Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь
|
|
Скачать 4.95 Mb.
|
|
Диагностические мероприятия (алгоритм) Обследование включает:
117 • диагностический кюретаж цервикального канала и полости матки с морфологическим изучением полученных тканей (при наличии клинических данных в пользу опухолевого поражения цервикального канала, а также при сомнении в исходной локализации опухоли - шейки или тела матки);
• УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства;
Дополнительные методы: • ректороманоскопия (при наличии жалоб или подозрении на прорастание в стенку прямой кишки); • сцинтиграфия костей скелета (при подозрении на метастазы в костях). Обязательны следующие лабораторные исследования: • общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и числа тромбоцитов; • биохимический анализ крови, включающий определение общего белка, мочевины, билирубина, глюкозы крови;
Общие принципы лечения Основными методами лечения рака шейки матки являются: хирургический, комбинированный и сочетанный лучевой. Результаты радикального оперативного вмешательства и сочетанной лучевой терапии у больных раком шейки матки I и II стадий одинаковы. Вместе с тем хирургический компонент лечения позволяет удалить регионарные лимфоузлы и определить их состояние. С другой стороны, большинство пациенток, подвергнутых 118 операции, подлежат дополнительному лучевому воздействию (показания см. ниже), что увеличивает число осложнений. Поэтому при выборе метода лечения следует учитывать размеры первичной опухоли и другие прогностические факторы, отдавая предпочтение хирургическому методу тогда, когда дополнительная лучевая терапия, скорее всего, не понадобится. Рак in situ. Хирургическое лечение преинвазивного рака включает конизацию (ножевую, лазерную и микроволновую), ампутацию и простую экстирпацию матки (I тип). Ампутация показана при отсутствии технических условий для проведения конизации: конической шейки у нерожавших, при сглаженных влагалищных сводах и атрофичной шейке у женщин в постменопаузе, деформации шейки после крио- и лазерной деструкции по поводу дисплазии. Простая экстирпация матки с придатками выполняется при локализации рака in situ в слизистой цервикального канала, при сочетании опухоли с миомой матки или кистой яичников. У женщин репродуктивного возраста яичники сохраняют. Хирургическое лечение микроинвазивного рака шейки матки IA1 стадии с отсутствием лимфососудистой инвазии (LVSL-) предполагает простую экстирпацию матки (I тип) с оставлением яичников у женщин репродуктивного возраста. У молодых женщин возможна ампутация (ножевая или лазерная) шейки матки. У больных молодого возраста, желающих иметь детей, при возможности тщательного последующего наблюдения допустима конизация шейки матки. Она может быть выполнена при инвазии опухоли до 1 мм и отсутствии инвазии опухоли в сосуды. Наблюдение включает цитологическое исследование мазков из шейки матки каждые 3 месяца в первые 2 года и далее - дважды в год. В случае обнаружения большей степени распространения опухоли по результатам гистологического исследования удаленных тканей эта операция носит диагностический характер; радикальная операция выполняется через 4-6 недель. При общесоматических противопоказаниях к хирургическому лечению у больных раком шейки матки in situ и микроинвазивным раком IA стадии проводится внутриполостное 119 облучение в режиме фракционирования 5 Гр 2 раза в неделю до суммарной поглощенной дозы 50-55 Гр в т.А. При раке шейки матки IA1 стадии в случае наличия лимфососудистой инвазии (LVSL+) и IA2 стадии показана модифицированная радикальная гистерэктомия (тип II), включающая и тазовую лимфодиссекцию. Удаляются общие, наружные. внутренние подвздошные. обтураторные и парацервикальные лимфоузлы. Хирургическое лечение рака шейки матки IB 1,2 и ПА стадий предполагает выполнение радикальной гистерэктомии (тип III). биопсии парааортальных лимфатических узлов; удаляется матка с параметриальной клетчаткой и тазовыми лимфоузлами: общими наружными, внутренними подвздошными, обтураторными, параметриальными и парацервикальными. Общие подвздошные лимфоузлы иссекаются на 2 см выше бифуркации общей подвздошной артерии. В случае обнаружения метастазов в общих подвздошных лимфоузлах уровень лимфодиссекции должен ограничиваться бифуркацией аорты. Комбинированный метод назначают с учетом риска развития местно-регионарных рецидивов, который связан с наличием нижеуказанных неблагоприятных прогностических критериев. Больным раком шейки матки Ю1,2, ПА стадий показан комбинированный метод с предоперационной внутриполостной гамма-терапией для абластики оперативного вмешательства и профилактики местных рецидивов. Рекомендуемые дозы: 10 Гр 1 раз в неделю, СОД 20 Гр или однократная доза 13,5 Гр на т.А. Операция осуществляется в 1-е или 2-е сутки после внутриполостного облучения. При отсутствии метастазов в удаленных тазовых лимфоузлах дистанционное облучение области малого таза в СОД 40 Гр показано при размерах первичной опухоли > 4 см, инвазии опухоли в подлежащие ткани более 1/3 толщи шейки матки и при наличии лимфососудистой инвазии. При обнаружении метастазов в удаленных тазовых лимфоузлах или. наличии опухоли в крае отсечения препарата (Ri, ri) также назначается послеоперационная дистанционная лучевая терапия (СОД 45-50 Гр). 120 Опухолевое поражение подвздошных лимфатических узлов является основанием для проведения дополнительного облучения группы парааортальных лимфатических узлов в СОД 40-50 Гр от верхних границ подвздошного поля (нижний край IV поясничного позвонка) до уровня XII грудного позвонка. В случае удовлетворительного состояния больной предпочтительнее одновременное облучение области малого таза и парааортальной зоны. При наличии неудаленных опухолевых образований в области параметриев или неудаленных метастазов пара-аортальных лимфоузлов дозу увеличивают до 60 Гр и подводят локально на очаг. При наличии противопоказаний к проведению полного курса сочетанной лучевой терапии (см. ниже) комбинированное лечение назначается также при раке шейки матки ПВ-П1А,В стадий. В таких случаях на I этапе fc лечения проводят неоадъювантную дистанционную лучевую терапию на область таза в СОД 30-40 Гр в режиме обычного фракционирования. Радикальная операция проводится через 6 недель. Стандартных методов лечения рака шейки матки IV стадии: и его рецидивов не существует. Используются индивидуальные схемы лучевого и химиолучевого лечения по паллиативной: программе. Показатели 5-летней выживаемости не зависят от метода лечения и у больных раком шейки матки IA стадии приближаются к 100%, ffi стадии составляют 75-85%, П стадии - 62-84%, Ш стадии -30-50%, IV стадии - 0-11 %. Типы операций. При I типе гистерэктомии (простая гистерэктомия) мочеточники не выделяются, кардинальные связки пересекаются в непосредственной близости к матке, влагалищная манжетка удаляется на протяжении 1-2 см. II тип гистерэктомии предполагает частичное медиальное выделение мочеточников, удаление медиальной половины кардинальных связок и верхней трети влагалища с последующей тазовой лимфодиссекцией. 121 При III типе гистерэктомии (операция Мейгса, Вертгейма-Мейгса, Вертгейма, радикальная гистерэктомия) осуществляется выделение мочеточников латерально на всем протяжении от воронко-тазовой связки до мочевого пузыря, что позволяет произвести мобилизацию кардинальных связок у стенки таза, удалить большую часть околоматочной клетчатки и верхнюю половину влагалища. Эта операция включает также тазовую лимфодиссекцию, которая, как правило, предваряет удаление матки. ^ используется при всех стадиях рака шейки матки, но наибольшее применение она имеет при ИВ и III стадиях. Наиболее распространенные схемы лучевой терапии • Предоперационная внутриполостная гамма-терапия проводится метракольпостатом в дозе 10 Гр 1 раз в неделю, СОД 20 Гр или однократная доза 13,5 Гр на т.А за 24-48 часов до операции. • Послеоперационная дистанционная лучевая терапия на область малого таза осуществляется подвижным или ста тическим способом (через 2 недели после операции) в дозе 40- 50 Гр по 2 Гр ежедневно. Размеры полей при 2-польной методике 14x15-16x18 см, 4-польной - 5x14-6x18 см. Верхняя граница поля соответствует нижнему краю L4, нижняя - середине лонного сочленения или 4 см книзу от нижнего края опухоли, латеральные - середине головок бедренных костей. В случае применения 4-польной методики поля располагают под наклоном к срединной линии тела, причем внутренние границы локализуются на 2,5-3 см латерально от срединной линии тела на уровне цервикального канала и на 1 см - на уровне IV поясничного позвонка. • Предоперационная дистанционная лучевая терапия проводится по 2 Гр ежедневно на малый таз, 10 Гр в неделю до СОД 30-40 Гр. • Адъювантная дистанционная лучевая терапия парааортальной зоны проводится по 2 Гр в сутки, 10 Гр в неделю до СОД 40-50 Гр (от верхних границ подвздошного поля до уровня XII грудного позвонка). 122
Противопоказаниями к лучевому лечению по радикальной программе являются: осумкованный пиосальпинкс, острый эндометрит, параметрит; острый нефрит, пиелонефрит, хронические воспалительные заболевания мочевого пузыря и прямой кишки с частыми обострениями и изменениями их слизистой оболочки; атрезия, стеноз влагалища или пороки развития наружных половых органов, не позволяющие провести внутриполостное облучение; опухоли яичников, миома матки больших размеров. На первом этапе проводится дистанционная лучевая терапия на область таза РОД 2 Гр, СОД 10-20 Гр. Далее присоединяется внутриполостная гамма-терапия на шланговых гамма-терапевтических аппаратах по 5 Гр 2 раза в неделю до СОД 40-50 Гр. В дни, свободные от сеансов внутриполостной гамма-терапии, проводится дистанционная лучевая терапия на параметриальные отделы тазовой клетчатки РОД 2 Гр до СОД 40-50 Гр. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах дозу на них увеличивают до 55-60 Гр путем применения уменьшенных центрированных полей. Дистанционное облучение осуществляется статическим или ротационным способом. Его предпочтительно проводить на линейных ускорителях электронов тормозным излучением с энергией 20 МэВ или на гамма-терапевтических аппаратах с зарядом 60Со (1,25 МэВ). Для равномерного облучения всей анатомической зоны роста опухоли (первичный очаг, области опухолевых инфильтратов в тканях параметриев и зона регионарного метастазирования) используются два противолежащих поля (надлобковое и крестцовое) размерами от 14x15 до 16x18 см. При этом нижние границы полей находятся на середине лонного сочленения или на 4 см ниже нижнего края 123 опухоли во влагалище. Верхние границы локализуются на уровне нижнего края IV поясничного позвонка, латеральные - на уровне середины головок бедренных костей. При облучении зоны регионарного метастазирования и параметриальных отделов тазовой клетчатки зона локализации матки, мочевого пузыря и прямой кишки экранируется блоком 4x8 см либо применяются четыре противолежащих поля размерами 5x16-6x18 см. Последние располагают наклонно к срединной линии тела, причем их внутренние границы локализуют на 2,5-3 см латерально от срединной линии тела на уровне шеечного канала и на 1 см - на уровне IV поясничного позвонка. Разовая доза за фракцию составляет 2 Гр. При проведении дистанционного облучения всей анатомической зоны роста опухоли сеансы проводят ежедневно 5 раз в неделю до СОД 10-50 Гр в точках А и точках В в зависимости от плана лечения. Дистанционную лучевую терапию на параметриальные отделы тазовой клетчатки проводят 3-5 раз в неделю до СОД 50-60 Гр в точках В и 25-50 Гр в точках А в зависимости от конкретной клинической ситуации с учетом применяемого метода лечения. Внутриполостную гамма-терапию осуществляют методом автоматизированного последовательного введения эндостатов и источников излучения высокой (60Со, 1921г) и низкой (I37Cs) мощности дозы на шланговых гамма-терапевтических аппаратах. Используют преимущественно эндостаты типа аппликатора Флетчера (на всех гамма-терапевтических аппаратах), а также круглый аппликатор, сделанный из двух эндостатов: метрастата и кольпостата-кольца. В отдельных клинических ситуациях применяют изолированно центральную трубку кольпо-метрастата, а также кольпостат. • Больным с далеко зашедшими формами рака шейки матки (IIIA-B стадия), у которых осуществление сочетанной лучевой терапии вышеописанным способом невозможно из-за особенностей роста опухоли и общего состояния организма, лечение назначается индивидуализированно. Сочетанная лучевая терапия проводится по расщепленному курсу. Наиболее распространенный его вариант приведен ниже. 124 На I этапе проводится дистанционная лучевая терапия всей анатомической зоны роста опухоли РОД 2 Гр до СОД 30 Гр. После 2-3 недельного перерыва продолжается II этап сочетанной лучевой терапии: внутриполостная гамма-терапия РОД 5 Гр 2 раза в неделю до СОД 30 Гр. Дистанционная лучевая терапия проводится на пара-метриальные отделы тазовой клетчатки в дни, свободные от сеансов внутриполостной гамма-терапии, РОД 2 Гр до СОД 20-30 Гр. При неблагоприятном прогнозе - низкодифференцированном раке, большом объеме опухоли (рак шейки матки IB или ПА стадий с размером опухоли > 5 см или рак шейки матки IIB-III стадий), возрасте до 45 лет, наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах - показана химиолучевая терапия как в плане радикального курса сочетанной лучевой терапии, так и комбинированного лечения. Рекомендуются следующие ее варианты:
^
126 * При общесоматических противопоказаниях к операции. ** При противопоказаниях к проведению полного курса лучевой терапии. *** При размерах первичной опухоли > 4 см, инвазии опухоли в толщу матки > 1/3 и наличии лимфососудистой инвазии. **** г|ри неблагоприятном прогнозе. Наблюдение, сроки и объем обследования • Объем обследования:
- цитологическое исследование материала из культи влага лища или влагалищной части шейки матки и ее шеечного канала; - рентгенологическое исследование органов грудной клетки (ежегодно);
- Режим наблюдения:
127 ^ По данным Белорусского канцеррегистра (Злокачественные новообразования в Беларуси. Минск, 2003) заболеваемость злокачественными новообразованиями тела матки в РБ составила 17,0 на 100 000 жителей в 1993 году и 22,7 - в 2002 году. В 1993 году у женщин было выявлено 930 новых случаев заболеваний указанной патологии и 1201 - в 2002 году. В структуре заболеваемости женского населения в 2002 году рак тела матки составил 7%, занимая 5 ранговое место. Среди больных раком тела матки преобладают женщины старше 50 лет (86,9%). Средний возраст пациенток составляет 60-62 года. Отмечается значительный рост заболеваемости раком тела матки у лиц старше 65 лет. Ранние формы (I-II стадии) рака тела матки диагностируются в 77,2% случаев. С увеличением возраста отмечается тенденция к росту запущенных форм. Рак тела матки метастазирует гематогенным, лимфогенным и имплантационным путем. ^ Аденокарцинома эндометрия: секреторная аденокарцинома; реснитчато-клеточная опухоль; аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой; аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией (аденоакантома); аденосквамозная карцинома. Серозная аденокарцинома. Светлоклеточная аденокарцинома. Муцинозная аденокарцинома. Плоскоклеточная аденокарцинома. Смешанная карцинома. Недифференцированная карцинома. i 128 ^ встречается часто и составляет 75-80% от общего числа злокачественных опухолей тела матки. Различается по степени дифференцировки. Аденоакантома представляет собой аденокарциному со слабой плоскоклеточной дифференцировкой и обычно имеет благоприятный прогноз. ^ является очень агрессивной формой эндометриальных карцином. Она составляет 7-10% от их общего числа. Очень похожа на серозную карциному яичников и фаллопиевых труб. Обычно определяется при распространенных формах болезни у пожилых женщин. ^ (15%) включает эпителиальные компоненты, похожие на плоскоклеточный рак. Она имеет неблагоприятный прогноз вследствие низкой дифференцировки железистого компонента. ^ напоминает таковую при раке шейки матки, влагалища и яичников. Как и серозная карцинома, встречается в пожилом возрасте и имеет плохой прогноз вследствие склонности к раннему имплантационному метастазированию по серозным оболочкам брюшной полости. ^ является редкой формой эндометриальных карцином. Как правило, встречаются дифференцированные формы, что обусловливает благоприятный прогноз. Анатомические области
129 Классификации (FIGO и TNM, 2002 г.) Для стадирования рака тела матки используются классификации FIGO и TNM при условии, что имеется гистологическая верификация диагноза. Для оценки категорий Т, N и М с 1988 г. по рекомендациям онкологического комитета Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO) используются данные лапаротомии. У пациенток, не подвергаемых хирургическому вмешательству, применяется клиническое стадирование (FIGO, 1971), основанное на результатах физикального осмотра, методов визуализации и морфологического изучения тканей, полученных из матки. Классификация применяется для эпителиальных и злокачественных смешанных мезодермальных опухолей. Необходима гистологическая верификация с подразделением на гистотипы и степень дифференцировки карцином. Диагноз должен быть основан на исследовании образца ткани после биопсии эндометрия. Для определения T,N и М категорий необходимы следующие процедуры: Т категории - физикальное обследование и визуализация, включая урографию и цистоскопию; N категории - физикальное обследование и визуализация, включая урографию; М категории - физикальное обследование и визуализация. Стадии по FIGO основаны на хирургическом стадировании (TNM стадии базируются на клинической и/или патологической классификации). ^ Регионарными лимфатическими узлами для рака тела матки являются параметриальные, гипогастральные (обтураторные, внутренние подвздошные), общие подвздошные, наружные подвздошные, сакральные и парааортальные. Поражение других внутрибрюшинных лимфоузлов, а также надключичных и паховых классифицируется как отдаленные метастазы. 130 Т - первичная опухоль
* Наличия буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как Т4, поражение должно быть подтверждено результатами морфологического изучения биоптата. Примечание. FIGO (2001 г.) рекомендует больных раком тела матки I стадии, получающих лучевую терапию, •классифицировать следующим образом: стадия I: опухоль в теле матки; стадия IA: длина полости матки 8 см или меньше; стадия IB: длина полости матки более 8 см. 131 ^ NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 - имеется метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. ^ MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО - нет признаков отдаленных метастазов. Ml - имеются отдаленные метастазы (исключая метастазы во влагалище, брюшине таза и придатках матки, включая метастазы во внутрибрюшных лимфатических узлах, кроме парааортальных и/или подвздошных). pTNM патогистологическая классификация Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М. pNO - гистологическое исследование тазовых лимфатических узлов обычно включает 10 и более узлов. Если лимфатические узлы не поражены, но число лимфатических узлов менее, чем необходимо, следует классифицировать как pNO. ^ GX - степень дифференцировки не может быть установлена. G1 - высокая степень дифференцировки. G2 - средняя степень дифференцировки. G3 - низкая степень дифференцировки. G4 - недифференцированная опухоль. 132
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
не очень плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям