Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь
|
|
Скачать 4.95 Mb.
|
14-дневный вариант ПХТ по схеме CMF
Для больных старше 60 лет доза метотрексата составляет 30 мг/м2, 5-фторурацила - 400 мг/м2. Проведение адъювантной ПХТ рекомендуется начинать через 3-4 недели после окончания послеоперационной лучевой 104 терапии с целью предупреждения возможного развития посттерапевтических изменений. Перед началом лечения производится катетеризация периферической или центральной вены. Наиболее рациональной является аппаратная инфузия. Больным РМЖ с неблагоприятным прогнозом рекомендуется проведение ПХТ с антрациклинсодержащими производными (доксорубицин, эпирубицин). 4 курса. При метастатическом поражении 4 и более регионарных лимфатических узлов проводится 4 курса ПХТ по схеме ЕС и затем 3 курса ПХТ по схеме CMF. Проведение ПХТ по схеме CAP:
Больным РМЖ с неблагоприятным прогнозом, у которых имеется патология со стороны сердечно-сосудистой системы, проводятся схемы ПХТ с эпирубицином. Проведение ПХТ по схеме ЕС: - эпирубицин 60-90 мг/м2 внутривенно в 1-й день; - циклофосфамид 600 мг/м2 внутривенно в 1-й день. Интервал 3 недели. 4 курса. Проведение ПХТ по схеме АС:
ГОРМОНОТЕРАПИЯ У женщин в пременопаузе при наличии 8 и более метастатических лимфатических узлов после завершения 6 курсов ПХТ и продолжающейся менструальной функции показано выполнение двусторонней овариэктомии с последующим назначением тамоксифена по 20 мг в сутки в течение 5 лет. При 105 прекращении менструальной функции после 6 курсов ПХТ назначают тамоксифен по 20 мг в сутки в течение 5 лет. Всем больным РМЖ III стадии в постменопаузе с положительным гормонорецепторным статусом опухоли после проведенного комбинированного и комплексного лечения рекомендуется в качестве адъювантной гормонотерапии в течение 5 лет принимать тамоксифен в дозе 20 мг в сутки. ^ Лечение больных с сохраненной функцией яичников. Больным РМЖ с изъязвленной опухолью, осложненной инфицированием, кровотечением, выполняется паллиативная мастэктомия с санитарной целью. Лечение дополняется химиолучевой. гормональной терапией. Больным с сохраненной функцией яичников выполняется двусторонняя овариэктомия с последующим назначением тамоксифена по 20 мг в сутки в течение 5 лет или до момента прогрессирования после проведенного лечения. После окончания эффекта от тамоксифена назначают гормонотерапию второй, третьей линии (медроксипрогестерона ацетат, анастрозол. экземестан, летрозол), а затем назначают курсы ПХТ. Медроксипрогестерона ацетет рекомендуется принимать в дозе 500 мг 2 раза в день per os в течение 4 недель, далее по 500 мг 2 раза в неделю; может использоваться мегестрола ацетат, который назначается в дозе 160 мг ежедневно. Назначение других видов специального лечения зависит от локализации метастазов. 1. При раке с метастазами в контралатеральных надключичных и шейных лимфатических узлах: - Лучевая терапия: облучается вся молочная железа и все зоны регионарного метастазирования (надподключично-подмышечная и парастернальная. при необходимости - шейные лимфатические узлы). На все зоны подводится РОД 4 Гр, СОД 28 Гр (эквивалент дозы 40 Гр при традиционном режиме фракционирования). Через две-три недели лучевая терапия продолжается в режиме традиционного фракционирования дозы (РОД 2 Гр) до СОД 30 Гр. За весь курс лечения СОД эквивалентна 60 Гр. Возможно локальное (с прицельного поля. 106 соответствующего размеру остаточной опухоли молочной железы) дополнительное увеличение дозы до СОД. эквивалентной 80 Гр.
- Иногда выполняется паллиативная мастэктомия для повышения эффективности ПХТ (при значительных размерах опухоли). 2. При раке с метастазами в других органах проводится, как правило, системная терапия (химиогормональная). Одновременно с гормональным лечением при наличии метастатического поражения костей с выраженным болевым синдромом проводится паллиативная лучевая терапия на область метастазов. Проведение химиотерапии следует прекращать после получения полного лечебного эффекта или при неэффективности лечения. Наиболее приемлемыми режимами химиотерапевтических воздействий у больных РМЖ с метастазами в печени являются схемы. предполагающие использование доцетаксела и паклиггаксела в монорежиме или в комбинации с доксорубицином. При лечении больных РМЖ с преимущественной локализацией метастазов в мягких тканях целесообразно отдавать предпочтение схеме винорельбин - 5-фторурацил. Противоопухолевая эффективность винорельбина в инъекционной форме и для приема внутрь (капсулы) одинакова. Однако дозы разные: 25 мг/м и 30 мг/м2 при внутривенном введении эквивалентны 60 мг/м" и 80 мг/м" при приеме внутрь. Монотерапия:
Интервал 3 недели. 3. Кальция фолинат 100 мг/м2 с 1-го по 5-й дни. 107 5-фторурацил 425 мг/м2 внутривенно болюсно с 1-го по 5-й дни. Интервал 4 недели. 4. Митоксантрон 10-14 мг/м2 внутривенно в 1-й день (30- минутная инфузия). Интервал 3 недели. 5. Доцетаксел 100 мг/м2 внутривенно в 1-й день (1-часовая инфузия). Интервал 4 недели. 6. Паклитаксел 175 мг/м2 (3-часовая внутривенная инфузия). Интервал 3 недели. Полихимиотерапия 1.CMF
2. ЕС
3. Винорельбин + митоксантрон
^
5. Доксорубицин + паклитаксел
Интервал 3-4 недели. 6. FEC
108 ^
Интервал 3 недели. ^ - винорельбин 25 мг/м2 в 1-й и 8-й дни; - доксорубицин 50 мг/м2 в 1-й день. Интервал 3 недели. Лечение больных в менопаузе Лечение больных РМЖ в менопаузе начинают с назначения тамоксифена в дозе 20 мг ежедневно. Через месяц оценивают реакции опухоли и метастазов на эндокринотерапию. В зависимости от вида лечебного эффекта определяются варианты гормональной чувствительности опухоли и в соответствии с ними проводят либо последовательные схемы гормонотерапии, либо химиогормональное лечение, либо полихимиотерапию. Дальнейшее лечение идентично таковому у больных РМЖ IV стадии с сохраненной функцией яичников. При появлении рецидивов болезни после ранее проведенной терапии лечение всегда индивидуальное. ^ Рак грудной железы у мужчин лечится также, как и рак молочной железы у женщин при центральной локализации опухоли. Следует помнить, что органосохраняющие операции у мужчин не выполняются. Во всех случаях производится мастэктомия. ^ При отсутствии опухолевого узла в молочной железе проводится только хирургическое лечение (мастэктомия по Madden или Patey). Допустимо выполнение широкой центральной резекции с послеоперационной лучевой терапией на молочную железу (при желании женщины ее сохранить). При 109 наличии опухоли в молочной железе болезнь Педжета лечится как рак соответствующей стадии. ^ 1. Лучевая терапия по радикальной программе (первый этап — по 4 Гр 7 раз на молочную железу и регионарные зоны, второй - через 3 недели по 2 Гр до суммарной дозы 60-70 Гр). В промежутке между первым и вторым этапами может быть выполнена двусторонняя овариэктомия женщинам в пременопаузе (до начала лечения таким больным целесообразно выполнить трепан-биопсию для изучения гормонорецепторного статуса опухоли). 2. При рецепторположительной опухоли в менопаузе (или в пременопаузе после овариэктомии) назначается тамоксифен по 20 мг ежедневно в течение 5 лет и 6 курсов ПХТ по схемам CMF или CAP, при рецепторотрицательной опухоли - 6 курсов ПХТ по схемам CMF или CAP. В дальнейшем - наблюдение либо паллиативная мастэктомия (при возобновлении роста опухоли или метастазов в лимфатических узлах). ^ После окончания специального лечения в течение первых двух лет больные наблюдаются каждые 3 месяца, на третьем году - каждые 4 месяца, на 4-5-м году - 1 раз в полгода, затем 1 раз в год. При наблюдении в течение первых 5 лет раз в полгода необходим общий анализ крови, в последующем это исследование проводится 1 раз в год. При каждом посещении необходим осмотр онкологом, онкогинеко логом. Рентгенологическое исследование легких в течение первых 3-х лет необходимо выполнять 1 раз в полгода, затем 1 раз в год. ^ По данным Белорусского канцеррегистра (Злокачественные новообразования в Беларуси. Минск, 2003) заболеваемость злокачественными новообразованиями шейки матки в РБ составила 14,4 на 100 000 жителей в 1993 году и 16,1 - в 2002 году. В 1993 году у женщин было выявлено 783 новых случая указанной патологии и 848 - в 2002 году. В структуре заболеваемости женского населения в 2002 году рак шейки матки составил 4,9%, занимая восьмое ранговое место. Среди больных раком шейки матки преобладают женщины в возрасте 40-60 лет. Средний возраст пациенток составляет 54,5 года. В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости раком шейки матки у женщин молодого возраста. Ранние формы болезни (рак шейки матки I-II стадий) диагностируются в 63,8% случаев, запущенные (III-IV стадии) -в 33,2%. В 3,0% случаев стадию установить не удается. Характерно раннее возникновение метастазов в регионарных лимфоузлах. Их частота при размерах опухоли в пределах Т1 составляет 10-25%, Т2 - 25-45%, ТЗ - 30-65%. Гематогенное метастазирование наиболее характерно для мезо-нефроидного, светлоклеточного и низкодифференцированного гистологического типа опухоли. При вовлечении в патологический процесс яичников возможен имплантационный путь метастаз ирования. ^ (ВОЗ, 1992г.) Плоскоклеточный рак: ороговевающий; неороговевающий; бородавчатый; кондиломатозный; переходно-клеточный; Лимфоэпителиальноподобный. Ад енокарцином а: in муцинозная (эндоцервикальная, кишечная и перстневидно-клеточная;) эндометриоидная; светлоклеточная; малигнизированная аденома; железисто-папиллярная; серозная; мезонефроидная; Другие эпителиальные опухоли: аденоплоскоклеточная карцинома; светлоклеточный рак; аденоидно-кистозный рак; аденоидно-базальный рак; карциноидподобная опухоль; мелкоклеточный рак; недифференцированный рак. Анатомические области
Классификации (FIGO и TNM, 2002 г.) В настоящее время распространенность рака шейки матки определяется в рамках стадирования по FIGO и TNM. Классификация применима только для рака шейки матки. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. Поскольку многие пациентки лечатся лучевым методом и не подвергаются операции, у всех больных раком шейки матки проводится клиническое стадирование. При оценке стадий используют физикальный осмотр, методы визуализации и морфологическое изучение ткани, полученной при биопсии шейки матки (в том числе конической). Для определения T,N и М категорий необходимы следующие процедуры: 112 Т категории - физикальное обследование, цистоскопия* и визуализация, включая урографию; N категории - физикальное обследование и визуализация, включая урографию; М категории - физикальное обследование и визуализация. * При Tis цистоскопия не выполняется. Стадии по FIGO основаны на хирургическом стадировании. Это включает гистологическое исследование удаленного конуса или ампутированной части шейки матки (TNM стадии базируются на клинической и/или патологической классификации). ^ Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы таза: парацервикальные, параметриальные, гипогастральные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие подвздошные, наружные подвздошные, пресакральные, латеральные сакральные. Поражение других лимфатических узлов, таких как парааортальные, классифицируется как отдаленные метастазы. ^
113
114
^ NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов. М - отдаленные метастазы MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО - нет признаков отдаленных метастазов. Ml - имеются отдаленные метастазы. 115 pTNM патогистологическая классификация Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М. pNO - гистологическое исследование тазовых лимфатических узлов обычно включает 10 и более узлов. Если лимфатические узлы не поражены, но число лимфатических узлов менее, чем необходимо, следует классифицировать как pNO. ^ GX - степень дифференцировки не может быть установлена. G1 - высокая степень дифференцировки. G2 - средняя степень дифференцировки. G3 - низкая степень дифференцировки. G4 - недифференцированная опухоль. ^
116 Резюме
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
не очень плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям