Медленно прогрессирующее заболевание, возникающее вследствие заражения вирусом иммунодефицита человека, поражающего иммунную систему, в результате чего орган
|
|
Скачать 1.07 Mb.
|
|
^
- Стадия 3 при CD4>1,0х109/л – 48 недель; - Стадия 3 или 4А в фазе ремиссии при CD4 от 0,5 до 0,75х109/л - 24 недели; - Другие стадии или CD4<0,5х109/л – 12 недель. ^ - Стадия 4Б, 4В или CD4<0,2х109/л – каждые 24 недели; - Другие стадии или CD4>0,2х109/л – каждые 48 недель. ^ - Стадия 4В или CD4<0,2х109/л – каждые 24 недели; - Другие стадии или CD4>0,2х109/л – каждые 48 недель. Консультации гинеколога: - Стадия 3 при уровне CD4-лимфоцитов более 0,5Х109/л– каждые 48 недели; - Стадия 4А в фазе ремиссии при уровне CD4-лимфоцитов 0,5Х109/л и более – каждые 48 недели; - В остальных случаях – каждые 24 недели. ^ - 1 раз в 48 недель. Инструментальные исследования: - Рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и малого таза - Стадия 3 при уровне CD4-лимфоцитов 0,2Х109/л и более или 4А, 4Б в фазе ремиссии при уровне CD4-лимфоцитов 0,2Х109/л и более – каждые 48 недель; в остальных случаях – каждые 24 недели. - ЭКГ – 1 раз в год. ^ - Определение уровня РНК ВИЧ в сыворотке крови. - Анализ крови биохимический общий. - Общий анализ мочи. - Серологические исследования на ВГВ, ВГС, сифилис. Лабораторные исследования, проводимые по графику консультаций врача инфекциониста: - Определение количества CD4 лимфоцитов. - Общий анализ крови. - Биохимический анализ крови сокращенный. ^ Задачи обследования при назначении противоретровирусной терапии: Выявление противопоказаний к назначению отдельных противоретровирусным препаратов и определение` исходного фона для последующей оценки эффективности и безопасности проводимого лечения. ^ - Прием врача инфекциониста. - Консультация невропатолога - Консультация офтальмолога; - Консультация оториноляринголога; - У женщин – консультация гинеколога; - Рентгенография грудной клетки, - УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ЭКГ. - Определение абсолютного и процентного уровня CD4 и CD8 лимфоцитов в крови. - Определение уровня РНК ВИЧ в сыворотке крови. Общий (клинический) анализ крови (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула). - Анализ крови биохимический (общий белок, альбумин, креатинин, аспарат – трансаминаза, аланин – трансаминаза, общий билирубин, глюкоза, лактатдегидрогеназа, глютамилтрансфераза, щелочная фосфатаза, холестерин, нейтральные жиры и триглицериды, амилаза или липаза). - Общий анализ мочи. - Тест на беременность ^ - Лабораторные обследования - в течение последних 2 недель - Врачебные консультации (за исключением осмотра лечащего врача, который проводится всегда) - в течение 4 недель - Рентгенография грудной клетки и УЗИ – в течение 12 недель. - ЭКГ – в течение 4 недель. ^ К задачам, выполняемым при обычных исследованиях добавляется: - Оценка эффективности проводимой терапии. - Оценка безопасности проводимой терапии. - Оценка полноты проведения терапии. - Выявление сопутствующих заболеваний. ^ Диспансерный прием врача инфекциониста: - Через 4 недели после начала лечения: - Через 12 недель после начала лечения, - Затем каждые 12 недель. Консультации специалистов и лабораторные исследования: при проведение лечения препаратами с соответствующим спектром токсичности каждые 12 недель. ^ - Клинические – стадия и фаза заболевания. - Иммунологические – уровень CD4-лимфоцитов. - Вирусологические – уровень РНК ВИЧ (вирусная нагрузка). Абсолютные показания –все эксперты рекомендуют начать лечение. - Стадия 2В, 4Б, 4В в фазе прогрессирования, CD4 менее 0,2Х109/л. Относительные – некоторые эксперты рекомендуют начать лечение, некоторые – продолжать наблюдение. - Уровень CD4 от 0,2 до 0,35Х109/л РНК ВИЧ более 100000 копий в мл. ^ Стадия 1. Терапия не назначается. В первые трое суток после эпидемически значимого контакта с больным ВИЧ-инфекцией противоретровирусные препараты могут назначаться с целью химиопрофилактики заражения ВИЧ. ^ CD4 менее 0,2х109/л, РНК ВИЧ более 100000 в мл. Стадия 2Б. Рекомендуется назначать АРТ за исключением случаев, когда уровень CD4 лимфоцитов более 0,35х109/л, а уровень РНК ВИЧ менее 100000 в мл. ^ Если вторичные заболевания соответствуют стадии 4Б или 4В независимо от CD4 и РНК ВИЧ, если вторичные заболевания соответствуют стадии 4А – при CD4 < 0,35х109/л или РНК ВИЧ>100000 в мл. Стадия 3. CD4 ниже 0,2х109/л (абсолютное показание), CD4 от 0,2 до 0,35х109/л - если уровень РНК ВИЧ выше 100000 копий в мл. или больной выражает активное желание и готовность начать терапию. Стадия 4А . CD4 менее 0,35х109/л или уровень РНК ВИЧ выше 100000 копий в мл. ^ CD4 менее 0,35х109/л или уровень РНК ВИЧ выше 100000 копий в мл. В фазе прогрессирования - независимо от уровня CD4 и РНК ВИЧ. Стадия 4В. В фазе ремиссии - CD4 менее 0,35х109/л или уровень РНК ВИЧ выше 100000 копий в мл. ^ - независимо от уровня CD4 и РНК ВИЧ. У детей – назначается независимо от фазы заболевания. Стадия 5. противоретровирусная терапия не проводится. ^ - Психосоциальная адаптация. - Противоретровирусная терапия. - Профилактика вторичных заболеваний. - Лечение вторичных заболеваний. - Лечение сопутствующих заболеваний. Составление стандартной схемы противоретровирусной терапии:
Стандартные схемы АРТ. - Основные схемы первого ряда - Альтернативные схемы первого ряда. - Основные схемы второго ряда - Альтернативные схемы второго ряда. Основные схемы 1 ряда. Схема №1. EFV+ZDV+3TC (ZDV/3TC) 1 лек форма утром, 4 (2) вечером Показания – основная схема. Противопоказания – беременность, планируемая беременность. Не желательно – лица работающие по ночам, снижение гемоглобина, гранулоцитопения. Схема №2. EFV+ZDV+ddI 2 лек форма утром, 4 (2) вечером Показания – основная схема. Противопоказания – беременность, планируемая беременность, панкреатит. ^ – лица работающие по ночам, снижение гемоглобина, гранулоцитопения. Альтернативные схемы 1 ряда. Для пациентов с умеренно выраженной анемией (гемоглобин ниже нормы но более 95 г/л) или гранулоцитопении (нейтрофилы ниже нормы но более 1,00Х109/л). EFV+Ф-АЗТ+3TC (или ddI) 3 (или 3) лек форм утром, 6 (или 5) вечером. Для пациентов с выраженной анемией (гемоглобин ниже менее 95 г/л) или гранулоцитопении (нейтрофилы ниже 1,00Х109/л). EFV+d4T+3TC 2 лек формы утром, 5 вечером Для пациентов с высоким уровнем трансаминаз (АЛТ или АСТ более чем в 2,5 раз выше верхней границы нормы). LPV/RTV+ZDV+3TC (ZDV/3TC) 3 лек формы утром, 3 вечером. Для пациентов с ВИЧ-инфекцией в стадии 4В фазе прогрессирования или с уровнем CD4 ниже 0,05х109/л. LPV/RTV+ZDV+3TC (ZDV/3TC) или ddI 3 лек формы утром, 3 вечером. У пациентов с высоким уровнем глюкозы, холестерина, триглицеридов вместо LPV/RTV - ATV ^ РНК-ВИЧ к 4-8 неделе снижение в 10 раз (на 1 десятичный логарифм), а к 12-24 ниже уровня определения (ниже 400 копий в мл). В дальнейшем, уровень РНК ВИЧ должен быть ниже уровня определения, но возможны подъемы не превышающие 1000 копий в мл, ожидается повышение уровня CD4-лимфоцитов в среднем на 0,01Х109/л за 4 недели. По мере повышения уровня CD4-лимфоцитов происходит регресс вторичных заболеваний (если они были), через несколько недель возможно обострение вторичных заболеваний (синдром восстановления иммунитета). ^ Появляются новые или рецидивируют ранее отмечавшихся вторичных заболеваний (не ранее чем через 12 недель после начала лечения). Отсутствует повышение уровня CD4-лимфоцитов более чем на 0,025Х109/л в течение года лечения. Снижение уровня CD4-лимфоцитов более чем на 50% ниже пикового уровня, достигнутого в ходе лечения. Отсутствие снижения РНК ниже 400 копий в мл (2,6 log10) через 24 недели или 50 копий в мл (1,7 log10) через 48 недель после начала лечения. Если у пациентов при начале терапии отмечались: вирусная нагрузка более 1000000 в мл. (6,0 log10) или CD4 менее 0,05 мдрд/л или стадия 3В в фазе прогрессирования, допускается снижение к 24 неделе вирусной нагрузки до уровня не выше 5000 копий в мл (3,7 log10). Повышение вирусной нагрузки до определяемого уровня более в двух повторных исследованиях, проведенных с интервалом не менее 4 недель, если до этого был достигнут неопределяемый уровень. Вирусная нагрузка считается наиболее, а клиническая динамика - наименее достоверным из показателей эффективности противоретровирусной терапии. Если эти критерии не соответствуют друг другу надо ориентироваться на результаты исследования вирусной нагрузки, а при ее отсутствии на изменение уровня CD4-лимфоцитов. Уровень CD4-лимфоцитов и РНК ВИЧ не учитывается, как достоверный, если эти исследования проведены менее чем через 4 недели после перенесенных инфекционных заболеваний или вакцинации. При получении лабораторных результатов, свидетельствующих о неэффективности терапии, для подтверждения достоверности полученных результатов исследование следует повторить с интервалом не менее 4 недель. ^ - Для получавших IFV+ZDV+3TC – LPV/RTV (или ATV)+ABC+ddI - Для получавших IFV+ZDV+ddI – LPV/RTV (или ATV)+d4T+3ТС - При анемии или гранулоцитопении вместо ZDV – Ф-АЗТ. - При непереносимости ABC – индивидуальный подбор ddI+ZDV, d4T+ZDV. ^ Ведущие оппортунистические поражения у больных СПИДом в России. Туберкулез – более 60%(причина смерти более 50% больных) ЦМВИ – 13-15% (причина смерти10-20% больных) ^ 5-7% (причина смерти 16-17% больных) Пневмоцистная пневмония – 7-9% (причина смерти 16-17% больных) Кандидозный эзофагит и висцеральный кандидоз – 25-30% (причина смерти 10-13% больных). ^ Преобладание генерализованных и внелегочных форм. Атипичное течение. Необычная локализация процесса даже при легочных формах + атипичные рентгенологические признаки. ^ Клинические признаки: - Характерные: постепенное начало с одышки, сухой кашель, в начале болезни крепитации в базальных отделах (или норма). Двусторонние интерстициальные изменения (в виде хлопьев снега - «ватное легкое») или норма. Пневмоторакс. - ^ : острое начало с лихорадки, кашель с мокротой, влажные хрипы, очаговые тени, плеврит. Ведущий признак – одышка (90-100%); вначале при физ.нагрузке, в течение нескольких недель, чаще - месяцев нарастает и появляется в покое (до 50 и более в мин.), носит экспираторный характер. Лихорадка (60%). Кривая ниже, чем у больных без ВИЧ; держится 15-20 дней на фоне эффективной терапии. Кашель (50%) сухой, навязчивый, особенно ночью, утром; в дальнейшем – постоянный, коклюшеподобный. Боль в грудной клетке отмечается реже. Может быть признаком пневмоторакса или пневмомедиастинита. Локализация в передней части грудной клетки. Имеет колющий характер. Усиливается при дыхании. Боль за грудиной – дифференциальный диагноз с патологией сердца. Рентгенологическая картина Специфических изменений нет. В 5-30% случаев – норма. Чаще – вначале – в прикорневых отделах понижение прозрачности и усиление интерстициального рисунка, затем – мелкоочаговые тени («ватные» легкие, «облаковидные», «пушистые» инфильтраты, «хлопья снега»). В 5-20% случаев – атипичные признаки (асимметричные инфильтраты, др.локализация, узловые инфильтраты, в 7% - кистозные образования). ^ - Высокая активность ЛДГ (выше 500 МЕ/л) - Продолжительное течение - Наличие рецидивов - Выраженная дыхательная недостаточность и/или сочетание с ЦМВ пневмонией - Низкие Нв (менее 100 г/л), альбумин и гамма-глобулин Осложнения - Пневмоторакс. Спонтанный характер, отсутствие сообщения с бронхом. - Возможен сухой серповидный пневмоторакс в передневерхних отделах У детей – возможно сочетание пневмоторакса и пневмомедиастинита (постоянные боли). - Образование полостей по типу кист или каверн при рецидивирующем, длительном течении болезни. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям