О. С. Андреева доктор медицинских наук
|
|
Скачать 0.69 Mb.
|
|
Утверждаю Руководитель ФБМСЭ Главный Федеральный эксперт Профессор Пузин С.Н. обеспечение инвалидов с нарушениями функциЙ выделения техническими средствами реабилитации Методические рекомендации для специалистов федеральных учреждений медико-социальной экспертизы, учреждений здравоохранения, социальной защиты населения, региональных отделений Фонда социального страхования Российской Федерации Москва – 2007 Составители:
© ФГУ «ФБМСЭ» Москва – 2007 содержание
введение Медико-социальная реабилитация инвалидов является одним из основных направлений деятельности государства в области социальной защиты инвалидов, цель которой заключается в обеспечении максимально возможной интеграции инвалидов в общество. Наличие в социальной структуре общества значительного количества лиц, имеющих признаки инвалидности, в том числе рост показателей распространенности инвалидности при заболеваниях, последствиях травм и врожденной патологии, сопровождающихся нарушениями функций выделения, делают актуальными вопросы комплексной реабилитации и обеспечения техническими средствами реабилитации данной категории инвалидов. С принятием Федерального закона «О трудовых пенсиях» от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ и Закона «О внесении изменений в законодательные акты РФ и признании утратившими силу некоторых законодательных актов РФ в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов РФ» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ» - 122-ФЗ от 22 августа 2004 г., в большинство законодательных и нормативных актов РФ, касающихся социальной защиты инвалидов, были внесены существенные изменения и дополнения. Эти изменения направлены на совершенствование процесса социальной интеграции инвалидов в общество и на обеспечение социальных гарантий инвалидам. Среди нормативных актов федерального уровня, определяющих правовой статус инвалидов в области реабилитации и социальной интеграции, важнейшее значение имеет Федеральный Закон № 181-ФЗ от 24 ноября 1995 г. «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации». В новой редакции Закона указывается, что к компетенции федеральных органов государственной власти в области социальной защиты инвалидов относятся «утверждение и финансирование федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду». Данный Перечень был утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 2347-р. Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2005 г. № 877-ПП были утверждены правила обеспечения за счет средств федерального бюджета инвалидов техническими средствами реабилитации. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации были установлены сроки пользования техническими средствами реабилитации до их замены (от 7 мая 2007 г. № 321). В соответствии с Законом «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» решение об обеспечении инвалида техническими средствами реабилитации принимается федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы при установлении медицинских показаний и противопоказаний. Анализ практики работы федеральных учреждений медико-социальной экспертизы с индивидуальной программой реабилитации инвалида показал, что за последние два года она формируется гораздо чаще - в 80-90 % случаев первичного или повторного освидетельствования больных. Однако имеется много проблем в аспекте правильной оценки специалистами бюро МСЭ нуждаемости инвалидов в технических средствах реабилитации. Настоящие методические рекомендации ставят своей целью обучение специалистов федеральных учреждений медико-социальной экспертизы, учреждений здравоохранения, социальной защиты населения, Фонда социального страхования Российской Федерации знаниям, умениям и навыкам в вопросах обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации при нарушениях функций выделения. ^ Среди людей с ограничениями жизнедеятельности особую группу составляют инвалиды с нарушениями функций выделения в виде стомы кишечника или мочевых путей. Стома – это противоестественное отверстие, искусственно созданное хирургическим путем. Вслед за удалением части кишечника, мочевых путей на передней брюшной стенке формируется постоянный или временный свищ, через который происходит неконтролируемое отхождение газов, содержимого кишечника или мочи. Термин «стома» греческого происхождения, означает «рот» или «устье». За последние годы во всем мире наблюдается значительный рост числа инвалидов, перенесших операции на кишечнике и мочевых путях с наложением стомы. По оценке ВОЗ1 число таких инвалидов составляет 100-150 человек на 100000 населения. Реабилитация стомированных людей требует специфических условий, к которым относится обеспечение таких инвалидов жизненно необходимыми техническими средствами реабилитации – калоприемниками или мочеприемниками. Первый Конгресс Международной Ассоциации стомированных больных состоялся в октябре 1976 г. в Лондоне. Это событие является датой создания Международной Ассоциации стомированных больных. Первая Национальная Ассоциация стомированных больных была образована в Дании в 1951 г. В 1989 г. такая Ассоциация была создана в СССР, в которую входили 5 региональных организаций. После распада СССР Ассоциация стомированных больных города Санкт-Петербурга сохранила свой статус, а в 1993 г. была создана Ассоциация стомированных пациентов города Москвы. Под эгидой ООН каждые три года отмечается Всемирный День стомированных больных (впервые он отмечался 2 октября 1993 г.). В России, в целом, четкой статистики по стомированным пациентам не существует. Из 89 регионов Российской Федерации медико-социальные данные о стомированных пациентах начали собираться и обрабатываться только с начала 90-х годов XX века и только в 5 регионах страны 2,3. По данным «Регистра стомированных больных» в Москве зарегистрировано около 7 тыс. пациентов, в Санкт-Петербурге – около 5 тыс. пациентов, в Перми, Краснодаре и Красноярске – около 3 тыс. пациентов в каждом регионе. На настоящий момент медико-социальные данные о стомированных пациентах собираются в 20 регионах России. На основе этих данных можно говорить о том, что численность стомированных людей составляет от 0,05% до 0,1% от общей численности населения региона. Таким образом, в России приблизительно число стомированных людей составляет около 120 тыс. человек. Инвалиды со стомой кишечника или мочевых путей представляют собой группу лиц всех возрастных категорий, имеющую специфические особенности жизнедеятельности вследствие неконтролируемого функционирования стомы. У инвалидов с нарушениями функций выделения в виде стомы кишечника или мочевых путей возникают различные ограничения жизнедеятельности, которые носят комплексный характер. В первую очередь можно говорить о наличии ограничений способностей к общению, самообслуживанию, к трудовой деятельности, обучению, что обусловлено нарушениями функций в виде неконтролируемых выделений содержимого кишечника или мочевых путей, вывод которых произведен на живот человека через рукотворное отверстие – стому после оперативного вмешательства. Наличие таких функциональных нарушений у стомированных инвалидов в случае не применения специальных средств реабилитации (обеспечения калоприемниками, мочеприемниками) делает для них невозможным пребывание в рабочем коллективе, в обществе друзей и знакомых. Их жизненное пространство резко сужается, что часто приводит к разрушению семей и даже к попыткам покончить жизнь самоубийством. Расстройство общения – одна из наиболее трудных социальных проблем стомированных инвалидов. Реабилитация таких инвалидов требует принятия специальных мер, устраняющих профессионально-трудовую изоляцию инвалида, его эмоциональную депривацию, обеспечивающих возможность социально-бытовой, социально-средовой и трудовой адаптации. Одной из основных мер реабилитации инвалидов с нарушениями функций выделения является обеспечение их техническими средствами реабилитации. ^ Специалисты федеральных учреждений МСЭ должны знать, что виды стом, особенности их функционирования и выбор технических средств реабилитации определяются анатомо-физиологическими характеристиками пищеварительной системы человека. ^ – совокупность взаимосвязанных органов, обеспечивающая переработку пищи, необходимой для жизнедеятельности организма. Органы пищеварительной системы, соединенные в единый анатомический и функциональный комплекс, образуют пищеварительный канал, длина которого у человека составляет 8-12 м. Этот канал, начинающийся ротовым отверстием, последовательно складывается из ротовой полости, глотки, пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки и заканчивается заднепроходным отверстием. В пищеварительный канал впадают протоки множества мелких желез, расположенных в его стенке, а также протоки крупных пищеварительных желез (слюнные железы, печень, поджелудочная железа), лежащих за его пределами. Для переваривания и всасывания пищи требуется определенное время. В связи с этим на всем протяжении пищеварительного тракта имеются специальные замыкающие аппараты, способные «закрывать» тот или иной отдел пищеварительного канала. К таким аппаратам относятся сфинктеры и клапаны: пищеводно-желудочный сфинктер, сфинктер привратника, сфинктеры ободочной кишки, заднепроходной сфинктер. Нормальное пищеварение совершается при участии всех органов пищеварительной системы. Функциональная связь этих органов осуществляется благодаря расположенным в различных органах специализированным нервным аппаратам, которые могут регистрировать состав пищи, степень ее переработки и усвоения. В полости рта и в желудке происходят лишь подготовительные стадии процесса переваривания пищевых веществ. Основные процессы переваривания, приводящие к образованию мономерных пищевых веществ, пригодных для всасывания и перехода во внутреннюю среду организма, осуществляются в тонком кишечнике. В толстом кишечнике в основном происходит формирование каловых масс за счет всасывания воды. В сигмовидную кишку поступает уже полностью сформированный кал. В ротовой полости с помощью зубов, жевательных движений челюстей и языка происходит измельчение и перетирание пищи, а под влиянием слюны совершается ее размягчение, разжижение и ферментативная обработка. Обработанная слюной пища поступает через глотку и пищевод в желудок. Желудок имеет в среднем емкость 1,5-2,5 л; время пребывания смешанной пищи в желудке у взрослого человека составляет в среднем 3,5-4 часа (от 4 до 10 часов). В желудке осуществляется дальнейшее размягчение пищи, ее ферментативно-химическая обработка желудочным соком и частичное всасывание. Желудок выполняет, кроме того, защитную функцию, так как желудочный сок обладает бактерицидным действием. При достаточной переработке пищи продукты расщепления действуют на нервные окончания желудка, сфинктер привратника рефлекторно периодически открывается и пропускает часть содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Тонкая кишка имеет в среднем длину до 4,5 м; диаметр – 50 мм (в проксимальной части) и 30 мм (в поперечной). За сутки в среднем из тонкой кишки в толстую кишку поступает 500-800 мл содержимого. Тонкая кишка имеет 3 отдела: двенадцатиперстную кишку, тощую кишку и подвздошную кишку. В тонкой кишке происходит всасывание расщепленных продуктов. Слизистая оболочка в тонкой кишке имеет сложное строение, она складчатая и образует многочисленные выросты (ворсинки) и углубления (крипты). Регулятором степени переработки пищи в процессе всасывания является терминальный отдел подвздошной кишки и илеоцекальный клапан. Двенадцатиперстная кишка имеет длину 27-30 см и емкость 150-250 см3, расположена забрюшинно на уровне I-IV поясничных позвонков, она подковообразно окружает головку поджелудочной железы. В двенадцатиперстной кишке выделяют 4 части: верхнюю (луковицу), нисходящую, горизонтальную и восходящую. Двенадцатиперстная кишка, куда открываются выводные протоки кишечных желез, общий желчный проток, протоки поджелудочной железы и тощая кишка, в слизистой оболочке которой находится огромное количество кишечных желез, является основным местом ферментативной обработки пищи. Толстая кишка является продолжением тонкой кишки и простирается от илеоцекального клапана до заднепроходного отверстия. Толстая кишка имеет длину в среднем 1,5 м, диаметр – 7-14 см (в начальном отделе) и 4-6 см (в поперечном отделе). Толстая кишка состоит из 6 частей: слепая кишка (с аппендиксом), восходящая, поперечная, нисходящая ободочная кишка, сигмовидная кишка и прямая кишка. Толстая кишка выполняет следующие функции: в ней происходит в основном всасывание воды, формирование плотного содержимого и в определенный момент – удаление его из организма (дефекация). Хирургическое лечение ряда заболеваний кишечника сопряжено с необходимостью удаления или выключения из пассажа кишечного содержимого пораженного отдела кишечника и нередко завершается выведением того или иного отдела кишки на переднюю брюшную стенку в виде стомы. Такое оперативное вмешательство необходимо тогда, когда кишка неспособна функционировать, что может произойти при следующих видах болезней:
Существуют различные операции по формированию кишечных стом:
Клиническая классификация кишечных стом, включающая их характеристики, позволяет систематизировать виды кишечных стом и оптимизировать индивидуальный подбор для инвалидов с кишечными стомами технических средств реабилитации. Клиническая классификация кишечных стом
Илеостома – располагается в правой подвздошной области, на переднюю брюшную стенку выводится подвздошная кишка. За сутки их илеостомы происходит постоянное выделение жидкого кала, содержащего в большом количестве кишечные ферменты и оказывающего раздражающее действие на окружающую кожу. Асцендостома, цекостома – располагаются в правой подвздошной области или в правом подреберье, на переднюю брюшную стенку выводится восходящая или слепая кишка. Кишечные выделения близки по своему составу к тонкокишечному содержимому, обладающему агрессивным воздействием на кожу. Травсверзостома – может располагаться в правом или левом подреберье, а также по средней линии живота выше пупка. Этот вид стомы формируется из поперечной ободочной кишки. У большей части больных происходит выделение кашицеобразного содержимого, легко раздражающего кожу вокруг стомы. ^ – стома поперечной ободочной кишки, из нее выделяется полужидкий кал. Из верхнего отверстия двухствольной колостомы выделяется кал, из нижнего – слизь. При выделении имеется запах. Отделяемое, оставшееся на перистомальной коже, оказывает раздражающее действие. Частота опорожнения индивидуальна. ^ – стома нисходящей или сигмовидной кишки. При стоме нисходящей кишки выделяется полужидкий кал. По сигмостоме кал выделяется, как правило, один-два раза за сутки, по консистенции – полуоформленный или оформленный. При выделении имеется запах. Отделяемое, оставшееся на перистомальной коже, оказывает раздражающее действие. ^ В целом функция мочевыводящей системы состоит в образовании и выведении мочи, что обеспечивает выведение продуктов распада жизнедеятельности организма и регулировку водного баланса. В этом процессе важнейшая физиологическая роль принадлежит почкам, где фильтруется кровь и образуется моча. Почки участвуют в поддержании постоянства концентрации активных веществ в крови, электролитного и кислотно-щелочного баланса, экскретируют продукты белкового обмена, принимают участие в процессах метаболизма углеводов и липидов, в превращении и выделении из организма токсических веществ, в регуляции системной жидкости. Далее образовавшаяся моча по мочеточникам поступает в мочевой пузырь, где она накапливается до возникновения позыва к мочеиспусканию. Мочевой пузырь должен опорожняться регулярно, приблизительно каждые 3-4 часа в течение дня. Количество мочеиспусканий в сутки зависит от различных причин, таких, как климатические условия, водно-питьевой режим человека, физиологическая активность и объем мочевого пузыря. Мочевой пузырь – это полый орган, окруженный мышцами. Он расположен в нижней части брюшной полости. Внутреннее отверстие мочевого пузыря заканчивается круговой мышцей (сфинктером), которая препятствует свободному истечению мочи из мочевого пузыря. Наружное отверстие мочевого пузыря соединяется с мочевым пузырем с помощью уретры (или мочеиспускательного канала). У женщин длина уретры составляет 3-5 см, и ее наружное отверстие располагается перед входом во влагалище, ниже клитора. У мужчин уретра начинается от мочевого пузыря внутренним отверстием и заканчивается наружным отверстием на вершине головки полового члена. Уретра образует S-образный изгиб, и ее длина составляет 20-23 см. У мужчин уретра делится на три части: простатическую, перепончатую (мембранозную) и губчатую (пенильную). Простатический отдел проходит через предстательную железу, на задней стенке которой расположен семенной бугорок. Учитывая, что у мужчин мочеиспускательный канал выполняет две функции (вывод мочи из мочевого пузыря наружу и вывод спермы при половом акте), именно в этот отдел канала открываются семявыносящие протоки и протоки предстательной железы. Перепончатый отдел является самой узкой частью мочеиспускательного канала, которая проходит через мышцы таза. Далее начинается губчатая часть (самая длинная – около 15 см), которая окружена кавернозным телом и идет до наружного отверстия. Мочеиспускание – периодически наступающий рефлекторный акт опорожнения мочевого пузыря. Весь цикл мочеиспускания можно разделить на две составляющие: фазу наполнения и фазу выделения мочи. Наполнение и опорожнение мочевого пузыря регулируется нервными клетками головного и спинного мозга. В фазе наполнения мочевой пузырь действует как резервуар, и в нем собирается моча. Во время наполнения сфинктер мочевого пузыря находится в сокращенном состоянии, обеспечивая высокое давление в мочеиспускательном канале, и препятствует истечению мочи. При мочеиспускании происходит сокращение мышечного слоя мочевого пузыря, одновременно наступает расслабление сфинктера и уменьшение сопротивления току мочи в мочеиспускательном канале. В осуществлении мочеиспускания основное участие принимают гладкие мышцы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала; поперечнополосатые мышцы наружного сфинктера и брюшного пресса имеют меньшее значение. Функция указанных мышц координируется нервной системой. Гладким мышцам мочевого пузыря присущи автономные свойства сохранения тонуса и аккомодации к поступающей в полость пузыря моче. Это создает постоянство внутрипузырного давления на уровне, не препятствующем опорожнению верхних мочевых путей. Внутренний сфинктер мочевого пузыря, мышечный слой заднего отдела мочеиспускательного канала у мужчин и всего канала у женщин являются продолжением гладких мышц стенки пузыря. Это определяет их функцию. Удерживание мочи внутренним сфинктером есть проявление автономного, не зависящего от нервной системы, тонуса, присущего гладким мышцам мочевого пузыря. Раскрытие шейки пузыря во время мочеиспускания возникает не от расслабления внутреннего сфинктера, а в связи с сокращением пузыря. Роль наружного сфинктера в удержании мочи обнаруживается лишь при чрезмерном наполнении пузыря или нарушении внутреннего его жома (при простатэктомии). Сокращение наружного сфинктера может быстро (в 1--2 сек.) прервать мочеиспускание, тогда как силой пузырной мышцы (детрузора) это достигается за 10-15 сек. Мышцы брюшного пресса участвуют в акте мочеиспускания в случае ослабления сократительной способности мышц мочевого пузыря. Регулирующая роль нервной системы в акте мочеиспускания осуществляется рядом рефлексов. При наполнении мочевого пузыря (300-350 мл.) вследствие растяжения его стенок происходит раздражение заложенных в них механорецепторов. В чувствительных волокнах тазовых нервов возникают афферентные импульсы, которые поступают в спинальные центры мочеиспускания. Из бокового рога сегментов S II-SIV по тазовым нервам эфферентные импульсы возвращаются к мышце мочевого пузыря. Сокращение мышц дна пузыря и шейки приводит к укорочению и открытию последней. Мочевой пузырь приобретает шаровую форму и силой всей мускулатуры создает давление (до 60 см. вод. ст.), достаточное для его опорожнения. К этому времени от моторных невронов переднего рога S II-SIV через срамные нервы передается импульс, расслабляющий наружный свинктер. Моча, поступающая в мочеиспускательный канал, является дополнительным рефлекторным возбудителем, способствующим завершению акта мочеиспускания. Затем закрывается внешний сфинктер, а прекращение сокращения пузырной мышцы ведет к удлинению и смыканию шейки пузыря. Двигательные нервы мочевого пузыря относятся к парасимпатической нервной системе. Симпатическая иннервация, выполняя в отношении пузыря трофические функции, практически у здорового человека не влияет на акт мочеиспускания. На уровне III, IV и V крестцовых сегментов в сером веществе расположены спинномозговые центры мочеиспускания и дефекации – centrum vesico-spinale и ano-spinale. Рефлекторная деятельность их в норме у взрослого человека регулируется до известной степени корой головного мозга через посредство путей, проходящих в боковых столбах спинного мозга, рядом с пирамидными пучками. Корковая иннервация названных центров - двухсторонняя; при одностороннем поражении бокового столба связи с корой сохраняются и расстройств мочеиспускания и дефекации не наблюдается. Необходимо поражение обоих боковых столбов, чтобы развились так называемые центральные расстройства мочеиспускания и дефекации. Дневной диурез (суточное количество мочи) у взрослых в норме составляет 1500-2000 мл, у детей он зависит от возраста ребенка: 1 неделя – 250 мл, 1 месяц – 320 мл, 12 месяцев – 450 мл, 2-5 лет – 520 мл, 5-8 лет – 700 мл, 8-11 лет – 850 мл, 11-15 лет – 1100 мл. Нормальная емкость мочевого пузыря у взрослых составляет от 250 до 600 мл, при патологических состояниях количество мочи может достигать нескольких литров. Общими показаниями для отведения (кишечной деривации) мочи являются:
Общими противопоказаниями к основным кишечным видам отведения мочи служат: нарушения функций печени и почек; короткая ожидаемая продолжительность жизни больного и др. При планировании отведения (деривации) мочи принимаются во внимание следующие моменты: характер основного заболевания; пол, возраст и соматическое состояние пациента; функциональное состояние верхних мочевых путей; выбор отдела желудочно-кишечного тракта для создания мочевого резервуара; определение методики уретерокишечного анастомоза; необходимость предупреждения метаболических расстройств. Для деривации мочи могут быть использованы практически все отделы желудочно-кишечного тракта за исключением двенадцатиперстной кишки, а именно: желудок, тощая кишка, подвздошная кишка, илеоцекальный сегмент, различные отделы толстой кишки. В ФГУ НИИ урологии Росздрава была разработана рабочая классификация типов деривации мочи. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям