![И. Г. Жук [и др.]. 2-е изд. Гродно : Гргму, 2012. 284 с icon](/images/doc.png){kind=small}
И. Г. Жук [и др.]. 2-е изд. Гродно : Гргму, 2012. 284 с
|
|
Скачать 5.45 Mb.
|
|
^ Мероприятия по закрытию костного дефекта осуществляют
^ – аутопластика костным лоску-том на ножке. Аутопластика по Кютнеру – аутопластика при помощи свободной наружной костной пластинки с надкостницей. Метод Добротворского – замещение костного дефекта с использованием ребра больного. Понятие о стереотаксических операциях Показания: разрушение глубинной внутримозговой опухо-ли, аденомы гипофиза, выключение внутричерепной аневризмы, удаление глубокорасположенного инородного тела, опорожнение внутримозговой гематомы или абсцесса. Стереотаксический метод включает сочетание приёмов и расчётов, обеспечивающих точное введение инструмента (каню-ли, электрода и др.) в заранее определённую, глубокорасполо-женную структуру головного мозга. Для его осуществления не-обходимы стереотаксический аппарат, стереотаксический атлас мозга и данные рентгенографического исследования структур го- 18 ловного мозга с чётко установленной пространственной локали-зацией внутримозговых ориентиров. Принцип работы стереотак-сических аппаратов основан на сопоставлении координатных систем головного мозга и прибора. Подготовительный этап начи-нается с рентгеноконтрастного исследования головного мозга, включая вентрикулографию. Затем производится рентгенография черепа в двух проекциях при жесткой фиксации головы пациента. Исходя из результатов рентгенологического исследования, опре-деляются внутримозговые ориентиры, которые сопоставляются с данными стереотаксического атласа. Пространственная локали-зация подкорковой структуры сопоставляется с координатной системой стереотаксического аппарата, и полученные расчетные данные переносятся на направляющие устройства аппарата. Вслед за этим по уточнённой схеме в расчетную зону вводят электрод или криогенную канюлю в зависимости от задачи опе-рации. ^ Показания: закрытые и открытые повреждения черепа, со-провождающиеся ранением ствола и ветвей артерии с образова-нием экстрадуральной гематомы. Операция состоит в трепанации соответствующего отдела черепа. В случае неясной локализации обнажается основной ствол a. meningeae mediae. ^
19 Лекция № 2 ^ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ Лицевой отдел головы может быть подразделен на два от-дела: передний и боковой. К переднему отделу относятся облас-ти глазниц, носа, рта, которые разбираются на смежных дисци-плинах. Боковая область лица представлена тремя областями: щечной, околоушно-жевательной и глубокой областью лица. ^ Сверху область ограничена нижним краем глаз- ницы, снизу – нижним краем тела нижней челюсти, спереди – носогубной и носощечной складками, сзади – передним краем жевательной мышцы. ^ Кожа тонкая, легко смещается, содержит большое количе-ство сальных и потовых желез. Подкожная клетчатка состоит из двух слоев: поверхност-ного и глубокого. Поверхностный слой представлен рыхлой клетчаткой; глубокий содержит в себе мимические мышцы, по-крытые поверхностной фасцией, лицевую артерию, вену и ветви лицевого нерва. ^ образует капсулу жирового комка и прикрепляется к нижней челюсти. Жировой комок щеки имеет три отростка:
носят ограниченный характер, а при гнойном расплавлении фасциальной капсулы переходят на соседние области. Позади жирового комка проходят щечные артерия и вена. Щечно-глоточная фасция покрывает снаружи щечную мышцу и прикрепляется к нижней челюсти. 20 ^ – самая глубокая мимическая мышца. Через нее проходит выводной проток околоушной слюнной железы. Слизистая преддверия рта покрывает изнутри щечную мышцу. ^ сверху – скуловая дуга, снизу – нижний край нижней челюсти, спереди – передний край жевательной мышцы, сзади – задний край ветви нижней челюсти. ^ Кожа тонкая, подвижная, у мужчин покрыта волосами. Подкожная клетчатка хорошо выражена и пронизана со- единительно-тканными тяжами, которые связывают кожу с соб-ственной фасцией. Состоит из двух слоев, разделенных поверх-ностной фасцией. В глубоком слое проходят ветви лицевого нерва. Собственная (околоушно-жевательная) фасция представ- ляет собой плотную соединительно-тканную пластинку, которая окружает околоушную железу и жевательную мышцу. ^ расположена основной своей массой в зачелюстной ямке, которая является ее ложем. Собственная фасция околоушной железы не только образут для нее фасци-альную капсулу , но и дает отростки, проникающие в толщу же-лезы и делящие ее на дольки. Фасциальная капсула слабо разви-та на верхней поверхности железы, прилегающей к наружному слуховому проходу, а также с медиальной стороны в области глоточного отростка, где ложе околоушной железы сообщается с окологлоточным пространством. Последнее обстоятельство объясняет возможность проникновения гноя из околоушной же-лезы в окологлоточное пространство, а также в наружный слу-ховой проход при гнойном паротите, и переход гнойно-воспалительного процесса из полости наружного уха на железу. В толще околоушной железы проходят наружная сонная арте-рия и ее конечные ветви , занижнечелюстная вена, ушно-височный и лицевой нервы, а также располагаются глубокие и поверхностные околоушные лимфатические узлы. Лицевой нерв в околоушной слюнной железе разделяется на 5 групп ветвей: височные, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти, шейная. 21 Выводной проток околоушной железы расположен в гори-зонтальном направлении параллельно и ниже скуловой дуги, на наружной поверхности жевательной мышцы. У переднего края жевательной мышцы проток под прямым углом поворачивает внутрь, прободая щечную мышцу, и открывается на слизистой оболочке преддверия рта между первым и вторым верхними большими коренными зубами. ^ – от скуловой дуги к углу нижней че-люсти. Жевательно-нижнечелюстное костно-фиброзное про-странство. Ветвь нижней челюсти. Глубокая область лица Глубокая область лица становится доступной после удале-ния ветви нижней челюсти, жевательной мышцы и скуловой ду-ги. Область представляет собой пространство, ограниченное с наружной стороны восходящей ветвью нижней челюсти, с пе-редней – бугром верхней челюсти, с медиальной – крыловид-ным отростком клиновидной кости, сверху – основанием чере-па. Она заполнена мышцами, клетчаткой, сосудами и нервами. Из мышц здесь располагаются латеральная и медиальная кры-ловидные и височная мышцы. В глубокой области выделяют два межфасциальных клет-чаточных промежутка:
ветви, нижнечелюстной нерв. Височно-крыловидный промежуток сообщается с: жировым телом щеки и с крылонебной ямкой; полостью черепа – через круглое отверстие; полостью глазницы – через нижнюю глазничную щель; полостью носа – через крылонебное отверстие; полостью рта – через небный канал. 22 Межкрыловидный промежуток сообщается с: височно-крыловидным и окологлоточным простран-ствами; полостью черепа – через овальное и остистое отвер-стия; дном полости рта – по ходу язычного нерва. ^
Околоушная железа у новорожденного развита слабо, тол-щина ее достигает 5-7 мм. Капсула на внутренней поверхности железы слабо выражена, в некоторых случаях может отсутство-вать, что облегчает проникновение гноя из области железы в клетчатку подвисочной ямки. Выводной проток у новорожден-ных расположен ниже, чем у взрослых, дугообразной выпукло-стью, обращенной книзу. Поверхностные и глубокие вены лица у детей раннего воз-раста имеют больше связей между собой, чем у взрослых. Хо-рошо развиты анастомозы между крыловидными венозными сплетениями и поверхностными венами лица, а также с синуса-ми твердой мозговой оболочки. В ткани околоушной железы лицевой нерв у детей расположен более поверхностно. ^
23
срединные; боковые:
Этот порок развития часто комбинируется с де-фектами альвеолярного отростка верхней челюсти, твердо-го и мягкого неба и другими . Протяженность расщелины может быть различной. Если она идет через всю высоту губы, но не проникает в полость носа, то щель называется частичной, если же проникает – полной.
несквозные:
сквозные – проникающие через альвеолярный отрос-ток в преддверие рта:
Поперечные – дефект, распространяющийся от угла рта на область щеки. Сопровождается обычно дефор-мацией наружного уха, а в некоторых случаях и недо-развитием всей половины лица;
Срединные – дефект располагается вертикально по срединной линии верхней или нижней губы. Кроме мягких тканей, может оказаться разделенной верхняя челюсть с дефектом в виде борозды кончика и пере-городки носа. В тяжелых случаях наблюдается разде-ление нижней губы, нижней челюсти и языка. Косые (колобома) – изъян идет через верхнюю губу, щеку и нижнее веко к глазу. 24 Несращение тканей иногда ограничивается только отдель-ными слоями, тогда они называются скрытыми. ^ Хирургическое лечение ран Техника операций на лице руководствуется главным обра-зом косметическим результатом. Основные требования к хирур-гической обработке ран лица: направление разрезов кожи должно совпадать с распо-ложением ее естественных складок (косметичность), с учетом направления ветвей лицевого нерва; первичная хирургическая обработка ран должна быть не только ранней, но и окончательной; края раны не иссекают, а удаляют только явно нежизне-способные ткани экономно острым скальпелем одним сечением; тщательный гемостаз; ушивание раны от дна и точно по слоям с точным сопос- тавлением краев раны. ^ Цель операции – при сформировавшемся очаге создать от-ток гноя, чтобы предупредить распространение воспалительно-го процесса. Перед вскрытием гнойного очага обычно произво-дят диагностическую пункцию в центре флюктуации. Разрез обычно делают над центром флюктуации в области гнойного очага. Разрез может быть произведен через слизистую оболочку полости рта или через кожу. Околочелюстные флегмоны, разви-вающиеся в связи с кариозными процессами зубов, чаще вскры-вают внутриротовыми доступами. При вскрытии поверхностных гнойников кожный разрез выполняют, исходя из топографо-анатомического распределе-ния основных ветвей лицевого нерва и выбирая наиболее ней-тральные пространства между ними. ^ Цель операции – вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны до полного отторжения некротических тка-ней. 25 Техника:
Оперативное лечение заглоточного абсцесса Доступ – через рот. Положение больного – сидя. Техника:
Операции при расщелинах лица Операцию производят в возрасте 10-12 месяцев. Техника:
26 Лекция № 3 ^ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ Границы: верхняя – линия, проходящая по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии, наружному затылочному бугру; нижняя (между шеей, верхней конечностью, спиной и грудью) – яремная вырезка грудины, ключица, и линия, проведенная от акромиального отростка лопатки к ости- стому отростку VII шейного позвонка. Фронтальной плоскостью, проходящей через поперечные отростки шейных позвонков, шею условно делят на два отдела: передний (собственно шея) и задний (выйная область). ^
^ (ограничен краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы). Содержимое: подчелюстная слюнная же-леза и одноименные лимфатические узлы, лицевая артерия, язычный и подъязычный нервы. ^ (ограничен задним брюшком двубрюшной мышцы, передним краем грудино-ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопа-точно-подъязычной мышц). Содержимое: основной сосудисто-нервный пучок шеи, включающий об-щую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв. Лопаточно-трахеальный треугольник (ограничен верхним брюшком лопаточно-подъязычной и кива-тельной мышцами и срединной линией шеи). Со-держимое: общая сонная, позвоночная артерии и вены, нижние щитовидные артерия и вена, блуж- 27 дающий нерв и симпатические сердечные нервы, нижний нерв гортани, шейная петля.
Лопаточно-трапециевидный треугольник (ограничен грудино-ключично-сосцевидной, латеральным краем трапециевидной, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышц). Содержимое: шейное сплетение и его кожные ветви. Лопаточно-ключичный треугольник (ограничен гру- дино-ключично-сосцевидной, нижним брюшком ло-паточно-подъязычной мышц и ключицей). Содержи-мое: подключичные артерия и вена, стволы плечевого сплетения, грудной лимфатический проток. ^ защитная; фиксационная; способствуют биомеханике мышц; ограничивают клетчаточные пространства; регуляция притока и оттока крови от головного мозга вследствие их сращения с наружной оболочкой вен (по этой же причине возможно развитие воздушной эмболии по причине неспадения вен при ранениях, близости право-го предсердия и присасывающего действия грудной клет-ки). ^ Классификация фасций шеи по В.Н. Шевкуненко:
разует влагалище грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, а также капсулу подчелюст-ной слюнной железы. Внизу прикрепляется к перед-ней поверхности ключиц и грудины, вверху – к краю нижней челюсти, по бокам отдает соединительнот-канные перегородки к поперечным отросткам шейных позвонков и делит шею на передний и задний отделы. 28
нем отделе (боковыми границами этой фасции явля-ются лопаточно-подъязычные мышцы) и натянут ме-жду подъязычной костью, задней поверхностью гру-дины и ключиц. Образует влагалища для лопаточно-подъязычных, грудино-подъязычной, грудино-щитовидной и щитовидно-подъязычной мышц. Сра-стаясь по срединной линии, вторая и третья фасции образуют белую линию шеи (2-3 мм в ширину, не до-ходит до вырезки грудины на 3 см, где фасции расхо-дятся).
ков: париетального и висцерального. Париетальный листок лежит спереди и с боков от органов шеи, ок-ружая их, и образует влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи. Висцеральный листок окружает каждый орган шеи в отдельности (глотку, пишевод. гортань, трахею, щитовидную железу).
ника (а. и v. subclavia, plexus brachialis). В боковых отделах шеи пятая фасция связана с поперечными от-ростками шейных позвонков, внизу переходит во внутригрудную фасцию. Международная классификация фасций шеи:
ции по Шевкуненко).
Клетчаточные пространства шеи Клетчаточные пространства шеи расположены между фас- циальными листками. Все клетчаточные пространства шеи 29 можно разделить на две группы – замкнутые и сообщающиеся.
располагается между второй и третьей фасцией шеи. Содержимое: яремная венозная дуга, связывающая передние яремные вены. Сообщается с пространством Груббера (слепой мешок позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
образовано второй фасцией шеи.
раничено расщеплением второй фасции шеи и нижней челюстью. Содержимое: подчелюстная слюнная же-леза, лимфатические узлы, лицевые артерия и вена.
положено между позвоночником и пятой фасцией шеи. Содержимое: пограничный симпатический ствол, длинные мышцы головы и шеи. Сообщающиеся клетчаточные пространства:
чено париетальным и висцеральным листками четвер-той фасции шеи. Пути сообщения: внизу – с клетчат-кой переднего средостения.
положено между париетальным листком четвертой фасции и пятой фасцией шеи. Пути сообщения: внизу – с клетчаткой заднего средостения.
образовано париетальным листком четвертой фасции шеи. Пути сообщения: внизу – с клетчаткой передне-го и заднего средостений; вверху – доходит до осно-вания черепа.
положено между второй и пятой фасциями шеи. Пути сообщения: снаружи – с клетчаткой надостной ямки и 30 подмышечной впадины; внизу – с клетчаткой перед-него средостения. ^ Рефлексогенные зоны шеи - это зоны повышенной чувст-вительности. При воздействии на них внешней силы или трав-матизация во время операции могут привести к развитию трав-матического шока. К рефлексогенным зонам относятся.
ная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена) – проецируется по линии, проведенной от сере-дины расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка к грудино-ключичному сочленению, а слева – к латеральному краю грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
ния – проецируются по середине ключицы. Топография органов шеи Гортань Скелет гортани образуют девять хрящей (три парных и три непарных). Основанием скелета является перстневидный хрящ, располагающийся на уровне VI шейного позвонка. Над перед-ней частью перстневидного хряща располагается щитовидный хрящ, который связан с подъязычной костью перепонкой – membrana hyothyreoidea. От перстневидного хряща к щитовид- 31 ному идут mm. cricothyreoidei и lig. cricothyreoideum. Отделы:
Скелетотония. Гортань расположена в пределах от нижне-го края IV шейного позвонка до нижнего края VI шейного по-звонка. Синтопия. Спереди прикрыта предгортанными мышцами, по бокам расположены боковые доли щитовидной железы, сзади – глотка ; верхними отделами достигает корня языка, внизу пе-реходит в трахею. Кровоснабжение: ветви вехней и нижней щитовидных арте- рий. Иннервация: верхний и нижний гортанные нервы; ветви симпатического нерва. Трахея Шейная часть трахеи состоит из отдельных хрящевых ко-лец, в которых сзади хрящ замещен перепончатой пластинкой из плотной соединительной ткани с эластическими и гладкими мышечными волокнами. Различают два отдела трахеи: шейный и грудной. В пределах шейной части насчитывается 6-8 хрящей. Скелетотопия: от нижнего края С6 до верхнего края Th5, где находится бифуркация трахеи (конец шейной части трахеи спереди соответствует уровню яремной вырезки грудины, сзади – уровню верхнего края Th3). Синтопия. Начальный отдел трахеи прикрыт спереди пе-решейком щитовидной железы, а с боков – ее долями. Ниже же-лезы – претрахеальное клетчаточное пространство с располо-женными в нем венами и лимфатическими узлами. Позади тра-хеи лежит пищевод; у вырезки грудины, к бокам трахеи примы-кают общие сонные артерии. ^ : ветви нижней щитовидной артерии. Иннервация: возвратный гортанный нерв. 32 Глотка Отделы:
Совокупность лимфоидных скоплений ротоглотки, носо- глотки и слизистых органов образует глоточное кольцо Валь-дейера, куда входят множество одиночных фолликулов, небные, глоточная, трубные и язычная миндалины. Скелетотопия: от основания черепа до С6. Синтопия. Позади гортанного отдела глотки располагают-ся длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые предпо-звоночной фасцией. Спереди – гортань. С боков – верхние по-люсы щитовидной железы и общие сонные артерии. Кровоснабжение: aa. pharyngea ascendens, palatina ascen-dens, palatina descendens, thyreoideae superior et inferior. Иннервация: блуждающим, языкоглоточным и шейным симпатическим нервами, образующими глоточное сплетение. Пищевод Отделы: шейный, грудной и брюшной. Сужения: в начальном отделе, на уровне бифуркации тра-хеи, при переходе через диафрагму. Скелетотопия: от С6 до Th 11 (шейная часть простирается до вырезки грудины). Синтопия . Спереди пищевода лежат перстневидный хрящ и трахея; сзади – позвоночник и длинные мышцы шеи; по бокам – нижние полюсы боковых долей щитовидной железы и общие сонные артерии. В пределах шеи пищевод отклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок, в котором прохо-дит левый возвратный нерв , вдоль которого располагаются лимфатические узлы. Правый возвратный нерв проходит позади трахеи, по боковой поверхности пищевода. Кровоснабжение: ветви нижней щитовидной артерии. Иннервация: ветви обоих возвратных нервов. 33 Щитовидная железа Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и пе-решейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюсы. Примерно в одной трети случаев наблюдается наличие отходящего кверху от перешейка, в виде добавочной доли желе-зы, пирамидального отростка. Отросток может быть связан не с перешейком, а с боковой долей железы, причем доходит неред-ко до подъязычной кости. Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, образо-ванное висцеральным листком четвертой фасции. Между капсу-лой железы и ее влагалищем имеется рыхлая клетчатка, в кото-рой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы. Синтопия. Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи на уровне от 1 -го до 3-го или от 2-го до 4-го ее хряща, а нередко покрывает и часть перстневидного хряща. Боковые доли прилегают к трахее, гортани, глотке и пищеводу и прикры-вают частично общую сонную артерию. Спереди щитовидную железу прикрывают мышцы (mm. sternohyoidei, sternothyreoidei и omohyoidei). Кровоснабжение: верхняя и нижняя щитовидные артерии. Иннервация: из симпатического ствола и обоих гортанных нервов. Паращитовидные железы Они имеют тесное отношение к щитовидной железе. Обычно в количестве четырех железы располагаются между капсулой и фасциальным влагалищем, по две с каждой стороны, на задней поверхности боковых долей щитовидной железы. При этом верхние желёзки лежат на уровне нижнего края перстне-видного хряща или на границе верхней и средней трети высоты боковой доли щитовидной железы, нижние – там, где нижняя щитовидная артерия отдает первые ветви к железе, или на один поперечный палец выше нижнего полюса боковой доли. |
отлично
1
Похожие:
![И. Г. Жук [и др.]. 2-е изд. Гродно : Гргму, 2012. 284 с icon](/images/doc32.png)
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям