|
Скачать 1.54 Mb.
|
^ Справка, выдаваемая лечебно-профилактическим учреждением здравоохранения инвалиду с глухотой, о нуждаемости в слуховом аппарате Справка № _________ от «____» _____________ 200 г. к амб. карте № ___________ Наименование ЛПУ ______________________________________________________________ 1. Фамилия, Имя, Отчество ________________________________________________________ 2. Дата рождения _______________________________ 3. Место жительства, при отсутствии места жительства указывается место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. Контактный телефон ___________________________________________________________ 5. Пол (нужное подчеркнуть): мужской, женский 6. Установленный диагноз ________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 7. Степень глухоты (I, II, III, IV), вписать: ____________________ 8. Характер нарушения слуха (подчеркнуть): кондуктивная, сенсоневральная, смешанная тугоухость; с/без ФУНГа 9. Данные аудиометрического исследования _________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 10. Метод слухопротезирования (подчеркнуть): монауральное, бинауральное 11. Рекомендации по обеспечению слуховым аппаратом:
Врач-сурдолог _______________ М.П. Зав. поликлиникой _______________ |