![И. Г. Жук [и др.]. 2-е изд. Гродно : Гргму, 2012. 284 с icon](/images/doc.png){kind=small}
И. Г. Жук [и др.]. 2-е изд. Гродно : Гргму, 2012. 284 с
|
|
Скачать 5.45 Mb.
|
|
Министерство здравоохранения Республики Беларусь Учреждение образования «Гродненский государственный медицинский университет» Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Допущено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия» 2-е издание Гродно ГрГМУ 2012 УДК 611.9(076.6) ББК 54.54Я73 Т58 Авторы: д-р мед. наук, проф. И.Г. Жук; д-р мед. наук, проф. В.П. Юрченко; д   оц. каф. оперативной хирургии и топографической анатомии, канд. мед. наук, доц. П.М. Ложко; доц. каф. оперативной хирургии и топографической анатомии, канд. мед. наук А.А. Стенько.Рецензенты: зав. каф. оперативной хирургии и топографической ана-томии УО «Белорусский государственный медицинский университет», д-р мед. наук, проф. А.А. Баешко; доц. каф. анатомии человека с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии УО « Гомельский государствен-ный медицинский университет», канд. мед. наук, доц. С.В. Дорошкевич. Топографическая анатомия и оперативная хирургия : учеб. Т58 пособие / И.Г.Жук [и др.]. – 2-е изд. – Гродно : ГрГМУ, 2012. – 284 с. ISBN 978-985-496-943-5 Учебное пособие представляет собой полный курс лекций по оператив-ной хирургии и топографической анатомии для студентов специальностей «ле-чебное дело» и «педиатрия» высших медицинских учебных заведений. Наряду с классическими вопросами дисциплины рассмотрены и современные хирургиче-ские технологии: видеоэндохирургические операции, рентгеноэндоваскулярная хирургия. Уделено внимание развитию трансплантологии в Республике Бела-русь. Для студентов специальности «педиатрия» даны особенности топографии областей тела новорожденных и детей, основные аномалии и пороки развития, принципы их хирургической коррекции. Учебное пособие рекомендуется для студентов III, IV курсов и субординаторов-хирургов. УДК 611.9(076.6) ББК 54.54Я73 ISBN 978-985-496-943-5 © УО «ГрГМУ», 2012
Лекция № 12. Топографическая анатомия нижней конечности 204 Лекция № 13. Операции на сосудах, нервах и сухожилиях 223 Лекция № 14. Операции на костях и суставах. Ампутации и экзартикуляции конечностей 237 Лекция № 15. Эндохирургия как новая медицинская технология. Понятие о трансплантации органов 252 Список использованных источников 281 4 ВВЕДЕНИЕ Оперативная хирургия – учение о технологии выполне-ния хирургических операций. Топографическая анатомия – прикладная наука, изу- чающая взаимное расположение органов, сосудов, нервов, тка-ней в различных областях человеческого тела. Название предмета происходит от двух греческих слов: «to-pos» – место, и «grapho» – пишу. Синтезируя анатомические зна-ния, она дает четкое представление о взаимоотношениях различ-ных образований, о связях одних органов с другими, и является тем фундаментом, который позволяет на практике решать слож-ные задачи диагностики и лечения различных заболеваний. Изучение топографической анатомии производится по то-пографо-анатомическим областям. В каждой области изучают-ся: границы; послойное строение; проекции сосудов, нервов и органов; фасции, межфасциальные пространства; клетчаточные пространства; лимфатические узлы. Топографическая область – это часть тела человека, имеющая четкие границы и отличающаяся по строению от дру-гих областей. Проекция – точка, линия или геометрическая фигура, со-ответствующая глубжележащим образованиям . Ориентиры – постоянные для данной области образования. Различают: на-ружные – видимые (костные выступы, рельефы мышц, кожные складки и др.) и внутренние – пальпируемые (костные образо-вания, межмышечные борозды и др.) ориентиры. Топография внутренних органов изучается по отношению к поверхности тела человека (голотопия), к скелету (скелетото-пия) и к окружающим тканям и органам (синтопия). Оперативная хирургия изучает и разрабатывает техниче-ские средства, доступы и приемы хирургического вмешательст-ва, посредством которого врач стремится устранить или, по крайней мере, уменьшить болезненные расстройства в челове-ческом организме. Целью хирургических операций является также и восстановление взаимоотношений органов и тканей, на-рушенных из-за патологического процесса, или исправления порока развития. 5 Любое хирургическое вмешательство состоит из трех мо-ментов: оперативного доступа, оперативного приема и восста-новления целостности разъединенных тканей. ^ – это первая часть хирургической операции, направленная на обнажение органа или патологиче-ского очага, подлежащего вмешательству. Оперативный доступ зависит от особенностей строения каждой конкретной области, анатомических особенностей больного, инструментария, кото-рым располагает хирург. Однако основная задача при этом – не нанести большего повреждения, чем то, которое создается са-мим заболеванием. Общие требования к оперативному доступу: Доступ должен быть малотравматичным (травматич-ность достута оценивается повреждением нервов, сосудов и мягких тканей). Доступ должен быть достаточной величины для осуще-ствления поставленной задачи. Доступ должен находиться в проекции патологического очага, т.е. обеспечить к нему подход по кратчайшему расстоя-нию. Доступ должен быть косметичным. ^ – это вторая часть операции, включающая манипуляции на оперируемом органе или патоло-гическом очаге. Техника операции определяется степенью под-готовки хирурга . Чем опытнее хирург, тем легче он найдет ра-циональный для данного случая приём. ^ Должен быть радикальным. Должен быть малотравматичным. Должен быть, по возможности, бескровным. Минимально нарушать жизнедеятельность организма. 6 Лекция № 1 ^ Граница между головой и шеей проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии, наружному затылочному бугру. В топографо-анатомическом отношении голову принято делить на два основных отдела – лицевой и мозговой. Граница между этими отделами проходит по верхне-глазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохо-да. Все, что лежит книзу и кпереди от этой границы, относится к лицевому отделу, а что лежит кверху и кзади, относится к моз-говому отделу головы. ^ Мозговой отдел делится на свод черепа и основание чере-па, причем в каждом из них различают внутреннюю и наруж-ную поверхности. Граница между основанием и сводом черепа проходит по наружному затылочному бугру, верхней выйной линии, основанию сосцевидного отростка, подвисочному гре-бешку. В пределах свода черепа выделяют следующие области: лобно-теменно-затылочная – непарная; височная и область сос-цевидного отростка – парные. Область сосцевидного отростка относится к основанию черепа, но по характеру и расположе-нию слоев она почти не отличается от других областей свода черепа и из практических соображений, а именно, в отношении наружного исследования и выполнении оперативных вмеша-тельств, разбирается вместе с областями свода черепа. ^ Спереди область ограничена надглазничным краем лобной кости и глабеллой, сзади – верхней выйной лини-ей, с боков – верхней височной линией. ^ Кожа плотная, покрыта волосами с большим количеством потовых и сальных желез. 7 Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо и разде- лена на отдельные ячейки вертикальными перемычками , содер-жащими соединительно-тканные волокна, идущими от кожи к нижележащему слою – сухожильному шлему. Гематомы и вос-палительные процессы резко ограничены и выступают кнаружи. ^ (надчерепной апоневроз) представляет собой сухожильную пластинку, расположенную между лобным и затылочным брюшками затылочно-лобной мышцы. Направля-ясь в боковые отделы головы, сухожильный шлем значительно истончается, переходя в поверхностную фасцию височной об-ласти . Прочная связь кожи с сухожильным шлемом, который легко подвижен, так как отделен от надкостницы слоем рыхлой клетчатки, обусловливает нередко скальпированный характер ран этой области. ^ рыхлая, не имеющая пе- ремычек и возникающие в ней нагноительные процессы или ге-матомы носят разлитой характер, распространяясь в пределах данной области. Надкостница рыхло соединена с костями черепа за исклю-чением линии швов, где она сращена с ними. ^ хорошо выражена и надко- стница вследствие этого легко отслаивается от кости. Здесь также возможны субпериостальные абсцессы, ограниченные пределами одной кости, так как сращённая со швами надкост-ница не дает возможности распространяться гною. ^ плоские и состоят из наружной и внутренней пластинок, между которыми находится губчатое вещество диплоэ. Пластинки изогнуты так, что внутренняя име-ет меньший радиус кривизны (и поэтому более ломкая). Ее на-зывают еще стекловидной пластинкой. В губчатом веществе располагаются диплоэтические вены. Толщина костей в различ-ных участках области разная: в области сагиттальной линии свода она наибольшая (до 0,5 см), в боковых отделах истончает-ся до 2 мм. ^ плотно прилежит к костям че- репа. Она состоит из двух листков и образует венозные синусы, по которым оттекает кровь от головного мозга. 8 ^ Границы височной области соответствуют пределам рас-пространения височной мышцы. Послойная топография Кожа тонкая, подвижная в передних отделах области и бо-лее плотная в задних. Подкожная клетчатка выражена незначительно . Поверхностная фасция является продолжением сухожиль- ного шлема, опускающегося книзу в виде истонченного фасци-ального листка. ^ (височная фасция) представляет со-бой плотную апоневротическую пластинку. Она начинается от верхней височной линии, и в нижней трети области расщепля-ясь, прикрепляется двумя пластинками (поверхностной и глубо-кой) к передней и задней поверхностям скуловой дуги. Между пластинками собственной фасции заключен жиро- вой слой – межапоневротическая клетчатка, в котором распо- лагается средняя височная артерия. ^ наиболее выражена вни- зу. В направлении подвисочной ямки, ниже скуловой дуги и скуловой кости, она переходит в жировое тело щеки. ^ начинается от нижней височной линии и позади скуловой дуги переходит в мощное сухожилие, которое прикрепляется к венечному отростку и переднему краю ветви нижней челюсти. Мышечно-костное клетчаточное пространство представ- лено слоем рыхлой клетчатки. Надкостница в нижнем отделе области прочно связана с костью, в остальных отделах под ней располагается небольшой слой поднадкостничной клетчатки. ^ почти не содержат диплоэ, ви-сочная кость тонкая (толщина не превышает 2 мм). Поэтому в височной области опасны травмы. К тому же следует иметь в виду, что к внутренней поверхности кости прилежит средняя менингеальная артерия, и повреждения височной кости могут сопровождаться ее разрывом с последующим кровотечением и образованием гематом. 9 ^ соответствуют расположению сосце- видного отростка височной кости. Послойная топография Кожа тонкая, малоподвижная. Подкожная клетчатка выражена умеренно. В ней распо-лагаются поверхностная фасция и задняя ушная мышца. ^ Мышцы, прикрепляющиеся к надкостнице сосцевидного отростка (грудино-ключично-сосцевидная мышца, ременная мышца головы, заднее брюшко двубрюшной мышцы шеи, длиннейшая мышца головы). Надкостница плотно прилегает к кости, за исключением гладкой треугольной площадки, соответствующей трепанацион-ному треугольнику Шипо, где она за счет наличия поднадкост-ничной клетчатки легко отслаивается. Верхняя граница тре-угольника – горизонтальная линия, являющаяся продолжением скуловой дуги, передняя – линия, идущая позади наружного слухового прохода к вершине сосцевидного отростка, и задняя – гребень сосцевидного отростка. В области треугольника надко-стница рыхло соединена с костью. Кость. В толще сосцевидного отростка находятся костные ячейки, выстланные слизистой оболочкой. По степени развития этих ячеек различают пневматический (ячеек много и они вы-полняют весь отросток ), склеротический (ячеек почти нет или они выражены слабо) и смешанный типы отростка. Среди ячеек различают одну большую, которую называют сосцевидной пе-щерой. Она связана с полостью среднего уха или с барабанной полостью, и проецируется ближе к верхней границе треуголь-ника на глубине 1-1,5 см. При гнойных отитах, возникающих чаще у детей как осложнение после гриппа, кори, скарлатины, гной из среднего уха проникает в ячейки сосцевидного отростка и, в частности , в сосцевидную пещеру. Этому также способст-вует строение сосцевидного отростка у детей, напоминающее губчатое вещество костей свода черепа. В таких случаях возни-кает воспалительный процесс ячеек сосцевидного отростка – мастоидит. 10 ^ Всего десять артерий кровоснабжают мягкие ткани головы. Они составляют три группы:
Все артерии, участвующие в кровоснабжении мягких по-кровов черепа, широко анастомозируют между собой с обеих сторон. В связи с этим, при ранениях мягких тканей свода чере-па пережатие ствола артерии не приводит к полной остановке кровотечения. С другой стороны, хорошее артериальное крово-снабжение мягких покровов головы ведет к быстрому заживле-нию ран. Кровеносные сосуды областей располагаются в под-кожной клетчатке и направляются радиально от основания к те-мени, как к центру. Сосуды своей адвентицией связаны с фиб-розными волокнами и при ранениях зияют, что приводит к обильному кровотечению. ^ Венозная система свода черепа хорошо развита и распола-гается в три этажа. Первый этаж – представлен подкожными венами головы, которые сопровождают одноименные артерии. Веноз-ный отток от них совершается во внутреннюю яремную вену и, в частности, в лицевую и занижнечелюстную ве-ны, а также в наружную яремную вену. Второй этаж – диплоэтические вены, которые распола-гаются в губчатом веществе плоских костей черепа. До полного окостенения швов диплоэтические вены выра-жены слабо и ограничены пределами одной кости. Третий этаж – представлен внутричерепными венозными синусами твердой оболочки головного мозга. Все три этажа соединены между собой эмиссарными вена-ми. Наиболее крупные эмиссарные вены, располагающиеся в за-тылочной, теменной и сосцевидной областях, проходят через небольшие отверстия в костях. При развитии нагноительных процессов в области головы возникает опасность вовлечения в 11 воспалительный процесс вен подкожной клетчатки. Это приво-дит к их септическому тромбозу и ретроградному току инфици-рованной крови к синусам твердой оболочки с последующим их тромбозом, развитием остеомиелита, менингита, менингоэнце-фалита. ^ Голова новорожденного составляет 1/4 от общей длины всего тела. Форма головы новорожденного имеет ряд особенно-стей вследствие преобладания развития мозгового черепа над лицевым. Значительно выступают лобные и теменные бугры, затылочная кость, челюсти развиты слабо. Скопление жировой клетчатки в височных областях, в области щек (жировой комок Биша) придают голове новорожденного округлую форму. В лобно-теменно-затылочной области у новорожденных и детей младшего возраста подкожная клетчатка хорошо выражена. Со-единительнотканные перемычки между кожей и сухожильным шлемом слабо развиты. Кости черепа тонкие, эластичные и под-вижные до 3-4 лет. Передний родничок у новорожденного имеет размеры 1,5х2 см, на месте затылочного и заднебоковых род-ничков прощупываются податливые костные края. К началу второго года жизни ребенка роднички полностью зарастают и формируются костные швы, толщина костей увеличивается. Чем меньше возраст ребенка, тем слабее развиты диплоэтиче-ские вены и эмиссарии. Лишь к 9 годам значительно увеличива-ется сеть диплоэтических вен, а также вен эмиссарий. Сосцевидный отросток у новорожденного слабо развит. Он становится заметным на 2-м году жизни и имеет вид небольшо-го выступа. Формирование отростка связано с функцией груди-но-ключично-сосцевидной мышцы. В раннем детском возрасте отросток имеет диплоэтическое строение. Венозные синусы у детей имеют ряд анатомических осо-бенностей. До 3-5-летнего возраста верхний сагиттальный синус в передних отделах узкий, стенки его тонкие. Субарахноидаль-ные пространства головного мозга и базальные цистерны отно-сительно широкие. 12 ^ Из числа врожденных пороков головного мозга практиче-ский интерес представляют оболочечные грыжи. Они характе-ризуются выхождением участков оболочек, а в большинстве случаев и вещества мозга черепа, под мягкие покровы. В зави-симости от их локализации различают передние и задние гры-жи. Передние грыжи:
Задние грыжи – располагаются в области затылочной кости:
стью чешуи затылочной кости и верхним краем боль-шого затылочного отверстия. Грыжа обычно покрыта снаружи кожей, в редких случаях в области верхушки грыжевого выпячивания кожа отсутствует.
13 ^ Первичная хирургическая обработка ран черепа Раны свода черепа могут быть непроникающими (без по-вреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с по-вреждением твердой мозговой оболочки). ^ : Экономное иссечение мягких тканей с учетом топографо-анатомических особенностей области: кожу вместе с клет-чаткой и апоневрозом иссекают, отступя на 3-5 мм от краев раны, ране придают овальную форму. Для остановки кро-вотечения из мягких тканей применяются следующие приемы:
Экономное иссечение поврежденной надкостницы и уда-ление не связанных с надкостницей отломков кости и ино-родных тел. Края костного дефекта выравнивают кусачка-ми Люэра. Наружную пластинку скусывают настолько, чтобы можно было удалить все осколки внутренней пла-стинки. Для остановки кровотечения из диплоэтических вен кости применяют следующие методы:
Обработка твердой мозговой оболочки:
14
ной оболочки иссекают очень экономно. При ранениях оболочки или во время удаления костных отломков, если отломок прикрывал рану синуса, может возник-нуть кровотечение из синуса твердой мозговой оболочки, кото-рое останавливают следующими способами:
Обработка раны мозга. Удаление разрушенной мозговой ткани и поверхностно расположенных костных отломков производят путем осторожного смывания детрита струей теплого физиологического раствора. Лучшему удалению содержимого раневого канала способствует повышение внутричерепного давления. С этой целью больному, опе-рируемому под местным обезболиванием, предлагают на-тужиться, покашлять. У пострадавшего, в бессознательном состоянии, сдавливают яремные вены. Для остановки кро-вотечения из мозговых сосудов применяют следующие ме-тоды:
Закрытие дефекта тканей. Рану твердой мозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, кости соединя-ют швами, проводимыми через сухожильный шлем и над-костницу, тонким шелком или нитями из полимерного ма- 15 териала; края кожной раны соединяют шелковыми узло-выми швами. ^ Существуют два вида трепанации черепа: костнопластиче-ская, которая является оперативным доступом в полость черепа и выполняется двумя способами (однолоскутная – по Вагнер-Вольфу и двухлоскутная – по Оливекрону) и декомпрессионная (декомпрессивная, резекционная), которая представляет собой паллиативную операцию, включающую оперативный доступ и оперативный прием. Показания: абсцесс, гематома, опухоль мозга. Этапы двухлоскутной костно-пластической трепанации черепа:
Преимущества, в сравнении с однолоскутной трепанацией черепа, заключаются в возможности широкого вскрытия полос-ти черепа путём выпиливания костно-надкостничного лоскута любых размеров и устранения опасности ущемления мягких тканей лоскута. «Золотой стандарт» краниотомии «Золотым стандартом» краниотомии в настоящее время служит свободный костный лоскут, сформированный краниото-мом из одного (по возможности) фрезевого отверстия. Преимущества: Снижение риска формирования послеоперационной эпиду-ральной гематомы. 16 Костный лоскут не мешает работе вокруг раны (так как его удаляют из раны на время основного этапа операции). Меньшая травматичность операции за счёт осуществления поднадкостничной диссекции (а не диссекции между апо-неврозом и надкостницей). Универсальность применения данной техники. ^ Декомпрессионная трепанация черепа является паллиатив-ной операцией: ее производят при повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при про-грессирующем отеке, развивающемся в результате травмы. ^ – создать на определенном участке свода дефект в костях черепа и твердой мозговой оболочке. В образо-ванное таким способом ложе происходит выпячивание головно-го мозга, что уменьшает повышение внутричерепного давления. Трепанационное окно накладывают над очагом поражения . В настоящее время операцию выполняют, преимущественно, в ви-сочной области по Кушингу. ^ :
^ Показания: гнойный мастоидит. 17 Техника:
1см;
национного треугольника Шипо, в результате чего можно по-вредить: вверху – содержимое средней черепной ямки; впереди – лицевой нерв; сзади – сигмовидный венозный синус. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
![И. Г. Жук [и др.]. 2-е изд. Гродно : Гргму, 2012. 284 с icon](/images/doc32.png)
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям