О. В. Макарова, В. А. Алешкина, Т. Н. Савченко
|
|
Скачать 9.11 Mb.
|
|
2.2. Заболевания, связанные с |
|
^ ДИСБИОТИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ НОРМАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ Разнообразные нарушения качественного и количественного состава сим-биотической микрофлоры, объединяемые термином «дисбактериоз», связаны, по определению А.Ф.Билибина (1967), с «проявлением срыва адаптации, нарушением защитных и компенсаторных приспособлений организма», что снижает уровень естественного иммунитета, повышает восприимчивость к инфекциям, является пусковым механизмом для расстройства обменных процессов, развития аллергических реакций, возникновения различных соматических заболеваний и т.д. Понятие дисбактериоза как дисбаланса симбиотической микрофлоры и макроорганизма до настоящего времени окончательно не утвердилось и принимает все новые смысловые формы по мере накопления Дополнительных экспериментальных и клинических материалов. По определению А.А.Воробьева и соавт. (1998), в настоящее время под дис-бактериозом понимают «любые количественные и качественные изменения типичной для данного биотопа микрофлоры человека, возникающие в результате воздействия на макро- и микроорганизм различных факторов экзогенного и эндогенного характера, влекущие за собой выраженные клинические проявления со стороны макроорганизма или являющиеся следствием каких-либо патологических процессов в организме». В основе развития дисбактериоза лежит изменение условий обитания в биотопе — микроэкологический дисбаланс, в результате которого популяции одного или нескольких видов аутофлоры или видов, занесенных из других биотопов и внешней среды, получают преимущества роста и размножения Перед своими конкурентами и приобретают не свойственное им доминирующее положение в микробиоценозе. Новые количественные и качественные взаимоотношения только тогда станут дисбактериозом, когда нарушатся 158 Глава || механизмы аутостабилизации, присущие всем эволюционно сложившимся микробиоценозам. 2.2.1. Дисбиотические нарушения микрофлоры влагалища (бактериальный вагиноз) В гинекологической практике большое значение имеет дисбактериоз влагалища, когда заболевание имеет полимикробную этиологию и не сопровождается признаками воспаления. Схематично можно представить, что изменения вагинального микроценоза при этом развиваются от нормоценоза через промежуточный тип к выраженному дисбиозу, крайняя степень которого проявляется симптомокомплексом, имеющим четкую микробиологическую характеристику, что позволило выделить его в самостоятельную нозологическую форму. Заболевание получило название «бактериальный вагиноз» (БВ). С современных микроэкологических позиций БВ следует рассматривать как инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом вагинального биотопа и характеризующийся чрезмерно высоким уровнем облигатно анаэробных бактерий и резким снижением или отсутствием лактобацилл в отделяемом влагалища. При Б В общее количество бактерий в отделяемом влагалища увеличивается на несколько порядков, достигая 10—11 lg КОЕ/г, при этом резко снижено количество лактофлоры (менее 30%) или она отсутствует, а доминируют УПМ, в первую очередь облигатно анаэробные виды. К настоящему времени определены так называемые БВ-ассоциированные микроорганизмы. К ним относятся облигатно анаэробные бактерии рода Prevotella (Bacteroides), в первую очередь вид P. bivius, а также Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Peptostrepto-coccus spp., микроаэрофилы Gardnerella vaginalis и Mycoplasma hominis. Таким образом, при БВ на фоне резкого подавления резидентной лактофлоры возникает симбиоз ряда условно-патогенных бактерий, количество которых превышает в десятки и сотни тысяч раз их долевое участие в составе нормального микроценоза влагалища. Микроорганизмы, присутствующие во влагалище пациенток с БВ, продуцируют сиалидазы, вирулентные свойства которых обусловлены не только их способностью разрушать муцин и повышать адгезивность бактерий, но и подавлением специфического IgA к другим факторам вирулентности, например цитотоксину Gardnerella vaginalis. Получены данные о достоверной корреляционной связи между частотой БВ, вагинального кандидоза и уровнем slgA (Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А., 2001; Cauci S. et al., 1998). Возможна продукция бактериями нитрозаминов, обладающих канцерогенными свойствами и способных выполнять роль кофакторов при взаимодействии с вирусами папилломы человека (Тейлор-Робинсон Д., 1998; Di Stefano L., 1994). Механизмы, ведущие к изменению вагинальной экосистемы и развитию БВ, к настоящему времени плохо изучены. Как гипотезы существуют теории гормонального дисбаланса, микробного антагонизма, нарушения иммуноком-петентности. Несомненно влияние такого фактора, как предшествующее лечение антибактериальными препаратами. На системное или местное применение антибиотиков незадолго до развития симптомов БВ указывают многие пациентки. Особого внимания заслуживает вопрос о возможности передачи БВ половым путем. Однако многочисленные исследования в разных странах мира не подтвердили эту точку зрения. БВ-ассоциированные микроорганизмы очень редко обнаруживают в уретре мужчин (0—5%). Несколько чаще, но всегда в небольшом количестве, их обнаруживают на коже головки полового члена, что инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении «более часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 159 указывает скорее на пассивный перенос этих микроорганизмов и их быстрое отмирание. К настоящему времени накоплено много убедительных доказа- тельств отсутствия полового пути передачи БВ (Анкирская А.С., 1995): 1) отсутствует прямая связь между БВ и классическими венерическими заболевания-ми, 2) частота БВ не увеличивается при увеличении числа половых партнеров; 3) БВ обнаружен у 6—13% лесбиянок, тогда как классические венерические заболевания очень редки в этой группе; 4) при обследовании подростков БВ выявлен у 15%, ведущих активную сексуальную жизнь, и у 12% девственниц; 5) наиболее веский довод — лечение половых партнеров пациенток с БВ не влияло на частоту рецидивов заболевания. По данным Е.Ф.Кира (1995), у 54,2% пациенток с БВ выявляется дисбакте-риоз кишечника, что позволяет думать о едином дисбиотическом процессе в организме с доминирующим проявлением либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системе. Частота выявления БВ колеблется в широких пределах и зависит от степени риска обследуемых групп. В общей гинекологической практике БВ выявляют у 19,6% обратившихся к врачу пациенток, а среди женщин с патологическими белями частота БВ составляет 86,6% (Кира Е.Ф., 1995). По нашим данным, БВ среди беременных групп высокого риска воспалительных осложнений встречается в 30—37% случаев, а в гинекологической практике среди пациенток с жалобами на патологические бели — в 62,4% (Онищенко Г.Г., Алешкин В.А., Афанасьев С.С. и др., 2002). БВ характеризуется длительными и обильными выделениями из влагалища, часто с резким неприятным запахом. У большинства пациенток наблюдаются диспареуния и дизурические расстройства, 25—30% пациенток предъявляют жалобы на жжение и зуд в области вульвы и боли во влагалище. Эти симптомы могут быть различной степени выраженности и продолжаться годами. Примерно у 50% пациенток с БВ какие-либо жалобы отсутствуют. БВ — заболевание, которое само по себе не представляет прямой угрозы здоровью женщины. Однако при БВ в нижних отделах полового тракта накапливаются и постоянно сохраняются в чрезвычайно высоких концентрациях УПМ, которые являются основными возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза. Такие бактерии, как Prevotella spp., Bacteroides spp., некоторые виды Porphyromonas и Peptostreptococcus — самые частые возбудители хориоамнионита, интраамниальной инфекции, послеродового эндометрита, сальпингоофорита, послеоперационных воспалительных осложнений. Во многих исследованиях (Joesoef M.R., Schmid G.P., Hillier S.L., 1999; McGregor J.A., French J.I., 1997; Wilson J.D. et al., 1999) отмечена связь БВ с неблагоприятным исходом беременности. Так, преждевременные роды и преждевременное излитие околоплодных вод в 2,6—3,8 раза чаще наблюдаются у женщин с БВ. Это заболевание является значительным фактором риска развития послеродовых гнойно-воспалительных осложнений. По данным разных авторов (Асцатурова О.Р., 1998; Peipert J.E et al., 1997), частота послеродового эндометрита увеличивается в 2,2-5,8 раза у родильниц с БВ. Кроме того, известно, что УПМ имеют много антигенов, родственных с тканевыми антигенами организма. В частности, они вырабатывают фосфо-липазы, аналогичные фосфолипазам амнионального эпителия, которые являются биохимическими триггерами родовой деятельности. Поэтому при проникновении УПМ в околоплодные воды и размножении в них (развитие синдрома инфекции околоплодных вод) в большом количестве накапливаются Микробные фосфолипазы, которые запускают синтез простагландинов F2a 160 Глава и и Е2 из тканевых фосфолипидов амнионального эпителия. Это приводит к развязыванию родовой деятельности при любом сроке беременности. Одновременно происходит внутриутробное заражение плода при аспирации и заглатывании им инфицированных околоплодных вод (Анкирская А.С., 1995). У пациенток, страдающих БВ, относительный риск развития воспалительных осложнений после оперативных вмешательств и инвазивных диагностических процедур увеличивается в 3,2-4,2 раза (Peipert J.F. et al., 1997). Послеабортный эндометрит в 3 раза чаще развивается у пациенток с БВ по сравнению с женщинами, у которых отмечен нормоценоз влагалища. Следует подчеркнуть, что на фоне БВ резко увеличивается риск заражения венерическими заболеваниями (в том числе ВИЧ-инфекцией), а также риск активации латентной вирусной инфекции (что приобретает особое значение во время беременности). Это связано с низким редокс-потенциалом и гипоксией тканей при БВ и высокими показателями рН вагинального содержимого. Особого внимания заслуживают появившиеся в последние годы сообщения (Анкирская А.С., 1995; МинкинаГ.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А., 2001) об эпидемиологической (пока не причинной) связи БВ с неопластическими процессами шейки матки. До недавнего времени развитие цервикальной интраэпителиальной неоплазии связывали с папилломавирусной инфекцией. Теперь подобная связь постулируется для бактерий рода Mobiluncus и Mycoplasma hominis. Но в этих работах не определяли наличие вируса папилломы. Папиллома-вирусная инфекция шейки матки сопровождается выраженными дисбиотическими нарушениями вагинальной микрофлоры, характеризующимися снижением частоты выделения и количества лакто- и бифидобактерий и избыточным ростом условно-патогенной флоры. Отмечается значительная контаминация влагалища и шейки матки грибами рода Candida. Выявляется высокая частота цервицитов хламидийного и герпетического происхождения. Имеются сообщения о том, что нитрозамины (продукт метаболизма облигатных анаэробов) являются коферментами канцерогенеза и, следовательно, могут быть причастны к развитию карциномы шейки матки. Диагностика дисбиотических состояний влагалища вызывает значительные трудности, что обусловлено прежде всего обширным спектром микроорганизмов, участвующих в формировании нормальной микрофлоры. В настоящее время получили широкое распространение альтернативные диагностические методы, подкупающие простотой, доступностью и быстротой выполнения. В их числе тесты скрининг-диагностики — комплекс диагностических критериев, предложенный R.Amsel и соавт. (1983) и названный в литературе «золотым диагностическим стандартом». Он включает четыре диагностических теста, которые могут быть выполнены в кабинете лечащего врача:
Выполнения лишь одного из четырех тестов недостаточно для уточнения диагноза, поэтому диагностически значимым следует считать наличие трех положительных признаков из четырех (Анкирская А.С., Прилепская В.Н-, Байрамова Г.Р., 1999). Для БВ характерен положительный аминный тест. Влагалищное содержи- мое часто имеет запах гнилой рыбы, который является результатом выработки диаминов (путреспин, кадаверин, триметиламин) в процессе реакции декар- ь инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении ''""более часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 161 боксидирования аминокислот облигатными анаэробами. Соли этих соедине-ний превращаются в тягучие амины при щелочном значении рН (>5). Поэтому в случаях полного доминирования гарднереллы в составе вагинального микроценоза аминотест будет отрицательным. Положительный аминный тест состоит в появлении или усилении неприятного запаха «гнилой рыбы» при смешивании в равной пропорции влагалищных выделений с 10% раствором гидроокиси калия (КОН). Чувствительность и специфичность аминного теста были равны 79 и 97% соответственно. Значение рН вагинального отделяемого при дисбактериозе влагалища превышает нормативные показатели (более 4,5), что определяется элиминацией лактофлоры или резким снижением ее содержания. Для выполнения рН-метрии используется универсальная индикаторная бумага с эталонной шкалой или различные модификации рН-метров. Материалом для исследования служит либо вагинальное отделяемое, либо смыв содержимого влагалища стерильным физиологическим раствором с нейтральным значением рН. Но следует учитывать возможность ложноположительных результатов рН-метрии при попадании в вагинальное отделяемое цервикальной слизи, крови, семенной жидкости (Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., 1999). Чувствительность и специфичность теста относительно невелики — 89 и 85% соответственно. Важное диагностическое значение имеет выявление «ключевых» клеток — зрелых эпителиальных клеток с адгезированными на них микроорганизмами, ассоциированными с БВ (гарднерелла, мобилункус, грамположительные кокки). Однако выявление «ключевых» клеток при микроскопии влажного неокрашенного мазка увеличивает вероятность получения ложноположитель-ного результата, так как часто «ложноключевые» клетки (эпителиальные клетки с адгезированными на них лактобациллами) отождествляют с истинными, что ведет к гипердиагностике БВ. Более достоверную информацию можно получить при микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму, когда «ключевые» клетки легко дифференцировать с «ложноключевыми». Чувствительность и специфичность теста в этом случае повышаются до 100%. Кроме скриниг-тестов, для диагностики дисбактериоза влагалища используют лабораторные ускоренные методы: микроскопию вагинального мазка, окрашенного по Граму, хроматографическое исследование микробных метаболитов в вагинальном содержимом, выявление ферментов пролин-аминопепти-дазы, сиалидазы. Классическое микробиологическое исследование, позволяющее определить не только видовой спектр всех составляющих вагинального микроценоза, но и их количественное соотношение, для диагностики БВ в повседневной практике применяется редко из-за дороговизны, трудоемкости и длительности исследования. Существуют методы диагностики БВ по определению метаболитов микро-флоры. К метаболитам, ответственным за энергообеспечение эпителия, поставку субстратов липо- и глюконеогенеза, поддержание ионного обмена, осуществление антибактериального эффекта и блокировке адгезии патогенов, активации местного иммунитета, регуляции и дифференцировке эпителия, относят короткоцепочечные монокарбоновые кислоты и их соли, получаемые в результате брожения сахаров и утилизации пептидов анаэробными сахаролитическими микроорганизмами (Говорун В.М., Митрохин С.Д., Ардатская М.Д., 2000; Шен-деров Б.А., 1998). В настоящее время короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК) относят к биохимическим маркерам симбиоза микрофлоры влагалища и организма человека. КЖК образуются при ферментации углеводов анаэробны- 162 Глава || Таблица 2. 14 Анаэробные микроорганизмы, продуцирующие КЖК
ми бактериями индигенной микрофлоры, в частности бифидобактериями, про-пионобактериями, бактероидами, фузобактериями, пептострептококками, лак-тобациллами, эубактериями. При расщеплении углеводов образуются уксусная (ацетат), пропионовая (пропионат) и масляная (бутират) кислоты. Известно, что некоторые виды микроорганизмов обладают протеолитиче-ской активностью. Источником пептидов является эпителиальная слизь, которая со структурной точки зрения представляет собой молекулы, в которых к полипептидному остову прикреплены боковые поли- и олигосахаридные звенья. Некоторые представители аэробной микрофлоры обладают наибольшей протеолитической активностью (кишечные палочки, стрептококки, некоторые бациллы). Некоторые виды анаэробов (Bacteroides fragitis, Bacteroides rumi-nocola, Bacteroides melaninogenicus) также предпочитают пептиды в качестве источника азота, но обладают низкой способностью к протеолизу. Анаэробные микроорганизмы, продуцирующие КЖК, представлены в таблице 2.14. Количественный и качественный состав КЖК позволяет судить о функциональной активности конкретных представителей вагинальной микрофлоры и об изменении аэробно-анаэробного баланса микрофлоры, что было продемонстрировано в работах О.Н.Минушкина, М.Д.Ардатской (1999). Хроматографические методы исследования микробных метаболитов в вагинальном содержимом включают: газожидкостную, ионно-обменную, высокоэффективную жидкостную хроматографию (Говорун В.М., Митрохин С.Д., Ардат-ская М.Д., 2000; Кудрявцева Л.В., Ильина Е.Н., Говорун В.М., 1999), методы, способные дать быстрый результат исследования. В связи с тем, что эти методы исследования проводятся с использованием дорогостоящих приборов, они не могут быть использованы при скрининговых исследованиях. В медицинской, в частности гинекологической, практике ранее использовался метод газожидкостной хроматографии для определения летучих и нелетучих органических кислот. Для анализа летучих жирных кислот готовятся их эфирные экстракты. Для анализа нелетучих компонентов образец подвергается метилированию. Для экстракции летучих эфиров используется 1 мл хлороформа. В качестве эталона используются экстракты водных растворов летучих жирных инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении ^йолее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 163 кислот и нелетучих органических кислот (Говорун В.М., Митрохин С.Д., Ардат-ская М-Д-: 2000). Интерпретация результатов проводится в соответствии с руко-водствами по микробиологии и хроматографии. Метод газожидкостной хрома-тографии позволяет сравнить содержание в вагинальном отделяемом основных продуктов метаболизма лактобактерий и облигатно-анаэробных микроорганизмов - уксусную, пропионовую, масляную кислоты, а также молочную и янтар-ную кислоты. В норме соотношение янтарной и молочной кислот составляет 0 ,4, а при БВ — более 0,4. По данным А.С.Анкирской и соавт. (1999), чувствительность и специфичность метода составляют 80 и 88,6% соответственно. На практике этот метод используется редко из-за высокой степени сложности методики подготовки проб (экстракция, метилирование) с потерей 20% общего пула КЖК, неудовлетворительного разделения изомеров кислот (Кудрявцева Л.В., Ильина Е.Н., Говорун В.М., 1999) и дороговизны исследования. Недавно разработан способ разделения смеси жирных кислот фракции С2-С6 методом газожидкостной хроматографии (Говорун В.М., Митрохин С.Д., Ардатская М.Д., 2000; Кудрявцева Л.В., Ильина Е.Н., Говорун В.М., 1999), который дает возможность определять КЖК в жидких средах без потерь КЖК. Предусматривалась возможность использования данного метода в скрининге. Однако были выявлены недостатки, которые побудили исследователей переработать данный метод для определения КЖК в биосубстратах, содержащих очень малое количество кислот (удлинение колонки, нанесение большей толщины пленки, содержащей большее количество фазы для определения КЖК) (Кудрявцева Л.В., Ильина Е.Н., Говорун В.М., 1999). В дальнейшем М.Д.Ардатской, О.Н.Минушкиным, О.В.Макаровым, З.З.Хашукоевой (2004) был разработан способ определения микрофлоры влагалища методом газожидкостной хроматографии по содержанию КЖК (патент на изобретение №2270447), который может быть использован в диагностике бактериального вагиноза (Макаров О.В., Хашукоева А.З., Хашукоева 3.3., 2006; Макаров О.В., Хашукоева 3.3., Хашукоева А.З. и др., 2007). В настоящее время успех лечения дисбактериоза влагалища зависит от точной постановки диагноза, который основан на тщательном анализе данных анамнеза, клинических и лабораторных методов исследования. Поскольку до недавнего времени БВ рассматривался как неспецифический вагинит, а H.L.Gardner и C.D.Dukes еще в 1955 г. причиной неспецифического вагинита назвали Haemophilus vaginalis, то и предложенные методы лечения были направлены против макроаэрофильного микроорганизма. Использовали перорально тетрациклин и интравагинально содержащий серу крем. Последующими исследованиями было показано, что применение таких антибиотиков, как тетрациклин, ампициллин, эритромицин, офлоксациллин для лечения БВ эффективно лишь в 14—45% случаев, а использование ампициллина было эффективным лишь у 43% больных (Newton E.R., Piper L., Peairs W, 1997; Priestley C.J., Kinghorn G.R., 1996). Отмечена высокая эффективность в отношении анаэробных микроорганизмов таких антибиотиков, как уназин и аугментин (лактам-ные антибиотики с ингибиторами в-лактамаз. Препараты назначают по 2 г в День в течение 7 дней (Rai R., Clifford К., Regan L., 1996; Rosenstein I.J. et al., 1996). Применение этих антибиотиков на практике оказалось менее эффективным, чем использование метронидазола и клиндамицина — антибиотиков, активных в отношении облигатно-анаэробных микроорганизмов. В настоящее время для лечения БВ предлагаются различные схемы. Исходя из представления о том, что вагиноз и вагинит представляют собой варианты инфекционных заболеваний влагалища, многие клиницисты используют для 164 Глава ц лечения прежде всего антибактериальные средства с различным механизмом действия (Priestley C.J., Kinghorn G.R., 1996). Е.Ф.Кира и соавт. (1995) считают, что, приступая к лечению БВ, следует придерживаться следующих основных принципов, определяющих успех проводимой терапии:
На первом этапе проводят мероприятия, направленные на оптимизацию физиологических условий влагалищной среды, коррекцию местного и общего иммунитета и эндокринного статуса, а в последующем осуществляют восстановление нормального микробного баланса влагалищной среды. В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились исследования по применению для лечения БВ препарата «Полижинакс», который состоит из двух бактерицидных антибиотиков — неомицина и полимикси-на В. Неомицин является аминогликозидом, активен в отношении большинства грамотрицательных и грамположительных кокков, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium, грамположительных палочек, таких как коринебактерии, грамотрицательных палочек. Полимиксин В — антибиотик полипептидного ряда, активен в основном в отношении грамотрицательных бактерий. Большинство анаэробных микроорганизмов являются природно устойчивыми к этим двум антибиотикам. В состав этого препарата также входит нистатин -противогрибковый препарат, который является активным в отношении дрожжевых грибов. До настоящего времени дискуссионным остается вопрос о его эффективности при лечении БВ. Так, О.Л.Костюк и соавт. (1998) сообщили о положительных результатах интравагинального применения «Полижинакса» у 84,6% больных. По данным В.Н.Прилепской (1998), «Полижинакс» неэффективен в отношении анаэробных микроорганизмов и гарднерелл, а следовательно, неэффективен при данном заболевании. В настоящее время широкое распространение в лечении БВ получили метро-нидазол и клиндамицин, обладающие антианаэробным спектром действия. Метронидазол относится к группе антибактериальных препаратов, содержащих имдазольное кольцо; его стали использовать при анаэробных инфекциях после сообщения одного из дантистов о том, что его пациент вылечился от гингивита, получая метронидазол по поводу трихомонадной инфекции (Priestley C.J., Kinghorn G.R., 1996). Проникая внутрь микробной клетки, метронидазол превращается в активную форму, связывается с ДНК и блокирует синтез нуклеиновых кислот. Известно, что применение метронидазола в различном режиме эффективно и при БВ, однако пероральное применение препарата нередко вызывает побочные явления, такие как металлический привкус во рту, диспептические расстройства, аллергические реакции. При длительном его применении может развиться так называемый нейропатический синдром. Кроме того, некоторые авторы считают, что метронидазол обладает слабыми канцерогенными свойствами (Newton E.R., Piper L., PeairsW, 1997; Priestley C.J., Kinghorn G.R., 1996). Широкое применение в лечении инфекционных заболеваний гениталий нашел клиндамицин, который представляет собой хлорированное производное линкомицина и имеет преимущество перед последним, поскольку обладает большей антибактериальной активностью и легче адсорбируется из кишечника. Препарат связывается с рибосомами и ингибирует синтез белка. Он акти- р пь инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении иболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 165 вен в отношении облигатно-анаэробных микроорганизмов, а существенная его часть экскретируется через кишечник, период полувыведения составляет 3 ч. Результаты сравнительных исследований продемонстрировали высокую эффективность клиндамицина (91%), применяемого перорально и вагинально в виде крема, при лечении БВ. Однако оральный прием препарата может осложниться диареей. В настоящее время широкое применение нашел 0,75% метронидазоловый гель, который используют интравагинально в течение 2 нед. Эффективность его применения составляет 85—91%. В последние годы особую популярность приобрел клиндамицин в виде вагинального крема (2% клиндамицина фосфат). Препарат выпускается в тубах по 40 г с прилагающимися 7 разовыми аппликаторами, эффективность его составляет, по данным различных авторов, от 86 до 92% (Newton E.R., Piper L., Peairs W., 1997; Rai R., Clifford K., Regan L., 1996; Rosenstein I.J, et al., 1996). Среди наиболее частых осложнений при применении перечисленных препаратов следует отметить кандидозный вульвовагинит, который встречается в 6-16% случаев. Для его профилактики необходимо назначать фунгицидные препараты — нистатин или дифлюкан одновременно. Эффективность лечения при комбинированном применении этих препаратов составляет 97%. Вместе с тем, при всех вышеперечисленных методах лечения наблюдается большое количество рецидивов, возникающих в различные сроки после лечения. Рецидивы БВ возникают примерно в 30% случаев в течение 3 мес. после завершения лечения, в 80% — в течение 9 мес. Предрасполагающим фактором для развития рецидивов является дефицит лакто- и бифидобактерий, усугубляющийся после завершения курса АБТ (Коршунов В.М. и др., 1999). По-видимому, это связано с тем, что терапия антибиотиками, ликвидируя УПМ, часто не создает условий для достаточно быстрого восстановления нормальной микрофлоры влагалища. Важно отметить, что в настоящее время основная роль в возникновении дисбактериоза влагалища отводится нарушениям микроценоза. Ввиду этого разработка и внедрение наиболее эффективных методов терапии дисбактериоза могут явиться реальной профилактикой различных осложнений этого заболевания. В нашей стране в течение многих лет широко используются колибактерин, бификол, лактобактерин, ацилакт, содержащие микроорганизмы в спорообра-зующем или высушенном состоянии. Однако клиническая эффективность этих препаратов недостаточно высока (Rai R., Clifford К., Regan L., 1996; Rosenstein I.J. et al, 1996). Штаммы микроорганизмов, входящие в состав бактерийных препаратов, не обладают устойчивостью к антибиотикам, поэтому эффект от их применения наблюдается только тогда, когда эти препараты применяются после завершения курса АБТ (Костюк О.Л., Чернышева Л.И., Волоха А.П., 1998). В связи с этим большой интерес представляют препараты, содержащие антибиотикоустойчивые живые культуры микроорганизмов, использование которых параллельно с антибиотиками позволило бы предотвратить возможность развития дисбактериоза и сократить сроки лечения больных за счет нормализации микрофлоры как влагалища, так и толстого кишечника. Недостатком биотерапевтических препаратов для коррекции микрофлоры влагалища является то, что они содержат бифидо- или лактобактерин, выделенные у людей из кишечника, поэтому при попадании в не характерную для их обитания нишу (влагалища) эти микроорганизмы, обладающие слабой адгезивной активностью по отношению к вагинальным эпителиоцитам, не в состоянии «прижиться» там на достаточно продолжительное время. 166 [лава ц В настоящее время разработан новый биотерапевтический препарат «Био-вестин-Лакто», представляющий собой жидкую микробную массу бифидобак-терий штамма В. adolescentis МС-42, В. Bifidum 791 и лактобактерий L. planta-гит 8 (фирма «Биовеста», Новосибирск). З.З.Хашукоевой и соавт. (2005) была проведена оценка эффективности «Биовестина-Лакто» в терапии БВ по результатам комплексного клинико-лабораторного исследования и изучения КЖК в вагинальных смывах. У 95% был диагностирован БВ. До лечения больным проводилось микробиологическое исследование, ПЦР-диагностика и определение рН влагалищ. ного секрета. Дисбактериоз кишечника клинически проявляется снижением аппетита, болями по ходу петель кишечника, метеоризмом и диареей у 90% пациенток. Копрологическое и микробиологическое исследование кала у 95% пациенток указывает на наличие дисбактерироза различной степени тяжести. При микроскопическом исследовании у 75% обследованных больных определялось большое количество вагинальных эпителиоцитов, наличие «ключевых клеток», резкое снижение или полное отсутствие лактобактерий. При ПЦР-диаг-ностике у 65% больных выявлялись G. vaginalis. У 45% пациенток рН влагалищного секрета был выше 4,5. Были определены КЖК (С2 — уксусная, СЗ — пропионо-вая, iC4 — изомасляная, С4 — масляная, iC5 — изовалериановая, С5 — валериановая, iC6 — изокапроновая и С6 — капроновая) в вагинальном содержимом. «Биовестин-Лакто» назначали в дозе 6 мл перорально в течение 14 дней и в дозе 6 мл интравагинально в течение 7 дней. После лечения «Биовестином-Лакто» наблюдалось купирование клинических проявлений вагиноза у 80% больных и у 10% — значительное снижение их интенсивности. При микроскопическом исследовании отмечалось уменьшение количества вагинальных эпителиоцитов в 60% случаев. У 30% больных рН влагалищного секрета был в пределах 3,8—4,5. При ПЦР-диагностике отмечалось снижение количества G. vaginalis у 60% больных. По абсолютной концентрации КЖК, определяемой исходно, больные были разделены на 2 подгруппы. В 1-й содержание КЖК было снижено до 0,08 мг/г, во 2-й повышено до 0,21 мг/г. После лечения «Биовестином- Лакто» у пациенток обеих подгрупп отмечалась тенденция к нормализации суммарного содержания КЖК, что свидетельствует о восстановлении численности и активности микрофлоры влагалища. В качественном составе КЖК больных 1-й подгруппы выявлено доминирование относительного содержания уксусной кислоты при снижении содержания пропионовой и масляной кислот. У больных 2-й подгруппы исходно отмечалось доминирование уровня масляной кислоты. После лечения «Биовестином-Лакто» качественный состав КЖК имел тенденцию к формированию нормального профиля КЖК, что свидетельствует о нормализации качественного состава микрофлоры влагалища. Больные отметили хорошую переносимость лечения и отсутствие побочных реакций. «Биовестин-Лакто» — эффективный препарат для лечения БВ. Клинические проявления были купированы или значительно уменьшились в 90% случаев. Выявлена тенденция к положительным сдвигам в составе вагинальной экосистемы. БЛ характеризуется хорошей переносимостью и отсутствием побочных реакций. Показано, что комплексное лечение больных с острыми ВЗОМТ с включением эубиотика «Биовестин-Лакто» позволяет провести профилактику дисбактериоза влагалища и кишечника. Лечение больных с дисбак-териозом в период реабилитации должно быть комплексным, двухэтапным и состоять в применении клиндамицина (вагинального крема), воздействуюше- инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении f°nb e часТо встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 167 го на анаэробный компонент микрофлоры влагалища, и последующем использовании эубиотика «Биовестин-Лакто», позволяющего восстановить нормальную микрофлору влагалища и кишечника. БВ, с одной стороны, трудно диагностируется в связи с латентной клиниче-ской симптоматикой, что сказывается на своевременности проведения аде-кватной терапии, в частности назначения антибактериальных препаратов. С другой стороны, лечение назначают сразу, но подбор антибактериального средства у таких пациентов осуществляется подчас чисто эмпирическим путем, без учета бактериальных агентов, которые могут быть представлены популяциями микроорганизмов индигенной микрофлоры. Успех лечения пациенток с БB зависит от своевременной и правильной постановки диагноза на основании анамнеза, клинических данных и результатов лабораторных методов исследований. Наиболее эффективным методом профилактики антибиотикоиндуци-рованного дисбактериоза влагалища и кишечника является включение в комплексную терапию основного заболевания эубиотика «Биовестин-Лакто». Как видно из представленного материала, диагностика и лечение БВ связаны с определенными трудностями, что в конечном итоге влияет на эффективность лечения пациентов, страдающих этим заболеванием. Поэтому в настоящее время идет активный поиск простых, легко воспроизводимых и достаточно информативных тестов для получения требуемых данных в нужном объеме, способных стать тест-контролем эффективности проводимого лечения и позволяющих индивидуализировать лечебный подход. |
||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям