Медленно прогрессирующее заболевание, возникающее вследствие заражения вирусом иммунодефицита человека, поражающего иммунную систему, в результате чего орган
|
|
Скачать 1.07 Mb.
|
|
^
Устанавливается с учетом комплекса клинических и лабораторных данных: - Сочетание выраженной одышки и минимальных физикальных изменений; - Повышение суммарной активности ЛДГ и снижение РО2 крови, высокая СОЭ - Интерстициальные изменения в легких (двусторонние) - могут отсутствовать - Уменьшение жизненной емкости легких, снижение диффузионной способности - Специфические лабораторные тесты имеют второстепенное значение ^ Мокрота, бронхиальный секрет, промывные воды из бронхов, или БАЛ, биоптаты легочной ткани (бронхоскопия, БАЛ, биопсия - опасность осложнений!). Наиболее доступный метод – исследование мокроты (ингаляции растворов для стимуляции секреции или кашлевых толчков). Эффективность метода – 40-50%, чувствительность – 50-60%. Однако отрицательный результат не является доказательством отсутствия ПП и наоборот (носительство). Лечение Основной курс (терапия первого ряда) Триметоприм-сульфаметоксазол (Бисептол 480) из расчета: Триметоприм 0,015 – 0,020 г/кг в сутки Сульфаметоксазол 0,075 – 0,1 г/кг в сутки Прием каждые 6 часов перорально или в/в (разовую дозу препарата растворяют в 250 мл 5% глюкозы). Курс лечения 21 день, далее – поддерживающая терапия (вторичная профилактика) ^ Коррекция дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Больным с дыхательной недостаточностью (рО2 ниже 70 мм рт.ст.) показаны кортикостериоды: Преднизолон 0,04 г 2 раза в сутки 5 дней, затем 1 раз в сутки 5 дней, далее 0,02 г 1 раз в сутки. Профилактика. Первичная – для профилактики развития ПП (при снижении CD4 ниже 200 в мл) Вторичная – для предупреждения рецидивов ПП Бисептол 480 2 табл. 3 раза в неделю (1 табл. ежедневно) Профилактика внутрибольничного заражения: максимальная разобщенность больных, изоляция больных ПП в бокс, использование масок мед.персоналом, текущая и заключительная дезинфекция в отделении (влажная уборка, обработка предметов 0,5% р-м хлорамина, УФ облучение, проветривание). Обследование персонала и санация носителей. ^ Наиболее частые клинические варианты – поражение мозга, глаз, легких, миокарда, костного мозга, лимфоузлов, печени, селезенки. Они почти всегда протекают на фоне генерализованного процесса (высокая температура тела, признаки сепсиса или септического шока с ДВС-синдромом, мультиорганные поражения и нарушения психики. Преобладание симптомов очагового энцефалита (поражение полушарий, мозжечка или ствола): гемипарез, афазия, дезориентация, судороги и др. Сочетание очаговых явлений с признаками энцефалопатии . Интоксикация. ^ очень трудна: - аналогичные симптомы при других ОЗ (ЦМВИ, лимфома мозга, поражение грибами, микобактериями, ПМЛ, саркома Капоши); - серологические методы неинформативны (IgM-Ат не более чем у 5% больных, IgG-Ат свидетельствуют о наличии латентной инфекции или ее активации); - более достоверно – наличие Аг/Ат в СМЖ, выделение тахизоитов из крови или СМЖ, определение ДНК (ПЦР) в крови или СМЖ ^ : - Постепенное начало болезни, за несколько недель-месяцев до разгара
Симптомы интоксикации появляются и нарастают позже. Лечение.
^ Пириметамин 25-75 мг/сут + сульфадиазин 0,5-1 г 4 р./сут + фолиниевая кислота (25 мг/нед) или лейковорин. ЦМВ-инфекция у больных СПИДом. У больных ВИЧ-инфекцией ЦМВ - самый частый этиологический фактор ретинита, поражения надпочечников, полирадикулопатии, миелита, склерозирующего холангита, дилатационной кардиопатии. ЦМВ входит в тройку основных этиологических причин эзофагита у больных ВИЧ-инфекцией. Цитомегаловирусный ретинит – основная причина полной потери зрения у больных СПИДом. ЦМВ-энцефаловентрикулит приводит к развитию деменции у больных ВИЧ-инфекцией. Манифестная ЦМВ-инфекция – непосредственная причина смерти 10 – 20% больных СПИДом. Клиническая характеристика ЦМВИ у ВИЧ- инфицированных больных: у подавляющего числа больных (94% случаев) развернутым клинико-анатомическим проявлениям ЦМВИ предшествует длительный (от 1 до 6 мес., в среднем 3.2 + 0.2 мес.) «продромальный» период: «немотивированная» лихорадка, снижение массы тела, слабость, анорексия. - Повышение t тела – (94.1%) ( >39.0 – 35.3%) - Снижение веса – 88.2% (> 20% m тела – 52.9%) ЦМВ-поражение органов зрения при СПИДе - Частота: ретинит - 45% среди больных манифестной ЦМВИ - Клиника: жалобы на плавающие точки и пятна перед глазами, пелена, туман перед взором. Снижение остроты зрения. Дефекты полей зрения. - Офтальмоскопия: некротический ретинит – на сетчатке глаза очаги белого цвета с геморрагиями по ходу ретинальных сосудов по периферии глазного дна. В дальнейшем - диффузный обширный желто-белый инфильтрат с зонами ретинальной атрофии и очаги кровоизлияний по поверхности поражения. - Осложнения: иридоциклит (71%), атрофия зрительного нерва (63%), ретинальный васкулит (26%), частичный гемофтальм (8%), отслойка сетчатки (8%), тромбоз ЦВС (3%) - Поражение второго глаза через 1 – 8 мес. (4.7 + 0.6 мес.) ^
КТ легких - изменение легочной ткани по типу «матового стекла» (уплотнение ткани, утолщение стенок бронхиол, наличие очаговых и мелкофокусных изменений Частота: пневмония – 30 % среди больных ЦМВИ.
- Колоноскопия – эрозии, язвы (частое поражение ободочной кишки - Частота: поражение ЖКТ – 38.9% больных ЦМВИ. ЦМВ-энцефаловентрикулит у больных ВИЧ-инфекцией. - Частота: – 12.8% больных ЦМВИ. Из 40 больных эзофагитом - 70% Candida albicans, 20% - ЦМВ, 10% - ВПГ, СК, н/этиологии. Единичные случаи: микобактерии, криптоспоридии, пневмоцисты, лимфома. Клиника: выраженные дисфагия, одинофагия, неэффективность противогрибковой терапии (Diettrich, 1995). ЭГДС: эрозии, обширные (несколько см в d) плоские овальные хронического типа язвы в средних и нижних отделах пищевода. Эзофагография с контрастированием – малая диагностическая польза (Conoly, 1989: правильный диагноз - лишь 25% случаев). Окончательный диагноз – наличие ЦМК (ДНК ЦМВ?) в биоптатах из глубоких отделов пищевода (из дна язвы). Частота: энцефалит 16%, миелит 8%, радикулопатия 20% среди больных ЦМВИ Общие клинические симптомы: повышение t тела (100%), снижение веса на 15-20% m тела (100%). Неврологические нарушения: головные боли (100%), сильное головокружение (50%), горизонтальный нистагм (50%), нарушение походки (пошатывание, резкое отклонение в сторону) (50%), оживление сухожильных рефлексов на конечностях (42%), парез глазодвигательного нерва (42%), невропатии лицевого нерва (42%), менингеальные знаки (33%), пирамидные знаки (17%), эпилептиформные приступы (8%). Ликвор: умеренное повышение белка (0.6-0.9 г/л), р-я Панди 2+ - 3+, цитоз до 10 клеток, наличие ДНК ЦМВ в 80% случаях. Выраженные изменения в психическом статусе (97.1%), в т.ч. в 50% случаях необратимые мнестико-интеллектуальные нарушения – деменция. Причины и клинические проявления «СПИД – деменции» СПИД - деменция –комплекс синдромов, характеризующийся совокупностью нарушений познавательной деятельности, поведения, программирования и регуляции двигательных актов и свидетельствующий о поражении ЦНС у ВИЧ-инфицированного больного. Причины;
Комплекс синдромов:
Роль ПЦР в диагностике манифестной ЦМВ-инфекции у ВИЧ-инфицированных больных. - Наличие высокой концентрации ДНК ЦМВ в крови подтверждает диагноз манифестной ЦМВИ - В лейкоцитах крови: титр 1:1000 (4+) ДНК ЦМВ (полуколичественный метод) > 3.0 (> 2.0 ?) log10 ДНК ЦМВ (Real-time PCR) - В плазме крови: > 10 000 копий ДНК ЦМВ в мл плазмы (> 4.0 log10 ДНК ЦМВ) (количественный метод). Лечение мснифестной ЦМВ- инфекции. Ганцикловир (Цимевен) Лечебный (индукционный) курс: 5 мг/кг в/в медленно в течение 1 часа х 2 раза в сутки с 12 часовым интервалом (10/мг/кг/сут) на протяжении 21 дня и более. Противовирусный эффект ганцикловира обусловлен подавлением синтеза ДНК ЦМВ путем конкурентного ингибирования вирусной ДНК-полимеразы и нарушения удлинения цепи ДНК. ^ . Ганцикловир (Цимевен): 6 мг/кг 2 раза в сутки в/в с 12-часовым интервалом (10/мг/кг/сут) 14 дней, далее 10 мг/кг через день 3 месяца ^ Лечебный курс при поражении центральной зоны сетчатки Ганцикловир 5 мг/кг в/в в 2 р/сутки 14 – 21 день Лечебный курс при поражении периферии сетчатки Валганцикловир 900 мг 2 р/д внутрь 14 – 21 день или Ганцикловир 5 мг/кг в/в в 2 р/сутки 14 – 21 день Поддерживающий курс (после окончания терапевтического курса) Валганцикловир 900 мг 1 р/д внутрь (основной режим) или Ганцикловир (цимевен) 1000 мг (4 капсулы) х 3 р/д или Ганцикловир 5 - 6 мг/кг в/в в 1 раз в сутки 5 – 7 дней в неделю Комментарии. Поддерживающая терапия (профилактика рецидивов) может быть прекращена при отсутствии клинических симптомов заболевания, повышении числа CD4-лимфоцитов в крови до уровня > 100 – 150 кл/мм, сохраняющегося не менее 3–6 месяцев и при регулярных осмотрах офтальмолога. При отсутствии восстановления системы иммунитета поддерживающая терапия проводится пожизненно. При рецидиве заболевания назначается повторный терапевтический курс. ^ Лечебный курс. Ганцикловир 5 мг/кг в/в в 2 р/сут 21 день или более до клинического улучшения состояния или Валганцикловир 900 мг 2 р/д внутрь во время еды 21 день Поддерживающий курс (после окончания терапевтического курса) Валганцикловир 900 мг 1 р/д внутрь (основной режим) или Ганцикловир 5 - 6 мг/кг в/в в 1 раз в сутки 5 – 7 дней в неделю Комментарии. Эффективность поддерживающей терапии при ЦМВ-пневмонии не ясна. Длительная поддерживающая терапия обычно не проводится до момента возникновения повторной пневмонии или развития поражений ЦМВ других органов. Одновременно с лечением цитомегаловирусной инфекции целесообразно проводить терапию поражений легких другой этиологии (пневмоцистоза, бактериальной, грибковой инфекции), поскольку поражения легких часто обусловлены смешанной инфекцией. ^ . Лечебный курс. Ганцикловир 5 мг/кг в/в в 2 р/сут 21 – 42 дней или более до клинического улучшения состояния Поддерживающий курс (после окончания терапевтического курса) Валганцикловир 900 мг 1 р/д внутрь или Ганцикловир 5 мг/кг в/в в 1 раз в сутки Комментарии. При отсутствии восстановления системы иммунитета поддерживающая терапия проводится пожизненно. ^ Применяется для лечения и профилактики манифестной ЦМВ-инфекции Биодоступность Валганцикловира по сравнению с Ганцикловиром для перорального приема выше в 10 раз Схема применения: лечебный курс: 900 мг 2 р/сут per os поддерживающий курс: 900 мг 1 р/сут per os Упреждающая (превентивная) терапия ЦМВИ у больных ВИЧ-инфекцией Проводится больным, имеющим высокий риск развития клинически выраженной ЦМВ-инфекции: а) Количество СD4-лимфоцитов < 50 кл/мкл (< 100 кл/мкл ?) б) Наличие лабораторных признаков активной репликации ЦМВ (ДНК ЦМВ в цельной крови в концентрации 2.0 и более log10 ген/мл (> 1.0 и более log10 ген/мл ?) или ДНК ЦМВ в плазме) Валганцикловир 900 мг 1 р/сут per os Терапии проводится под контролем ДНК ЦМВ в крови. Длительность терапии не менее 1 месяца. Упреждающая (превентивная) терапия ЦМВИ у больных ВИЧ-инфекцией - Профилактику можно прекратить при повышении числа CD4-лимфоцитов до уровня 100 кл в 1 мкл, сохраняющегося 3 – 6 месяцев. - ЦМВ-увеит при восстановлении иммунной системы на фоне ВААРТ. Воспаление заднего сегмента глаза у пациентов с латентным ЦМВ-ретинитом обусловлено восстановлением иммунной системы на фоне ВААРТ. Рекомендуется системное или периокулярное введение стероидов . Грибковые поражения у больных ВИЧ-инфекцией - Актиномикоз (поражения кожи, бронхов, легких). - Аспергиллез (поражения бронхов, легких). - Бластомикоз (поражения бронхов, легких). - Гистоплазмоз (поражения кожи, легких, ЖКТ). - Зигомикоз (поражения бронхов, легких). - Кандидоз (поражения кожи и слизистых, эзофагит, энтероколит, бронхит, пневмония, менингоэнцефалит, сепсис). - Кокцидиомикоз (поражения кожи, бронхов, легких). - Криптококкоз (поражения кожи, бронхов, легких, менингоэнцефалит). - Пенициллиоз (пневмонии). - Руброфития (поражения кожи, ногтей). - Споротрихоз (поражения кожи, пневмония). Кандидозный стоматит - одно из наиболее частых оппортунистичес-ких заболеваний, развивающихся у больных ВИЧ-инфекцией. Он может отмечаться на стадии острой ВИЧ-инфекции, в стадии вторичных заболеваний и в терминальной стадии. Своевременное и адекватное лечение кандидозного стоматита предотвращает развитие угрожающих жизни тяжелых кандидозных инфекций. Оно способствует улучшению качества и продолжительности жизни больных ВИЧ-инфекцией. ^
^ Кетоконазол - по 0,4-0,8 г/сутки, п/о, в течение 2-3 недель. Флюконазол - по 0,4 г/сутки, п/о или в/в, в течение 2-3 недель. ^ Амфотерицин-В - по 0,0003-0,0005 г/кг/сутки, в/в, 5-7 дней. Затем Кетоконазол, Флюконазол, Итраконазол до 21 дня Итраконазол - по 0,2-0.4 г/сутки п/о ^ Первого ряда: Кетоконазол - по 0,2 г/сутки п/о Флюконазол - по 0,05-0,2 г/сутки п/о |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям