О. С. Андреева доктор медицинских наук
|
|
Скачать 1.54 Mb.
|
|
При 1 степени тугоухости средний слуховой порог равняется 20-40 дБ (по данным тональной аудиометрии); восприятие разговорной речи составляет до 5 м (речевой тест); порог разборчивости речи – в пределах 30-40 дБ (по данным речевой аудиометрии), т.е. распознаются все элементы обычной речи, имеются лишь трудности восприятия тихой речи. Проблем с владением устной и письменной речью нет. При 2 степени тугоухости средний слуховой порог равняется 41-55 дБ; восприятие разговорной речи – до 3 м; порог разборчивой речи – 41-55 дБ. При 3 степени тугоухости средний слуховой порог равняется 56-70 дБ; восприятие разговорной речи – до 1 м; порог разборчивой речи 56-70 дБ; имеются интонационные дефекты устной речи, реже – нарушение звукопроизношения. Проблем с владением письменной речью, как правило, нет. При 4 степени тугоухости средний слуховой порог равняется 71-90 дБ; восприятие громкой речи у ушной раковины по речевому тесту; порог разборчивости речи в пределах 80-90 дБ; интонационное нарушение речи; нарушение звукопроизношения (особенно, если тугоухость возникла в детском возрасте); возможны проблемы с письменной речью. При глубоком двустороннем нарушении и потере слуха, когда средний слуховой порог находится в пределах 90 дБ и больше, тогда восприятие разговорной речи отсутствует или воспринимается крик у ушной раковины; порог разборчивости речи 100 дБ или речь совсем не воспринимается; разборчивость речи при интенсивности речевого сигнала в 40 дБ меньше 40% или восприятие речи полностью отсутствует; имеются значительные нарушения речи или полная немота. Различают типы тугоухости:
По своей причине тугоухость и глухоту подразделяют на:
В зависимости от времени возникновения тугоухости и глухоты нарушения слуха классифицируются как:
^ разнообразны. Нарушение слуха может быть обусловлено патологическим процессом, влияющим на различные звенья слухового анализатора, включающие в себя элементы звукопроведения (наружный слуховой проход, среднее ухо, перилимфу внутреннего уха) и звуковосприятия. К последним относятся периферический отдел слуховой системы – орган Корти со слуховыми рецепторами, спиральный ганглий с телами первых двухполюсных нейронов, не дающих перекрестов, и центральные слуховые образования, имеющие перекресты (нейроны наружного и внутреннего слуховых ядер, расположенных на дне IV желудочка, проводящие пути в глубине моста мозга - латеральная петля, задние бугорки четверохолмия, внутреннее коленчатое тело) и заканчивающиеся в височной доле мозга (извилина Гешля). Нарушения слуха могут быть следствием инфекционных заболеваний, токсических поражений, сосудистых расстройств, механических, акустических или контузионных травм и т. д. Они возникают в результате заболеваний, поражающих наружное, среднее или внутреннее ухо, слуховой нерв. Среди причин недуга значительное место занимают последствия острого воспаления среднего уха. Острый средний отит нередко возникает на фоне инфекционного процесса (грипп, скарлатина, корь, аденовирусная инфекция) или травмы барабанной перепонки. Стойкое понижение слуха часто возникает в результате заболеваний носа и носоглотки и связанной с этими заболеваниями непроходимостью евстахиевой трубы. Причиной прогрессирующей тугоухости может быть отосклероз, связанный с врожденными видоизменениями костных структур. При этом явные клинические признаки заболевания могут обнаруживаться в возрасте 20-26 лет. Поражение звуковоспринимающего аппарата обычно заключается в разрушении сенсорных волосковых клеток, отвечающих за преобразование акустических раздражителей в электрические действующие потенциалы, что ведет не только к снижению звукового восприятия речи, но и к ее резкому искажению. К невриту слуховых нервов приводят инфекционные заболевания (менингит, тиф, грипп, свинка, скарлатина), сифилис; воспаление во внутреннем ухе; болезнь Меньера; травмы; нарушение кровообращения в сонной артерии; интоксикация после приема ототоксических препаратов (гентамицин, канамицин, линкамицин, мономицин, неомицин, стрептомицин и другие препараты аминогликозидного ряда). Сенсоневральные нарушения слуха у детей ведут, как правило, к более тяжелым нарушениям слуховой функции, чем заболевания среднего и наружного уха (кондуктивные нарушения слуха). Значительная часть сенсоневральных нарушений слуха проявляется уже к моменту рождения ребенка и в самом раннем детстве. На нарушения слуха способны повлиять и поражения центральных отделов слухового анализатора, возникающие в результате повреждений или заболеваний головного мозга (энцефалит, черепно-мозговая травма, кровоизлияние, опухоль). Люди с возрастом, как правило, после 50 лет, перестают воспринимать звуки самых высоких частот, хуже слышат женские и детские голоса (высота основного тона у женщин и детей в среднем на 200 Гц выше, чем высота основного тона мужских голосов, который находится в пределах 150-400 Гц), пение птиц. К высоким звукам относятся и согласные звуки, особенно важные для понимания речи. Под воздействием вибраций и шума на рецепторный отдел слухового анализатора могут начаться профессиональные заболевания уха. Длительное воздействие звуковых нагрузок ведет к отмиранию чувствительных клеток во внутреннем ухе. Опасным для органа слуха считается шумовой уровень в 75-95 дБ. Показанием к обеспечению инвалидов с нарушением функции слуха техническими средствами реабилитации является наличие ограничений жизнедеятельности в виде: ограничения способности к общению, ориентации, обучению, трудовой деятельности. Обеспечение инвалидов с нарушением функции слуха техническими средствами реабилитации осуществляется в соответствии с индивидуальной программой реабилитации (ИПР), разрабатываемой специалистами федеральных учреждений медико-социальной экспертизы. Принятие решения по обеспечению инвалидов с нарушением функции слуха техническими средствами реабилитации может осуществляться только по результатам очного обследования. При этом главными задачами являются:
Решение вопроса об объективизации наличия у инвалида конкретной патологии и степени ее выраженности осуществляется по данным проведенной специалистами федеральных учреждений медико-социальной экспертизы экспертно-реабилитационной клинико-функциональной диагностики. На основании последней необходимо определить клиническую форму заболевания, стадию нозологического процесса, характер течения заболевания, степень нарушений функции слуха, клинический прогноз. Следующим условием объективизации патологии является выявление соответствующего синдрома, характеризующего нарушение слуха, означающего патогенетическую взаимосвязь между нозологией, а также характером и степенью имеющихся функциональных нарушений (например, сенсоневральная тугоухость, обусловленная патологией улитки и др.). Дальнейшая объективизация болезни заключается в выявлении патогенетических симптомов (снижение слуха; неприятные ощущения, вызываемые громкими звуками, боль в ухе, головокружение, выделения из уха и др.). Объективное подтверждение вышеизложенной логической цепи умозаключения: «нозология–синдром–симптомы» может быть осуществлено на основании клинических и параклинических методов обследования. Обследование инвалида с понижением слуха в первую очередь должно преследовать цель определения вида тугоухости (кондуктивная, сенсоневральная, смешанная) и уровня поражения (при этом необходимо учитывать топографию слуховых проводящих путей). При обследовании инвалидов со снижением слуха необходимо придерживаться следующей последовательности:
Дальнейшее исследование слуха включает:
Оценка восприятия шепотной и разговорной речи чрезвычайно важна при оценке нарушения сенсорной функции (слуха). Однако используемое на практике исследование шепотной и разговорной речью предъявлением числительных не может рассматриваться как достоверное, так как индивид с нормальным слухом воспринимает шепотную речь, состоящую из звуков низкой частоты, с расстояния 5 метров, а из звуков высокой частоты – до 20 метров. В связи с этим при проведении медико-социальной экспертизы исследование остроты слуха шепотной и разговорной речью должно осуществляться только предъявлением слов таблицы В.И. Воячека. Т а б л и ц а 2. Таблица слов В.И. Воячека
Камертональное исследование: существует много камертональных тестов, однако в повседневной практике для дифференциальной диагностики кондуктивной и сенсоневральной тугоухости достаточно применять три весьма простых теста – Федериче, Ринне и Вебера. Для их выполнения необходим низкочастотный камертон С256 (допустимо также использование камертона С128). Опыт Федериче проводится следующим образом: ножку звучащего камертона попеременно плотно приставляют к козелку, осторожно вдавливая его в наружный слуховой проход, и к сосцевидному отростку. Больной должен ответить, где он громче слышит звучащий камертон. В норме и при сенсоневральной тугоухости громче воспринимается звук с козелка (опыт Федериче положительный, или F), при нарушении звукопроведения более громким воспринимается звук с сосцевидного отростка (опыт Федериче отрицательный, или F). Опыт Ринне подобен описанному выше опыту Федериче, однако в отличие от последнего подразумевает количественную (в секундах) оценку слухового восприятия: врач измеряет время, в течение которого больной слышит звучание камертона вначале у ушной раковины, а затем – с сосцевидного отростка. При нормальном слухе и сенсоневральной тугоухости длительность звучания камертона у ушной раковины превышает длительность звучания с сосцевидного отростка (опыт Ринне положительный, или R), при кондуктивной тугоухости наблюдается обратная картина (опыт Ринне отрицательный, или R). В опыте Вебера (определение латерализации звука) камертон ставится на темя, по средней линии головы. При кондуктивной тугоухости звук громче воспринимается в хуже слышащем ухе, при сенсоневральной – в лучше слышащем ухе. Первичные клинические данные обследования слуха могут быть представлены в виде слухового паспорта (табл. 3). Таблица 3 Слуховой паспорт
Сокращения: СШ – субъективный шум в ушах, ШР – шепотная речь, РР – разговорная речь, С128 – камертон 128 Гц (К – костное восприятие, В – воздушное восприятие), Rh – опыт Ринне, W – опыт Вебера, Sh – опыт Швабаха, G – опыт Желле. Проверка шепотной, разговорной речью и камертональное исследование дают первичное представление о характере нарушения и о степени снижения остроты слуха. Вторым этапом должна быть выполнена тональная пороговая аудиометрия, которая позволяет с определенной точностью дифференцировать степень и форму тугоухости. В дальнейшем по ее результатам рассчитывается у линейных слуховых аппаратов уровень и нужный коэффициент компрессии, а также необходимость пик-клипирования, у нелинейных слуховых аппаратов – нелинейность усиления. Тональная пороговая аудиометрия осуществляется при помощи аудиометров, отличающихся друг от друга функциональными возможностями и особенностями управления; в них предусмотрен набор частот 125, 250, 500, 750, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000 и 8000 Гц (в некоторых аудиометрах введены дополнительные частоты 10000, 12000 и 16000 Гц и имеется возможность переключения частот с меньшим шагом). Стимулом является чистый тон, для маскировки используется широкополосный или узкополосный шум. Переключение интенсивности подаваемых стимулов производится в диапазоне от -10 до 100-120 дБ нПС (нПС – нормальный порог слышимости) шагом в 5 дБ. Во все аудиометры введено ограничение интенсивности на выходе для 3 частот: 125, 250, 8000 Гц. Аудиометры оснащены оголовьем с двумя воздушными телефонами, костным вибратором для исследования костного звукопроведения, кнопкой ответа пациента, микрофоном и имеют низкочастотный вход для подключения магнитофона (или проигрывателя компакт-диска) с целью проведения речевой аудиометрии. Пороги слуха определяются в международных единицах – децибелах (дБ) для каждой частоты (в октавном их расположении) и результаты исследования представляются графически. График с системой координат, в котором по оси абсцисс отмечают высоту тонов (в Герцах), а по оси ординат – интенсивность тонов (в децибелах), и кривыми порогов слуха при костном и воздушном звукопроведении называется аудиограммой. По данным тональной пороговой аудиограммы можно установить тип тугоухости, степень снижения слуха, а также определить верхнюю и нижнюю границы слышимости. Вначале исследуются пороги слышимости по воздушному звукопроведению, а затем – по костному. В первом случае в проведении звуковых волн к рецепторному аппарату улитки участвуют все структуры наружного, среднего и внутреннего уха, тогда как костное звукопроведение практически исключает передачу звуковой энергии через наружное и среднее ухо. В норме пороги воздушного и костного звукопроведения совпадают и находятся в пределах 5-10 дБ (рис. 1). При патологии среднего уха нарушается передача звуковых сигналов от наружного уха к внутреннему, поэтому пороги слышимости при воздушном звукопроведении (ВЗ) в той или иной степени повышаются. В то же время при костном звукопроведении (КЗ) сигналы воспринимаются при нормальных уровнях интенсивности, так как рецепторный аппарат улитки и нервные слуховые пути сохранены. Разность между значениями порогов слышимости, определяемых при ВЗ и КЗ, отражается на аудиограмме в виде костно-воздушного интервала (рис. 2, 3).  Рис. 1. Аудиограмма при нормальном слухе  Рис. 2. Аудиограмма больного с кондуктивной тугоухостью  Рис. 3. Аудиограмма больного с сенсоневральной тугоухостью Однако, учитывая, что все изложенные выше способы являются субъективными, эксперт обязан провести корреляционный анализ слухового паспорта и тональной пороговой аудиометрии. И только при корреляции этих данных эксперт имеет право принять заключение. Отсутствие корреляции определяет необходимость исследования слуховой функции с использованием объективных методов исследования слуха. Следует помнить, что пороги при КЗ не могут быть выше порогов, полученных при ВЗ. Кроме того, при значительном повышении порогов по ВЗ, а также при некоторых видах патологии костей черепа (например, сифилитический остеопороз) может быть полное отсутствие восприятия костнопроведенных звуков. Это объясняется различием максимальной выходной интенсивности телефона (110-120дБ) и костного вибратора (45-70дБ) в зависимости от частоты. Аудиограмму, характеризующуюся повышением порогов по ВЗ в пределах 45 дБ, но с отсутствием КЗ на тех же частотах, следует считать ошибочной. ^ Порогом восприятия звука считается наименьшая интенсивность, воспринимаемая исследуемым в 50% предъявлений. Исследование начинается с лучше слышащего уха. Если больной не может определить, какое ухо слышит лучше, обычно исследование начинают с правого уха. Основой методики является предъявление чистого тона одной частоты при каждом исследовании, начиная с интенсивности, легко идентифицируемой испытуемым. Исследование принято начинать с предъявления тона 1000 Гц. Постепенно снижается уровень интенсивности стимуляции (нисходящая методика) шагом в 5 дБ до исчезновения его восприятия. Уровень интенсивности затем повышается шагом в 5 дБ до возникновения слухового ощущения. Для точного определения порогов эти операции повторяются. Значения порога наносятся на аудиограмму. Вертикальные линии на аудиограмме отражают частоты, соответствующие частотам аудиометра. Горизонтальные линии на аудиограмме отражают интенсивность в дБ по отношению к нормальным порогам слышимости, от 0 дБ нПС (в верхней части аудиограммы) до 110 дБ у основания. ^ Методика определения порогов по костному звукопроведению обеспечивает прямое определение чувствительности улитки, а также возможное наличие кондуктивного компонента (костно-воздушного интервала) на каждой из исследуемых частот. Вместо воздушных телефонов при исследовании используется костный вибратор, устанавливаемый на сосцевидном отростке. Так же, как и при определении порогов при воздушном звукопроведении порогом является наименьшая интенсивность, воспринимаемая испытуемым в 50%. Рекомендации по предъявлению частот при исследовании порогов по костному звукопроведению те же, что и по воздушному. Следует начинать с 1000 Гц, продолжая на 2000 Гц и 4000 Гц, а затем – на 500 Гц и 250Гц. Определение порогов на костнопроведенные звуки (КЗ) должно начинаться с надпороговых интенсивностей с последующим снижением интенсивности до достижения порога и повторением всех этапов, применяемых при определении порогов по воздушному звукопроведению. В норме пороги воздушного и костного звукопроведения совпадают и находятся в пределах 5-10 дБ. Определенную сложность при аудиометрии представляет возможность переслушивания сигналов не исследуемым ухом. При ВЗ межушное ослабление звука составляет 40-60 дБ, а при КЗ его значение еще ниже (от 0 дБ на частоте 250 Гц до 15 дБ на частоте 4000 Гц). Поэтому при различной степени нарушения слуха в правом и левом ухе опасность переслушивания весьма реальна. Предотвратить получение ошибочных результатов позволяет заглушение (маскировка) не исследуемого уха широко- или узкополосным шумом интенсивностью 60-70 дБ. ^ – совокупность тестов, объединенных общим названием «надпороговая аудиометрия», предназначенных для выявления ФУНГа (феномен ускоренного нарастания громкости). Наиболее распространенными являются: определение дифференциального порога восприятия силы звука по Люшеру, индекс малых приростов интенсивности (ИМПИ, или SISI – Short Increment Sesitivity Index), выравнивание громкости по Фаулеру (при односторонней тугоухости) и определение порога дискомфорта. Сенсоневральная тугоухость, обусловленная патологией улитки, как правило, характеризуется наличием ФУНГа, субъективно ФУНГ проявляется в виде неприятных ощущений, вызываемых громкими звуками. Наиболее часто ФУНГ встречается при воспалительной и медикаментозной интоксикации улитки, гидропсе лабиринта. Ретрокохлеарная патология (например, невринома слухового нерва), напротив, обычно не сопровождается ФУНГом, поэтому особую важность приобретает определение этого феномена у больных с односторонней сенсоневральной тугоухостью. Надпороговые тесты следует проводить через 5-10 минут после пороговой тональной аудиометрии. При проведении слухопротезирования и подборе аналоговых слуховых аппаратов чаще достаточно только определения уровня дискомфорта; при подборе цифровых слуховых аппаратов необходимо ознакомиться с программой обеспечения слухового аппарата и, исходя из этого, использовать нужные надпороговые тесты. ^ – использование звуковых стимулов сложной формы с непрерывно изменяющимися акустическими параметрами. Порог восприятия речи (ПВР) соответствует наименьшей интенсивности речи, при которой она воспринимается как звуковой сигнал: испытуемый способен определить, что кто-то говорит, однако, воспринимаемой громкости явно недостаточно для понимания слов. Порог различения речи достигается при интенсивности 5-10 дБ над порогом слышимости тона 1000 Гц и не имеет отношения к разборчивости. Определяются также пороги 20%, 50%, 80% и 100% разборчивости речи. 50% разборчивость в норме определяется при интенсивности 25-30 дБ, 80% - при 35-40 дБ, а 100% разборчивость определяется при интенсивности 45-50 дБ. Порог дискомфорта (ПД) – для лиц с нормальным слухом его верхние границы являются 80-120 дБ над порогом слышимости (ПС); звуки большей интенсивности вызывают значительный дискомфорт, а затем и боль. Диапазон используемого слуха между порогом восприятия речи и порогом дискомфорта называется динамическим диапазоном (ДД) или диапазоном комфортной громкости, в норме он может достигать 110 дБ. Порог комфорта в среднем составляет в норме 65 дБ. При речевой аудиометрии используется регулируемый живой голос или записанные на пленке и компакт-дисках специальные наборы сбалансированных слов, предъявляемые через головные телефоны или в свободном звуковом поле через динамики. Иногда пациенты с симметричными тональными и речевыми порогами имеют достоверные отличия между ушами в дискриминационных тестах. При наличии в аудиометре 2 каналов возможно исследование бинауральной разборчивости речи. При подборе слуховых аппаратов тесты определения разборчивости речи являются важным критерием для выбора протезируемого уха и принятия решения о бинауральном слухопротезировании. При кондуктивном снижении слуха имеет место повышение порогов слышимости по воздушному звукопроведению, более выраженное на низких частотах. При этом пороги комфорта и дискомфорта увеличиваются на аналогичную величину. При кондуктивной тугоухости динамический диапазон не претерпевает изменений, повышение же порогов слышимости, комфорта и дискомфорта соответствуют степени тугоухости. При сенсоневральной тугоухости обычно имеется более выраженное повышение порогов слышимости на высоких частотах. Наиболее комфортный уровень сохраняет соотношение с нижней границей динамического диапазона, однако, кривая приобретает нисходящий характер. Одновременно с повышением порогов резко снижается динамический диапазон. При сенсоневральной тугоухости, в отличие от кондуктивной, никогда не достигается 100% разборчивость речи. ^ данный метод исследования представляет собой регистрацию акустического сопротивления (или акустической проводимости) звукопроводящего аппарата слуховой системы. Импедансометрия позволяет провести дифференциальную диагностику патологии среднего уха (экссудативного среднего отита, отосклероза, адгезивного отита, разрыва цепи слуховых косточек), а также получить представление о функции VII и VIII пар черепномозговых нервов и слуховых проводящих путей. В клинической практике чаще всего используются два вида импедансометрических измерений – тимпанометрия и акустическая рефлексометрия. Тимпанометрия заключается в регистрации значений акустического сопротивления или акустической податливости при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе (обычно от +200 до –400 мм водн. ст.). Кривая, отражающая динамическое изменение податливости с изменением давления, называется тимпанограммой. Наибольшее распространение получила классификация тимпанограмм, предложенная Jerger (1970). Согласно этой классификации, различают пять основных типов тимпанометрических кривых, обозначаемых буквами латинского алфавита. При отсутствии патологии среднего уха и нормально функционирующей слуховой трубе давление в барабанной полости равно атмосферному. Поэтому максимальная податливость регистрируется при создании в наружном слуховом проходе такого же давления, которое принимается за “ 0 “. Полученную при этом тимпанограмму относят к типу “А”. При наличии выпота в среднем ухе или адгезивных явлениях в барабанной полости изменение давления в наружном слуховом проходе не приводит к существенному изменению податливости. Поэтому тимпанограмма выглядит как ровная или слегка выпуклая линия без видимого пика. Такую тимпанограмму обозначают как тип “В”. При нарушении проходимости слуховой трубы в среднем ухе создаётся отрицательное давление. Максимальная податливость барабанной перепонки может быть достигнута при создании в наружном слуховом проходе давления, равного давлению в барабанной полости. Поэтому тимпанограмма сохраняет нормальную конфигурацию. Но пик её оказывается смещённым в сторону отрицательного давления. Такая кривая относится к типу “С”. Отдельные рубцы и атрофические изменения барабанной перепонки приводят к увеличению её податливости, что проявляется, в зависимости от частоты зондирующего тона импедансометра, в повышении амплитуды пика кривой или появлении дополнительных “всплесков” в области максимальной податливости. Такая тимпанограмма классифицируется как тип “D”. При разрыве цепи слуховых косточек, вызванном травмой, воспалительным процессом или асептическим некрозом длинного отростка наковальни, также происходит резкое увеличение податливости звукопроводящей системы. Конфигурация регистрируемой при этом тимпанограммы различна при низкой и высокой частотах зондирующего тона. В первом случае амплитуда пика обычно превышает рабочий диапазон прибора, а “разомкнутая” тимпанограмма обозначается как тип “Аd” При высокой же частоте кривая характеризуется появлением дополнительного пика (реже – нескольких дополнительных пиков) и обозначается как тип “Е”. При отосклерозе барабанная перепонка сохраняет свою эластичность. Фиксация стремени приводит к некоторому снижению податливости звукопроводящей системы, которое может, как правило, сопровождаться снижением амплитуды тимпанометрической кривой и закруглением её пика. Согласно общепринятой классификации, такую тимпанограмму относят к типу “Аs“. ^ основана на регистрации изменений податливости звукопроводящей системы, происходящих при сокращении стременной мышцы. Адекватными стимулами для реализации акустического рефлекса служат тональные и шумовые сигналы, интенсивность которых превышает пороговое (для конкретного испытуемого) значение. Вызванные стимулом нервные импульсы по слуховым проводящим путям доходят до верхних олив, где переключаются на моторное ядро лицевого нерва. Далее импульс распространяется по стволу лицевого нерва до коленчатого узла и по стременному нерву доходит до одноимённой мышцы. Сокращение стременных мышц происходит с обеих сторон. Регистрировать рефлекс можно как в стимулируемом ухе (ипсилатерально), так и на противоположной стимуляции стороне (контралатерально). Патология ядер или ствола лицевого нерва приводит к выпадению акустического рефлекса на стороне поражения. Кондуктивная тугоухость также сопровождается отсутствием акустического рефлекса на поражённой стороне. Исключение составляет разрыв цепи слуховых косточек дистальнее места прикрепления сухожилия стременной мышцы, например, перелом ножек стремени. В норме порог акустического рефлекса составляет 80-90 дБ над индивидуальным порогом слуховой чувствительности (дБ ПЧ). При сенсоневральной тугоухости, сопровождающейся Феноменом ускоренного нарастания громкости (ФУНГ), пороги рефлекса значительно снижаются, достигая 35-60дБ, а в ряде случаев даже 10-15 дБ ПЧ. Для ретрокохлеарной патологии характерно отсутствие ФУНГа и, как следствие, нормальное соотношение между порогами слышимости и порогами акустического рефлекса. Иногда можно наблюдать его отсутствие. При невриноме VIII нерва выпадают как ипси-, так и контралатеральный рефлексы при стимуляции поражённой стороны. Патология ствола мозга на уровне трапециевидного тела приводит к выпадению обоих контралатеральных рефлексов при сохранении ипсилатеральных рефлексов. Объёмные процессы, захватывающие оба перекрёстных пути, характеризуются отсутствием всех рефлексов, кроме ипсилатерального на здоровой стороне. Для дифференциальной диагностики ретролабиринтного поражения большое значение имеет тест распада акустического рефлекса. Тест проводится при стимуляции исследуемого уха тональными сигналами частотой 500 и 1000 Гц длительностью не менее 10 с и интенсивностью 10 дБ над порогом акустического рефлекса на данной частоте. В норме в течение 10 с амплитуда рефлекса остаётся постоянной, либо уменьшается менее чем на 50%. Для количественной характеристики распада рефлекса используют время (в секундах), в течение которого амплитуда рефлекса уменьшается в два раза по сравнению с максимальным значением. Сокращение времени полураспада рефлекса до 6-10 с считают характерным для неопухолевых поражений ствола VIII нерва, тогда как полураспад в течение 1,5 с. является патогмоничным для невриномы слухового нерва. Использование в качестве стимулирующих сигналов тонов частотой свыше 1000 Гц может привести к ложноположительным результатам, так как в этом случае ускоренный распад наблюдается при интракохлеарной патологии и даже в норме. Определение порогов слышимости при импедансной аудиометрии основано на сравнении порогов акустического рефлекса стременной мышцы на чистые тоны и широкополосный шум. Различие между этими порогами, выраженное в децибелах, отражает степень снижения слуха. Регистрация слуховых вызванных потенциалов. Электрическая активность мозга, лежащая в основе генерации вызванных потенциалов, очень мала по амплитуде и измеряется в микровольтах. Исходя из этого, для выделения потенциалов необходимы две следующие операции: 1) усиление сигнала, в результате которого амплитуда последнего обычно увеличивается в 100000 раз; 2) усреднение сигнала, задачей которого является выделение электрической активности, вызванной акустической стимуляцией, из шума, обусловленного фоновой энцефалографической активностью, мышечной активностью, электрическими наводками. Слуховые вызванные потенциалы (СВП) в зависимости от локализации генераторов и от времени возникновения подразделяются на различные классы: коротколатентные СВП, к которым относятся потенциалы улитки и слухового нерва (регистрируемые при электрокохлеографии), а также ствола мозга, среднелатентные СВП и длиннолатентные СВП. Электрокохлеография. При электрокохлеографии регистрируется электрическая активность улитки и слухового нерва, возникающая в интервале 1-10мс после предъявления стимула. Активность эта составляется 1) из пресинаптической рецепторной активности, к которой относятся микрофонный потенциал (МП) и суммационный потенциал (СП), генерируемые волосковыми клетками, и 2) из постсинаптической нервной активности, представленной потенциалом действия слухового нерва (ПД), генерируемым периферической частью слухового нерва. Расположение электродов. При электрокохлеографии используется как транстимпанальное, так и экстратимпанальное расположение электродов. При транстимпанальной регистрации используется игольчатый электрод, который устанавливается на промонториальной стенке. При экстратимпанальной электрокохлеографии используются электроды, фиксируемые на барабанной перепонке или коже наружного слухового прохода. При использовании обоих видов отведений производится дифференциальная регистрация электрической активности, а именно регистрация активности, отводимой от транс- или экстратимпанального электрода, устанавливаемого на мочке или на сосцевидном отростке. В качестве стимулов используются акустические щелчки или другие короткие стимулы, которые могут обеспечить оптимальную синхронизацию разрядов волокон слухового нерва. Интервал между стимулами 100 мс, что соответствует скорости предъявления стимулов 10/с. К пресинаптическим потенциалам относятся микрофонный потенциал (МП) и суммационный потенциал (СП), генерируемые волосковыми клетками. Так как транс- и экстратимпанальные электроды располагаются вне улитки, регистрируемые потенциалы представляют собой суммарную активность всей улитки в ответ на акустическую стимуляцию. Оптимальным условием для регистрации МП и СП является использование в качестве стимулов тональных посылок длительностью, как минимум, в 5-10 мс. К постсинаптическому потенциалу, регистрируемому при электрокохлеографии, относится общий потенциал действия слухового нерва (ПД). Он представляет собой суммарную электрическую активность всех волокон слухового нерва, возникшую в ответ на акустическую стимуляцию. Пороги визуальной детекции ПД приближаются к порогам слышимости испытуемого, что позволяет использовать электрокохлеографию для этих целей. ПД состоит из двух пиков N1 и N2. Пик N1 преобладает на высоких интенсивностях, в то время как пик N2 – на низких. Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы. При регистрации коротколатентных СВП, регистрируется вызванная электрическая активность слухового нерва и структур ствола мозга, возникающая во временном окне 1-15 мс. Коротколатентный СВП является комплексным ответом, отражающим активность слухового нерва, улитковых ядер, ядер верхнеоливарного комплекса, боковой петли и нижнего бугорка. Расположение электродов. Один из регистрирующих электродов (положительный) располагают обычно по средней линии лба на границе роста волос, второй (отрицательный) помещают на ипсилатеральный по отношению к звуковой стимуляции сосцевидный отросток или мочку уха, заземляющий электрод принято располагать на контралатеральном по отношению к стимулу сосцевидном отростке или мочке уха. Акустическая стимуляция. В качестве стимулов при регистрации коротколатентного СВП чаще всего используют акустические щелчки переменной полярности, однако не исключено также применение очень коротких тональных посылок или фильтрованных щелчков. Коротколатентный СВП может быть успешно зарегистрирован уже в первые часы жизни ребёнка. Существенным его преимуществом является также практически полная независимость от уровня бодрствования обследуемого. Поэтому обычно аудиометрическое исследование с использованием регистрации данного класса потенциалов проводят вскоре после кормления новорожденного, в условиях его естественного сна. У более старших детей (в возрасте 6-36 месяцев) коротколатентный СВП можно регистрировать как в бодрствующем состоянии (при условии достаточного физического покоя), так и при лёгком медикаментозном сне (димедрол внутримышечно). Коротколатентный СВП состоит из комплекса положительных пиков, обозначаемых в порядке их возникновения римскими цифрами (волны I-VII). Считается, что источником I пика является собственно слуховой нерв, II – кохлеарное ядро, III – верхнеоливарный комплекс, IV- V- внутреннее коленчатое тело (см. рис.4). Однако с уверенностью можно говорить лишь о том, что волна I (и, возможно, волна II) коротколатентного СВП генерируется слуховым нервом. Остальные волны могут рассматриваться как результат суммарной активности многих генераторов, расположенных в структурах различных уровней слухового проводящего пути. Наиболее идентифицируемой и постоянной является волна V. Исследования на взрослых показали, что она регистрируется вплоть до околопороговых интенсивностей звука. Другие компоненты коротколатентного СВП, как правило, возникают при подаче звуковых стимулов, существенно превышающих пороги звуковосприятия. В связи с этим ориентиром при определении порогов слышимости при аудиометрическом исследовании по коротколатентному СВП является волна V. К недостаткам объективной аудиометрии по данным регистрации коротколатентного СВП можно отнести невысокую частотную специфичность получаемой в результате информации. Среднелатентные слуховые вызванные потенциалы. Среднелатентные СВП возникают во временном окне 10-50 мс и отражают как нервную, так и мышечную активность. К возможным генераторам относят медиальное коленчатое тело и первичную слуховую кору. Среднелатентный СВП обладает выраженной частотной специфичностью, что позволяет исследовать слуховые пороги в диапазоне от 500 до 4000 Гц с достаточной степенью достоверности. Более того, латентный период основных колебаний среднелатентного СВП позволяют использовать в качестве стимулов костнопроведённые звуковые сигналы. В результате исследователь получает возможность определить не только пороги слышимости, но и кохлеарный резерв, что особенно важно при наличии у ребёнка смешанной или кондуктивной тугоухости. Расположение электродов - такое же, как и при регистрации коротколатентного СВП. В качестве стимулов при регистрации среднелатентных СВП можно пользоваться как широкополосными акустическими щелчками, так и тональными посылками длительностью около 6 мс. По времени возникновения среднелатентный СВП следует непосредственно за коротколатентным. Он состоит из комплекса положительных и отрицательных пиков, наиболее постоянными из которых являются два отрицательных (Na и Nb) и один положительный (Ра) (см. рис.2). Предполагают, что основным источником среднелатентного СВП является слуховая кора, хотя нельзя исключить в их формировании участие подкорковых структур, в частности, таламуса. Пороги возникновения колебаний Na и Pa примерно одинаковы и близко соответствуют порогам звуковосприятия. Порог возникновения колебаний Nb несколько выше. Соответственно, основными ориентирами при объективной аудиометрии должны быть пики Na и Pa. Известно, что среднелатентный СВП может быть зарегистрирован в первые же часы после рождения. Правда, у новорождённых его порог может быть достаточно высок, по сравнению с взрослыми (30-40 дБ). Однако уже к концу первого месяца жизни конфигурация и пороги среднелатентного СВП приближаются к таковым у взрослых. Так же как, как и коротколатентный СВП, среднелатентный СВП практически не зависит от уровня бодрствования. Поэтому исследование можно проводить как у бодрствующих детей, так и в состоянии естественного и медикаментозного сна. Среднелатентный СВП обладает выраженной частотной специфичностью, что позволяет исследовать слуховые пороги в диапазоне от 500 до 4000 Гц с достаточной степенью достоверности. Более того, латентный период основных колебаний среднелатентного СВП позволяют использовать в качестве стимулов костнопроведённые звуковые сигналы. В результате исследователь получает возможность определить не только пороги слышимости, но и кохлеарный резерв, что особенно важно при наличии у ребёнка смешанной или кондуктивной тугоухости. ^ . Длиннолатентные СВП регистрируются во временном окне от 50 до 400 мс и преимущественно обусловлены активностью первичной и вторичной слуховой коры. Расположение отводящих электродов при регистрации длиннолатентного СВП не отличается от такового при записи коротколатентного и среднелатентного СВП. Однако следует помнить, что максимальной амплитуды длиннолатентный СВП достигает над полушарием, контралатеральным по отношению к звуковой стимуляции. Стимулами при регистрации длиннолатентного СВП служат достаточно длительные (50 мс и более) тональные посылки. Так же, как и среднелатентный СВП, он состоит из комплекса положительных и отрицательных колебаний, обозначаемых, соответственно, латинскими буквами Р и N с цифровыми индексами, указывающими порядок их возникновения. Для объективной аудиометрии наибольший интерес представляют волны Р1, N1 и Р2 (рис.2). В идеальных условиях эксперимента пороги визуальной детекции длиннолатентного СВП близки к психоакустическим порогам слышимости. Однако многие факторы могут ухудшить идентификацию ответа. У новорождённых и детей первого года жизни зарегистрировать длиннолатентный СВП обычно не удаётся. Созревание потенциалов этого класса продолжается очень долго. Лишь к 12-13 летнему возрасту их конфигурация и латентный период становятся такими же, как и у взрослых. Пороги возникновения и амплитудные характеристики длиннолатентного СВП в очень большой степени зависят от уровня бодрствования обследуемого. Значительное влияние на них оказывает также фактор внимания, т. е. прислушивается ли пациент к предъявляемым звуковым сигналам или нет. Седативные препараты могут значительно снизить амплитуду коркового ответа, а наркоз, даже поверхностный, чаще всего приводит к полному их исчезновению. Поэтому даже наибольшая среди всех классов слуховых вызванных потенциалов частотная специфичность не может компенсировать низкую достоверность значений порогов слышимости, получаемых при регистрации длиннолатентного СВП. ^ Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) представляет собой акустический ответ, являющийся отражением нормального функционирования слухового рецептора. Это чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного низкошумящего микрофона. Колебания эти являются результатом активных механических процессов, протекающих в органе Корти, а именно – в наружных волосковых клетках. Активные движения последних, усиливающиеся за счёт положительной обратной связи, передаются основной мембране, индуцируя обратно направленные бегущие волны, достигающие основания стремени и приводящие в соответствующий колебательный процесс цепь слуховых косточек, барабанную перепонку и столб воздуха в наружном слуховом проходе. Различают спонтанную и вызванную ОАЭ. Спонтанная ОАЭ может быть зарегистрирована в наружном слуховом проходе человека в отсутствие звуковой стимуляции. Вызванная ОАЭ регистрируется в ответ на звуковую стимуляцию и, в свою очередь, подразделяется на несколько подтипов: задержанная вызванная ОАЭ, ОАЭ на частоте продукта искажения и ОАЭ на частоте стимуляции. Реально при регистрации вызванной ОАЭ измеряются не движения барабанной перепонки, а звуковое давление. Именно для этих целей обтурируется наружный слуховой проход, что способствует преобразованию смещений барабанной перепонки и вызванных ими смещений воздуха в звуковое давление. Кроме того, таким образом исключаются эффекты внешнего шума. У лиц с нормальным слухом пороги возникновения задержанной вызванной ОАЭ и ОАЭ на частоте продукта искажения очень близки к субъективным порогам слышимости. Отличительной особенностью данного класса ОАЭ является то, что при наличии сенсоневральной или кондуктивной тугоухости, сопровождающейся повышением порогов слышимости до 30 дБ и более, ОАЭ перестаёт регистрироваться. Задержанная вызванная ОАЭ представляет собой 2-3 (реже более) группы колебаний различной частоты, возникающих через 6-8 мс после начала стимула и продолжающихся в течение 20-30 мс (см. рис.5). Как уже отмечалось, их амплитуда очень мала. Для регистрации Задержанной вызванной ОАЭ используют вводимый в слуховой проход зонд, в корпусе которого размещены миниатюрные телефон и микрофон. Стимулами служат широкополосные акустические щелчки, предъявляемые с частотой повторения 20-50/ с. Задержанная вызванная ОАЭ может быть успешно зарегистрирована у детей на 2-3-й день после рождения. Учитывая уже упоминавшуюся высокую чувствительность задержанной вызванной ОАЭ даже к незначительному нарушению функционального состояния органа слуха, можно прийти к выводу о прекрасной возможности использования её регистрации в качестве метода проведения массовых обследований слуха у детей первых лет жизни. Наибольшее значение для получения информации о слуховой чувствительности имеет регистрация ОАЭ на частоте продукта искажения (2F1-F2), которая выявляется при спектральном анализе активности, зарегистрированной в ответ на одновременную стимуляцию двумя тональными сигналами - F1 и F2. При регистрации данного класса ОАЭ на график (DP-Grаm) наносится зависимость интенсивности ОАЭ от частоты стимуляции (F2). Одновременно на график наносятся значения шума на каждой частоте (рис.6). Полученная информация реально отражает функциональное состояние наружных волосковых клеток от основания до верхушки улитки, однако не является аудиограммой в привычном смысле слова. Диагностика нарушений слуха у детей до 5 лет проводится только объективными методами: тимпанометрия, акустическая рефлексометрия, отоакустическая эмиссия, слуховые вызванные потенциалы. Таким образом, предварительное (перед проведением слухопротезирования) исследование слуха у взрослых должно включать в себя исследование шепотной и разговорной речью, камертональные пробы и тональную пороговую аудиометрию. При намерениях использовать возможности цифровых слуховых аппаратов, исследование желательно дополнить определением порогов слышимости на частотах 1,5; 3 и 6 кГц, а также определением порогов дискомфорта. Объективное представление о выраженности ФУНГа может быть составлено по данным регистрации порогов акустических рефлексов, а также исследовании зависимости параметров КСВП от интенсивности стимуляции. ^ раннего возраста имеет сложности, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, в первую очередь, центральной нервной системы. Сложившаяся практика установления степени снижения слуха предполагает проведение комплекса объективных методов обследования слуха (импедансометрия с регистрацией акустических рефлексов, исследование различных классов отоакустической эмиссии, слуховых вызванных потенциалов) и сопоставление этих данных с результатами сурдопедагогического обследования, основанного на оценке реакций ребенка на звучащие игрушки и тональные сигналы на основе безусловных или условных рефлексов. Аудиологическое обследование у детей включает активные методы исследования, к которым относятся: поведенческая аудиометрия, игровая аудиометрия, аудиометрия с визуальным подкреплением, речевая аудиометрия, ориентировочная аудиометрия и категоризация громкости. При исследовании порогов слышимости у детей выбор методики определяется возрастом ребенка. ^ – проводится в возрасте от 4 мес. до 3 лет. Ребенок усаживается вместе с родителем в звукозаглушенной камере таким образом, чтобы громкоговорители были расположены с обеих сторон от ребенка. Исследователь начинает говорить с интенсивностью 30 дБ ПС, отмечая, локализует ли ребенок звуки. Обычно произносится имя ребенка или интересные для него звуки. Методика же определения порогов соответствует методике, используемой при определении порогов слышимости у взрослых. Так как у ребенка используются не телефоны, а стимуляция через громкоговорители, определяемый ответ является ответом от лучше слышащего уха. ^ – проводится в возрасте от 3 до 5 лет. Ребенка инструктируют надеть кольцо на стержень или произвести другие аналогичные действия, когда он услышит звук. Исследование начинается с частоты 1000 Гц на интенсивностях между 30 и 40 дБ ПЧ. Методика определения порога слышимости соответствует методике, используемой при традиционной аудиометрии. Пороги определяют на частотах 250-4000 Гц для каждого уха. ^ – проводится в возрасте от 1 года до 3 лет. Ребенок усаживается вместе с родителем в звукозаглушенной камере таким образом, чтобы громкоговорители были расположены с обеих сторон от ребенка. Над или под динамиками располагаются механические игрушки, которые могут двигаться или зажигаться (или перед исследуемым располагается монитор, на котором передвигаются картинки). В свободном звуковом поле подается «лающий» тон частотой 1000 Гц и интенсивностью 50 дБ нПС и, если ребенок поворачивается в сторону динамика, приводятся в действие игрушки. Если же ребенок не обращает внимания на динамики, интенсивность повышается до тех пор, пока не будет получена реакция ребенка. Необходимо добиться того, чтобы ребенок объединял восприятие звука с началом движений игрушек или картинок. Исследование повторяется на частотах 2000 Гц, 4000 Гц, 500 Гц, 250 Гц. ^ каждое из перечисленных обследований имеет свои ограничения, однако при комплексном применении диагностические возможности их существенно возрастают как с точки зрения установления степени тугоухости, так и в отношении частотной характеристики. КСВП, зарегистрированные на широкополосный щелчок, наиболее четко отражают состояние высокочастотного восприятия (2-4 кГц), средние и высокие частоты (750-2000 и 4000-6000 Гц) отражаются при регистрации ОАЭ, наличие сохранных низких частот может сопровождаться регистрацией акустического рефлекса при стимуляции 500 Гц. Можно выделить три четких симптомокомплекса:
Все промежуточные состояния соответствуют тугоухости разной степени выраженности. Присутствие кондуктивного компонента тугоухости вносит существенные поправки в тактику ведения ребенка. Результаты комплекса объективных методик исследования слуха обязательно сопоставляются с результатами педагогической оценки слуха у ребенка до начала подбора слуховых аппаратов. Определение реакций ребенка на звуки зависит от его возраста и уровня развития, наличия безусловных и условных реакций на звуки, развития речи, поэтому для оценки слуха у детей сурдопедагоги используют различные протоколы исследования. Располагая информацией о наличии болезни, синдрома, симптомов (клинических и параклинических), подтверждающих нарушение функции слуха и конкретизирующих степень ее выраженности, специалист делает вывод о существующих у инвалида медицинских показаниях к обеспечению слуховыми аппаратами и другими техническими средствами реабилитации (телевизорами с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами; телефонными устройствами с текстовым выходом; сигнализаторами звука световыми и вибрационными). Обеспечение инвалидов слуховыми аппаратами в рамках «Федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду» показано в тех случаях, когда тугоухость приводит к ограничению основных категорий жизнедеятельности и даёт основания для установления инвалидности. Абсолютными медицинскими показаниями к обеспечению инвалидов (по слуху) слуховыми аппаратами являются заболевания, последствия травм органа слуха, приведшие к стойкой тугоухости, не поддающейся хирургическому или консервативному лечению (нарушение слуховых функций III, IV степени). При I и II степени тугоухости у тех пациентов, у которых возникает снижение способности выполнять трудовую деятельность в профессиях, требующих абсолютного слуха (музыкант, артист и др.), что приводит к инвалидности – показано слухопротезирование. ^ I и II степени тугоухости показано обеспечение слуховыми аппаратами. В настоящее время показания к назначению слухового аппарата ребенку значительно расширились. Доказано, что стойкая потеря слуха более 25 дБ в диапазоне частот 1000-4000 Гц приводит к нарушению восприятия речи разговорной громкости и, следовательно, к нарушению формирования речи у ребенка. Недостаток общения, в свою очередь, обуславливает отставание в психическом развитии. Меньшая, чем 25 дБ, потеря слуха, асимметричная потеря или снижение звуковосприятия только в высокочастотной области могут также приводить к отставанию в развитии ребенка. Слухопротезирование у детей является комплексной проблемой, она заключается в необходимости наличия мотивации родителей, участии сурдологов, слухопротезистов, сурдопедагогов, врачей смежных специальностей (психоневрологов), а также производителей слуховых аппаратов. Эффективность слухопротезирования у детей определяется: возрастом и развитием ребенка, степенью снижения слуха, наличием сочетанной патологии, состоянием интеллекта ребенка, условиями его жизни, получением реабилитационной сурдопедагогической помощи, эффективностью совместной работы ребенка, педагога и родителей. Противопоказаниями к слухопротезированию являются: нарушение функции вестибулярного аппарата, острые и обострения хронических воспалительных процессов в наружном или среднем ухе, первые месяцы после перенесенного церебрального менингита или слухоулучшающих операций. ^ : симметричное или асимметричное кондуктивное или сенсоневральное снижение слуха со средними порогами слышимости 40/50-90 дБ (на частотах 0,5; 1; 2 кГц); при снижении слуха, превышающем 90 дБ, усиление должно быть на 20 дБ больше порога восприятия речи на каждом ухе. ^ :
Кроме медицинских показаний и противопоказаний при выборе слухового аппарата для инвалида необходимо в процессе проведения экспертно-реабилитационной диагностики уточнить его возраст, так как имеются особенности слухопротезирования лиц пожилого возраста и детей-инвалидов. Следует помнить, что у пожилых возрастные изменения органа слуха включают все его отделы от ушной раковины до коркового отдела звукового анализатора и в разной степени влияют на характер особенностей и выраженность нарушений слуха пожилых людей. Снижение слуха обычно бывает двухсторонним, но не симметричным, вначале преимущественно на частоты выше 4000 Гц, но с возрастом частотный диапазон суживается, что приводит к фонемической регрессии. Восприятие речи нарушается больше, чем восприятие чистых тонов. По мере нарастания степени тугоухости существенно уменьшается динамический диапазон между уровнем максимальной разборчивости речи и уровнем дискомфортной громкости. Снижается возможность дифференцировать звуки по частоте и громкости, различать источник звука (преимущественно в вертикальной плоскости), нарушается оперативная кратковременная слуховая память, помехоустойчивость к посторонним шумам (особенно при ретрокохлеарном поражении и нарушении функций мышц среднего уха), снижается способность оценивать быстротекущие переходные акустические процессы, скорость переработки звуковой информации, способность выделять полезный сигнал, особенно в условиях шумовых помех. У 50% пожилых людей тугоухость сопровождается вестибулярными расстройствами, выраженными в разной степени и обусловленными чаще сопутствующими заболеваниями. У пожилых людей общие принципы слухопротезирования остаются неизменными, но следует учитывать отмеченные выше особенности изменений слуха, зрения, психики, интеллекта, мотивации, мануальных навыков; поэтому у части инвалидов следует отдавать предпочтение карманным слуховым аппаратам; слуховые аппараты с костным телефоном и бинауральное слухопротезирование имеют ограниченное применение. Целесообразно использовать слуховые аппараты с возможно меньшим акустическим усилением, а также с суженной амплитудно-частотной характеристикой и не стремиться к усилению высоких частот (4000 Гц), так как это нередко приводит к обратной акустической связи, нарушению разборчивости речи, дискомфорту (исключение составляют пациенты со смешанной тугоухостью, где «поднятие» высоких частот оправдано). Этот подход справедлив и в отношении низких частот. При слухопротезировании пожилых людей нужно стремиться не к желаемому эффекту, а к возможному. После слухопротезирования пожилых людей необходимы различные сроки периода адаптации. У пожилых людей эффективность слухопротезирования зависит от степени снижения слуха, уровня преимущественного поражения органа слуха, степени сужения частотного и динамического диапазона, степени разборчивости речи и способности выделения полезного сигнала, возраста инвалида. В отличие от взрослых, у которых основной цепью слухопротезирования является возможно более полное восстановление потерянного восприятия разговорной речи (т.е. восстановление способности распознавания речевых звуков), главной целью слухопротезирования детей является формирование умения слушать, понимать и воспроизводить речь (т.е обучение речи), для чего требуется максимум акустической информации. Одной из важнейших задач детского слухопротезирования является правильное определение состояния слуховой функции и тех возможностей, которыми располагает ребенок, как по ширине сохранившегося диапазона слышимых частот, так и по громкости воспринимаемых звуков. Несмотря на то, что данные аудиометрических исследований не полностью отражают все специфические особенности поражения слуховой функции ребенка, тем не менее с их помощью выявляются те возможности, которыми ребенок располагает, как по широте сохранившегося диапазона слышимых частот, так и по громкости воспринимаемых звуков. Они дают ответ на главный вопрос: поражен звукопроводящий или звуковоспринимающий отдел слухового анализатора, что, как известно, предполагает различные методологические подходы при слухопротезировании. Для слухопротезирования важно, независимо от возраста, разделение детей с нарушением слуха по степени речевого развития на владеющих речью или имеющих речевые навыки (позднооглохшие) и не владеющих речью – дети, потерявшие слух в период до речевого развития. Если нарушение слуха произошло после периода речевого развития или ребенок слышал речь, то прогноз слухопротезирования благоприятный. У детей, не имевших речевых и слуховых навыков, резко затруднено не только определение остатков слуха, но и подбор слухового аппарата, затруднен контакт с ними, и возникают трудности для выбора акустических параметров слухового аппарата. Решение их возможно путем применения методов регистрации акустического рефлекса стремянной мышцы и регистрации слуховых вызванных потенциалов. После проведения комплексного обследования ребенка перед назначением слухового аппарата необходимо обеспечить, чтобы ребенок занимался с сурдопедагогом для вырабатывания слухового внимания, прислушивания, различения отдельных звуков, налаживания контакта с ребенком. Достаточно сложным является вопрос о сроках протезирования детей. Существует два подхода: первый – назначение слуховых аппаратов, начиная с первых месяцев жизни ребенка, второй – слухопротезирование детей в возрасте старше трех лет, что связано с большими возможностями контакта с ребенком, разумностью самого ребенка в вопросе выбора аппарата и т.д. Однако, следует помнить, что чем раньше выявлена патология слуха у ребенка и ему подобран слуховой аппарат, тем выше шансы на сохранение еще имеющихся остатков слуха, тем больше возможностей открывается для компенсации имеющихся ограничений жизнедеятельности как в настоящий момент, так и в дальнейшем. В использовании слухового аппарата маленьким ребенком определенную роль играет мать, которая достаточно долго может удерживать аппарат рукой, во-вторых, уже давно апробированы способы прикрепления протеза к заушной области при помощи пластыря, а также наушников. Использование слухового аппарата может иметь побочные влияния, которые могут проявляться в двух вариантах – паракохлеарном, заключающимся в возникновении тех или иных патологических изменений в различных отделах проводящего аппарата органа слуха, и кохлеарном, связанном с непосредственным влиянием ношения слухового аппарата на слуховой нерв. Паракохлеарное вредное действие заключается в появлении систематических воспалительных или аллергических реакций кожи слухового прохода, гиперфункции серных желез и т.д. в результате воздействия внутриушного вкладыша. Кохлеарное же действие сказывается в повышении слуховых порогов от 7,5 ±0,53 до 21,6 ±0,64 дБ преимущественно на частотах 2000 — 4000 Гц, что может служить доказательством наличия акустической травмы от слухового протеза (такие явления наблюдаются при отсутствии должного контроля за регулировкой громкости аппарата). Таким образом, мнение о возможности негативного влияния СА на слуховой анализатор, бытующее среди больных и даже некоторых врачей, имеет определенное право на существование. Иными словами, риск при использовании СА имеется, однако он минимален и в основном связан с неправильным пользованием внутриушным вкладышем и регулятором громкости. Но этот риск не идет ни в какое сравнение с той пользой от аппарата, на которую может рассчитывать ребенок с нарушением слуха. При первичном подборе слухового аппарата выявляется определенное число детей (до 19%), которым аппараты не подходят, этому явлению имеются три основные причины: непреодолимые физиологические препятствия у пациента, недостатки в подборе аппаратов, дефекты их технического устройства. Неудачи, вытекающие из первой причины, связаны, как правило, с перцептивным поражением звукового анализатора. Преимущественно это дети, имеющие значительно ограниченную область остаточного слуха с низко расположенными или «обрывистыми» тональными кривыми (диплоакузия). На сегодняшний день сурдология не обладает большими возможностями преодоления диплоакузии и феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГа), снижающих предел биологической переносимости, а также затрудняющих распознавание фонем. Среди причин второй группы, обусловленных недостатками подбора слухового аппарата, может быть неправильное использование протезистом сверхмощной интенсивности аппарата, что приводит к искаженному и болезненному восприятию звука. Это может вызвать у ребенка не только негативное отношение к данному аппарату, но и полный отказ от использования слухового аппарата в дальнейшем. В то же время аппарат, дающий значительно меньшее усиление, но подобранный более умело, может оказаться вполне подходящим для данного пациента. Что касается причин третьей группы, то претензии к качеству отечественных аппаратов, значительно сократившиеся в последние годы, все-таки остаются принципиальными, и, в частности, в отношении используемого ими частотного диапазона, который должен получить большую полосу пропускания, преимущественно в области низких частот. ^ . Особого внимания при слухопротезировании детей заслуживает выбор акустического усиления слухового аппарата, которое должно обеспечивать достижение порогов комфорта. При применении у детей линейных слуховых аппаратов достигается определенное усиление при определенном положении регулятора громкости, но при этом тихие звуки усиливаются недостаточно, а громкие – чрезмерно. В результате пациенты испытывают дискомфорт, искажение звука, что может повлечь за собой отказ от слухового аппарата. В настоящее время стали выпускаться слуховые аппараты программируемые, которые позволяют максимально приблизить акустические характеристики аппарата к конкретному пациенту. Программируемые слуховые аппараты позволяют моделировать параметры одной и той же модели аппарата с учетом потери слуха у детей раннего возраста. Подбор слухового аппарата у ребенка должен осуществляться после многостороннего исследования слуха (для меленьких детей желательно использовать объективные методы исследования слуха) и совместно с сурдопедагогом, который занимался с ребенком. Усиление громкости начинают с минимального и выбирают то усиление, при котором появляется реакция ребенка на звуки речи. Чтобы избежать акустической травмы, уровень усиления не должен приближаться к порогам дискомфорта. Обычно применяют бинауральное протезирование, назначаются две заушины, чтобы избежать депривации другого уха и дать ребенку возможность правильной ориентации в пространстве. Самый совершенный подбор слухового аппарата может быть испорчен неправильно изготовленным индивидуальным вкладышем. Часто дети раннего возраста отказываются сразу носить слуховой аппарат. Адаптация начинается с того, что в слуховой проход вставляется сначала один вкладыш, постепенно увеличивая время ношения. Когда ребенок привыкает к вкладышу, можно надеть слуховой аппарат, постепенно увеличивая время ношения слухового аппарата. Перед назначением слухового аппарата всем детям необходимо проводить тщательное клиническое аудиологическое и инпедансометрическое обследование для того, чтобы не пропустить бессимптомные вялотекущие хронические заболевания среднего уха (эксудативный средний отит, туботит и др.), которые необходимо лечить (консервативно или хирургически), а потом подбирать слуховой аппарат. Базируясь на последних достижениях клинической аудиологии, а также на последних разработках в области цифровых технологий, и, соответственно, на современных программируемых и цифровых слуховых аппаратах, можно выделить следующие обязательные требования к электроакустической коррекции у детей:
Следующим, принципиально важным этапом является выбор метода слухопротезирования ребенка: должно ли оно быть бинауральным или достаточно ограничиться слухопротезированием одного уха (моноуральное слухопротезирование), а также определение показаний и противопоказаний к каждому из них. Немаловажным моментом является выбор модификации слухового аппарата – заушной или внутриушной. При монауральном слухопротезировании аппарат подбирается на лучше слышащее ухо по данным аудиологического обследования; по тестам разборчивости речи, на то ухо, которое является «рабочим». При бинауральном слухопротезировании обеспечиваются: развитие слуховых проводящих путей; лучшая разборчивость речи, особенно в шуме; локализация источника звука; определение расстояния до источника звука; требуется меньшее вносимое усиление (суммация громкости); исключается эффект тени головы; улучшается субъективное ощущение качества звука. При бинауральном слухопротезировании используются 2 основных подхода: первый предусматривает протезирование одного уха, подстройку характеристик слухового аппарата сурдопедагогом на основании реакций ребенка, а затем – протезирование второго уха; при втором подходе одновременно протезируются оба уха. При бинауральном слухопротезировании уменьшается утомление и улучшаются локализационные способности, что, в свою очередь, способствует улучшению восприятия речи. Наличие при бинауральном слухопротезировании эффекта бинауральной суммации позволяет уменьшить общее усиление при коррекции, что существенно снижает проблему обратной акустической связи и возможность возникновения нарушений слуховой функции шумовой этиологии. В настоящее время перспективным является применение метода компьютерного системного анализа для проведения электроакустической коррекции слуха у детей, что позволяет выбрать оптимальную модель слухового аппарата с учетом данных аудиологического обследования ребенка и максимально точно провести выбор оптимального режима функционирования слухового аппарата (например, компьютерные системы анализа «CAS» и «Aurical» фирм Madsen Electronics и Danavox (Дания). При выборе конкретного вида слухового аппарата для инвалидов с нарушением функции слуха необходимо учитывать не только медицинские, но и социальные показания: осуществление инвалидом самостоятельной бытовой, общественной и профессиональной деятельности; образ жизни и степень активности инвалида, его потребности в общении, в проведении отдыха и досуга и др. Подтверждают социальную активность данные социальной экспертно-реабилитационной диагностики, проводимой специалистами (специалистами по реабилитации, социальной работе, психологами) федеральных учреждений медико-социальной экспертизы, а также официальные данные учреждений социальной защиты и образования; данные работодателей, общественных организаций инвалидов. Оценка профессионально-трудового и образовательного статуса инвалида должна предоставить специалистам сведения о периодичности, продолжительности и условиях труда или обучения с целью подбора адекватного вида слухового аппарата. Медицинскими показаниями к обеспечению инвалидов сигнализаторами звука световыми и вибрационными являются заболевания, последствия травм органа слуха, приведшие к тугоухости и глухоте (нарушению слуховых функций III, IV степени). Сигнализаторы звука световые и вибрационные выдаются инвалидам по слуху для восстановления способности к общению, ориентации. Медицинскими показаниями к обеспечению инвалидов телевизорами с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами, телефонными устройствами с текстовым выходом являются заболевания, последствия травм органа слуха, приведшие к тугоухости (нарушению слуховых функций IV степени) с невозможностью слухопротезирования или глухоте. Телевизоры с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами, телефонные устройства с текстовым выходом выдаются инвалидам по слуху для восстановления способности к общению, ориентации. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
2
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям