О. С. Андреева доктор медицинских наук
|
|
Скачать 1.54 Mb.
|
|
4. Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов с нарушением функции слуха техническими средствами реабилитации (слуховыми аппаратами, телевизорами с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами; телефонными устройствами с текстовым выходом; сигнализаторами звука световыми и вибрационными) Исходным моментом для рассмотрения вопроса об обеспечении инвалидов с нарушением функции слуха слуховыми аппаратами, телевизорами с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами; телефонными устройствами с текстовым выходом; сигнализаторами звука световыми и вибрационными является письменное заявление на разработку ИПР, представленное инвалидом лично или его законным представителем. Решение о наличии объективных медицинских показаний для обеспечения инвалида слуховыми аппаратами, телевизорами с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами; телефонными устройствами с текстовым выходом; сигнализаторами звука световыми и вибрационными принимается на основе анализа выписки из истории болезни или из амбулаторной карты и очного обследования пациента специалистами бюро медико-социальной экспертизы. В указанных документах, заверенных лечащим врачом и заведующим отделением в стационаре или руководителем поликлиники, должна быть представлена следующая информация:
На основе анализа перечисленной информации принимается решение о наличии медицинских показаний для обеспечения инвалида с нарушениями функции слуха слуховыми аппаратами, телевизорами с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами; телефонными устройствами с текстовым выходом; сигнализаторами звука световыми и вибрационными. Следующим шагом в процедуре освидетельствования инвалида и составления для него ИПР является определение адекватных видов технических средств реабилитации. При этом специалисты федеральных учреждений МСЭ должны знать алгоритм слухопротезирования инвалидов, который включает:
^
^
В связи со значительным ростом наружного уха в течение первых лет жизни ребенка аппаратами выбора являются заушные слуховые аппараты, как более надежные, по сравнению с внутриушными, менее сложные в обращении, реже вызывающие обратную связь и обладающие набором функций, необходимых ребенку (телефонная катушка, аудиовход и др.). Детям раннего возраста внутриушные аппараты просто физически невозможно изготовить вследствие узкого слухового прохода. Опасность травм наружного уха во время игр, занятий физкультурой также служит противопоказанием к применению внутриушных слуховых аппаратов. Внутриушные слуховые аппараты можно рекомендовать, взвесив все «за» и «против», по достижении ребенком возраста 8-10 лет, когда рост наружного уха не так стремителен. После подбора слухового аппарата ребенку дальнейшая более тонкая настройка аппарата может проводиться после консультаций и занятий с сурдопедагогом. ^ Любая методика, используемая при выборе параметров электроакустической коррекции, должна обеспечивать адекватное усиление окружающих звуков, особенно речи, до комфортного уровня. Для достижения этой цели слуховой аппарат должен иметь амплитудно-частотные характеристики, которые могли бы компенсировать снижение слуха, возникшее в результате той или иной патологии. ^ должны соответствовать следующим основным требованиям:
Выбор конкретной модели СА должен быть доказательным. Это означает, что после получения аудиологических данных по методике предписания параметров коррекции готовятся несколько (чаще три) моделей слуховых аппаратов и после их сравнительной оценки определяется наиболее эффективный вариант. Взрослый пациент наиболее эффективную модель выбирает по комфортности звучания в сочетании с максимально достигнутой разборчивостью речи. Сравнение протоколов пробной электроакустической коррекции у детей происходит в результате проведения специального занятия с сурдопедагогом. Для уточнения первичной настройки аппарата у детей рекомендуется учет замеров в реальном ухе, так как маленький объем наружного слухового прохода способствует дополнительному усилению, особенно в области низких частот. Предварительное изготовление индивидуальных ушных вкладышей является обязательным условием перед выбором модели слухового аппарата. Материал и тип вкладыша определяются индивидуально. В современных программах подбора программируемых и цифровых аппаратов после внесения данных аудиометрии предписываются специальные параметры вкладышей: наличие вентильного отверстия и его диаметр, длина вкладыша, использование демпферов и т.д. Детям с аномалиями развития наружного и среднего уха может понадобиться слуховой аппарат с костным вибратором. Внутриушные и внутриканальные аппараты в основном используют взрослые пациенты, имеющие относительно небольшие степени нарушения слуха. Иногда использование внутриканальных аппаратов может быть рекомендовано детям и подросткам с аналогичными нарушениями слуха, когда внешний вид аппаратов у детей, посещающих массовые детские учреждения, становится травмирующим моментом и является причиной невротической трансформации личности. При выборе типа аппарата необходимо учитывать психологические особенности конкретного индивида. В адаптационном периоде (периоде, наступающем сразу после выбора СА) должны произойти трансформация первичной настройки СА в оптимальную и формирование сбалансированного режима использования СА, максимально отвечающего поставленным задачам (педагогическим, психологическим, социальным). Различие адаптационных возможностей инвалидов определяет различный темп достижения окончательной настройки и режима СА. За этот период одновременно происходит два встречных процесса: инвалид привыкает к новым слуховым ощущениям и учится различать звуки и речь, воспринимаемые через слуховые аппараты, накапливает слуховой опыт и формулирует свои пожелания, а врач-сурдолог изменяет настройку СА в соответствии с этими пожеланиями и другими критериями эффективности слухопротезирования. Чем больше возможностей настройки имеет аппарат, тем успешней пройдет адаптационный период. Первичная настройка в первую очередь ориентирована на комфортность звучания. Постепенно можно добавить вносимое усиление, уточнить параметры компрессии и использовать весь частотный диапазон аппаратов для достижения максимальной разборчивости речи, в том числе в сложной акустической обстановке (на фоне разных видов шума). В современных программах настройки программируемых и цифровых слуховых аппаратов необходимо не только правильно определить уровень адаптации пациента для первичной настройки данных аппаратов, но и предусмотреть своевременное изменение параметров. Так, например, при начальном уровне пользования в слуховых аппаратах преобладает усиление речевых частот, а «экстремальные» частоты (самые низкие и самые высокие) специально подавлены, так как именно они чаще всего вызывают дискомфортные ощущения. При отсутствии дискомфорта переход с одного уровня на другой может осуществляться не через месяцы, а через недели и даже дни. Несмотря на то, что в основе любого подхода, избранного для выявления параметров коррекции, лежит главная цель – улучшение разборчивости речи, предъявляемой на уровнях интенсивности, соответствующих используемым в обычных разговорных ситуациях, – применение речевых тестов может лишь подтвердить, адекватны или нет выбранные электроакустические параметры. Кроме того, речевая аудиометрия не позволяет дифференцировать, какие именно электроакустические параметры способствуют повышению разборчивости речи и какие изменения этих параметров могут улучшить результат слухопротезирования. Иными словами, на основании данных речевой аудиометрии, проведенной до применения усиления, оптимальные параметры электроакустической коррекции не могут быть рассчитаны. Следует также помнить, что улучшение разборчивости речи является лишь одним фактором, который отражает эффективность электроакустической коррекции, в то время как для отображения различий в характеристиках СА и соответственно их влияния на эффективность слухопротезирования требуется существенно большая информация. До настоящего времени все еще остается дискуссионным вопрос о критериях расчета необходимого усиления для конкретного пациента, а именно – решение вопроса о том, что должно быть положено в основу расчета – пороги слышимости, пороги комфорта или пороги дискомфорта. Тем не менее, в практической сурдологии для расчета необходимых параметров электроакустической коррекции, как правило, используются пороги слышимости, определение которых доступно повсеместно. Вместе с тем ни одна из методик выбора параметров электроакустической коррекции не является оптимальной, и, прежде всего, потому, что обычные СА лишь обеспечивают усиление звуков, но не компенсируют других проблем, связанных с различными патологиями, в частности, с нарушением частотной дискриминации, селективного слушания, реверберации. Широкий спектр форм и степеней нарушений слуха не позволяет четко предсказать параметры коррекции в каждом конкретном случае. Кроме того, не все СА, даже имеющие одинаковые возможности усиления и уровни насыщения звукового давления, позволяют обеспечить одинаковую эффективность. Незначительные, обычно не учитываемые отличия в параметрах гармонических, транзисторных или интермодуляционных искажений, в особенностях частотной полосы или сглаженности амплитудно-частотной характеристики могут взаимодействовать с определенными функциональными нарушениями слуха у конкретного больного, что сопровождается снижением эффективности коррекции. Слухопротезирование, основанное на использовании расчетных характеристик, может служить лишь начальной точкой отсчета для необходимой коррекции. Методика, использующая данные пороговой аудиометрии в качестве базовых, обычно предусматривает три этапа:
Рассчитанные электроакустические характеристики предназначены для повышения разборчивости речи и качественного восприятия звуков. Однако следует помнить, что даже при установлении этих параметров в реальных условиях необходимо дополнительно подстроить СА для достижения субъективного восприятия качества звуков и разборчивости речи. Кроме того, методики, основанные на использовании данных тональной пороговой аудиометрии, прежде всего, разработаны для коррекции сенсоневральных нарушений слуха, а точнее, сенсорных (улитковых) нарушений. Предполагается, что при данной патологии имеет место нарушение функции громкости определенной степени, учитываемое в формулах расчета усиления. При кондуктивном и смешанном типах нарушения слуха требования к параметрам усиления СА меняются. Формулы расчета, основанные на аудиометрических данных, предусматривают использование СА с линейным усилением. В подобных аппаратах характеристики усиления являются линейными до достижения усилителем максимального выхода (насыщения) либо его ограничения при помощи введения компрессии на входе или выходе. Данные формулы обеспечивают предсказание «среднего» усиления, когда сигнал, подаваемый на микрофон СА, имеет интенсивность, соответствующую среднему уровню обычной речи (около 70 дБ УЗД), предъявленной в тихой обстановке с расстояния в 1 м. Однако большинство формул расчета не предусматривают коррекции в соответствии с обстановкой (окружающий шум, расстояние, с которого предъявляются звуки, и т.д.). Предполагается, что рассчитанные амплитудно-частотные параметры должны воспроизводиться при настройке конкретного СА и доведении его характеристик до максимально комфортных уровней восприятия. При использовании методик предписания усиления необходимо знать определение двух отличающихся параметров:
^ Lybarger, 1944) – основано на определении аудиометрических порогов и доведении среднего уровня разговорной речи до уровня комфортного восприятия громкости пользователем. Формула: АС/2+(АС-ВС)/4+5 дБ, где АС и ВС – средняя потеря слуха на 0,5; 1 и 2 кГц; + 5 дБ – резервное усиление (при монауральной коррекции), однако, при бинауральном слухопротезировании резервное усиление повышается до 10 дБ. ^ Для тугоухости I-II степени данный подход предусматривает правило 1/3-усиления; для тугоухости II-III степени используется правило полуусиления; для тугоухости III-IV степени – правило 2/3-усиления. Формула POGO – предписание усиления и выхода (Mc Candless & Lyregaard, 1983) Целью данного подхода является обеспечение достаточного усиления и выходной мощности слухового аппарата для больных с сенсоневральной тугоухостью, имеющих пороги слышимости меньше 80 дБ нПС. Формула POGO предусматривает расчет усиления и выходной мощности на основании результатов аудиометрии, практическое применение полученных значений, окончательную проверку акустических параметров. При расчете усиления по значениям ПС по воздуху (дБ нПС) используются следующие уравнения: 0,5х(ПС 250 Гц) – 10 дБ; 0,5х(ПС 500 Гц) – 5 дБ; 0,5х(ПС 1000 Гц); 0,5х(ПС 2000 Гц); 0,5х(ПС 3000 Гц); 0,5х(ПС 4000 Гц). При расчете усиления по значениям порогов дискомфорта (ПД) используется следующее уравнение: (ПД 0,5 кГц + ПД 1 кГц + ПД 2 кГц)/3. Значения должны быть переведены в дБ УЗД путем прибавления поправки в 4 дБ. Формула POGO II (Schartz, Lyregaard & Lundh, 1988) При тугоухости, превышающей 65 дБ нПС, рекомендуется к усилению добавить 1/2 разности между порогом слышимости и 65 дБ нПС. Т а б л и ц а 4. Перевод полученных значений в реальное вносимое усиление
^ Данная формула представляет собой модификацию метода Lybarger и основывается на предположении о нормальном диапазоне интенсивности речи 55-75 дБ УЗД. При этом правило полуусиления применяется не к усредненным тональным порогам, а к отдельным частотам. Данный подход позволяет исключить избыточное усиление на низких частотах, обеспечивает оперативное усиление на средних частотах, превышающее 1/2 потери слуха и учитывает особенности моно- и бинаурального протезирования. Т а б л и ц а 5. Формула усиления для камеры объемом 2 см3
^ Формулы NAL представляют собой пересмотренную формулу для расчета реального вносимого усиления. Принцип: усиление речевого спектра, обеспечивающее громкое и комфортное ощущение в широком диапазоне частот. Фактор поправки основан на ослаблении низких частот и подчеркивании средних и высоких частот. Данная формула пользуется популярностью, так как обеспечивает разборчивость речи и комфортность ощущений. Т а б л и ц а 6. Формула для расчета требуемого вносимого усиления
где Х=0,05х(ПС 500 + ПС 1000 + ПС 2000); РВУ – реальное вносимое усиление ^ Данный подход был разработан, в первую очередь, для протезирования прелингвальных детей, у которых тяжело добиться достоверных результатов. Принцип: выбрать такое усиление для каждой из частот, которое позволило бы получить средний речевой уровень интенсивности в максимально широком частотном диапазоне. Это полностью компьютеризированная методика, предусматривающая сохранение среднего усредненного спектра речи в памяти компьютера. Компьютерная программа вычисляет усиление, необходимое для обеспечения желаемого уровня восприятия усиленной речи и желаемых значений УЗД в реальном ухе. ^ DSL I/O представляет информацию о входных и выходных характеристиках СА, значениях порога и коэффициента компрессии и, что наиболее важно, обеспечивает параметры компрессии, соответствующие остаточному динамическому диапазону слуховой системы конкретного пациента. У детей возрастные особенности слуха и акустические свойства наружного уха ребенка должны быть обязательно учтены при расчете параметров СА. Целью расчета усиления СА ребенку является обеспечение возможности слышать как можно более широкий частотный и динамический диапазон. Несомненными преимуществами для детского слухопротезирования обладают слуховые аппараты с компрессией, что подразумевает выбор формулы настройки для нелинейных слуховых аппаратов. Формулы DSL I/O и NAL-NL 1 рассчитывают усиление, необходимое для адекватного восприятия речи разного уровня громкости и имеют к тому же возможность введения среднестатистических возрастных поправок в расчет усиления. Индивидуально измеренные значения RECD также можно применять при расчете усиления по формулам DSL I/O и NAL-NL 1. Для детей можно рекомендовать следующие формулы:
Подходы к выбору типа и модели слуховых аппаратов у взрослых и у детей представлены в Приложении 2, 3. Критерии оценки эффективности слухопротезирования при долгосрочном использовании слуховых аппаратов Оценка эффективности подбора и корректности используемой настройки СА производится по нескольким параметрам: медицинским (определение реально вносимого усиления, исследование разборчивости речи по специальным тестам в свободном звуковом поле и т.д.) и социальным (возможность обучения школьников и студентов, способность работать по своей специальности у взрослых, возможность ведения активной социальной деятельности, особенности общения в семье и др.). Эффективность слухопротезирования у детей оценивается по уровню достигнутого восприятия и развития речи, определяемых сурдопедагогом на контрольных занятиях не реже двух раз в год. При оценке социального эффекта слухопротезирования используются специальные опросники: опросник «Международная оценка использования слуховых аппаратов», предложенный Международной Коллегией Реабилитационной Аудиологии (ICRA) в 2001 году и опросник по качеству жизни MOS SF-36. Эффективность слухопротезирования определяется как квалифицированным проведением аудиометрических исследований, так и выбором адекватных параметров электроакустической коррекции. И если первое условие сегодня легко реализуется при помощи клинических аудиометров, которыми оснащено практическое здравоохранение, то эффективность выбора адекватных параметров коррекции слуховых нарушений значительно снижена из-за отсутствия унифицированной системы СА и объективных критериев выбора адекватных параметров слухопротезирования. ^ слухопротезирования относятся:
Значимое влияние на выходные характеристики СА оказывает его звукопроводящая система, что, как правило, не учитывается специалистами. В связи с этим наиболее актуальной на сегодняшний день представляется дальнейшая разработка подходов и методик объективизации выбора параметров и оценки эффективности слухопротезирования, которые могли бы способствовать повышению качества и надежности индивидуальной коррекции. Специалисты федеральных учреждений медико-социальной экспертизы при формировании индивидуальной программы реабилитации инвалида с патологией органа слуха и определении его нуждаемости в технических средствах реабилитации должны учитывать заключение сурдолога, выдаваемое ЛПУ (Приложение 2), в котором должны быть отражены следующие позиции:
Таблица № 7 Выбор типа и модели слуховых аппаратов у взрослых
Специалисты федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы должны знать, что при выборе типа и модели слухового аппарата необходимо учитывать:
Ориентировочные данные выбора типа и модели СА у взрослых представлены в таблице № 7. ^ Слабые и средние потери слуха до 55дБ (1-2 степень тугоухости); средние и сильные потери слуха до 70 дБ (2-3 степень тугоухости); сильные потери слуха до 85 дБ 3-4 степень тугоухости); тяжелые потери слуха более 85дБ (4 степень тугоухости) при различных типах тугоухости и при отсутствии осложнений. При этом технические характеристики аналоговых слуховых аппаратов определяются вышеуказанными показаниями. ^ Слабые и средние потери слуха до 55дБ (1-2 степень тугоухости); средние и сильные потери слуха до 70 дБ (2-3 степень тугоухости); сильные потери слуха до 85 дБ (3-4 степень тугоухости); при наличии ФУНГа. При тяжелых потерях слуха более 85дБ (4 степень тугоухости) при наличии ФУНГа, сопровождающегося низкой разборчивостью речи, показано протезирование аналоговыми слуховыми аппаратами с АРУ бинаурально. Технические характеристики аналоговых слуховых аппаратов представлены в таблице № 7. Показаниями к протезированию цифровыми слуховыми аппаратами являются:
Технические характеристики цифровых слуховых аппаратов представлены в таблице № 7. Варианты моделей цифровых слуховых аппаратов зависят от степени тугоухости, данных аудиометрического обследования. Ориентировочные данные выбора типа и модели слухового аппарата у детей представлены в таблице № 8. ^ слуховых аппаратов у детей
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
2
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям