Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь
|
|
Скачать 4.95 Mb.
|
|
СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ^ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ 0 стадия 4 Операция:
1 стадия 4 Операция: резекция ректосигмоидного соединения. 4 Наблюдение. ^ 4 Операция (объем операции в зависимости от распространенности опухолевого процесса). 4 Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4). 4 Наблюдение. III стадия 4 Операция (объем операции в зависимости от распространенности опухолевого процесса). 4 Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4). 4 Адъювантная химиотерапия. 4 Наблюдение. 72 ^ + Операция (по показаниям — колостомия; при резектабельной опухоли и наличии одиночных и единичных метастазов в отдаленных органах — операция с одномоментным или отсроченным удалением метастазов). 4 После комбинированных операций:
* Симптоматическое лечение. ^ 5-фторурацил в разовой дозе 400 мг/м2 + лейковорин в разовой дозе 200 мг/м ; оба препарата вводят внутривенно в течение 5 дней с интервалом в 4 недели. Лейковорин вводят в течение 15 мин и через 45 мин вводят 5-фторурацил. Начало первого курса через 28 дней после операции. Всего проводят 4-6 курсов. НАБЛЮДЕНИЕ Режим наблюдения
Объем обследования
73 74 другие методы исследования (компьютерная томография, лапароскопия, экскреторная урография и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и др.) по показаниям. ^ По данным Белорусского канцеррегистра (Злокачественные новообразования в Беларуси. Минск, 2003) заболеваемость злокачественными новообразованиями прямой кишки в РБ составила 13,7 на 100 000 жителей в 1993 году и 16,8 - в 2002 году. В 1993 году было выявлено 1 397 новых случаев заболеваний указанной патологии и 1 647 - в 2002 году. В структуре онкологической заболеваемости всего населения в 2002 году рак прямой кишки составил 4,8%. ^
^ Перстневидно-клеточная карцинома.
TNM клиническая классификация (6-е издание, 2002 год) Т - первичная опухоль г ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки.
* ТЗ - опухоль инфильтрирует подсерозную основу или параректальную клетчатку. > Т4 - опухоль распространяется на другие органы или структуры и/или прорастает висцеральную брюшину. 75 Примечание. Опухоль, макроскопически прорастающая в другие органы или структуры, классифицируются как Т4. Однако, если инвазия в соседние органы и структуры микроскопически не подтверждена, опухоль классифицируется как рТЗ. ^ Регионарными лимфатическими узлами являются периректальные, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль нижней мезентериальной, прямокишечных и внутренней подвздошной артерий. ^ NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. > N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. > N1 - метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах. ^ N2 - метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах. ^ ^ MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. ^ МО - отдаленные метастазы не определяются. ^ Ml - имеются отдаленные метастазы. pTNM патоморфологическая классификация Категории рТ, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М. pNO Гистологически должны быть исследованы 12 и более регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, но их количество меньше, то категория N классифицируются как pNO. Резюме Т1 - подслизистая основа. Т2 - мышечная оболочка. ТЗ - субсероза, неперетанизированная околокишечная ткань. Т4 - другие органы и структуры, висцеральная брюшина. N1 - < 3 регионарные лимфатические узлы. N2->3 регионарные лимфатические узлы. 76 ^
^ - общий анализ крови, общий анализ мочи; > биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, билирубин, глюкоза, раково-эмбриональный антиген);
- рентгенологическое исследование легких; ^ ультразвуковое исследование печени, забрюшинного пространства, таза; ^ трансректальное ультразвуковое исследование малого таза; > компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза в случаях сомнения относительно резектабельности опухоли; ^ другие исследования (колоноскопия, гастроскопия, лапароскопия и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и др.) по показаниям. ^ Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический. Принципы радикальной операции: * дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, 77 чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток; расстояние от дистального края пересечения кишки до нижней границы опухоли должно быть не менее 2 см; > вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы. Объем и характер хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых являются локализация опухоли, степень распространенности процесса, наличие или отсутствие осложнений основного заболевания, анатомические особенности дистального отдела толстой кишки. Современным стандартом при раке прямой кишки является сфинктеросохраняющая операция с полным иссечением параректальной клетчатки - мезоректум до мышц тазового дна. Чрезбрюшная резекция прямой кишки показана при расположении нижнего полюса опухоли в 7-8 см от анального кольца и проксимальнее. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал и формированием колоанального анастомоза показана при расположении нижнего полюса опухоли в 5-6 см от анального кольца. При низколокализованном раке прямой кишки и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции показана экстирпация прямой кишки. Резекция прямой кишки по Гартманну является вынужденным хирургическим вмешательством, связанным с осложнением опухолевого процесса (чаще кишечной непроходимостью) и декомпенсированным по сопутствующим заболеваниям состоянием больного. При распространении опухоли прямой кишки в прилежащие органы и ткани показано проведение комбинированных операций, а при наличии одиночных и единичных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) -одномоментное или отсроченное их удаление. Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста: > в дистальном и проксимальном краях отсечения кишки; 78 > по окружности резецированного сегмента кишки (периферический клиренс). При нерезектабельных опухолях прямой кишки и множественных метастазах в отдаленных органах по показаниям необходимо формирование колостомы. Лучевая терапия как компонент комбинированного лечения больных раком прямой кишки показана, если опухоль распространяется за пределы мышечной оболочки кишечной стенки и/или при имеющихся метастазах в регионарных лимфатических узлах. Лучевую терапию проводят в предоперационном периоде с подведением к первичному очагу суммарной дозы 25 Гр концентрированным курсом с величиной дозы за фракцию 5 Гр, что по радиобиологическому эффекту эквивалентно дозе 40 Гр в режиме классического фракционирования. Послеоперационная адъювантная лучевая терапия показана при степени местного распространения колоректального рака, соответствующей Т4 (для рака прямой кишки - распространение опухоли на органы и стенки таза), через 2-3 недели после комбинированных операций. Проводят лучевую терапию разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50-60 Гр на зону врастания, границы которой должны быть помечены скрепками интраоперационно. При этом возможно применение препаратов, защищающих организм от лучевого повреждения. Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке прямой кишки служит тот факт, что в момент выполнения 25-30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы. В настоящее время 5-фторурацил в комбинации с лейковорином считается главным химиотерапевтическим препаратом при колоректальном раке. ^ О стадия + Операция: > полигоктомия; 79 80
I стадия 4 Операция:
+ Наблюдение. II стадия * Предоперационная лучевая терапия. + Операция:
* Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4). + Наблюдение. ^ 4 Предоперационная лучевая терапия. 4 Операция:
* Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4). 4 Адъювантная химиотерапия. * Наблюдение. IV стадия t Операция (по показаниям - колостомия; при резектабельной опухоли и наличии одиночных и единичных метастазов в отдаленных органах - операция с одномоментным или отсроченным удалением метастазов). * После комбинированных операций:
-г наблюдение. 4 Симптоматическое лечение. ^ Лучевая терапия проводится в статическом или ротационном режимах (+90° сзади) на гамма-терапевтических установках с зарядом 60Со или тормозным излучением на ускорителях высоких энергий (15-20 MB). Предпочтительно объемное планирование облучения. При статическом облучении используется трехпольная методика (1 крестцовое и 2 паракрестцовых поля) или четырехпольная методика (2 боковых и 2 паракрестцовых поля). Размер полей 6-8 х 8-16 см в зависимости от локализации и протяженности опухоли по длине кишки. В зону облучения входят первичный очаг и параректальная клетчатка с регионарными лимфатическими узлами. Ритм облучения ежедневный. Разовая доза на очаг и зону регионарного метастазирования (параректальная клетчатка) -5 Гр. Суммарная доза на очаг и зону регионарного метастазирования - 25 Гр. Операцию проводят через 1-3 дня после окончания лучевой терапии. ^ 5-фторурацил в разовой дозе 400 мг/м + лейковорин в разовой дозе 200 мг/м2; оба препарата вводят внутривенно в 81 течение 5 дней с интервалом в 4 недели. Лейковорин вводят в течение 15 мин и через 45 мин вводят 5-фторурацил. Начало первого курса через 28 дней после операции. Всего проводят 4-6 курсов. НАБЛЮДЕНИЕ Режим наблюдения
Объем обследования
82 ^ По данным Белорусского канцеррегистра (Злокачественные новообразования в Беларуси. Минск, 2003), заболеваемость злокачественными новообразованиями молочной железы в РБ составила 45,8 на 100 000 жителей в 1993 году и 57,2 - в 2002 году. В 1993 году у женщин было выявлено 2 508 новых случаев заболеваний указанной патологии и 3021 - в 2002 году. В структуре онкологической заболеваемости женского населения в 2002 году рак молочной железы составил 17,6%, занимая первое ранговое место. ^ В настоящее время принято использовать гистологическую классификацию Международного противоракового союза (2002 г., 6-е издание). A. Неинвазивный рак (ш situ):
B. Инвазивный рак (инфильтрирующая карцинома):
C. Особые (анатомо-клиннческие) формы:
Чаще всего у больных встречается инвазивный протоковый рак (50-70%), затем дольковый (20%). Протоковый рак характеризуется более частым распространением по молочным 83 ходам, а дольковый - первичной множественностью и двусторонностью. TNM КЛАССИФИКАЦИЯ В настоящее время используется классификация опухолей по системе TNM международного противоракового союза (2002 г.). Стадия рака устанавливается при первичном обследовании больной, а затем уточняется после операции (pTNM). Классификация относится только к карциномам и касается как мужской груди, так и женской молочной железы. В случае наличия первично-множественных синхронных опухолей в одной молочной железе для классификации должна быть взята опухоль с самой высокой категорией Т. Синхронные двусторонние опухоли молочной железы должны классифицироваться независимо друг от друга, чтобы дать возможность разделения случаев по гистологическому типу. Для оценки категорий Т. N и М должны использоваться следующие методы: Категория Т - физикальное исследование и визуализация. например маммография. Категория N - физикальное исследование и визуализация. Категория М - физикальное исследование и визуализация. Анатомические области:
Регионарные лимфоузлы: 1. Подмышечные (ипсилатеральные). межгрудные узлы (Роттера) и лимфоузлы вдоль подмышечной вены и ее ветвей, которые могут быть разделены на следующие уровни: 84 а) (i) Уровень I (нижняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, расположенные латерально по отношению к латеральной границе малой грудной мышцы. б) (ii) Уровень II (средняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, расположенные между медиальной и латеральной границами малой грудной мышцы, и межгрудные лимфоузлы (Роттера). в) (iii) Уровень III (верхушечная часть подмышечной ямки): апикальные лимфоузлы и узлы, расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, за исключением тех, которые определяются как подключичные. Примечание. Внутримаммарные лимфоузлы кодируются как подмышечные лимфоузлы.
Метастазы в любых других лимфоузлах определяются как отдаленные метастазы (Ml), включая шейные или контралатеральные Внутримаммарные лимфоузлы. Под символами TNM подразумевают: ^ Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ТО - опухоль в молочной железе не определяется. tjs - прединвазивная карцинома (carcinoma in situ). Tis (DCIS) - протоковая карцинома in situ. Tis (LCIS) - дольковая карцинома in situ. Tis (Paget) - болезнь Педжета (соска) без опухоли. Примечание. Болезнь Педжета с наличием опухоли классифицируется в соответствии с размером опухоли. Т1 - опухоль не более 2 см в наибольшем измерении. Tlmic ~ микроинвазия до ОД см в наибольшем измерении. Примечание. Микроинвазией считают распространение раковых клеток за пределы база ль ной мембраны с очагами менее 0,1 см. Если очаги микроинвазии множественные, классифицируется 85 наибольший по размеру очаг (нельзя суммировать размеры микроочагов). Наличие множественных очагов микроинвазии следует отмечать дополнительно. Т1а - опухоль более 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем измерении. Т1Ь - опухоль более 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем измерении. Т1С - опухоль более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении. Т2 - опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении. ТЗ - опухоль более 5 см в наибольшем измерении. Т4 - опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу. Примечание. Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы и переднюю зубчатую мышцу, но не грудную мышцу. Т4а - распространение на грудную стенку. Т4Ь - отек (включая «лимонную корочку»), или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже молочной железы. Т4С - признаки, перечисленные в 4а и 4Ь вместе. T4d - воспалительная форма рака молочной железы. Примечание. Воспалительная карцинома молочной железы характеризуется диффузной бурой индурацией кожи с эризипелоидным краем, обычно без подлежащей массы. Если биопсия кожи указывает на отсутствие вовлеченности в процесс и нет локализованного, с определяемыми размерами первичного рака, категория Т есть рТх при патогистологическом стадировании воспалительной карциномы (T4d). Кожа, покрытая ямочками, втяжение соска или другие изменения кожи, за исключением тех, что бывают при Т4Ь и T4d, могут оцениваться как Tl, T2, или ТЗ, не влияя при этом на классификацию. ^ nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 - метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах(е) на стороне поражения. 86 N2 - метастаз в неподвижном ипсилатеральном подмышечном лимфатическом узле(ах) или в клинически явном ипсилатеральном внутримаммарном лимфоузле(ах) при отсутствии клинически явных метастазов в подмышечных лимфоузлах. N2a - метастаз в подмышечном лимфатическом узле(ах), сцепленных друг с другом или с другими структурами. N2b - метастаз только в клинически явном внутримаммарном лимфоузле(ах) при отсутствии клинически явного метастаза в подмышечном лимфоузле. N3 - метастаз в ипсилатеральном подключичном лимфатическом узле(ах) с поражением подмышечных лимфоузлов или без них; или в клинически явном ипсилатеральном внутримаммарном лимфоузле(ах) при наличии клинически явных метастазов в подмышечных лимфоузлах; или метастаз в ипсилатеральном надключичном лимфоузле(ах) с поражением подмышечных или внутримаммарных лимфоузлов или без них. N3a - метастаз в подключичном лимфоузел(ах). N3b - метастазы во внутримаммарных и подмышечных лимфоузлах. N3C - метастаз в надключичном лимфоузле(ах) Примечание. «Клинически язные» означает выявленные в результате клинического исследования или применения средств визуализации (за исключением лимфосцинтигра-фии). ^ Мх - данных для суждения о наличии отдаленных метастазов недостаточно. МО - признаков отдаленных метастазов нет. Ml - имеются отдаленные метастазы. 87 Категории Ml и рМ1 могут быть более уточнены в соответствии со следующими условными обозначениями: Легкие PUL Костный мозг MAR Кости OSS Плевра PLE Печень HEP Брюшина PER Мозг BRA Надпочечники ADR Лимфоузлы LUM Кожа SKI Другие OTN pTNM патогистологическая классификация рТ - первичная опухоль Для патогистологической классификации требуется исследование первичной карциномы при отсутствии макроскопической опухоли по краям резекции. Случай можно классифицировать как рТ, если по краю имеется только микроскопическая опухоль. Категории рТ соответствуют категориям Т. Примечание. При классификации рТ размер опухоли есть величина инвазивного компонента. Если имеется большой компонент in situ (например 4 см) и малый инвазивный компонент (например 0.5 см), опухоль классифицируется как ^ Для гистопатологической классификации может быть предпринято исследование одного или более сторожевых лимфоузлов. Если классификация основывается только на биопсии сторожевого лимфоузла без последующей диссекции подмышечных лимфоузлов, то ее следует обозначать (sn) (sentinel node - сторожевой узел), например: pNl (sn). pNlmi - микрометастаз (более 0,2 мм, но не больше 2 мм в наибольшем измерении). PN1 - метастазы в 1-3 ипсилатеральных подмышечных лимфоузлах(е) и/или в ипсилатеральных внутримаммарных узлах с микроскопическими метастазами, выявленными в результате диссекции 88 сторожевого лимфоузла, но клинически не явными. pNla - метастазы в 1-3 подмышечных лимфоузлах(е), среди них. по крайней мере, один более 2 мм в наибольшем измерении. pNlh - внутримаммарные лимфоузлы с микроскопическими метастазами, выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, но pNlс клинически не явными. - метастазы в 1-3 подмышечных лимфоузлах и внутримаммарных лимфоузлах с микроскопическими метастазами, выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явными. pN2 - метастазы в 4-9 ипсилатеральных подмышечных лимфоузлах или в клинически явных ипсилатеральных внутримаммарных лимфоузлах при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах. Примечание. «Клинически не явные» означает не выявленные в результате клинического исследования или применения средств визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии); «клинически явные» означает выявленные в результате клинического исследования или применения средств визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии). или макроскопически визуальные. pN2a - метастазы в 4-9 подмышечных лимфоузлах, среди них, по крайней мере, один размером более 2 мм. pN2b - метастаз в клинически явном внутримаммарном лимфоузле(ах) при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах. pN3 - метастазы в 10 или более ипсилатеральных подмышечных лимфоузлах; или в ипсилатеральных подключичных лимфоузлах; или в клинически явных ипсилатеральных внутримаммарных лимфоузлах при наличии одного или более пораженных подмышечных лимфоузлов; или в более чем 3 подмышечных лимфоузлах с клинически не явными микроскопическими 89 метастазами во внутримаммарных лимфоузлах; или в ипсилатеральных надключичных лимфоузлах. pN3a - метастазы в 10 или более подмышечных лимфоузлах (по крайней мере, один из них больше 2 мм) или метастазы в подключичных лимфоузлах. pN3b - метастаз в клинически явном внутримаммарном лимфоузле(ах) при наличии пораженного подмышечного лимфоузла(ов); или метастазы в более чем 3 подмышечных лимфоузлах и во внутримаммарных лимфоузлах с микроскопическим метастазом, выявленным при диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явным. pN3c - метастаз в надключичном лимфоузле(ах). рМ - отдаленные метастазы Категории рМ соответствуют категориям М. ^ G1 - высокая степень дифференцировки. G2 - средняя степень дифференцировки. G3 - низкая степень дифференцировки. ^ Отсутствие или наличие остаточной опухоли после лечения описывается символом R. Определения R классификации: RX - наличие остаточной опухоли не может быть установлено. RO - остаточная опухоль отсутствует. R1 - микроскопическая остаточная опухоль. R2 - макроскопическая остаточная опухоль. ^ Стадия 0 Tis NO МО Стадия! Т1* N0 МО Стадия ПА ТО N1 МО 90
Примечание. *Т1 включает Tlmic (микроинвазия ОД см или менее в наибольшем измерении). |
не очень плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям