии (модифицированная гистерэктомия) предполагает частичное медиальное выделение мочеточников, 137 удаление медиальной половины кардинальных связок и верхней трети влагалища с последующей тазовой лимфодиссекцией. При III типе гистерэктомии (операция Мейгса, Вертгейма-Мейгса, Вертгейма, расширенная радикальная гистерэктомия) осуществляется выделение мочеточников латерально на всем протяжении от воронко-тазовой связки до мочевого пузыря, что позволяет произвести мобилизацию кардинальных связок у стенки таза, удалить большую часть околоматочной клетчатки и верхнюю половину влагалища. Эта операция включает также тазовую лимфодиссекцию. ^ • Предоперационная внутриполостная гамма-терапия проводится метрастатом, метракольпостатом (с учетом локализации опухоли) в дозе 13,5 Гр на опухоль или на т.А за 24-48 часов до операции. • Послеоперационная дистанционная лучевая терапия на область малого таза осуществляется подвижным или ста тическим способом через 2 недели после операции в дозе 40-50 Гр по 2 Гр ежедневно. Размеры полей при 2-польной методике 14x15-16x18 см. 4-польной - 5x14-6x18 см. Верхняя граница поля соответствует нижнему краю LTV, нижняя - середине лонного сочленения или 4 см книзу от нижнего края опухоли, латеральные - середине головок бедренных костей. В случае применения 4-польной методики поля располагают под наклоном к срединной линии тела, причем внутренние границы локализуются на 2,5-3 см латерально от срединной линии тела на уровне цервикального канала и на 1 см - на уровне IV поясничного позвонка. • Предоперационная дистанционная лучевая терапия проводится по 2 Гр ежедневно на малый таз, 10 Гр в неделю до СОД 30-50 Гр. • Адъювантная дистанционная лучевая терапия парааортальной зоны проводится по 2 Гр в сутки, 10 Гр в неделю до СОД 40-50 Гр (от верхних границ подвздошного поля до уровня XII грудного позвонка). 138
Лечение начинается с 2 открытых противолежащих полей. РОД составляет 2 Гр, недельная - 10 Гр, суммарная - 10-30 Гр с учетом степени распространенности рака тела матки. Далее присоединяется внутриполостная гамма-терапия по принципу чередования с дистанционным компонентом. Внутриполостная гамма-терапия проводится на аппаратах типа «АГАТ-ВУ». «Селектрон», «микроСелектрон» по 5 Гр 2 раза в неделю (6-10 сеансов), по 7 Гр 1 раз в неделю (5-7 сеансов), по 10 Гр 1 раз в неделю (3-5 сеансов). В дни, свободные от сеансов внутриполостной гамма-терапии, продолжают дистанционное облучение параметриальных отделов тазовой клетчатки. Суммарные дозы от дистанционной лучевой терапии составляют 40-50 Гр. Дистанционное облучение осуществляется статическим или ротационным способом. Его предпочтительно проводить на линейных ускорителях электронов тормозным излучением с энергией 20 МэВ или на гамма-терапевтических аппаратах с зарядом Со (1,25 МэВ). Для равномерного облучения всей анатомической зоны роста опухоли (первичный очаг, области опухолевых инфильтратов в тканях параметриев и зона регионарного метастазирования) используются два противолежащих поля (надлобковое и крестцовое) размерами от 14x15 до 16x18 см. При этом нижние границы полей находятся на середине лонного сочленения или на 4 см ниже нижнего края опухоли во влагалище. Верхние границы локализуются на уровне нижнего края IV поясничного позвонка, латеральные - на уровне середины головок бедренных костей. При облучении зоны регионарного метастазирования и параметриальных отделов тазовой клетчатки зона локализации матки, мочевого пузыря и прямой кишки экранируется блоком 4x8 см либо применяются четыре противолежащих поля 139 размерами 5x14-6x18 см. Последние располагают наклонно к срединной линии тела, причем их внутренние границы локализуют на 2,5-3 см латерально от срединной линии тела на уровне шеечного канала и на 1 см - на уровне IV поясничного позвонка. Разовая доза за фракцию составляет 2 Гр. При проведении дистанционного облучения всей анатомической зоны роста опухоли сеансы проводят ежедневно 5 раз в неделю до СОД 10-50 Гр в точках А и точках В в зависимости от плана лечения. Дистанционную лучевую терапию на параметриальные отделы тазовой клетчатки проводят 3-5 раз в неделю до СОД 50-60 Гр в точках В и 25-50 Гр в точках А в зависимости от конкретной клинической ситуации с учетом применяемого метода лечения. Внутриполостную гамма-терапию осуществляют методом автоматизированного последовательного введения эндостатов и источников излучения высокой (60Со. 192fr) и низкой (137Cs) мощности дозы на шланговых гамма-терапевтических аппаратах. Используют преимущественно метрастат, а также метраколь-постат (с учетом локализации опухоли). Химиотерапия в виде моно- или полихимиотерапии назначается при III-IV стадиях рака тела матки либо больным с метастазами, возникшими после специального лечения. ^ Проводится в течение 2-6 циклов и включает доксорубицин 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день, цисплатин 50-60 мг/м2 внутривенно в 1-й день с интервалами в 3 недели. Можно также применять схемы PEF и PFLe. Схема PEF: цисплатин 60 мг/м2 внутривенно в 1-й день; этопозид 120 мг/м2 внутривенно в 1, 2, 3-й дни; фторурацил 1 г/м~ (суточная доза) внутривенно в 1, 2, 3-й дни. Циклы лечения повторяют через 4 недели. 140 Схема PELe: цисплатин 25 мг/м2 внутривенно в 1-й день недели еженедельно в течение 8-12 недель; фторурацил 2200 мг/м2 внутривенно в 1-й день недели еженедельно в течение 8-12 недель; лейковорин 120 мг/м2 внутривенно одновременно с фторурацилом. Для монохимиотерапии используются следующие препараты: доксорубицин 60 мг/м2 внутривенно однократно каждые 3 недели; эпирубицин 75-100 мг/м2 внутривенно каждые 3 недели; цисплатин 100 мг/м2 внутривенно капельно 1 раз каждые 3 недели. ^ Гормонотерапию следует проводить при IV стадии рака тела матки и при возникновении рецидивов и метастазов после специального лечения. Используются препараты прогесте-ронового ряда по 500 мг ежедневно (МПА, провера, депо-провера, фарлутал, циклотал, мегейс, 17-ОПК, депостат) и ангиэстроген тамоксифен (по 10 мг в день) до появления признаков прогрессирования опухолевого процесса. 141 ^
142 г
* При переходе опухоли на нижний сегмент матки, серозной, светлоклеточной, низкодиф-ференцированной, недифференцированной карциноме, наличии подозрения на опухолевое поражение лимфоузлов показана модифицированная гистерэктомия (тип II) с тазовой лимфодиссекцией. ** Инвазия в миометрий > Уг, серозный, светлоклеточный, умереннодифференцированный, низкодифференцированный и недифференцированный рак, переход опухоли на нижний сегмент матки, поражение тазовых лимфоузлов. *** При нерезектабельности опухоли или неоперабельности больной. Наблюдение, сроки и объем обследования - Объем обследования:
- эхоскопия органов брюшной полости и малого таза (при наличии жалоб); - рентгенография органов грудной клетки (1 раз в год). По показаниям: сцинтиграфия костей скелета, компьютерная томография, ирригоскопия, колоноскопия, ^внутривенная урография. 143 144 - Режим наблюдения:
^ Рак вульвы является редким заболеванием и составляет 2-5% злокачественных опухолей женских половых органов. В Республике Беларусь ежегодно регистрируется 130-190 случаев рака вульвы, в 2002 году их число составило 156. Заболеваемость женского населения в Республике Беларусь раком вульвы в 2002 г. составила 3,0 на 100 тыс. В 50% случаев рак вульвы возникает в возрасте 60-80 лет, хотя в последние годы отмечается рост заболеваемости среди молодых женщин. Этот факт связывают с ростом частоты инфицированности женщин вирусом папилломы человека и вирусом герпеса. Большинство карцином вульвы поражают большие половые губы (52%). Вторая по частоте локализация рака наружных половых органов - клитор (12-20%). Патологический процесс в малых половых губах обнаруживается у 7,1% больных, в задней спайке - у 6,4%, периуретральной зоне - у 1,7%, бартолиновой железе - у 0,2%. Мультицентрическое поражение имеет место в 20% случаев. Опухоль может быть в виде бугристого разрастания, плоской язвы с валикообразными краями или узла в толще тканей вульвы. Опухоль распространяется по протяжению и путем метастаз ирования в регионарные лимфоузлы (паховые, бедренные), а затем в тазовые лимфоузлы. Изолированные метастазы в тазовых лимфоузлах бывают редко. Они возможны при локализации опухоли в области клитора. У больных с размерами опухоли в пределах Т1 частота обнаружения регионарных лимфоузлов составляет 8,9%, Т2 - 25,3-35%, ТЗ -31,1-55%. Гематогенная диссеминация рака вульвы - большая редкость. 145 ^ Плоскоклеточный рак: ороговевающий; неороговевающий; базалоидный; бородавчатый; кондиломатозный; базально-клеточный; Железистый рак. Болезнь Педжета. Опухоли бартолиновой железы: аденокарцинома; плоскоклеточная карцинома; аденоидно-кистозная карцинома; аденоплоскоклеточная карцинома; переходно-клеточная карцинома; К плоскоклеточному раку вульвы относят собственно плоскоклеточный рак, а также базально-клеточную и бородавчатую карциномы. Последние две формы имеют относительно доброкачественное течение. Карцинома бартолиновой железы встречается редко, составляя 1-3% злокачественных опухолей вульвы. Для этого заболевания характерна высокая частота поражения паховых лимфатических узлов. Аденогенный, аденосквамозный гистологические типы, равно как и рак Педжета, наблюдаются крайне редко. Анатомические области
занных локализаций (С 51.8). 5. Вульва неуточненной части (С 51.9). 146 Классификации (FIGO и TNM, 2002 г.) Для стадирования используются классификации FIGO и TNM. Для оценки стадии FIGO применяются данные хирургического вмешательства. У пациенток, не подвергнутых оперативному лечению, применяется клиническое стадирование. Классификация применяется только для первичного рака вульвы. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. Рак вульвы, распространяющийся на влагалище, должен классифицироваться как рак вульвы. Для определения T,N и М категорий необходимы следующие процедуры: Т категории - физикальное обследование, эндоскопия и визуализация. N категории - физикальное обследование и визуализация. М категории - физикальное обследование и визуализация. Стадии по FIGO основаны на хирургическом стадировании (TNM стадии базируются на клинической и/или патологической классификации). ^ Регионарными лимфатическими узлами для вульвы являются бедренные и паховые лимфатические узлы. Т - пеовичная опухоль
147
* Глубина инвазии определяется от эпителиально-стромального соединения наиболее поверхностного дермального выроста до самой глубокой точки инвазии ^ NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов на одной стороне. N2 - имеется двустороннее поражение регионарных лимфатических узлов. М- отдаленные метастазы MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО - нет признаков отдаленных метастазов. Ml - имеются отдаленные метастазы (включая метастазы в тазовых лимфоузлах). 148 pTNM патогистологическая классификация Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М. pNO - гистологическое исследование паховых лимфатических узлов обычно включает 6 и более узлов. Если лимфатические узлы не поражены, но число лимфатических узлов менее чем необходимо, следует классифицировать как pNO. ^ GX - степень дифференцировки не может быть установлена. G1 - высокая степень дифференцировки. G2 - средняя степень дифференцировки. G3 - низкая степень дифференцировки. G4 - недифференцированная опухоль. ^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
не очень плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям