Учебное пособие запорожье 1999 Рекомендовано Ученым Советом Запорожского медицинского университета Учебное пособие составил коллектив кафедры госпитальной терапии №1 в следующем составе
|
|
Скачать 4.19 Mb.
|
|
^
1. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ Печень является наиболее доступным для эхографии органом брюшной полости. Исследование обычно осуществляют утром натощак, однако его можно производить и вне связи с приемом пищи. В случае выраженного метеоризма исключают из употребления молоко, черный хлеб, овощи и фрукты. Ультразвуковое исследование осуществляют путем множественных последовательных сканирований (срезов), производимых в различных плоскостях и положениях больного. Основным доступом является правое подреберье и эпигастраль-ная область. ^ 1. Гепатомегалия — с целью определения размера, формы, структуры паренхимы, состояния внутрипеченочных сосудов. 2. Хронические диффузные заболевания - с целью выяснения объема поражения и определения вида заболевания. 3. Подозрение на опухоль печени — возможно выявление нарушения формы печени и ее эхоструктуры. 4. Подозрение на кисту — то же; кроме того, определение ее точной локализации для проведения пункции или хирургического лечения. 5. Нарушения пигментного обмена ~ выяснение природы заболевания, возможна визуализация расширенных желчных протоков, желчного пузыря. 6. Травма печени и посттравматические состояния. 7. Декомпенсированные пороки сердца, вызывающие перегрузку его правых отделов — с целью выяснения степени поражения паренхимы и оценки состояния печеночных вен. Оценку состояния печени при УЗИ начинают с измерения ее размеров. По данным S.L.Hagen-Ansert (1976) наибольший поперечный размер печени составляет 20-22,5 см, вертикальный размер правой доли - 15-17,5 см, переднезадний размер на уровне верхнего полюса правой почки - 10-12,5 см. Края печени в норме выглядят закругленными в зоне прикрепления серповидной связки и в области левого края. На поперечных сечениях, проведенных на уровне мечевидного отростка или ниже, левый край печени имеет вид угла. F.Weill (1978) считает, что угол нижнего края правой доли при продольных сечениях достигает 75°, а угол нижнего края левой доли составляет менее 45°. В норме паренхима печени довольно однородна, хорошо проводит звук, содержит небольшое количество эхоструктур мелкого и среднего размера, обусловленных наличием сосудов, связок и крупных желчных протоков. ^ У всех больных определяется увеличение печени, особенно в области левой доли. Поверхность органа ровная, иногда наблюдается равномерное повышение эхогенности паренхимы. Однако специфических изменений при гепатитах, как правило, с помощью УЗИ выявить не удается. ^ Эхографические изображение печени при циррозе зависит от стадии поражения. На ранних стадиях цирроза выявляется гепатомегалия. Контур печени ровный, паренхима выглядит гомогенной, иногда более эхогенной, чем в норме. При микроузловом циррозе наблюдается однородное повышение эхогенности паренхимы, определяются мелкие (1-2 мм) высокоамплитудные эхосигналы, равномерно распределенные по всему органу. Аналогичная картина наблюдается и при билиарном циррозе. Для крупноузлового цирроза не характерно однородное усиление эхогенности. Печень не выглядит однородной, выявляются узлы регенерации сначала как малозаметные нарушения архитектоники печени, а в дальнейшем - как округлые узлы повышенной эхогенности до 1-1,5 см в диаметре. По мере развития цирроза поглощение ультразвука паренхимой увеличивается настолько, что четкая эхографиче-ская картина исчезает уже с половины толщины органа. Наряду с увеличением поглощения ультразвука эхогенность паренхимы в терминальных стадиях снижается по сравнении с предыдущими стадиями и зачастую приближается к норме. Это объясняется замещением большей части паренхимы соединительной тканью и исчезновением отражающих ультразвук границ между склерозированными и интактными участками. С развитием фиброза уменьшается правая доля и часто компенсаторно увеличивается левая. Поверхность печени становится неровной из-за узлов регенерации и Рубцовых втяжений. В терминальной стадии печень настолько мала, что исследование возможно только по межреберным промежуткам. Существенную помощь в диагностике цирроза оказывает изучение сосудов печени. При циррозе суживаются и уменьшаются по численности ветви воротной вены. Венозная система выглядит как бы «обрубленной», определяются только отдельные большие ветви, воротная вена в месте ее деления на правую и левую ветви извита. Помимо внутрипеченочных, при циррозе выявляются внепеченочные признаки, обусловленные портальной гипер-тензией: увеличение селезенки, расширение селезеночной (в норме - 1 см) и воротной вены (в норме - до 1,5 см), асцит. Таким образом, о циррозе могут свидетельствовать следующие признаки: 1. Неоднородность структуры печени. 2. Крупноточечная зернистость. 3. Повышенная эхогенность в виде мелкоштриховой ис-черченности. 4. Наличие небольших (до 2 см) очагов регенерации, мало отличающихся от паренхимы печени. 5. Сниженная звукопроводимость. 6. Неровность контуров (особенно заметное при асците). 7. Признаки портальной гипертензии. ^ Застойная печень имеет специфическую эхографическую картину. От паренхимы печени регистрируются эхосигналы одной амплитуды, благодаря чему создается ее темно-серый фон. Определяются резко расширенные печеночные вены в виде широких эхосвободных полос, которые объединяются в нижней полой вене, впадающей в расширенное правое предсердие. Сосуды системы воротной вены, как правило, в размере не меняются. АСЦИТ Ультразвуковое исследование позволяет определить даже небольшое количество жидкости в брюшной полости, что затруднительно оценить клиническими методами. На ЭХО-граммах асцит определяется ЭХОсвободной зоной, окружающей печень. Размеры зоны отражают количество жидкости в брюшной полости. При резко выраженном асците печень смещается, как правило, медиально. Отчетливо видны плавающие петли кишечника (симптом «дребезжащего флага»). Изменение положения тела больного приводит к перераспределению асцитической жидкости и перемещению ее уровня, что хорошо видно при динамическом исследовании. ^ Морфологический тип опухоли по эхограмме различить чаще всего невозможно. В зависимости от интенсивности отраженного от опухоли сигнала, различают 4 эхографических варианта визуализации злокачественных новообразований: I - повышенная эхогенность; II — пониженная эхогенность; Ш - отсутствие эхосигналов; IV — «кистозный» характер. ^ Выявление первичного рака печени может быть затруднено, поскольку ультразвуковые свойства опухоли малоотличимы от нормальной паренхимы. F.Weil (1978) выделяет несколько типов первичного рака печени: 1. наличие узла с хорошо очерченными контурами и негомогенной внутренней структурой, характерной для плотных образований; 2. появление образования, напоминающего «бычий глаз»; 3. слабо очерченные узлы; 4. диффузное поражение. Сходные варианты выделяют и другие авторы. Диффузную форму рака печени трудно распознать, ее необходимо дифференцировать от цирроза. К дополнительным признакам, указывающим на наличие опухоли, следует отнести: локальное или обычное увеличение печени, неровность ее контуров, смещение желчного пузыря, изменение нормального расположения или сдавление внутрипеченочных протоков и сосудов, увеличение парааортальных лимфоузлов. ^ Многие злокачественные опухоли дают метастазы в печень. Обычно они выявляются значительно легче, чем первичный рак, в связи с наличием выраженных акустических различий по сравнению с нормальной паренхимой печени. Чаще метастазы бывают множественными. Печень, особенно при значительном ее поражении, увеличена, края становятся закругленными; при поверхностно расположенных метастазах отмечается неровность контура. Внутреннее строение метастазов во многом зависит от источника метастазирования и характера первичного поражения. Эхографические проявления метастазов очень вариабель-ны. Большинство авторов считают, что метастазы могут определяться в виде зоны как низкой, так и повышенной эхо-генности. Слабой эхогенностью характеризуются метастазы лимфомы, саркомы, меланомы. Повышенную эхогенность дают карциномы пищеварительного тракта и мочеполовой системы. Часто метастазы имеют вид, известный в литературе под названием «бычьего глаза»: в центре образования эхогенность повышена, а по периферии имеется зона пониженной эхогенности. Множественные мелкие эхогенные очажки, по выражению F.Weil (1978), дают картину «снежной бури». Кроме указанных видов метастазов, могут наблюдаться их комбинации. Когда отдельные метастазы становятся очень обширными и сливающимися, то вся печень принимает пятнистый вид, становясь как бы «изъеденной молью» [F.Weil (1978)]. ^ УЗИ желчевыводящих путей производят утром натощак, не ранее, чем через 12 часов после еды. В норме длина пузыря варьирует от 5 до 12 см (в основном 5-8 см) и ширина от 2 до 3,5 см. Толщина стенок несокращенного пузыря в норме не превышает 3 мм (2 мм по данным других авторов). Показания к проведению эхографического исследования билиарной системы: 1) дискинезия желчных путей - с целью определения моторной функции желчного пузыря; 2) острый и хронический холецистит - для оценки функционального состояния желчного пузыря, состояния его стенок, размера, врожденных аномалий; 3) желтуха различного происхождения - для выяснения генеза желтухи, дифференциации механической желтухи от воспалительной; 4) подозрение на желчекаменную болезнь — для определения камней в желчном пузыре или желчных протоках; 5) подозрение на кисту общего желчного протока; 6) панкреатит различного происхождения - для нахождения сопутствующего заболевания, а при реактивном панкреатите - основного. ^ Эхографическим признаком холецистита является утолщение стенки или «двойной контур» желчного пузыря. Двойной контур стенки свидетельствует об ее отеке и характерен для ранних стадий развития этого заболевания. Острый холецистит возникает вследствие закупорки пузырного протока, чаще всего камнем, или в результате отека стенок и спазма сфинктера Люткенса. Это может вести к изменению формы желчного пузыря. Поэтому выявление на эхограммах увеличенного желчного пузыря с поперечным диаметром 4 см и более, наличие камней, особенно в шейке, а также пузырьков газа, взвеси или осадка с горизонтальным уровнем подтверждают диагноз острого холецистита. ^ Характерным признаком хронического холецистита является утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм. Однако утолщение стенки наблюдается не всегда, что зависит от морфологического типа хронического холецистита — гипертрофического или атрофического. На эхограммах при гипертрофическом холецистите стенка утолщена неравномерно, внутренний контур неровный, эхо-генность ее повышена. При атрофическом холецистите стенка может быть нормальной толщины, но эхогенность ее значительно повышена и она выглядит более гомогенной. ^ При отсутствии хронического холецистита стенка желчного пузыря не изменена. При гипомоторной дискинезии желчный пузырь имеет несколько увеличенные размеры (реже - нормальные), опорожнение его недостаточное и замедленное. Для оценки функциональной способности желчного пузыря сначала по специальной методике (формула суммы объемов цилиндров) определяют его объем. Затем дают желчегонный завтрак (обычно два яичных желтка или 20 г сорбита, растворенных в 50-100 мл теплой воды). В последующем производят эхографическое исследование через определенные промежутки времени (через 5, 15, 30, 45, 60 и 90 минут) и определяют объем оставшейся желчи. Если на последующем снимке объем оставшейся желчи больше предыдущего, то это свидетельствует о прекращении сокращения желчного пузыря и начавшемся его расслаблении. Двигательная функция желчного пузыря считается нормальной, если объем желчного пузыря уменьшается от 1/3 до 1/2 от его первоначального объема за 45-90 минут. Однако в практической работе достаточно надежный и простой способ для определения двигательной функции желчного пузыря - установление его наибольшего поперечника. Увеличение наибольшего поперечника более 3 см свидетельствует о гипомоторной дискинезии, уменьшение - о гипермоторной. ^ Показания к эхографическому обследованию: 1) боли в области живота; 2) наличие гастрита, гастродуоденита, холецистита, холеци-стохолангита с целью выявления возможного реактивного панкреатита; 3) наличие желтухи у больного, для исключения механической желтухи, вызванной обтурацией общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы; 4) наличие острого или хронического панкреатита с целью оценки состояния поджелудочной железы, а именно: определение ее размеров, состояния паренхимы, главного протока, динамическое наблюдение за органом для контроля терапевтических мероприятий; 5) подозрение на наличие псевдокисты поджелудочной железы, динамическое наблюдение за этим образованием; определение его локализации и возможный контроль при пункции; 6) наличие сахарного диабета, для оценки состояния паренхимы поджелудочной железы, ее размеров; 7) подозрение на новообразование в поджелудочной железе, для определения его наличия, местоположения, взаимосвязи с окружающими органами и билиарным трактом; 8) травма в области брюшной полости, с целью выявления гематомы или разрывов железы; 9) подозрение на камни в протоках желез, с целью выявления наличия камней, их локализации, размеров. ^ При остром воспалении на эхограмме поджелудочная железа видна как резко увеличенное образование, в некоторых случаях не сохраняющее даже своей формы. Нарушается гладкость контура железы, он становится неровным, прерывистым, в некоторых участках вещество железы как бы сливается с окружающей тканью. Эхогенность паренхимы значительно снижается, она отчетливо выделяется на фоне печени в виде почти «беззвучного» тяжа. Реактивный панкреатит эхографически неотличим от острого невыраженного панкреатита, в связи с чем точный диагноз может быть поставлен при сопоставлении с данными клинико-лабораторного исследования. ^ Эхографическая картина зависит от активности процесса и стадии заболевания. При развитии воспалительного процесса поджелудочная железа сначала может быть увеличенной, в дальнейшем, при возникновении атрофических процессов, железа уменьшается. Наряду с атрофией паренхимы развивается диффузный или очаговый фиброз, из-за чего железа становится либо уменьшенной в размере и плотной, либо с неровной и бугристой поверхностью. В фазу обострения эхографически в большинстве случаев наблюдается диффузное или реже локальное увеличение поджелудочной железы. Контур ее четкий, несколько неравномерный. От паренхимы регистрируются либо множественные, либо изолированные, рассеянные по всему срезу сильные эхосигналы, либо единичные крупные импульсы, хорошо выделяющиеся на фоне светлой, вследствие отека, паренхимы. В фазу стихания активности процесса также наблюдается, но уже умеренное, увеличение поджелудочной железы, носящее либо диффузный, либо локальный характер. В фазу ремиссии хронического панкреатита эхографиче-ские размеры поджелудочной железы соответствуют возрастной норме или могут быть несколько меньшими. Обнаружение эхосвободной зоны в паренхиме поджелудочной железы или в ближайшем соседстве с ней в большинстве случаев свидетельствует о возникновении псевдокисты. Опухоли поджелудочной железы выявляются на эхограмме как фокальное увеличение органа. В отличие от псевдокист, карциномы обычно больше поглощают ультразвук, чем окружающие ткани (W.Walls, 1975). ^ Ультразвуковое исследование почек производят как со стороны спины, так и с передней, и боковых поверхностей живота. В норме длина почки составляет 7,5-12 см, ширина 4,5-6,5 см и толщина 3,5-5 см, а различие обеих почек не превышает 1,5-2 см. На продольных сканограммах почка визуализируется в виде удлиненно-овальной и на поперечных — в виде овоидной формы образования, которое довольно четко дифференцируется от окружающих ее тканей. Чашечный комплекс при поперечном сканировании определяется как овальной или округлой, а при продольном -как удлиненной формы образование повышенной эхогенно-сти, расположенное в центре почки. В норме отношение паренхимы почки к чашечному комплексу составляет приблизительно 2:1. Однако у детей и молодых лиц это отношение может быть несколько больше и у пожилых - несколько меньше. ^ Удвоенная почка - один из самых частых пороков развития верхних мочевых путей. Она может быть одно- и двусторонней. Удвоение с одной стороны наблюдается чаще, чем с обеих. В анатомно-топографическом понимании удвоенная почка представляет собой единый орган, состоящий из верхнего и нижнего сегментов. Удвоенная почка имеет две лоханки, два мочеточника и единую фиброзную капсулу. ^ это врожденное заболевание, при котором паренхима замещается конгломератом кист. Кисты различных размеров, толстостенные, заполненные жидкостью. При поликистозе нет четкой грани между мозговым и корковым слоями. Между кистами имеются участки нормальной почечной ткани. Поражаются обе почки. На эхограммах при поликистозе в большинстве случаев отмечается увеличение почек и появление в них множественных эхонегативных зон различной формы и размеров. Иногда кисты занимают почти всю паренхиму почки. При выраженном поликистозе обычно выявляются 1-3 большие кисты диаметром 3-6 см и множество более мелких кист. При значительном увеличении почек границы их плохо различимы, особенно верхний и нижний полюс. Чашечно-лоханочная система, как правило, не визуализируется или выявляется с трудом. Если при поликистозе почек имеется одна или несколько крупных кист, то на эхограммах определяется деформация чашечно-лоханочной системы. ГИДРОНЕФРОЗ - заболевание почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией почечной паренхимы в результате нарушения оттока мочи и прогрессирующим ухудшением всех основных функций почек. Течение гидронефроза разделяют на 3 стадии: I- расширение только лоханки (пиелоэктазия); II- расширение не только лоханки, но и чашечек (гидро-каликоз); III- расширение коллекторной системы, резкая атрофия паренхимы почки, превращение ее в тонкостенный мешок. Самым ранним признаком гидронефроза при ультразвуковом исследовании является изменение центрального эхоком-плекса. Лоханочный сигнал расщепляется, образуя овальный круг внутри паренхимы: щелевидный признак при продольном сканировании или кольцевой - при поперечном. Эта картина соответствует пиелоэктазии - стадии течения гидронефроза. Расщепление лоханочного эхосигнала происходит за счет наполнения этого отдела почки мочой и раз-двигания его стенок. В дальнейшем течении гидронефроза на эхограмме определяется значительно увеличенная почка с резко истонченной паренхимой, которая бывает плотнее обычной вследствие ее сжатия лоханкой. ^ При ультразвуковом исследовании камни хорошо определяются, если они располагаются в паренхиме почки. В этом случае на фоне бедной эхосигналом паренхимы визуализиру-ется интенсивное уплотнение, создающее ультразвуковую тень. Обнаружение камня в лоханке эхографически значительно труднее, так как эта структура представляется на эхограмме плотным образованием. В этом случае основными признаками камня является дистальная тень и, если камень значительного размера - локальное расширение лоханки или чашечки. ^ С помощью УЗИ возможно выявление причины нарушения уродинамики, способствующей хроническому воспалению: аномалии развития почек, мочекаменная болезнь. Как следствие уростаза и воспалительного процесса выявляется расширение и деформация чашечно-лоханочной системы. Паренхима почки по мере развития соединительной ткани истончается. Расширение чашечно-лоханочной системы и уменьшение толщины паренхимы приводят к уменьшению их соотношения, в норме равному 2:1. Истончение паренхимы происходит прежде всего на полюсах почек (симптом Ходсона). В поздних стадиях хронического пиелонефрита, а также гломерулонефрита развивается вторичное сморщивание почек. Почка уменьшается в размерах, становится плотной, поверхность — мелкозернистой. На эхо граммах такая почка визуализируется уменьшенной в размере с неровным, нечетким контуром. От паренхимы регистрируется множество мелких, плотных эхосигналов. ЛИТЕРАТУРА 1. Дворяковский И.В., Чурсин В.И., Сафронов В.В. Ультразвуковая диагностика в педиатрии. - Л.: Медицина, 1987. - 160 с. 2. Клиническая ультразвуковая диагностика: Руководство для врачей: в 2т./ Н.М.Мухарлямов, Ю.Н.Беленков, О.Ю.Альков и др.: под ред Н.М.Мухарлямова. - М.: Медицина, 1987. - 328 с. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям