Учебное пособие Утверждено 2006 г. Минск 2006 удк
|
Скачать 0.53 Mb.
|
|
Таблица 9.^ � (GINA 2002) :
Примечание: достаточно одного положительного ответа для предварительной диагностики обструктивного заболевания легких и последующей верификации диагноза в соответствии с протоколами диагностики и лечения бронхиальной астмы и ХОБЛ. 4.Лечебные программы для больных ХОБЛ. Основные компоненты ведения пациентов с ХОБЛ и БА, улучшающие качество жизни (в соответствии с международными документами GINA и GOLD): 1.Раннее выявление. 2.Обучение пациентов. 3.Адекватное лечение. 4.Наблюдение. Основные цели лечения больных ХОБЛ четко сформулированы в Международной программе «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика ХОБЛ» (в английской аббревиатуре – «GOLD»), созданной на основе медицины доказательств (2003 г.) [13]: – предупреждение прогрессирования болезни; – повышение толерантности к физической нагрузке; – уменьшение симптоматики; – улучшение качества жизни; – профилактика и лечение обострений и осложнений; – снижение смертности. Реализация этих положений осуществляется по следующим направлениям: 1.Снижение влияния факторов риска, 2.Осуществление образовательных программ, 3.Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии, 4.Лечение обострения заболевания. Все рекомендации по ведению больных c обструктивными заболеваниями легких обозначаются с позиций доказательной медицины. При этом выделяется 4 уровня доказательности. Уровень А – наивысшая категория доказательности, основанной на результатах контролированных рандомизированных исследований с большим числом наблюдений. Уровень В – более низкий уровень доказательности, основанной на данных контролируемых рандомизированных исследований, но с меньшим числом наблюдений. Уровень С – еще более низкий уровень доказательности (нерандомизированные исследования). Уровень D – самый низкий уровень доказательности, отражающей мнение экспертов, базирующееся на клиническом опыте. Лечение больных на различных стадиях ХОБЛ представлено в таблице 10. ^
^ Бронхиальную астму можно эффективно контролировать у большинства больных. Основными факторами, ведущими к утяжелению течения, снижению качества жизни пациентов и смертности, являются плохая диагностика и неадекватное лечение. В связи с этим цели успешного лечения: -достижение и установление контроля над симптомами; -предотвращение обострений астмы; -поддержание функции легких максимально близко к нормальному уровню; -восстановление и поддержание жизненной активности, включая переносимость физических нагрузок; -избежание побочных эффектов от препаратов, применяемых для лечения астмы; -предотвращение развития необратимой бронхообструкции; -предупреждение инвалидности. В соответствии с международным документом (GINA 2002) лечение астмы включает в себя шесть связанных между собой частей: 1.Обучение больных с целью достижения партнерства в лечении астмы. 2.Оценка и мониторирование тяжести астмы с помощью симптомов и измерения функционального состояния легких. 3.Возможность избегать или контролировать пусковые механизмы астмы. 4.Разработка индивидуальных планов для проведения длительного лечения. 5.Создания плана лечения обострений. 6.Обеспечение регулярного наблюдения. Основным принципом лечения бронхиальной астмы является постоянное проведение противовоспалительной терапии, уменьшающей количество хронических симптомов и предупреждающей обострение заболевания на основе ступенчатого подхода. Наиболее эффективными средствами противовоспалительной долгосрочной базисной терапии являются глюкокортикостероиды, предпочтительно ингаляционные. Ступенчатый подход (таблица 11) к базисной терапии бронхиальной астмы предполагает разный объём и интенсивность терапевтического вмешательства, четко регламентированный симптомами, показателями функции дыхания и ответом на терапию с позиций доказательной медицины. ^
Проверка эффективности и безопасности лечения проводится 1 раз в 3-6 месяцев, если астма находится под контролем. ^ Лекарственные препараты для лечения обструктивных заболеваний включают средства неотложной помощи и препараты базисной терапии, контролирующие течение заболевания (табл.12) ^
^ 6.1.1 Кромоны Предназначены для лечения аллергической астмы легкого течения. Для кромогликата натрия характерно медленное начало противовоспалительного действия. Устойчивый клинический эффект наступает через 4-6 недель терапии. Назначается лицам молодого возраста Недокромил натрия эффективнее предотвращает повреждение эпителия бронхов, при профилактическом применении предупреждает бронхоконстрикцию. Оказывает клинически ощутимый эффект через 3 дня от начала терапии. Применяется при кашлевом варианте бронхиальной астмы. Вопрос о неэффективности НПП может быть поставлен при отсутствии положительных сдвигов в клиническом течении болезни и параметрах функции внешнего дыхания через 6-8 недель непрерывной терапии в полной дозе при оптимальной кратности приема препарата. 6.1.2 Антагонисты лейкотриеновых рецепторов. ^ являются альтернативой увеличения доз ингаляционных ГКС при недостаточном контроле за течением астмы. Эти лекарственные средства могут применяться совместно со средними и высокими дозами ИГКС. Основной препарат этой группы – Зилеутон. Недостаточно данных, которые позволили бы отнести АЛТ к числу противовоспалительных препаратов первого выбора у больных бронхиальной астмой, однако у пациентов, которые не могут принимать ГКС, АЛТ являются препаратами выбора. ^ - новая группа пероральных противовоспалительных средств, предназначенных для длительной терапии больных с бронхиальной астмой. Четкое место данной группы лекарственных препаратов в лечении бронхиальной астмы в настоящее время активно обсуждается. Препараты этой группы – Зафирлукаст (Акколат) и Монтелукаст (Сингуляр). Имеются предварительные данные об эффективности блокаторов лейкотриеновых рецепторов: -в виде монотерапии при ранней медикаментозной интервенции у больных с легким течением бронхиальной астмы (например, на период цветения причинно-значимых растений у больных с сезонной пыльцевой астмой); -в качестве "терапии усиления" дополнительно к назначению средних или высоких доз ингаляционных кортикостероидов; -в качестве "спаринг-терапии" в период снижения дозы ингаляционных кортикостероидов; -для профилактики постнагрузочного бронхоспазма; -в лечении аспириновой астмы. В некоторых странах (США) уже сейчас антагонисты лейкотриенов включены в протоколы лечения бронхиальной астмы и рассматриваются в качестве альтернативы мембраностабилизирующим средствам и низким дозам ингаляционных кортикостероидов. Пульмонологи других стран (например, Британское респираторное общество) считают, что необходима дальнейшая оценка эффективности этих препаратов, прежде чем будут даны четкие рекомендации по их применению. Поэтому в настоящее время антагонисты лейкотриенов рассматриваются преимущественно как средства, усиливающие эффекты ИГК у больных с тяжелым течением БА. 6.1.3 Ингаляционные ГКС (ИГКС) Фармакодинамические эффекты ингаляционных стероидов развиваются постепенно. Через 3-5 недель после начала регулярной терапии отмечается уменьшение частоты и тяжести симптомов, через 4-8 недель – возрастание динамических показателей функции внешнего дыхания, через 10-14 недель – уменьшение степени гиперреактивности бронхов. Поэтому назначение ИГК короткими курсами (до 12 недель) является неоправданным, поскольку при такой продолжительности терапии не отмечается адекватного подавления аллергического воспаления и отмена препарата в этот период приводит, как правило, к возобновлению симптомов. Назначение ИГКС больным БА позволяет увеличить величину ПСВ и уменьшить потребность в бронхолитиках. Лучший уровень контроля за течением БА быстрее достигается при использовании более высоких доз ингаляционных ГКС. Позднее начало лечения ИГКС в последующем бывает связано с более низкими результатами функциональных тестов. Все препараты из группы ингаляционных ГКС в эквивалентных дозах обладают одинаковой эффективностью (таблица 13) ^
Ингаляционные ГКС следует рекомендовать тем больным, у которых обычная потребность в применении бета2-агонистов короткого действия составляет 2 или 3 раза в день и более. Вероятность возобновления симптомов бронхиальной астмы после отмены ИГК велика при резкой отмене системных или ингаляционных ГКС. Сокращение дозы ингаляционных стероидов следует проводить постепенно, под контролем симптомов и показателей пикфлоуметрии, бета2-агонистах. Рекомендуется последовательное уменьшение дозы ингаляционных стероидов только после достижения контроля над симптомами астмы. Скорость снижения дозы может составлять 25-50% за каждые 1-2 месяца. При этом возможен перевод больного на однократный прием препарата. При сокращении ИГК до диапазона низких доз и сохранении ремиссии астмы на этой дозе в течение 3 и более месяцев возможна полная отмена препарата. При обострениях бронхиальной астмы следует увеличить дозу ингаляционных ГКС в 2-4 раза, а также назначить системные ГКС (преднизолон в дозе 0,5-1,0 мг/кг/сут). Повышенная доза ГКС должна поддерживаться в течение 3-10 дней. При неконтролируемом течении бронхиальной астмы (наличии ежедневных или почти ежедневных приступов одышки) в течение 2-3 лет происходит формирование морфологических изменений в стенке бронхов – ремоделирование - десквамация эпителия, гиперплазия бокаловидных клеток, отек слизистой бронхов, утолщение базальной мембраны за счет отложения коллагена. Большая часть этих изменений необратима под влиянием противовоспалительной терапии, в том числе и с применением ИГК. Поэтому последние руководства по лечению БА рекомендуют более раннее начало лечения ингаляционными стероидами. В качестве показаний к назначению этих препаратов рассматриваются: - неэффективность 4-6-недельного пробного курса лечения мембраностабилизирующими препаратами; - наличие ночного кашля, одышки, затрудненного дыхания, приводящих к пробуждению больного (почти ежедневно); - наличие частых симптомов астмы (более половины дней в течение месяца больной пользуется бронхорасширяющими средствами); - наличие в анамнезе тяжелого, жизнеугрожающего обострения астмы; - наличие приступов астмы, провоцируемых физической нагрузкой (если они не предотвращаются превентивным назначением других препаратов). Таким образом, раннее начало лечения ИГК и рациональные схемы терапии этими препаратами позволяют улучшить качество жизни, предотвратить формирование ремоделирования стенки бронха, снизить кумулятивную дозу ингаляционных кортикостероидов и улучшить прогноз течения бронхиальной астмы. У пациентов, длительно получающих высокие дозы топических кортикостероидов (от 1000 мкг беклометазона или будесонида в день или от 500 мкг флутиказона в день), необходимо предпринимать меры, направленные на предотвращение развития остеопороза (регулярные физические упражнения, ограничение курения, адекватная кальциевая диета, прием препаратов кальция и витамина D3). Больные, регулярно принимающие ингаляционные ГКС, должны после ингаляций полоскать полость рта водой для предотвращения системной адсорбции препарата. Применение спейсера также снижает риск местного нежелательного действия ингаляционных ГКС. Топические побочные эффекты, такие как ротоглоточный кандидоз, дисфония, являются достаточно редкими при назначении ИГКС(менее 1%) и не требуют прекращения терапии этими препаратами. Оптимальной комбинацией в терапии обструктивных заболеваний легких является сочетание ИГКС и бета2-агониста длительного действия. Представитель этой группы – Серетид (Сальметерол флутиказона пропионат). 6.1.4 Системные глюкокортикостероиды. Системные ГКС ускоряют купирование обострения. Пероральные препараты столь же эффективны, как и парентеральные. Кортикостероиды приводят к клинически значительному улучшению спустя 4 часа после их введения. В тяжелых случаях вводят до 40-120 мг преднизолона каждые 6 часов до достижения клинического улучшения. В дальнейшем больной переводится на пероральный прием 40-80 мг преднизолона в сутки. Эти же дозы достаточны для ведения больных со среднетяжелыми обострениями. Схемы лечения могут быть различными, но главным принципом является назначение их в высоких дозах для быстрого достижения эффекта и последующая отмена с назначение ингаляционных ГКС, учитывая ступенчатых подход. Системные ГКС следует назначать, если: 1. Обострение средней тяжести или тяжелое. 2. Для купирования предыдущего обострения требовались системные ГКС 3. 3 и более раз в год проводились курсы глюкокортикоидов. 4. Больной находится на ИВЛ. 5. Ранее были угрожающие жизни состояния. При длительном лечении альтернирующая схема и прием в первой половине дня (для уменьшения влияния на циркадные ритмы секреции кортизола) вызывают наименьшее количество побочных эффектов. Из пероральных ГКС предпочтение отдается тем, у которых отмечается минимальная минералокортикоидная активность, относительно короткий период полураспада и ограниченное действие на поперечно-полосатую мускулатуру (преднизолон, метилпреднизолон). Терапия кортикостероидами может сопровождаться развитием ряда побочных эффектов. К ним относятся: гипокалиемия, метаболический алкалоз, гипергликемия, артериальная гипертензия, периферические отеки, острые язвы желудка, изменения психики, стероидная миопатия. Для сведения этих эффектов к минимуму необходимо как можно раньше начинать уменьшение дозы кортикостероидов, однако не ранее разрешения клинических симптомов астмы (подъем показателей ПСВ или ОФВ1 до уровня 75% от должных. Обычно лечебный курс составляет от 5 до 14 дней. ^ 6.2.1 Бета2-агонисты короткого действия Бета2-агонисты короткого действия являются наиболее эффективными бронхолитическими средствами для купирования симптомов бронхиальной астмы и профилактики астмы физического усилия. Хотя применение бета2-агонистов короткого действия приводит к эффективному увеличению величины ПСВ, эти препараты не должны рекомендоваться для постоянного применения в качестве базисной терапии. Наличие у больного потребности в ежедневном приеме бета2-агонистов является показанием к назначению противовоспалительной терапии. ^ Пролонгированные β2-агонисты (сальметерол, формотерол), обладают не только длительным бронхолитическим действием, что важно при бронхиальной астме физической нагрузки, ночной бронхиальной астме, но и уменьшают воспаление в бронхиальном дереве, рекомендуются в сочетанной терапии с ингаляционными или пероральными кортикостероидами, когда достигается спарринг-эффект и появляется возможность снижения дозы стероидов при хорошем контроле бронхиальной астмы. Применение бета2-агонистов длительного действия является альтернативой увеличения доз ингаляционных ГКС при недостаточном контроле за течением астмы. Не рекомендуется применять бета2-агонисты длительного действия для купирования острых приступов астмы (за исключением формотерола) и применять эти лекарственные средства при отсутствии противовоспалительной терапии. На фоне применения бета2-агонистов длительного действия должен быть продолжен прием препаратов с коротким действием для купирования симптомов. Применение сальметерола 2 раза в день более эффективно, чем использование препаратов короткого действия 4 раза в течение дня. ^ Ингаляционные антихолинергические препараты – бронходилататоры, блокирующие постганглионарные эфферентные окончания блуждающего нерва. Максимальный эффект развивается через 30-60 минут. Окситропиум бромид отличается более длительным действием, в связи с чем может ингалироваться реже. Биодоступность Атровента составляет не более 10% от введенной дозы, т.е. он обладает преимущественно местным действием. Значительным достижением явилось создание нового антихолинергического препарата – тиотропиума бромида (ТБ). Достоинством ТБ является его уникальная кинетическая селективность по отношению к М1– и М3–рецепторам. Холиноблокирующее действие ТБ в дозе 18 мкг/сут. почти в 10 раз превосходит таковое ИБ. М–холинолитик длительного действия, ТБ вызывает наибольший по продолжительности бронхорасширяющий эффект – более 24 ч. Немаловажным фактором является хорошая переносимость ТБ: чаще других упоминается сухость во рту, но эта нежелательная реакция не имеет большого клинического значения и, как правило, не приводит к прекращению лечения. ТБ выпускается в форме капсул с порошком для ингаляций в комплекте с однодозовым ингалятором ХандиХалер или без него. В каждой капсуле содержится 22,5 мкг тиотропия бромида моногидрата, что эквивалентно 18 мкг ТБ. При сочетанном применении М-холинолитика и симпатомиметика наблюдается их аддитивный эффект, что позволяет уменьшить дозу каждого из препаратов. В лечении ночных приступов бронхиальной астмы эффективно используется данная комбинация (табл. 12). 6.4 Метилксантины Бронходилятирующий эффект теофиллинов ниже, чем у холинергических и адреномиметических препаратов, однако, они увеличивают сердечный выброс, снижают сопротивление сосудов легких. Теофиллины назначаются перорально, внутривенно, в свечах, и могут применяться у больных, которым трудно использовать ингаляторы. Широкое распространение получило применение пролонгированных теофиллинов, которые назначаются 1 -2 раза в день. Необходима осторожность при назначении теофиллинов больным с нарушениями сердечного ритма. Международный консенсус рекомендует проводить терапию теофиллином пол контролем уровня теофиллина в крови. Хорошо известным теофиллином пролонгированного действия является теопэк. Раствор эуфиллина рекомендуется вводить по специальным показаниям. ^ В 2000 году Комитет экспертов GINA разработал концепцию новых целей лечения БА и инициировал исследование GOAL (Gaining Optimal Asthma Control - достижение оптимального контроля над астмой), чтобы установить, может ли быть достигнут контроль астмы, рекомендованный международными руководствами, и у какого количества пациентов. В исследовании GOAL, в отличие от документа GINA, впервые были предложены критерии "полного" контроля (максимально достижимого, идеального), наряду с критериями "хорошего" контроля (менее строгими по сравнению с "полным"), которые, по существу, соответствовали критериям достижения целей лечения, изложенными в GINА (табл.16). Впервые в исследовании GOAL была выдвинута концепция стратегии терапии, направленной на достижение полного контроля, повышения качества жизни, которая заключается в том, что планка целей лечения повышается, но зато при достижении этих целей пациент становится полностью свободным от симптомов астмы. Полный контроль был определен как полное отсутствие всех симптомов астмы как минимум 7 недель из 8. Наличие таких симптомов как приступы, осложнения вызов скорой помощи автоматически значило, что статус контроля не достигнут, независимо от того, как хорошо удавалось контролировать течение болезни на любом другом этапе на протяжении 8 недель. Приемлемый контроль астмы оценивался подобным образом на протяжении 8 недель, но допускал минимальный уровень симптомов и, иногда, вызовы скорой помощи. Таблица 16. Определения приемлемого контроля и полного контроля астмы, разработанных на основании рекомендаций относительно целей лечения астмы Международным проектом GINA/Национальными Институтами Здравоохранения (NIH),США
Регулярные плановые визиты к врачу необходимы для того, чтобы врач был уверен, что астма контролируется и возможно пошаговое уменьшение терапии. Наиболее удобными и информативными средствами контроля за эффективностью лечения является наблюдение за функцией внешнего дыхания (спирография и пикфлоуметрия) и определение потребности в бронхолитиках в том случае, если пациент ежедневно фиксирует показатели ПСВ и симптомы своего заболевания в виде дневника. Постоянный мониторинг ПСВ может быть полезен у некоторых пациентов, особенно у больных со сниженным восприятием бронхообструкции. ^ Наиболее значимыми фактоpами теpапии БА, опpеделяющими уpовень КЖ пациентов, являютcя: ^ Чем быcтpее наcтупит эффект, тем меньше пациент будет наxодитьcя в макcимальном cтpеccе. Длительноcть cоxpанения ОПЭ. Чем дольше будет cоxpанятьcя эффект, тем больше пациент будет укpеплятьcя во мнении, что пpедложенная ему лечебная тактика являетcя пpавильной. Пpоcтота доcтижения ОПЭ. Данный фактоp cкладываетcя из многиx компонентов: пpоcтота пpименения лекаpcтвенныx cpедcтв; необxодимая кpатноcть пpиема пpепаpатов в течение дня; количеcтво и доcтупноcть назначенныx cpедcтв и пp. сложное лечение усиливает общую каpтину диcадаптации пациента. ^ Cтоимоcть лечения определяет не только его доcтупноcть, но и возможноcть для пациента pаcпpеделять cвои cpедcтва на удовлетвоpение дpугиx потpебноcтей. По данным Фонда доказательной медицины, в cpеднем pоccийcкая cемья тpатит до 23% cвоего бюджета на пpиобpетение медикаментов. Для cpавнения, в Великобpитании этот показатель cоcтавляет около 1%. Безопаcноcть доcтижения ОПЭ. Пpи чем cтpаx пеpед возможными побочными эффектами вpачебного вмешательcтва по cвоему негативному влиянию на КЖ пациентов даже пpевоcxодит иx фактичеcкое появление. Владение пациентом оcновными методами cамоведения и cамоконтpоля. Иccледования, пpоведенные в НИИ пульмонологии МЗ PФ, указывают на позитивное влияние cпециальныx обучающиx пpогpамм (Аcтма-школы) на КЖ человека, cтpадающего БА. Четкое знание пациентом методологии поведения в той или иной cитуации, cвязанной c его заболеванием, pазpывает «поpочный кpуг» cтpеccа и cпоcобcтвует адаптации к болезни. Оpганолептичеcкие cвойcтва лекаpcтвенныx пpепаpатов. Еcли лекаpcтвенное cpедcтво по тем или иным пpичинам непpиятно пациенту, то оно cамо cтановитcя иcточником дополнительного cтpеccа. Напpимеp, наиболее чаcтой пpетензией пациентов к некотоpым индивидуальным ингалятоpам являетcя появление кашля или даже pвоты поcле ингаляции. Xаpактеpологичеcкие оcобенноcти лечащего вpача и дpугого медпеpcонала, учаcтвующего в пpоцеccе лечения. Отcутcтвие взаимной cимпатии между пациентом и медпеpcоналом может нивелиpовать вcе уcилия по лечению заболевания. Заключение. Приложение 1 SF-36
^ ИНСТРУКЦИИ: Этот опросник содержит вопросы, касающиеся Ваших взглядов на свое здоровье. Предоставленная информация поможет следить за тем, как Вы себя чувствуете, и насколько хорошо справляетесь со своими обычными нагрузками. Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение. 1. В целом Вы оценили бы состояние Вашего здоровья как: (обведите одну цифру) Отличное................. 1 Очень хорошее................................................ 2 Хорошее.......................................................… 3 Посредственное............................................... 4 Плохое........................................................... ... 5 2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад? (обведите одну цифру) Значительно лучше, чем год назад ....................... 1 Несколько лучше, чем год назад .......................... . 2 Примерно такое же, как год назад ........................ 3 Несколько хуже, чем год назад ...........................… 4 Гораздо хуже, чем год назад …………………….... 5 3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течении своего обычного дня. ^ в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени? (обведите одну цифру в каждой строке)
4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего: (обведите одну цифру в каждой строке)
5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:________________________(обведите одну цифру в каждой строке)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям