![И. Г. Жук [и др.]. 2-е изд. Гродно : Гргму, 2012. 284 с icon](/images/doc.png){kind=small}
И. Г. Жук [и др.]. 2-е изд. Гродно : Гргму, 2012. 284 с
|
|
Скачать 5.45 Mb.
|
|
чению нагноительных процессов в ней (инфильтрат, абсцесс). ^ по-верхностно лежит большая ягодичная мышца; в среднем слое (сверху вниз) – средняя ягодичная , грушевидная, внутренняя за-пирательная, верхняя и нижняя близнецовые, и квадратная мышцы бедра; в глубоком слое – малая ягодичная и наружная запирательная мышцы. Между этими слоями имеются два слоя жировой клетчатки. Грушевидная мышца, проходя через большое седалищное отверстие, разделяет его на над- и подгрушевидное отверстия. Через надгрушевидное отверстие проходит верхний ягодич-ный сосудисто-нервный пучок, через подгрушевидное – ниж-ний, а также внутренние половые сосуды, половой, седалищный нервы и задний кожный нерв бедра. ^ очень короткая и фиксирована фасцией к кости, поэтому при ранении она зияет и, сокращаясь, уходит в боковое клетчаточное пространство малого таза. Из-за большого слоя мышц кровотечение из этой артерии остано- вить очень трудно, и приходится перевязывать задний ствол внутренней подвздошной артерии или даже саму артерию. 204 ^ , вена и n. pudendus , выйдя из подгрушевидного отверстия, через малое седалищное отверстие вновь проникают в таз и идут в фасциальном канале в клетчатке седалищно-прямокишечной ямки. ^ образован головкой бедренной кости и вертлужной впадиной тазовой кости. Суставная капсула прикрепляется по краю вертлужной впадины так, что хрящевая губа находится в полости сустава. На шейке бедренной кости спереди капсула прикрепляется по межвертельной линии, сзади – медиальнее межвертельного гребня. Таким образом, передняя поверхность шейки бедра поч-ти полностью находится в суставной полости. Различают вне- и внутрисуставные связки тазобедренного сустава. К внутрисуставным связкам относится связка головки бедренной кости. Она окружена синовиальной оболочкой и яв-ляется амортизатором, предупреждающим переломы вертлуж-ной впадины. В связке проходит артерия (ветвь запирательной артерии), кровоснабжающая головку бедренной кости. Внесуставные связки тазобедренного сустава образуют фиброзное кольцо капсулы . Самая мощная связка – подвздошно-бедренная – располагается спереди сустава. Кнутри от нее нахо- дится лобково-бедренная связка. Она вплетается в круговую зо- ну, которая составляет основу фиброзного кольца сумки тазо-бедренного сустава. Сзади находится седалищно-бедренная связка. Слабые места капсулы тазобедренного сустава находятся между связками, здесь могут распространяться нагноительные процессы сустава (кокситы). Область бедра Границы: Верхняя передняя – паховая связка или соот- ветствующая ей паховая складка; верхняя задняя – ягодичная складка; нижняя – круговая линия, проведенная на 4 см выше основания надколенника. Фронтальной плоскостью, проведен-ной через надмыщелки бедренной кости, бедро делится на две области: переднюю и заднюю. ^ Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка развита хорошо и поверхностной фасцией, состоящей из двух листков, 205 разделяется на два слоя. Кожные нервы формируются из пояс-ничного сплетения:
ность бедра;
альную поверхность бедра до надколенника. Через hiatus saphenus, прободая fascia cribrosa, выходят: поверхностные ветви a. femoralis (a. epigastrica superficialis, аа. pudendae externae, a. circumflexa ilium superficialis); поверхно-стные вены (v. saphena magna), впадающие в v. femoralis. Строение поверхностных вен передней поверхности бедра изменчиво. Может наблюдаться рассыпной вариант строения вен, наличие значительного числа анастомозов и магистраль-ный, когда имеются крупные одиночные стволы при относи-тельно небольшом числе притоков и анастомозов между ними. ^ (fascia lata) – плотная, состоит из 2 лист-ков (поверхностного и глубокого) и охватывает в виде футляра все мышцы бедра, которые представлены 3 группами: передней – разгибатели голени; медиальной – приводящие мышцы; зад-ней – сгибатели голени. Эти группы мышц отделены друг от друга 3 межмышечными фасциальными перегородками, прикрепляющимися к шероховатой линии бедра и образующи-ми совместно с fascia lata три фасциальных ложа бедра. Между фасциальными футлярами мышц располагаются межфасциальные клетчаточные щели, а между широкими мышцами и бедренной костью – костно -мышечные щели. Они связаны друг с другом, с клетчаточными пространствами сосед-них областей и могут быть местом локализации флегмон. ^ У верхней границы бедра находится пространство, ограни-ченное спереди паховой связкой, сзади и снаружи – лобковой и подвздошной костями. Плотная соединительнотканная перего-родка (arcus iliopectineus), идущая от паховой связки к под-вздошной кости, разделяет его на две части – мышечную и со-судистую лакуны. 206
подвздошной костью.
– arcus iliopectineus; изнутри – lig. lacunare. Через сосудистую лакуну проходят бедренные артерия и вена. Бедренная вена занимает медиальное положение, артерия проходит латерально от нее. Бедренные сосуды занимают 2/3 со-судистой лакуны с латеральной стороны. Медиальная треть за-нята лимфатическим узлом Розенмюллера-Пирогова и рыхлой клетчаткой. После удаления узла становится видна соедини-тельнотканная перегородка, закрывающая бедренное кольцо. Со стороны брюшной полости кольцо закрыто внутрибрюшной фасцией. Таким образом, медиальный отдел сосудистой лаку- ны является слабым местом, через которое может выходить бедренная грыжа с формированием бедренного канала. ^ Бедренный канал в норме не существует. Он образуется при выходе бедренных грыж через бедренное кольцо, далее ме-жду листками широкой фасции бедра и через hiatus saphenus под кожу. Этот канал ведет из полости живота на переднюю по-верхность бедра и имеет два отверстия и три стенки. Внутреннее отверстие бедренного канала (бедренное кольцо) ограничено: спереди – паховой связкой; снаружи – вла-галищем бедренной вены; изнутри – лакунарной связкой (lig. Gimbernati); сзади – гребенчатой связкой (lig. pubicum Cooperi). При определенных условиях сюда могут проникать пред-брюшинные липомы, что является предпосылкой для образова-ния бедренных грыж. При операциях по поводу бедренных грыж следует помнить о том, что медиальную стенку бедренно-го кольца может огибать a. obturatoria при ее атипичном отхож-дении от a. epigastrica inferior (примерно в '/3 случаев) . Это дало повод называть такой вариант corona mortis («венец смерти»), так как повреждение запирательной артерии сопровождается тяжелым внутренним кровотечением. 207 Наружное отверстие бедренного канала – hiatus saphenus – представляет собой подкожную щель в поверхностном листке широкой фасции бедра, закрытую решетчатой пластинкой, че-рез которую проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Края hiatus saphenus образованы серповидным краем широкой фасции бедра, нижним и верхним рогами широкой фасции. Бедренный канал на поперечном сечении имеет форму трехгранной призмы. Передняя его стенка образована поверх-ностным листком широкой фасции; латеральная – соедини-тельнотканным влагалищем бедренной вены; задняя – глубоким листком широкой фасции бедра (fascia pectinea). Длина бедрен-ного канала в пределах 1-2см. ^ Бедренный треугольник образован: сверху – паховой связ-кой (основание бедренного треугольника); латерально – порт-няжной мышцей; медиально – длинной приводящей мышцей. Под поверхностным листком широкой фасции в бедренном тре-угольнике проходят, окруженные общим влагалищем, бедрен-ные артерия и вена. У основания треугольника бедренная вена лежит медиаль-но, бедренная артерия – латерально, бедренный нерв – кнаружи от артерии под глубоким листком широкой фасции. К вершине бедренного треугольника вена отклоняется кзади от бедренной артерии. Бедренный нерв на 3-4см книзу от паховой связки делится на мышечные и кожные ветви. Самой крупной кожной ветвью бедренного нерва является n. saphenus, который сопровождает далее бедренную артерию. Бедренная артерия является продолжением наружной подвздошной артерии. В сосудистой лакуне она располагается на лобковой кости, где может быть прижата при кровотечении из ее ветвей. От бедренной артерии в треугольнике отходит глу-бокая артерия бедра – главная коллатераль при развитии окольного кровообращения. Ее ветвями являются a. circumflexa femoris lateralis и a. circumflexa femoris medialis. ^ являются подвздошно- поясничная и гребенчатая мышцы, края которых образуют sul-cus iliopectineus. Она переходит в sulcus femoralis anterior в средней трети бедра. Под собственной фасцией здесь проходят 208 бедренные сосуды и n.saphenus, прикрытые портняжной мыш-цей. От глубокой артерии бедра отходят три прободающих ар-терии, которые через межмышечные перегородки уходят в зад-нее фасциальное ложе бедра. ^ (canalis adductorius) является продол- жением передней борозды бедра. Он располагается под fascia la-ta и спереди прикрыт портняжной мышцей. Передняя стенка канала – апоневротическая пластинка (lamina vastoadductoria) между m. vastus medialis и m. adductor magnus; латеральная стенка – m. vastus medialis; медиальная – m. adductor magnus.
верстие, через которое из канала выходят n. saphenus и a. genus descendens.
Бедренные сосуды уходят из приводящего канала в подко-ленную ямку через сухожильную щель большой приводящей мышцы (hiatus adductorius), являющуюся нижним (выходным) отверстием канала. Приводящий канал может служить местом перехода гнойных процессов с передней на заднюю область бедра, под-коленную ямку и обратно. Например, сюда может распростра-ниться гной из тазобедренного сустава, аденофлегмоны из бед-ренного треугольника и из подколенной ямки через нижнее от-верстие. ^ (костно-фиброзный) образован бо-роздой на нижней поверхности лобковой кости и прикрепляю- щейся по ее краям запирательной мембраной. ^ - стие канала располагается позади гребенчатой мышцы на 1,5 см книзу от медиальной части паховой связки. Глубокое (тазовое) отверстие канала обращено в предпузырное клетчаточное про-странство таза. Длина канала – 2-3 см. Через запирательный ка-нал на бедро в приводящие мышцы выходят одноименные сосу-ды и нерв. ^ Кожа плотная, толстая. Ее иннервируют: с латеральной 209 стороны – n. cutaneus femoris lateralis; с медиальной стороны – n. cutaneus femoris medialis; сзади – n. cutaneus femoris posterior. ^ хорошо выражена. Поверхностная и собственная фасции представляют продолжение аналогичных фасций передней поверхности бедра. ^ бедра (m. semitendinosus, m. semi-membranosus, m. biceps femoris) являются сгибателями голени и начинаются от седалищного бугра. По направлению к подко-ленной ямке мышцы расходятся, образуя стороны верхнего угла fossa poplitea. В промежутке между мышцами проходит седалищный нерв и сопровождающая его артерия. В верхней трети бедра у края большой ягодичной мышцы этот нерв лежит поверхностно под широкой фасцией. В средней трети бедра седалищный нерв прикрыт длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В нижней трети бедра нерв проходит медиально от длинной головки дву-главой мышцы бедра и делится на два крупных ствола: больше- берцовый нерв и общий малоберцовый нерв. Клетчатка, располагающаяся по ходу седалищного нерва, сообщается вверху с клетчаточным пространством под большой ягодичной мышцей; внизу с клетчаткой подколенной ямки ; че-рез hiatus adductorius и приводящий канал с клетчаточными про-странствами переднемедиального отдела бедра. ^ вверху – круговая линия, проведенная на 4 см выше надколенника; внизу – круговая линия, проведенная через бугристость большеберцовой кости. Вертикальными линиями, проведенными через задние края мыщелков бедренной кости, делится на две области: переднюю область колена и заднюю об-ласть колена. Наибольший практический интерес представляет задняя область колена. ^ клетчатка развита умеренно, имеет ячеистое строение. В ней проходят конечные ветви n. cutaneus femoris posterior. Поверх- ностная фасция хорошо выражена, связана отрогами с кожей. В ее толще позади медиального мыщелка бедра проходят ствол v. saphena magna и n. saphenus. Собственная фасция (fascia poplitea) является продолже- нием fascia lata. По средней линии ямки в расщеплении фасции 210 лежит v. saphena parva, которая прободает фасцию и впадает в подколенную вену. Под собственной фасцией находятся мыш-цы, придающие ямке ромбовидную форму: вверху и латерально – m. biceps femoris; вверху и медиально – m. semitendinosus и под ней – m. semimembranosus; внизу с латеральной и медиальной сторон – головки m. gastrocnemius.
ральную головку m. gastrocnemius, проходит n. cutaneus surae la-teralis, а между головками m. gastrocnemius под собственной фасцией определяется n. cutaneus surae medialis. Общий малоберцовый нерв проходит под краем сухожи-лия двуглавой мышцы, и примыкает к капсуле коленного суста-ва. Далее он огибает шейку малоберцовой кости и переходит в латеральное ложе голени, где входит в canalis musculoperoneus superior, разделяясь на поверхностную и глубокую ветви. По- верхностное положение общего малоберцового нерва на уровне малоберцовой кости объясняет то, что он легко под-вергается ушибам, может быть поврежден при переломах, сдав-лен гипсовой повязкой.
V. et a. popliteae расположены глубже и медиальнее от большеберцового нерва в собственном фасциальном футляре на бедренной кости и плотно прилегают друг к другу (вена – по-верхностнее и латеральнее, артерия – глубже и медиальнее). Такое положение сосудов является одним из факторов образо-вания артериовенозных аневризм при огнестрельных ранениях. Топографо-анатомические отношения элементов основного сосудисто-нервного пучка подколенной ямки в нижнем углу от-личаются от верхнего угла:
211 ническое правило запоминания положения элементов пуч-ка снаружи внутрь и сзади наперед – «НеВА»); - сосудисто-нервный пучок лежит на подколенной мышце. Сосудисто-нервный пучок у нижнего угла fossa poplitea входит в щель под сухожильную дугу камбаловидной мышцы. Через эту щель клетчатка подколенной ямки сообщается с глу-боким клетчаточным пространством голени. Возможные пути затеков гноя из подколенной ямки:
Ветви подколенной артерии принимают участие в образо- вании артериальной сети коленного сустава. Верхние колен- ные артерии (латеральная и медиальная) отходят от подколен-ной артерии на уровне верхнего края мыщелков бедра. Нижние коленные артерии (латеральная и медиальная) находятся у ниж-него края подколенной мышцы. Средняя коленная артерия от-ходит на уровне суставной щели коленного сустава. Кроме этих артерий, в формировании артериальной сети участвуют: a. genus descendens (ветвь бедренной артерии) и a. recurrens tibialis ante-rior (из a. tibialis anterior). Сеть коленного сустава играет роль в восстановлении окольного кровотока при перевязке подколен-ной артерии. ^ образован суставными поверхностями мыщелков бедренной и большеберцовой костей и суставной по-верхностью надколенника. На суставных поверхностях больше-берцовой кости имеются внутрисуставные хрящи – медиаль-ный и латеральный мениски, соединенные поперечной связкой колена. К утолщенным наружным краям менисков фиксируется суставная капсула. Медиальный мениск имеет форму буквы С, латеральный – форму буквы О. Мениски являются амортизато-рами и увеличивают конгруэнтность суставных поверхностей. ^ находятся внутри сустава, задняя их поверхность не имеет синовиального покрова. В связи с этим 212 полость коленного сустава подразделяется на медиальный и ла-теральный отделы, которые впереди связок широко сообщаются между собой. Внесуставные связки: спереди – связка надко- ленника; по бокам – малоберцовая и большеберцовая коллате-ральные связки; сзади – косая и дугообразная подколенные связ-ки. Суставная капсула прикрепляется на передней поверхно-сти бедра на 5 см выше суставного хряща, по бокам – ниже надмыщелков. Эпифизарная линия бедренной кости находится в полости коленного сустава. Спереди капсула фиксируется по хрящевому краю надколенника, на большеберцовой кости – по краю суставного хряща (эпифизарная линия располагается ниже суставной капсулы). Синовиальная оболочка образует 9 заворотов: спереди вверху – верхние медиальный, латеральный и непарный средин-ный завороты; спереди внизу – нижние медиальный и латераль-ный завороты; сзади – два задних верхних (медиальный и лате-ральный) и два задних нижних (медиальный и латеральный). Верхний передний заворот сообщается с синовиальной надко- ленной сумкой. ^ ние всего сустава (гонит). Область голени Передняя область голени Границы области: вверху – круговая линия, проходящая через бугристость большеберцовой кости; внизу – круговая ли-ния, проведенная через основания лодыжек; медиально – внут-ренний край большеберцовой кости; латерально – желобок ме-жду малоберцовыми мышцами и камбаловидной мышцей. ^ имеет волосяной покров. Подкожная клет-чатка развита слабо. Поверхностная фасция выражена хорошо, образует фасциальные футляры для большой подкожной вены, ветвей n. saphenus. ^ (fascia cruris) хорошо выражена и об- разует две межмышечные перегородки (переднюю и заднюю), благодаря чему в передней области голени имеются два костно-фиброзных ложа: переднее и латеральное. Передняя межмы-шечная перегородка располагается между разгибателями и ма-лоберцовыми мышцами и образует латеральную сторону перед- 213 него костно-фиброзного ложа. Медиальная сторона ложа обра-зована наружной поверхностью большеберцовой кости, а задняя – межкостной перепонкой.
ми проходит длинный разгибатель большого пальца. Между мышцами на межкостной перепонке проходит а. tibialis anterior с двумя сопровождающими венами и n. peroneus profundus. В верхней трети голени нерв располагается латерально от арте-рии, в средней трети – пересекает артерию спереди, в нижней трети – проходит медиально от артерии.
^ (см. переднюю область голени). Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка выражена умеренно, в ней проходят ветви латерального и медиального кожных нервов ик-ры. Кзади от медиального края большеберцовой кости находят-ся большая подкожная вена и n. saphenus. ^ имеет один листок. V. saphena par-va и n. cutaneus surae medialis только в средней трети голени расположены в фасциальном футляре поверхностной фасции, а в верхней трети – в расщеплении собственной фасции (канал Пирогова). ^ участвует в формировании заднего фасциального ложа, ограниченного: спереди – берцовыми кос-тями и межкостной перепонкой; латерально – задней межмы-шечной перегородкой и малоберцовой костью; медиально – соб-ственной фасцией и большеберцовой костью; сзади – собствен-ной фасцией голени. Заднее ложе разделяется глубоким листком фасции голени 214 на 2 отдела: поверхностный и глубокий. ^ содержит икроножную, камбаловидную и подошвенную мыш- цы. В глубоком отделе находятся m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, m. tibialis posterior. Сосудисто-нервный пучок задней области голени (задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв) проходит ме-жду глубоким и поверхностным слоями мышц голени в canalis cruropopliteus. Канал ограничен: спереди – m. tibialis posterior; сзади – глубоким листком фасции голени, покрывающим m. so-leus; с медиальной стороны – m. flexor digitorum longus; с лате-ральной стороны – m. flexor hallucis longus. Канал имеет верх- нее входное отверстие, два боковых ответвления (отверстия) и нижнее выходное отверстие. ^ представляет собой щель между arcus tendineus m. solei и m. popliteus. Через эту щель проходят подко- ленная артерия с одноименной веной и большеберцовый нерв. Сразу после вхождения в канал подколенная артерия разделяет-ся на переднюю и заднюю большеберцовые артерии. ^ представляет собой отверстие в меж-костной перепонке, через которое в переднее ложе голени вы-ходит передняя большеберцовая артерия. ^ – это отхождение в средней трети го-лени малоберцовой артерии, которая проходит в щель между m. flexor hallucis longus и fibula (canalis musculoperoneus inferior). ^ – это щель между поверхно- стным и глубоким слоями мышц задней области голени в ниж-ней трети, через которую сосудисто-нервный пучок проникает в лодыжковый канал. Флегмоны задней области голени могут быть:
^ : верхняя – круговая линия, проведенная над ос- нованиями лодыжек; нижняя – две линии, проведенные между верхушками лодыжек через подошву и тыл стопы. Из практиче- 215 ских соображений выделяют переднюю, медиальную, латераль-ную и заднюю области.
Собственная фасция уплотнена, имеет вид связок – удер-живателей разгибателей. Крестообразная связка отдает отро-ги к капсуле сустава, образуя 3 фиброзных канала, в которых лежат сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами. Через средний канал на тыл стопы проходит пе-редняя большеберцовая артерия с глубоким малоберцовым нер-вом.
удерживатель сухожилий – сгибателей, который перекидыва- ется между медиальной лодыжкой и пяточной костью, форми-руя лодыжковый канал (canalis malleolaris). В канале проходят сухожилия сгибателей пальцев, а также задняя большеберцовая артерия с венами и большеберцовый нерв. Сухожилия отделены друг от друга фиброзными перегородками и окружены синови-альными влагалищами. Сосудисто-нервный пучок имеет собст-венный фасциальный футляр, на выходе из канала делится на медиальный и латеральный сосудисто-нервные пучки подошвы.
ний и нижний) малоберцовых мышц, ограничивающих лате-ральный лодыжковый канал. В нем проходят сухожилия длин-ной и короткой малоберцовых мышц, окруженные общим сино-виальным влагалищем.
|
отлично
1
Похожие:
![И. Г. Жук [и др.]. 2-е изд. Гродно : Гргму, 2012. 284 с icon](/images/doc32.png)
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям