Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь
|
|
Скачать 4.95 Mb.
|
РЕЗЮМЕ
91
92 ^ ЖЕЛЕЗЫ Клиническая диагностика включает:
3. Пальпацию молочных желез (в вертикальном и горизон тальном положениях). 4. Пальпацию регионарных и шейно-надключичных лимфатических узлов (как правило, производят в вертикальном положении). ^ Рентгенологическая диагностика является одним из ведущих методов выявления рака молочной железы, особенно если опухоль небольших размеров и не пальпируется. Маммография показана всем больным раком молочной железы после 40 лет. Методы обследования, которые необходимо выполнить больной до начала лечения: а) пункционная биопсия опухоли с цитологическим исследованием; б) ультразвуковое исследование органов брюшной полости; в) рентгенологическое исследование легких; г) остеосцинтиграфия (в учреждениях, оснащенных радиоизотопной лабораторией); д) ультразвуковое исследование молочных желез, регионарных лимфоузлов. 93 Маммография и УЗИ дополняют друг друга, т.к. при маммографии могут быть видны опухоли, которые не определяются при УЗИ, и наоборот. ^ Лабораторные исследования, которые необходимо выполнять при первичном обращении больной до начала лечения:
^
^ Несмотря на значительный прогресс в разработке новых методов лечения РМЖ, хирургическое вмешательство по-прежнему остается основным, а в ряде случаев - единственным методом лечения этого заболевания. Выбор того или иного вида радикальной операции определяется не только степенью распространения опухолевого процесса, но и клинической формой, локализацией опухоли, возрастом больных и некоторыми другими факторами, характеризующими их общее состояние. В последнее время все большее значение придается вопросам улучшения качества жизни, которое достигается выполнением органосохраняющих операций на молочной железе, а также реконструктивно-восстановительных операций с использованием местных тканей. Техника радикальной резекции заключается в удалении сектора ткани молочной железы с опухолью вместе с 94 ! подлежащим участком фасции большой грудной мышцы единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. При локализации опухоли в латеральных или верхних отделах молочной железы рассекают кожу в поперечном направлении двумя полуовальными (S-образными) разрезами, окаймляющими подлежащий удалению сектор железы с опухолью. Обязательным является удаление подареолярной клетчатки. Граница разреза медиально сходится выше ареолы, а латерально - у наружного края широчайшей мышцы спины. При локализации опухоли в нижнелатеральных отделах железы полуовальные разрезы кожи сходятся медиально ниже ареолы и латерально также у края широчайшей мышцы спины. Ткань железы рассекают на всю глубину до фасции большой грудной мышцы, отступя от краев опухоли на 3,0 см. Органосохраняющие операции при РМЖ обеспечивают, наряду с высокими показателями выживаемости, хорошие косметические и функциональные результаты. Социально-трудовая реабилитация больных после радикальной резекции молочной железы происходит быстрее, чем после мастэктомии. Показания к выполнению органосохраняющих операций на молочной железе: а) локализация - любая, исключая центральную; б) наличие узловой формы рака размером до 2,5 см; в) расположение опухоли на расстоянии не менее 3 см от ареолы; г) отсутствие мультицентрического роста (на маммо- граммах, УЗИ клинически); д) медленный и умеренный темпы роста, удвоение размера опухоли не быстрее чем за 3 месяца (по данным анамнеза); е) благоприятное соотношение размеров молочной железы и опухоли для получения хорошего косметического результата операции; ж) отсутствие отдаленных метастазов; з) допустимо наличие одиночных метастазов в подмы шечной области; и) желание больной сохранить молочную железу. 95 РМЖ - одно из немногих онкологических заболеваний, при котором лечение всех стадий многовариантно. Реконструктивно-восстановительные операции могут выполняться при I-III стадиях РМЖ по желанию пациентки при любой локализации опухоли. Женщина должна быть ознакомлена со всеми видами хирургических вмешательств. ^ Лучевая терапия молочной железы и зон регионарного метастазирования (надподключичной, подмышечной) осуществляется тормозным излучением ускорителя (4-23 MB) или на гамма-терапевтических аппаратах (1,25 MB), а парастернальной зоны - путем чередования фотонного и электронного пучков или только электронным излучением до 15 МэВ в зависимости от глубины залегания цепочки парастернальных лимфатических узлов. Облучение парастернальной зоны с помощью 60Со или только фотонным пучком с энергией свыше 4 MB чревато развитием постлучевого пульмонита, медиастинита, перикардита. При облучении молочной железы в предоперационном периоде зона опухолевого роста дополнительно облучается электронным пучком, энергия которого выбирается в зависимости от глубины залегания опухолевого узла. Послеоперационное облучение передней грудной стенки после мастэктомии или облучения оставшейся молочной железы после радикальной резекции осуществляется фотонным пучком 1,25 MB или 4-23 MB с тангенциальных полей, направленных таким образом, чтобы в зону 100%-й изодозы попадало не более 2 см легочной ткани. ^ Границы: Верхняя - уровень грудинно-ключичного сочленения (угол Луиса); если необходимо, верхняя граница может быть расположена выше, чтобы включить всю молочную железу. Медиальная - вдоль середины грудины. Нижняя - на 2 см ниже субмаммарной (переходной) складки. Латеральная - на 2 см латеральнее пальпируемой ткани молочной железы, обычно вдоль среднеподмышечной линии. 96 В послеоперационном периоде после мастэктомии границы тангенциальных полей следующие: Верхняя - угол Луиса. Медиальная - срединная линия тела. Нижняя - на уровне субмаммарной складки противоположной железы. Латеральная - средняя подмышечная линия. При нетипичной локализации послеоперационого рубца и расположении его за пределами обозначенных границ полей облучения рекомендуется дополнительное облучение зоны рубца с захватом тканей не менее чем на 2 см за его пределами. Такое облучение должно осуществляться электронным пучком или с помощью контактной лучевой терапии. Надподключичное поле. Облучение надподключичных и подмышечных лимфатических узлов происходит с переднего поля и наклоном пучка на 10-15° к одноименной стороне, чтобы избежать облучения пищевода и трахеи. Верхний край поля - на уровне верхнего края перстнещитовидного углубления. Медиальная граница - середина грудины. Латеральная граница - медиальный край головки плеча; при необходимости облучения всей подмышечной впадины боковая граница должна быть расширена до латерального края головки плеча, которая должна быть прикрыта защитным блоком. Нижняя граница соприкасается с верхней границей тангенциального поля на уровне прикрепления второго ребра к грудине (угол Луиса). Всегда обязательно защищаются свинцовым блоком гортань, пищевод, трахея. Заднее подмышечное поле используется при необходимости облучения всей подмышечной зоны. Медиальная граница поля расположена на 1 см кнутри от края грудной клетки. Верхняя граница - верхний край ключицы. Боковая граница - латеральный край головки плеча. Нижняя граница - тот же уровень, что и нижний край надподключичного поля. 97 ^ Границы: Медиальный край - средняя линия грудины. Латеральный край - на 4-5 см латеральнее средней линии. Верхний край - нижний край надподключичного поля. Нижний край - основание мечевидного отростка грудины. При облучении нескольких смежных полей расстояние между границами этих полей следует определять в зависимости от выбранного вида энергии излучения. Размеры поля облучения выбираются индивидуально при предлучевой подготовке с помощью УЗИ, компьютерного томографа, рентгеносимулятора. Стандартное послеоперационное облучение проводится в режиме обычного фракционирования дозы (РОД 2 Гр, СОД 50 Гр) на молочную железу, грудную стенку и зоны регионарного метастазирования. При наличии в учреждении электронного пучка, у больных, подвергшихся радикальной резекции, зона послеоперационного рубца может дополнительно облучаться в дозе 16 Гр. Тамоксифен назначается при наличии показаний сразу после получения заключения о гормоночувствительности опухоли. При наличии показаний к ПХТ тамоксифен назначают после завершения всех ее курсов. Обязательным является определение гормонорецепторного статуса в опухоли. Для определения категорий риска по заболеваемости РМЖ необходимо использовать рекомендации Международного консенсуса по лечению первичного РМЖ (Сант-Галлен, 2003) (см. табл. 1). 98 Таблица 1^ 0)
Метастатические формы РМЖ излечить достаточно сложно, однако при правильно выбранном методе лечения удается значительно продлить жизнь больных, обеспечив при этом хорошее качество их жизни. Существует большое количество различных схем химио- и гормонотерапии, при этом предпочтение необходимо отдавать менее токсичным методам. Целесообразным на первом этапе лечения представляется назначение последовательных схем гормонотерапии. После окончания их эффекта необходимо переходить к полихимиотерапии. 99 ^ Хирургическое лечение производится в объеме радикальных мастэктомий по Halsted, Madden, Patey, а также в объеме органосохраняющих операций с подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомией, реконструк-тивно-восстановительной операцией или без нее. ^ Возможны следующие варианты лечения: а) центральная локализация - только радикальная мастэктомия с реконструктивно-восстановительной операцией или без нее (по желанию больной). При других локализациях возможно несколько вариантов лечения: б) любая локализация, кроме центральной, - радикальная мастэктомия либо органосохраняющая операция с реконструк цией молочной железы или без нее (по желанию больной). А. Органосохраняющее лечение После радикальной резекции молочной железы на первом этапе выполняется послеоперационная лучевая терапия на область молочной железы (начиная с 14-го дня после операции). Облучение молочной железы осуществляется с помощью фотонного излучения (4-23 MB) линейного ускорителя или гамма-излучения 60Со-установки (1,25 MB) с двух тангенциально расположенных полей, имеющих целью обеспечить максимально гомогенное облучение железы. РОД 2 Гр, СОД 50 Гр. Послеоперационная зона дополнительно облучается в дозе 16 Гр (по 2 Гр). Предпочтительно облучение электронным пуском. Указанное выше лечение дополняется химиотерапией у больных до 50 лет, тамоксифеном у постменопаузальных больных с рецептор-положительными опухолями при наличии прогностически неблагоприятных признаков: G3, возраст до 35 лет, наличие опухолевых клеток и/или эмболов в просвете кровеносных и/или лимфатических сосудов. ^ При всех вышеперечисленных локализациях I стадии заболевания возможно выполнение радикальной мастэктомий с 100 восстановлением формы железы или без восстановления (по желанию пациентки). Указанное выше лечение дополняется химиотерапией у больных до 50 лет, тамоксифеном у постменопаузальных больных с рецептор-положительными опухолями при наличии прогностически неблагоприятных признаков: G3, возраст до 35 лет, наличие опухолевых клеток и/или эмболов в просвете кровеносных и/или лимфатических сосудов. ^ Лечение, идентичное таковому при I стадии, однако у больных с N0, но с наличием неблагоприятных прогностических признаков (возраст до 35 лет, отрицательные гормональные рецепторы) в послеоперационном периоде, кроме всей молочной железы, при локализации опухоли во внутренних квадрантах или центральной зоне, а также у всех больных с N+ (при метастатическом поражении трех и менее подмышечных лимфатических узлов) дополнительно облучаются парастернальная и надключичная зоны одноименной с поражением стороны. Послеоперационная ЛТ проводится в режиме классического фракционирования дозы (РОД 2 Гр, СОД 50 Гр). Послеоперационная зона дополнительно облучается в дозе 16 Гр (по 2 Гр) после выполнения органосохраняющей операции. У больных с N+ при поражении четырех и более подмышечных лимфатических узлов и/или при прорастании опухолью капсулы лимфатического узла, кроме молочной железы, облучается парастернальная, надподключично-подмышечная зона со стороны поражения. Общие воздействия проводятся всем больным со ПВ стадией РМЖ: до 50 лет - 6 курсов ПХТ, старше 50 лет -тамоксифен по 20 мг в сутки в течение 5 лет и ПХТ при наличии неблагоприятных прогностических факторов (G3, опухолевые клетки и/или эмболы в просвете сосудов, более 3 метастатических лимфатических узлов). При гормонорезистентной опухоли в постменопаузе назначают курсы ПХТ. При ПА стадии общие воздействия назначают в соответствии с табл. 2. 101 Таблица 2. ^
У женщин в пременопаузе при наличии 8 и более метастатических лимфатических узлов после завершения 6 курсов ПХТ и продолжающейся менструальной функции показано выполнение двусторонней овариэктомии с последующим назначением тамоксифена по 20 мг в сутки в течение 5 лет. При прекращении менструальной функции после 6 курсов ПХТ назначают тамоксифен по 20 мг в сутки в течение 5 лет. ^ Предоперационная лучевая терапия. Предоперационная дистанционная ЛТ проводится с включением в объем облучения всей молочной железы и зон регионарного метастазирования. Облучение осуществляется на гамма-терапевтических аппаратах, ускорителях с тормозным излучением в режиме среднего фракционирования дозы ежедневно в течение 5 дней. Молочная железа и зоны регионарного метастазирования (надпод- 102 ключично-подмышечное фигурное поле, парастернальное) облучаются РОД 4 Гр, СОД 20 Гр, что изоэквивалентно дозе 30 Гр в режиме традиционного фракционирования. Одновременно на зоны клинически определяемого поражения (локально на первичный очаг и манифестирующий подмышечный лимфоузел) дополнительно ежедневно подводится доза 2 Гр. Таким образом, в указанных областях РОД составляет 6 Гр, СОД 30 Гр, что изоэквивалентно дозе 54 Гр в режиме классического фракционирования. Оперативное лечение. Хирургическое вмешательство проводится не позднее 3 дней с момента окончания предоперационной ЛТ. Оперативное пособие выполняется по общепринятой методике в объеме радикальной мастэктомии (по Madden, Patey). Объем хирургического вмешательства (вариант мастэктомии) определяется распространенностью опухолевого процесса. Предпочтительным является электрохирургический способ выполнения операции. Во всех случаях показано удаление регионарных лимфатических узлов трех уровней: подмышечных, подключичных, подлопаточных с их последующей маркировкой. Опухоль подлежит маркировке в соответствии с размерами и локализацией по квадрантам молочной железы. Возможно одномоментное или отсроченное выполнение реконструктивно-восстановительной операции (по желанию пациентки). Послеоперационная лучевая терапия. Послеоперационная ЛТ проводится в режиме классического фракционирования дозы (РОД 2 Гр, СОД до эквивалентной дозы 50 Гр). Поля облучения: надподключичное, подмышечное, парастернальное, грудная стенка (при рТЗ, 4). Интервал между окончанием предоперационной и послеоперационной ЛТ не должен превышать 4 недель. ^ N3c) 1. Лучевая терапия по радикальной программе (первый этап — по 4 Гр 7 раз на молочную железу и регионарные зоны, второй -через 2-3 недели по 2 Гр до суммарной дозы 60-70 Гр). 103 Возможно локальное (прицельное поле, соответствующее размерам остаточной опухоли молочной железы) дополнительное увеличение дозы до СОД, эквивалентной 80 Гр. В промежутке между первым и вторым этапами может быть выполнена двусторонняя овариэктомия женщинам в пременопаузе (до начала лечения таким больным целесообразно выполнить трепан-биопсию для изучения гормонорецепторного статуса опухоли). 2. При рецепторположительной опухоли в менопаузе (или в пременопаузе после овариэктомии) назначается тамоксифен по 20 мг ежедневно в течение 5 лет и 6 курсов ПХТ по схемам CMF или CAP, при рецепторотрицательной опухоли - 6 курсов ПХТ по схемам CMF или CAP. В дальнейшем - наблюдение либо паллиативная мастэктомия (при возобновлении роста опухоли или метастазов в лимфатических узлах). ^ Больным РМЖ Ш стадии рекомендуется проведение 6 курсов классической схемы полихимиотерапии (ПХТ) CMF (табл. 3). Таблица 3. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
не очень плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям