Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи Проблемно-ситуационные задачи с эталонами ответов
|
|
Скачать 3.29 Mb.
|
|
Задача № 47 Пациентка П., 24 лет. Поступила в отделение с медицинским диагнозом: хр. пиелонефрит, обострение. Предъявляет жалобы на тупые, постоянные, ноющие боли в поясничной области слева, головную боль, озноб, учащенное болезненное мочеиспускание малыми порциями каждые 2-3часа. Больна в течение 3 лет, с ежегодными обострениями в осенне-зимний период. Настоящее обострение связывает с переохлаждением (была легко одета). Отмечает аллергическую реакцию в виде сыпи на антибиотики группы пенициллина. Работает секретарем. Объективно: кожа бледная, веки отечны. t 37,80С, АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 88 в мин., ЧДД 18 в мин. Задания
Эталон ответа Настоящие проблемы: - дефицит самообслуживания, связанный с болями в пояснице, головными болями, ознобом; - дефицит знаний о своем заболевании. ^ - риск присоединения восходящей генитальной инфекции;. - риск развития ХПН; - риск аллергической реакции. Приоритетная проблема: дефицит самообслуживания. Цель: пациентка будет справляться с активностью повседневной жизни с помощью медицинской сестры.
Оценка: пациентка справляется с активностью повседневной жизни с помощью м/с Цель достигнута. Студент доступно объясняет правила подготовки к экскреторной урографии. Студент демонстрирует на муляже технику катетеризации мочевого пузыря у женщин. Задача № 48 На амбулаторный прием обратилась пациентка Д., 54 л., с диагнозом мочекаменная болезнь, оксалатные камни. Жалобы на периодические приступообразные боли в поясничной области, боли в конце мочеиспускания после употребления в пищу квашеной капусты, клюквы, лимонов, черной смородины. Последний раз на приеме была год назад, диету не соблюдает, лекарств никаких не принимает. Объективно: рост 165 см, вес 90 кг, ЧСС 80 в мин, АД 150/100 мм рт. ст. (р.д. 140/90 мм рт. ст.), ЧДД 18 в мин. Задания
Эталон ответа Настоящие проблемы: - дискомфорт, связанный с дизурией и с болями; - неадекватное отношение к состоянию своего здоровья; - дефицит информации о питании. ^ - риск развития пиелонефрита и др. гнойных осложнений; - риск развития почечной колики и ОПН; - риск развития гидронефроза почки. ^ неадекватное отношение к состоянию своего здоровья. Цель: пациентка продемонстрирует понимание необходимости соблюдения рекомендаций врача, знания об особенностях режима и диеты при ее заболевании к концу беседы с м/с.
Оценка: пациентка демонстрирует понимание необходимости соблюдения рекомендации врача, знания об особенностях режима и диеты при ее заболевании. Цель достигнута. Студент доступно проводит беседу с пациенткой о приемах самопомощи при приступе почечной колике. Студент демонстрирует на муляже технику применения грелки на поясничную область. Задача № 49 В отделении 2-е сутки находится пациентка Н., 22 г., с диагнозом сахарный диабет I типа, впервые выявленный. Жалобы на слабость, сухость во рту, жажду, учащенное безболезненное мочеиспускание, кожный зуд. Всегда считала, что сахарный диабет – болезнь пожилых людей. Любит сладости, фрукты. Замужем, детей нет. Объективно: кожа сухая со следами расчесов, отеков нет. Рост 164 см, масса тела 58 кг., АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 78 в мин., ЧДД 16 в мин., диурез 3 литра. Задания
Эталон ответа Настоящие проблемы: - дискомфорт из-за жажды, кожного зуда, учащенного мочеиспускания; - дефицит информации. ^ - риск развития гипергликемической комы; - риск развития гипогликемической комы; - риск инфицирования из-за повреждения кожи и снижения иммунитета; - риск развития восходящей урогенитальной инфекции; - риск развития сосудистых осложнений (потеря зрения, «диабетическая почка», «диабетическая стопа»); - риск развития парадонтоза, потери зубов; - риск невозможности иметь детей. ^ дефицит информации. Цель: пациентка продемонстрирует знания о принципах рационального образа жизни при ее заболевании.
Оценка: пациентка демонстрирует знания о принципах рационального образа жизни при ее заболевании. Цель достигнута. Студент доступно объясняет пациентке правила взятия мочи на сахар. Студент демонстрирует на муляже технику введения инсулина. Задача № 50 В стационаре находится пациентка П., 59 л., диагноз: сахарный диабет II типа, ангиопатия нижних конечностей. Жалобы на боли в икроножных мышцах при ходьбе на небольшие расстояния, зябкость стоп, зуд кожи, учащенное мочеиспускание (ночью встает 2 –3 раза). Больна около 10 лет, лечится нерегулярно, любит выпечку. Объективно: кожа сухая, со следами расчесов, бледная и холодная на ощупь на стопах. Рост 156 см, масса тела 73 кг, АД 150/70 мм рт. ст., ЧСС 76 в мин, ЧДД 18 в мин, Т 36,80С, сахар крови 9,2 ммоль/л. Задания
Эталон ответа Настоящие проблемы: - дефицит самообслуживания; - неадекватное отношение к состоянию своего здоровья. ^ - риск развития гипогликемии; - риск развития гипергликемии; - риск развития диабетической гангрены; - риск развития инфекционных осложнений; - риск развития (или прогрессирования) ХПН. ^ неадекватное отношение к состоянию своего здоровья. Цель: пациентка будет следовать врачебным рекомендациям относительно особенностей режима, питания, ухода за кожей и слизистыми при ее заболевании.
Оценка: пациентка следует врачебным рекомендациям относительно особенностей режима, питания, ухода за кожей и слизистыми при ее заболевании. Цель достигнута. Студент доступно обучает пациентку правилам ухода за стопами при сахарном диабете. Студент демонстрирует на статисте технику измерения АД. ^ при неотложных состояниях в терапии с эталонами ответов Задача № 1 После инъекции инсулина пациент, страдающий сахарным диабетом, пожаловался на резкую слабость, чувство голода, потливость, дрожь. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Продемонстрируйте введение 20 мл 40% глюкозы в/в на муляже. Эталон ответа 1. У пациента развилось гипогликемическое состояние после введения инсулина: возможно, в результате передозировки инсулина или если больной не поел после инъекции. 2. Алгоритм действий м/с: а) вызвать врача, так как состояние больного при гипогликемии может быстро и резко ухудшиться; б) срочно дать больному 2-3 кусочка сахара или сладкий чай, конфету для повышения уровня глюкозы в крови; в) при потере сознания срочно струйно ввести по назначению врача 40-80 мл 40% р-ра глюкозы в/в; г) осуществлять контроль за состоянием пациента: пульс, АД, ЧДД; д) обеспечить сбор анализов для контроля уровня глюкозы в крови и моче. е) выполнить назначения врача. 3. Студент демонстрирует технику в/в введения глюкозы на муляже . Задача № 2 Медсестру вызвали к соседу, которого ужалила пчела. Пострадавший отмечает боль, жжение на месте укуса, затрудненное дыхание, слабость, тошноту, отечность лица, повышение температуры. Объективно: Состояние средней степени тяжести. Лицо лунообразное за счет нарастающих плотных, белых отеков. Глазные щели узкие. Температура 39ºС, пульс 96 уд/мин, ритмичный, АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 22 в мин. Задание 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Соберите противошоковый набор. Эталон ответа 1. У пациента развилась аллергическая реакция – отек Квинке. 2. Алгоритм действий м/с: а) вызвать скорую помощь для оказания квалифицированной медицинской помощи; б) обнаружить жало и удалить его вместе с ядовитым мешочком с целью уменьшения распространения яда в тканях; в) приложить холод на место укуса (мера, препятствующая распространению яда в ткани; г) обильное питье с целью дезинтоксикации; д) дать кордиамин 20-25 капель поддержания сердечно-сосудистой деятельности; ж) следить за состоянием пациента, осуществляя контроль за АД, пульсом, температурой, ЧДД, диурезом; з) выполнить назначения врача. 3. Студент демонстрирует знания и применения противошокового набора.
В терапевтическом отделении пациент, страдающий гипертонической болезнью, пожаловался медсестре на то, что у него появилась одышка, чувство “нехватки воздуха”, кашель с выделением розовой пенистой мокроты. При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианотичные. Дыхание шумное, клокочущее, изо рта выделяется розовая пенистая мокрота, ЧДД 35 в мин. Тоны сердца глухие, пульс 120 в мин., АД 210/110 мм рт. ст. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Продемонстрируйте технику подачи кислорода с пеногасителем. Эталон ответа 1. У пациента на фоне гипертонического криза (АД 210/110) развилась острая левожелудочковая недостаточность (отёк легкого), о чём свидетельствуют одышка, шумное клокочущее дыхание, кашель с розовой пенистой мокротой. 2. Алгоритм действий м/с: а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи; б) обеспечить положение сидя с опущенными ногами для уменьшения притока венозной крови к сердцу, создать абсолютный покой, освободить от стесняющей одежды для улучшения условий дыхания; в) очистить ротовую полость от пены и слизи, с целью удаления механических препятствий прохождению воздуха; г) обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода через пары этилового спирта с целью улучшения условий оксигенации и профилактики пенообразования, д) наложение венозных жгутов на конечности с целью депонирования крови;(по назначению врача) е) поставить грелки и горчичники к ногам на область голени с отвлекающей целью; ж) обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД); з) приготовить к приходу врача: гипотензивные препараты, мочегонные средства, сердечные гликозиды; и) выполнить назначения врача. 3. Студент демонстрирует технику подачи кислорода с пеногасителем.
В терапевтическом отделении пациент 42 лет, страдающий бронхиальной астмой, предъявляет жалобы на внезапный приступ удушья. Больной сидит, опираясь руками о края кровати, грудная клетка в состоянии максимального вдоха, лицо цианотичное, выражает испуг, ЧДД 38 в мин. Одышка экспираторного характера, на расстоянии слышны сухие свистящие хрипы. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Продемонстрируйте технику использования карманного дозированного ингалятора. Эталон ответа 1. У пациента приступ бронхиальной астмы на основании, характерного вынужденного положения, экспираторной одышки, ЧДД-38 в мин, сухих свистящих хрипов, слышных на расстоянии. 2. Алгоритм действий м/с: а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи; б) расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха; в) при наличии у пациента карманного дозированного ингалятора организовать прием препарата (1-2 доз) сальбутамола, беротека, новодрина, бекотида, бекломета и др., для снятия спазма гладкой мускулатуры бронхов,(с учётом предыдущих приёмов, не более 3-х доз за час и не более 8 раз в сутки), воспользоваться небулайзером; г) провести ингаляцию кислорода для улучшения оксигенации; д) приготовить к приходу врача для оказания неотложной помощи:
е) выполнить назначения врача. 3. Студент демонстрирует правила пользования карманным дозированным ингалятором.
Во время после внутримышечного введения пенициллина, пациент пожаловался на беспокойство, чувство стеснения в груди, слабость, головокружение, тошноту. АД 80/40 мм рт. ст., пульс 120 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Собрать систему для в/в введения Эталон ответа 1. У пациента в ответ на введение пенициллина развился анафилактический шок, о чем свидетельствует появившееся беспокойство, чувство стеснения в груди, тошнота, снижение АД, тахикардия. 2. Алгоритм действий м/с: а) прекратить введение пенициллина, предварительно потянув поршень на себя, с целью уменьшения введённой дозы. б) срочно вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи; в) уложить пациента с приподнятыми ногами с целью притока крови к головному мозгу; г) расстегнуть стесняющую одежду и обеспечить доступ свежего воздуха; д) положить на место инъекции пузырь со льдом, обколоть место инъекции 0,1% р-ром адреналина в разведении физ. раствором 1:10 с целью снижения скорости всасывания аллергена; е) осуществлять контроль за состоянием пациента (АД, ЧДД, пульс); ж) выполнить назначения врача. 3. Студент демонстрирует сбор системы для в/в введения.
К пациенту, находящемуся на стационарном лечении по поводу ИБС, ночью была вызвана медсестра. Пациента беспокоили боли в области сердца сжимающего характера и отдающие в левую руку, чувство стеснения в груди. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Продемонстрируйте технику постановки горчичников. Эталон ответа 1. У пациента, страдающего ИБС, возник приступ стенокардии, о чем свидетельствует боль сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, чувство стеснения в груди. 2. Алгоритм действий м/с: а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи; б) усадить, успокоить пациента, с целью снятия нервного напряжения для создания комфорта; г) расстегнуть стесняющую одежду; ) - дать таблетку нитроглицерина под язык с целью уменьшения потребности миокарда в кислороде за счет периферической вазодилятации под контролем АД; дать таблетку аспирина 0,5 с целью уменьшения агрегации тромбоцитов; д) обеспечить доступ свежего воздуха для улучшения оксигенации; е) поставить горчичники на область сердца с отвлекающей целью; ж) обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД); и) выполнить назначения врача. 3. Студент демонстрирует технику постановки горчичников. Задача № 7 У пациента, госпитализированного сутки назад с диагнозом: “Обострение язвенной болезни желудка”, внезапно возникла резкая слабость, рвота “кофейной гущей”. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, влажные, дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, пульс 100 в мин. малого наполнения и напряжения, АД 100/60 мм рт. ст., живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Продемонстрируйте применение пузыря со льдом. Эталон ответа
- рвота “кофейной гущей”; -резкая слабость; - кожные покровы бледные, влажные; - снижение АД, тахикардия; - обострение язвенной болезни желудка в анамнезе.
а) Вызвать дежурного врача-терапевта и врача-хирурга для оказания экстренной помощи (вызов возможен с помощью третьего лица). б) Пациента уложить на спину, повернув голову набок, для предупреждения аспирации рвотных масс. в) На эпигастральную область положить пузырь со льдом для уменьшения интенсивности кровотечения. г) Запретить пациенту двигаться, разговаривать, принимать что-либо внутрь для предупреждения увеличения интенсивности кровотечения. д) Наблюдать за пациентом; периодически определять пульс и АД до прихода врача с целью контроля состояния. е) Приготовить кровоостанавливающие средства: - 5% раствор e-аминокапроновой кислоты, 10 мл 10%р-ра кальция хлорида, дицинон 12,5%, викасол 1%. 3. Демонстрация применения пузыря со льдом на эпигастральную область проводится по алгоритму данной манипуляции. Задача № 8 Медицинскую сестру ночью вызвали в палату к пациентке, находящейся на лечении по поводу бронхиальной астмы. Пациентку беспокоит чувство нехватки воздуха, удушье, непродуктивный кашель. Объективно: состояние тяжелое, пациентка сидит на кровати, наклонившись вперед и опираясь на руки. Выражение лица страдальческое, кожные покровы бледные. Дыхание затруднено на выдохе (“выдавливает” из себя воздух), сухие свистящие хрипы слышны на расстоянии. ЧДД 26 в минуту, пульс 90 в минуту, АД 140/90 мм рт. ст. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Продемонстрируйте на муляже введение 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина. Эталон ответа
Информация, позволяющая сестре заподозрить неотложное состояние:
Задача № 9 М/с посещает на дому пациента 70 лет с диагнозом: рак легкого IV степени для введения обезболивающих средств. Внезапно у пациента во время сильного приступа кашля у пациента начала выделяться изо рта алая пенистая кровь. Объективно: состояние тяжелое, больной истощен, кожные покровы землистого цвета. При кашле выделяется алая пенистая кровь. ЧДД 26 в минуту, пульс 98 в минуту, слабый, АД 100/70 мм рт. ст. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Продемонстрируйте на муляже технику в/в капельного введения 100 мл 5% аминокапроновой кислоты. Эталон ответа 1. У пациента с раком легкого началось легочное кровотечение. Информация, позволяющая заподозрить легочное кровотечение:
2. Алгоритм действий медсестры:
Задача № 10 Во время взятия крови на биохимический анализ больной 18 лет внезапно потерял сознание. Объективно: кожные покровы бледные, обычной влажности, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт. ст. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Продемонстрируйте технику подкожного введения 2 мл кордиамина. Эталон ответа 1. Обморок. Обоснование:
2. Алгоритм действий мед. сестры:
Задача № 11 У пациента 45 лет, находящегося в палате интенсивной терапии по поводу инфаркта миокарда 12-е сутки, появились жалобы на удушье инспираторного характера, кашель с розовой пенистой мокротой. Медсестра при объективном исследовании выявила: состояние тяжелое. Кожные покровы цианотичные, клокочущее дыхание, ЧДД 36 в минуту, пульс 110 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, не напряжен. АД 140/90 мм рт. ст. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Продемонстрируйте технику наложения венозных жгутов. Эталон ответа
Обоснование:
2. Алгоритм действий медсестры:
Задача № 12 Пациент 20 лет, доставлен в приемное отделение больницы в бессознательном состоянии. Со слов матери, страдает сахарным диабетом с 5 лет, получает 22 ЕД инсулина в сутки. Ходил в поход на два дня, инъекции инсулина не делал. По возвращении домой жаловался на слабость, сонливость, жажду, потерю аппетита. Вечером потерял сознание. Объективно: кожные покровы сухие, мускулатура вялая, зрачки сужены, реакция на свет отсутствует, тонус глазных яблок снижен, Ps 90 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст., ЧДД 24 в 1 секунду, в выдыхаемом воздухе запах ацетона. Задание 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Продемонстрируйте технику выполнения в/в капельного введения физиологического раствора. Эталон ответа 1. В результате неправильного поведения больного (отказ от выполнения инъекций инсулина) развилась потеря сознания, связанная с резким повышением сахара в крови, – кетоацидотическая кома. Информация, позволяющая м/с заподозрить неотложное состояние : - страдает сахарным диабетом с 5 лет; - два дня не делал инъекций инсулина; - до потери сознания беспокоили: слабость, сонливость, жажда, потеря аппетита; - кожные покровы сухие; - мышечный тонус снижен; - тахикардия, АД снижено; - запах ацетона в выдыхаемом воздухе. 2. Алгоритм действий медицинской сестры: - срочно вызвать врача с целью окончательной постановки диагноза и назначения лечения; - срочно вызвать лаборанта для определения уровня глюкозы в крови; - уложить пациента на бок, предупредив возможное западение языка и асфиксию рвотными массами; - приготовить и ввести по назначению врача изотонический раствор хлорида натрия, инсулин с целью уменьшения ацидоза и глюкозы в крови; - контроль пульса, ЧДД, температуры тела; - обеспечить уход за кожей и слизистыми путем обработки их антисептическими растворами во избежание присоединения вторичной инфекции; - транспортировка пациента в реанимационное отделение для дальнейшего лечения и корректировки уровня сахара в крови. 3. Демонстрация техники в/в капельного введения 0,9% раствора натрия хлорида согласно алгоритму манипуляции. Задача № 13 Медицинскую сестру срочно пригласила соседка: ее муж 50 лет внезапно потерял сознание. Со слов женщины, медсестра выяснила, что мужчина страдает сахарным диабетом и в настоящий момент активно работал в квартире, где идет ремонт. Объективно: кожные покровы влажные, тургор кожи не изменен, пульс 60 в минуту, слабого наполнения и напряжения. Дыхание поверхностное, ЧДД 22 в 1 минуту, зрачки расширены. Слюнотечение. Задание 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Продемонстрируйте технику выполнения в/в инъекции: 20 мл 40% раствора глюкозы Эталон ответа 1. В результате неправильного поведения больного (активная чрезмерная физическая нагрузка) развилась потеря сознания, связанная с резким снижением сахара в крови - гипогликемическая кома. Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние: - пациент страдает сахарным диабетом; - повышенная физическая нагрузка; - кожные покровы влажные; - зрачки расширены. 2. Алгоритм действий медсестры: - вызвать скорую помощь с целью оказания неотложной помощи; - уложить пациента, повернув голову набок, предотвращая развитие аспирации; - обеспечить доступ свежего воздуха для улучшения оксигенации крови; - контроль пульса, ЧДД, АД, наблюдать за внешним видом больного до прибытия врача; - оказать содействие врачу скорой помощи. 3. Демонстрация техники внутривенного введения 20 мл 40% раствора глюкозы согласно алгоритму манипуляции. Задача № 14 Медсестру, проживающую по соседству, пригласили к пациенту, страдающему мочекаменной болезнью. Пациент 42 лет вечером за ужином съел большую порцию жареного мяса. Ночью у него появились резкие боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область, частое болезненное мочеиспускание. Объективно: поведение беспокойное, мечется, стонет. Кожные покровы обычной окраски, влажные, ЧДД 22 в минуту, пульс 100 в минуту, живот вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации, симптом Пастернацкого резко положительный справа. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Продемонстрируйте технику выполнения п/к инъекции: атропин 0,1% р-р 1 мл. Эталон ответа 1. В результате несоблюдения диеты у больного развился приступ почечной колики. Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние: - резкие боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область; - частое болезненное мочеиспускание; - беспокойное поведение; - симптом Пастернацкого резко положительный справа. 2. Алгоритм действий медсестры: - вызвать бригаду скорой помощи с целью оказания неотложной помощи (вызов скорой помощи возможен с помощью третьего лица); - применить теплую грелку на поясницу, уменьшающую болевой синдром; - использовать приемы словесного внушения и отвлечения; - контроль пульса, ЧДД, АД; - наблюдать за пациентом до прибытия врача с целью контроля общего состояния. 3. Демонстрация техники выполнения подкожной инъекции 0,2% раствора папаверина гидрохлорида (2 мл) согласно алгоритму манипуляции. Задача № 15 В терапевтическое отделение областной больницы поступила пациентка 50 лет с жалобами на сильную головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек перед глазами. Ухудшение состояния связывает со стрессовой ситуацией. Объективно: состояние тяжелое, возбуждена, кожные покровы лица гиперемированы, пульс 100 уд. в мин., ритмичный, напряжен, АД 220/110 мм рт. ст. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Продемонстрируйте технику внутримышечного введения 2% раствора дибазола, 2 мл. Эталон ответа 1. Гипертонический криз. Обоснование: - жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек перед глазами; - ухудшение состояния в связи со стрессом; - возбуждение, гиперемия кожи, напряженный пульс, повышение АД. 2. Алгоритм действий медсестры: 1. Вызов врача с целью оказания квалифицированной помощи. 2. Обеспечить физический и психический покой, исключение звуковых и световых раздражителей. 3. Обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапию с целью уменьшения гипоксии. 4. Придать положение с приподнятым изголовьем с целью оттока крови на периферию. 5. Поставить горчичники на икроножные мышцы с целью расширения периферических сосудов. 6. Поставить на лоб холодный компресс с целью предотвращения отёка головного мозга. 7. Обеспечить приём корвалола, настойки пустырника. 8. Подготовить и ввести по назначению врача лекарственные препараты: каптоприл, анаприлин, лазикс с целью снижения АД. 9. Наблюдать за внешним видом, пульсом, АД с целью контроля состояния. 3. Техника внутримышечного введения 2% раствора дибазола (6 мл) согласно алгоритму манипуляции. Задача № 16 В приемное отделение больницы скорой помощи поступил пациент 55 лет. После физической нагрузки возникли сильные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией по всей грудной клетке, которые длятся уже 1,5 часа. Принимал валидол, корвалол без эффекта. Объективно: состояние тяжелое, пациент мечется от боли, возбужден, кожные покровы бледные, покрытые каплями пота, пульс 100 в 1 мин. аритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 110/70 мм рт. ст. Задание 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Продемонстрируйте технику внутривенного введения 10% раствора лидокаина, 2 мл. Эталон ответа 1. Острая боль за грудиной (инфаркт миокарда). Обоснование: - характерный приступ болей за грудиной; - поведение пациента; - изменение кожных покровов и пульса. 2. Алгоритм действий медсестры: - вызов врача с целью оказания квалифицированной помощи; - придать пациенту удобное положение лежа на кушетке с целью уменьшения боли; - обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапию с целью уменьшения гипоксии; - обеспечить прием нитроглицерина под язык трижды через 5-10 мин с целью расширения коронарных сосудов (под контролем АД), прием аспирина 0,05 с целью уменьшения агрегации тромбоцитов; - ввести по назначению врача лекарственные препараты: морфин, промедол для адекватного обезболивания, гепарин с целью профилактики повторных тромбов и улучшения микроциркуляции, лидокаин с целью профилактики и лечения аритмии; - обеспечить снятие ЭКГ, взятие крови на общий и биохимический анализ для подтверждения диагноза и проведение тропанинового теста; - обеспечить транспортировку пациента в положении лёжа в реанимационное отделение. 3. Техника подачи судна тяжелобольному согласно алгоритму манипуляции. Задача № 17 В приемное отделение доставлена пациентка с жалобами на возникшую после употребления жареной пищи сильную боль в правом подреберье, иррадиирующую в правое плечо, периодическую рвоту желчью, сухость и горечь во рту. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6 С, ЧДД 16 в мин., пульс 90 в мин. удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст., живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Продемонстрируйте на муляже в/м инъекцию 5 мл баралгина. Эталон ответа
Информация, позволяющая м/с распознать неотложное состояние:
1) Вызвать врача для оказания квалифицированной помощи. 2) Пациентку уложить набок или на спину. 3) Оказать помощь при рвоте. 4) Применить приёмы словесного внушения и отвлечения. 5) Наблюдать за пациенткой до прихода врача с целью контроля состояния. 6) Приготовить препараты для купирования желчной колики:
Задача № 18 Вас пригласили к соседу Т. 55 лет, длительно страдающему ИБС, стенокардией. Со слов жены известно, что на работе в этот день произошли неприятности, муж пришёл домой очень расстроенный, и около часа тому назад у него появились сильные раздирающие боли в эпигастральной области. Пациент возбуждён, мечется. Стонет, на лице страх смерти. Пульс 98 в мин., частые экстрасистолы. АД 130/85 мм. рт. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Продемонстрируйте на фантоме введение гепарина п/к 10000 ЕД. Эталон ответа 1. Инфаркт миокарда, гастралгический вариант. Информация, позволяющая м/сестре распознать неотложное состояние: - ИБС в анамнезе;
- частые эксторисистолы; - выраженность болевого синдрома при отсутствии боли при пальпации живота. 2. Алгоритм действий м/сестры. - попросить родственников вызвать бригаду скорой помощи; - уложить пациента с приподнятым изголовьем, запретить вставать, садиться; - расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха; - дать под язык таблетку нироглицерина, повторный приём нироглицерина через каждые 5-10 мин., под контролем АД, прием таб. аспирина 0,5 с целью уменьшения агрегации тромбоцитов; - поставить на область сердца горчичники; - дать 30 капель корвалола (пустырника, валокордина), обеспечить соблюдение постельного режима. - после приезда скорой помощи обеспечить транспортировку на носилках. 3. Студент демонстрирует на фантоме технику подкожного введения 10000 ЕД гепарина. Задача № 19 Постовую м/сестру на ночном дежурстве вызвали к пациенту К. 40 лет, находящемуся на лечении с диагнозом: госпитальная пневмония. 30 минут тому назад, нарушив постельный режим, почувствовал себя плохо: появилась слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами, Объективно: состояние средней тяжести, сознание сохранено, пациент испуган, кожа бледная, обильно покрыта холодным липким потом. АД 80/50 мм. рт. ст., пульс нитевидный 100 в мин. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Продемонстрируйте на пациенте технику подачи кислорода из кислородной подушки. Эталон ответа
Информация, позволяющая заподозрить данное состояние: - головокружение, слабость, мелькание мушек перед глазами; - бледность кожи, обильное потоотделение; - АД 80/50 мм рт. ст., тахикардия, нитевидный пульс.
- срочно вызвать врача через посредника; - уложить пациента с низким изголовьем, приподнять ноги; - согреть пациента: снять влажную одежду, обложить грелками, тепло укрыть; - дать увлажнённый кислород; - приготовить стерильный инструментарий и медикаменты: кордиамин, мезатон, сульфокамфокаин, преднизолон, реополиглюкин; - следить за состоянием пациента, выполнять назначение врача. 3. Студент демонстрирует на фантоме подачу кислорода из кислородной подушки. Задача № 20 Бригадой скорой помощи в приёмное отделение больницы доставлен пациент 25 лет – водитель автобуса. Пять часов тому назад на рынке съел два пирожка с мясом, после чего почувствовал себя плохо. Объективно: боль в эпигастральной области, тошнота, рвота. Бледен, покрыт холодным потом, пульс 90 в мин., АД 110/70 мм рт. ст. При поверхностной пальпации резко выраженная болезненность в эпигастральной области. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действия м/с. 3. Продемонстрируйте на фантоме технику промывания желудка. Эталон ответа
Обоснование: тошнота, рвота, боли в животе после употребления сомнительного качества пищи.
- вызвать врача через посредника; - уложить пациента; - обеспечить лотком и полотенцем для сбора рвотных масс, стерильной ёмкостью для анализа; - приготовить оснащение для проведения промывания желудка и очистительной клизмы; - обеспечить голод и покой пациенту в течение 3 суток; - выполнять назначения врача; - послать экстренное извещение в СЭС, сделать запись в соответствующих документах. 3. Студент демонстрирует на фантоме технику промывания желудка. Задача № 21 М/сестра пришла на патронаж к пациенту К. 22 лет с диагнозом: острый диффузный гломерулонефрит (от предложенной госпитализации пациент категорически отказался). Со слов родственников за последние часы состояние резко ухудшилось, усилились головные боли, 2 раза была рвота, учащенное мочеиспускание. Объективно: состояние тяжёлое, с трудом отвечает на вопросы. Лицо бледное, пастозное. Пульс 76 в мин., АД 180/100 мм рт. ст. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Продемонстрируйте на фантоме введение 25% р-ра сульфата магния внутримышечно. Эталон ответа
Информация, позволяющая заподозрить неотложное состояние: - резкая головная боль, рвота; - АД 180/100 мм рт. ст. Заболевание почек в анамнезе.
- через родственников срочно вызвать бригаду скорой помощи; - приподнять изголовье кровати; - убрать световые и звуковые раздражители, затемнить комнату; - контроль пульса, АД, ЧДД; - оказать помощь при рвоте; - успокаивать пациента; - горчичник на «воротниковую» зону; - холодный компресс на лоб; - содействовать врачу скорой помощи. 3. Студент демонстрирует введение на фантоме 25% р-ра сульфата магния. Задача № 22 Ожидая приема врача-терапевта, пациент 35 лет проявил немотивированную агрессию: громко возмущается в коридоре, кричит. Врач в кабинете отсутствует. Медсестра, работающая на приеме, знает что пациент страдает сахарным диабетом. Во время осмотра: кожные покровы влажные, тремор кистей рук, зрачки широкие. АД 140/90 мм рт. ст., пульс 92 в мин., ЧДД 20 в мин. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Продемонстрируйте технику внутривенного введения 20 мл 40% раствора глюкозы. Эталон ответа 1. Гипогликемическое состояние. Информация, позволяющая м/сестре заподозрить неотложное состояние: - страдает сахарным диабетом; - возбужден; - кожные покровы влажные; - тремор кистей рук; - широкие зрачки; - отсутствие одышки; - тахикардия; - отсутствие запаха ацетона в выдыхаемом воздухе. 2. Алгоритм действий м/сестры: - усадить, успокоить пациента; - обеспечить доступ свежего воздуха для оксигенации крови; - вызвать врача для оказания квалифицированной помощи; - срочно вызвать лаборанта для определения уровня глюкозы в крови или воспользоваться глюкометром; - предложить горячий сладкий чай и кусочек хлеба; - проконтролировать пульс, АД, ЧДД; - выяснить причину, вызвавшую ухудшение состояния; - подготовить и по назначению врача ввести 20 мл 40% р-ра глюкозы внутривенно. 3. Студент демонстрирует на фантоме внутривенное введение 20 мл 40% р-ра глюкозы. Задача № 23 К м/сестре обратилась за помощью соседка 68 лет, у которой после волнения появились сильные головные боли, звон в ушах, тошнота. Известно, что она многие годы страдает гипертонической болезнью. Нерегулярно принимает коринфар и гипотиазид. Объективно: пациентка несколько возбуждена, лицо гиперемировано, АД 180/110 мм рт. ст., пульс напряжён, ритмичен – 78 в мин. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Продемонстрируйте на фантоме технику внутривенного введения 1% раствора дибазола: мл. на физиологическом растворе. Эталон ответа 1. Гипертонический криз. Информация, позволяющая м/сестре заподозрить неотложное состояние: - гипертоническая болезнь в анамнезе; - резкие головные боли, головокружени; - АД 180/110 мм рт. ст. 2. Алгоритм действий м/сестры: - попросить родственников вызвать бригаду скорой помощи; - уложить с возвышенным изголовьем; - расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха; - убрать световые и звуковые раздражители; - горчичник на воротниковую зону, холодный компресс на лоб; - дать 30 капель корвалола (валокордина, пустырника); - дать под язык таблетку коринфара; - содействовать врачу скорой помощи. 3. Студент демонстрирует на фантоме внутривенное введение 15 мл дибазола на физиологическом растворе. Задача № 24 Пациентка Д., 24 лет находится на лечении в гематологическом отделении с диагнозом острый лейкоз. Обратилась к медсестре с жалобами на носовое кровотечение. Объективно: пациентка возбуждена, лицо бледное, из левого носового хода струйка крови темно-красного цвета, ЧСС 80 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст., ЧДД 20 в минуту. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Продемонстрируйте на фантоме внутривенное введение 10% 5 раствора кальция хлорида, 10 мл. Эталон ответа 1. Острое носовое кровотечение у пациентки с лейкозом (обоснование: выделение крови из левого носового хода) 2. Алгоритм действий м/сестры: - Усадить пациентку на стул, наклонить голову немного вперед, сделать пальцевое прижатие носового хода (можно с помощью пальца пациентки). - Вызвать врача через третье лицо. - Успокоить пациентку, попросить не глотать кровь, а выплевывать (обеспечить ёмкостью для сплевывания крови и полотенцем), холод на переносицу, - Провести переднюю тампонаду левого носового хода турундой с 3% р-ром перекиси водорода. - Приготовить к приходу врача дицинон 12,5%, аминокапроновую кислоту 5%, 10% раствор хлорида натрия, викасол 1%. - Контроль АД, пульса, ЧДД. 3. Студент демонстрирует на фантоме внутривенное введение 10% р-ра хлорида натрия. Задача № 25 К м/сестре обратился за советом сосед, 51 год, длительно страдающий стенокардией. Последние несколько дней отмечает, что боли при физической нагрузки стали появляться чаще, пришлось увеличить дозу нитроглицерина. Сегодня боли возникали уже несколько раз. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с.
Эталон ответа 1. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Информация, позволяющая м/сестре распознать неотложное состояние: - ИБС в анамнезе; - изменения характера течения стенокардии у пациента за последние сутки; - неоднократное возникновение приступов за сегодняшний день. 2. Алгоритм действий м/сестры: - попросить родственников вызвать бригаду скорой помощи; - уложить пациента с приподнятым изголовьем, запретить вставать, садиться; - расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха; - дать под язык таблетку нироглицерина, повторный приём нироглицерина через каждые 5-10 мин., под контролем АД, таб. аспирина 0,5 с целью уменьшения агрегации тромбоцитов; - поставить на область сердца горчичники; - дать 30 капель корвалола (пустырника, валокордина), обеспечить соблюдение постельного режима; - после приезда скорой помощи обеспечить транспортировку на носилках. 3. Студент демонстрирует на статисте технику измерения АД. ^ для специальности 0406 Сестринское дело, базовый уровень среднего профессионального образования Проблемно-ситуационные задачи с эталонами ответов ^ В хирургическом отделении находится пациент с диагнозом: заболевание желудка. Пациента беспокоит боль в эпигастрии, не связанная с приемом пищи. За последние 3 месяца похудел на 8 кг. Отмечает снижение аппетита, отвращение к мясной пище, чувство переполнения в желудке после приема пищи. Иногда сам для облегчения вызывает рвоту. При обследовании выявлено, что опухоль расположена в пилорическом отделе желудка. На обходе врач сказал пациенту, что ему предстоит операция, после чего пациент стал волноваться, в разговоре с сестрой высказал опасения, что вряд ли перенесет операцию, так как его знакомый якобы умер от подобной операции. ЗАДАНИЯ 1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. 2. Составьте и согласуйте с пациентом план подготовки к операции. 3. Подготовьте все необходимое для определения группы крови. ^ Проблемы пациента: - снижение массы тела; - постоянная боль в эпигастральной области; - снижение аппетита; - отвращение к мясной пище; - страх перед предстоящей операции. ^ : страх перед предстоящей операцией. Цель краткосрочная: пациент преодолеет страх перед предстоящей операцией.
Студент составит и согласует с пациентом план предоперационной подготовки: 1. Накануне операции вечером покормить пациента легким ужином и предупредить его, чтобы утром он не принимал пищу и питье. 2. На ночь сделать очистительную клизму. 3. Вечером провести полную санитарную обработку. 4. По назначению врача на ночь дать снотворные препараты. 5. Утром в день операции: а) измерить температуру б) поставить очистительную клизму в) побрить операционное поле г) по назначению врача промыть желудок через зонд д) перед премедикацией предложить пациенту помочиться е) провести премедикацию ж) отвезти пациента на каталке в операционную Студент выполнит манипуляцию в соответствии с алгоритмом ^ У пациентки по поводу рака молочной железы проведена радикальная мастэктомия. В послеоперационном периоде предложено провести курс химиотерапии. Пациентка расстроена, так как проведенный предоперационный курс химиотерапии перенесла плохо: выпадали волосы, во время химиотерапии отмечала слабость, тошноту, рвоту. В общем анализе крови отмечались изменения. В разговоре с м/с высказывает сомнение в необходимости проведения химиотерапии. ЗАДАНИЯ 1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. 2. Проведите беседу с пациенткой о необходимости продолжения химиотерапии в соответствии с рекомендациями врача. 3. Наложите повязку на молочную железу. ^ Проблемы пациента: Настоящие: - сомнения в необходимости проведения химиотерапии. - страх по поводу возможных осложнений предстоящей химиотерапии. - выпадение волос. ^ риск метастазирования. Приоритетная проблема: страх по поводу возможных осложнений предстоящей химиотерапии. Цель краткосрочная: пациентка убедится в необходимости проведения химиотерапии и преодолеет страх по поводу возможных ее осложнений.
Студент проводит беседу с пациенткой о необходимости продолжения проведения химиотерапии в соответствии с рекомендациями врача. Студент выполнит манипуляцию согласно алгоритму наложения повязок. ^ Пациентка прооперирована по поводу механической непроходимости. Во время операции обнаружена опухоль сигмовидной кишки и наложена колостома. На 2-ой день после операции повязка начала обильно промокать кишечным содержимым. Пациентка расстроена, угнетена, ее беспокоит отношение родственников к ней. Она считает, что она будет обузой семье дочери, с которой проживает. Больше всего ее беспокоит наличие кишечного свища. Она сомневается, что сможет сама обеспечить уход за кожей в области свища. ЗАДАНИЯ 1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. 2. Проведите беседу с пациенткой о принципах защиты кожи вокруг свища, порекомендуйте необходимые препараты. 3. Соберите набор инструментов для операции на органах брюшной полости. ^ Проблемы пациентки Настоящие: - каловый свищ - нарушение целосности кожных покровов (операционная рана) - ограничение двигательной активности - дефицит самоухода - дефицит знаний по уходу за колостомой - ощущение ущербности - страх перед предстоящей жизнью в семье Потенциальные: - риск изъязвления кожи вокруг свища, - риск метастазирования. ^ : кишечный свищ, дефицит знаний по уходу за свищем. Цель краткосрочная: у пациентки не возникнет за время пребывания в стационаре грубых изменений кожи. ^ к моменту выписки пациентка и ее дочь после обучения, проведенного медсестрой, смогут самостоятельно осуществлять уход за кожей вокруг свища.
Студент проводит беседу с пациенткой о принципах защиты кожи вокруг свища. Рекомендует использовать густой вазелин, цинковую пасту, клей БФ-6, лифузоль. Студент выполнит манипуляцию согласно алгоритму. ^ В стоматологическое отделение поступил пациент с диагнозом: закрытый перелом нижней челюсти справа. М/с при расспросе выявила, что пациента беспокоит боль, самостоятельно не может жевать. При осмотре обнаружены гематома и отек в области угла нижней челюсти, нарушение прикуса. После R-контроля врач провел шинирование нижней челюсти. Зайдя в палату м/с обнаружила, что пациент расстроен, не представляет, как он будет питаться, чистить зубы. ЗАДАНИЯ 1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. 2. Обучите пациента правилам ухода за полостью рта, рекомендуйте необходимые антисептики. 3. Наложите повязку «уздечка». ^ Настоящие проблемы пациента: - умеренная боль в месте повреждения; - невозможность самостоятельно жевать пищу; - трудности общения; - дефицит знаний по уходу за полостью рта. ^ : - риск развития стоматита; - риск замедленной консолидации; - снижение массы тела. Приоритетные проблемы: невозможность самостоятельно жевать, дефицит знаний по уходу за полостью рта. ^ пациент к концу 2-х суток после обучения будет самостоятельно принимать пищу, обрабатывать полость рта после приема пищи. Цель долгосрочная: к моменту выписки потеря веса у пациента будет не более 2 кг, стоматит у пациента не разовьется.
Студент проводит беседу с пациентом о правилах ухода за полостью рта, рекомендует использовать для предупреждения стоматита 0,5% р-р KMО4, р-р фурацилина 1:5000, 1-2% р-р борной кислоты. Студент выполнит манипуляцию согласно алгоритма. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям