Шурыгин И. А. Спинальная анестезия при кесаревом сечении
|
|
Скачать 2.13 Mb.
|
|
В период освоения метода мы усвоили несколько простых истин. Во-первых, не следует безоговорочно верить всему, что написано в руководствах, статьях, методических рекомендациях и прочих публикациях (включая и ту, что вы читаете в настоящий момент). Сейчас, имея опыт применения СА, мы понимаем, как дорого могла бы обойтись нам слепая вера в печатное слово. Сведения по спорным вопросам, содержащиеся в литературе, следует воспринимать лишь как личные впечатления авторов, которые могут подтвердиться, а могут и не подтвердиться Вашей личной практикой. СА относится к тем методам, относительно которых в литературе нередко имеются диаметрально противоположные, взаимоисключающие мнения, впрочем, в каждом случае подкрепленные солидной статистикой. Поэтому никогда не делайте окончательные выводы по одному-единственному литературному источнику. К примеру, рекомендуемые в разных источниках дозы клофелина для субарахноидального применения находятся в диапазоне от 30 до 700 мкг (!), и список подобных несообразностей и противоречий можно продолжить до бесконечности. Окончательно установленных истин в области СА не так уж и много. Во-вторых,как и в любом другом деле, успех приходит с опытом. Различные неудачи и шероховатости в начале освоения СА неизбежны, но не должны приводить в отчаяние. К сожалению, в нашей стране отсутствуют тренировочные или учебно-методические центры, поэтому расчитывать здесь приходится на свои силы. При этом все решения, принимаемые анестезиологом в любой неоднозначной ситуации должны быть подчинены идее безопасности пациентки: вопросы личного престижа, амбиции, усталость, конфликты в бригаде и прочие парамедицинские проблемы не должны иметь никакого значения. Следует также помнить, что по мере накопления опыта проблемы имеют свойство рассасываться. В-третьих, главным ключом к успеху мы считаем удачную рецептуру. Качество, продолжительность и безопасность СА на 2/3 определяются качественным и количественным составом применяемой комбинации препаратов. Все остальное - преинфузия, премедикация с вазопрессором и прочие превентивные действия, вычурное операционное положение и другие ухищрения не позволяют радикально предотвратить появление проблем, типичных для СА. Более того, во многих случаях перечисленные выше, и некоторые другие ритуалы являются в конечном итоге неосознанными попытками нивелировать дефекты рецептуры. Применяя ту или иную смесь, врач становится ее заложником. Например, включение в состав комбинации клофелина позволяет существенно продлить операционную анестезию и седацию, а также обеспечить многочасовую послеоперационную аналгезию, но при этом заметно возрастает частота возникновения артериальной гипотонии и брадикардии, для борьбы с которыми иногда приходится применять достаточно агрессивные меры. Ниже мы представим свой вариант комбинации препаратов и обсудим его в деталях & В-четвертых, наша жизнь значительно облегчилась, когда мы, наконец, осознали, что норма здорового человека может существенно отличаться от нормы пациента во время спинномозгового блока & Например, о показателях гемодинамики (пульс, АД) следует судить не только по абсолютным значениям, но и по их реальному влиянию на минутный объем кровообращения и распределение кровотока , а также на общее состояние пациентки. У нас создалось впечатление, что понятие "нормальный" при СА следует заменить на "приемлимый" или "допустимый". Кстати, подобный взвешенный подход в том или ином виде встретился нам во многих публикациях, исходящих от практиков. Примером может служить распространенная рекомендация не стремиться во что бы то ни стало ликвидировать брадикардию эфедрином или атропином, если частота пульса остается больше 50 в мин, и больная при этом чувствует себя удовлетворительно. Формальная трактовка показателей (напр., "гипотония - это снижение АДсист более чем на 20% от исходного уровня") во многих случаях является стимулом для коррекции отклонений, не влияющих на здоровье пациентки и плода и потому не требующих нашего вмешательства. Словом, при СА необходимо уметь отличать изменения параметров, к которым можно относиться спокойно от тех, с которыми следует решительно и энергично бороться. Кстати, этим отличается опытный охотник, стреляющий только в ценную дичь, от новичка, который палит по всему, что двигается. В-пятых, реакция кровообращения и дыхания на внезапную десимпатизацию и/или блокаду опиоидных рецепторов - штука столь же индивидуальная, как и форма носа, голос и походка & СА всегда ставит перед вегетативной системой сложнейшую задачу и требует немедленного на нее ответа. В случаях, когда ответ оказывается неудачным, мы имеем дело с осложнением. Судя по некоторым статистикам, существует контингент больных (ок. 5 - 9% от общего числа), у которых развитие гипотонии и/или брадикардии при использовании любых существующих подходов к профилактике является непредотвратимым & Было бы хорошо иметь в распоряжении скрининговый метод определения адаптационных способностей организма, который позволил бы предсказывать реакцию пациентов на СА и в определенных случаях заведомо отказываться от этого способа обезболивания. Мне кажется, что наиболее перспективным в этом отношении является метод вариационного анализа сердечного ритма. В-шестых, при СА различные изменения в состоянии организма ("anaesthesia-related events" британских авторов) - от совершенно безобидных отклонений до грозных осложнений - могут возникать на любом этапе: в начале, в середине или в конце операции и даже в течение первых часов послеоперационного периода. Выводы напрашиваются сами. И все-таки,
превращают спинальную анестезию при кесаревых сечениях в мощный магнит для желающих работать лучше и интереснее. И наконец, главное. СА не является тем методом, который может лежать в запасе и применяться лишь от случая к случаю. К спинальной анестезии в полной мере относится старая истина о том, что человек хорошо делает то, что делает часто. Приступать к освоению этого метода имеет смысл, лишь если есть возможность и твердое намерение поставить его на конвейер. Следует заметить, что в акушерстве такое намерение может быть осуществлено без особого напряжения. Огромный опыт наших зарубежных коллег и практика отдельных отечественных медицинских учреждений свидетельствуют, что 40 - 70% от общего количества кесаревых сечений могут быть выполнены в условиях СА по нормальным, не натянутым и не гипертрофированным показаниям. Именно так, естественным и спокойным способом, без рывков, и не впадая в крайности, следует вносить радикальные изменения в структуру методов обезболивания при операции КС. А необходимость в таких изменениях назрела уже давно, и очень жаль, что этого не понимают те, чьей прямой обязанностью является анализ причин материнской и перинатальной смертности, уровень которых не оставляет сомнений о принадлежности нашей страны к третьему миру. Каждый метод, будь то эпидуральная, спинальная или общая анестезия, должен иметь свою нишу. Чем шире спектр методов обезболивания, которыми в совершенстве владеет анестезиолог, тем сложнее поставить этого специалиста в затруднительное или безвыходное положение. Часть 2. ^ Показания В первой части мы упоминали, что основным показанием для СА при кесаревом сечении считаем отсутствие противопоказаний. Вместе с тем, одного только показания недостаточно, нужны еще и условия, в которых можно реализовать намерение. Эти условия просты и понятны: (1) согласие пациентки, (2) достаточная квалификация анестезиолога в области СА и (3) адекватное материальное обеспечение. Таким образом, в большинстве случаев (50-70% всех КС), когда можно свободно выбирать между общим обезболиванием и СА (или ЭА), выбор должен быть сделан в пользу нейроаксиального метода анестезии&. Я прекрасно понимаю, что большинству отечественных анестезиологов, работающих в акушерстве, такое положение может показаться, мягко говоря, непривычным. Но дорогу осилит идущий, а отечественная акушерская анестезиология уже много лет топчется на месте по одной простой причине: ее устои воздвигались и до сих пор поддерживаются не широкими массами профессиональных анестезиологов, а узким патриархальным кругом акушеров из центральных клиник, чьи мысли и дела когда-то, возможно, и отвечали лучшим стандартам своего времени, но когда это было? До сих пор разделы по анестезии практически во всех отечественных акушерских руководствах (а их только за последние пару лет вышло в свет более десятка) пишутся самими акушерами, которые, как выясняется, не отличают анестезию от аналгезии, спинальное обезболивание от эпидурального, и эндотрахеальный наркоз от внутривенного (чуть было не написал "и большой родничок от малого", но вовремя остановился). Такое положение сохранится до тех пор, пока, наконец, каждый не займется своим делом. Практика многих десятилетий безжалостно показывает, что, потрепыхавшись для приличия, мы все равно рано или поздно приходим к тому, на чем стоит весь окружающий нас мир. И если по прочтении этой публикации у читателя хотя бы зародится подозрение, что интубационная трубка является не единственным оружием анестезиолога, это будет уже неплохой результат. В последнее время формируется, и видимо вскоре станет стандартным, мнение о том, что из всех вариантов нейроаксиальной анестезии предпочтение при КС следует отдавать СА. Эпидуральная анестезия как метод операционного обезболивания в акушерстве постепенно уступает свои позиции, а перспективы комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в настоящее время остаются еще неясными. Вместе с тем, существует ряд ситуаций, когда СА является не просто одним из возможных вариантов обезболивания, а методом оптимального выбора. К ним относятся:
("умный в гору не пойдет..."). В некоторых случаях - заведомая невозможность интубировать трахею без издержек.
Эвакуация желудочного содержимого зондом и быстрая индукция с применением приема Селлика снижают риск аспирации, но не являются стопроцентной гарантией безопасности больной при общей анестезии.
Для многих женщин подобная "имитация" родов очень важна. Атрибуты нормальных родов - первый крик новорожденного, раннее прикладывание к груди и проч., - позволяют женщине избежать появления чувства собственной несостоятельности ("не смогла родить сама"). Об этом очень личном мотиве женщины редко говорят врачам, тем не менее, он существует.
СА обеспечивает максимальную антиноцицептивную защиту организма и эффективно предотвращает операционный стресс. По сравнению с другими методами операционного обезболивания, при СА и ЭА в крови регистрируются минимальные уровни катехоламинов. Возрастает маточно-плацентарный и почечный кровоток. Как нельзя кстати оказывается гипотензивный эффект метода. Особенность СА при гестозе: необходима эффективная седация пациентки. Желательно применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Относительно последнего показания зарубежные авторы единодушны. В нашем же отечестве, которое в 8 раз обгоняет Европу по уровню материнской смертности, разумеется, существует собственная, диаметрально противоположная точка зрения на эту проблему. Она со всей акушерской прямотой была высказана в методических указаниях МЗ РФ № 99/80 1999 г. "Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза" (авторы - Г.М.Савельева, В.И.Кулаков, В.Н.Серов и пр.). Цитирую: "Следует подчеркнуть, что кесарево сечение при тяжелых формах гестоза проводится только под эндотрахеальным наркозом." (стр.22). В воздухе разливается тонкий аромат нафталина. Воспользуюсь случаем, чтобы прокомментировать этот маленький шедевр. Первое. Авторы, видимо, полагают, что эндотрахеальный наркоз - это, выражаясь словами одного студента-двоечника, "когда в горле трубка стоит". Вообще-то, термином "эндотрахеальный" обозначается способ доставки анестетика в организм через интубационную или трахеостомическую трубку (другие способы: внутривенный наркоз - через вену, масочный - через маску, эпидуральная анестезия - в эпидуральное пространство и т.д.) - об этом писал еще И.С.Жоров. Самое забавное заключается в том, что, сказав "эндотрахеальный", акушерская администрация всея Руси, сама того не сознавая, автоматически приговорила беременных женщин к фторотановому наркозу, поскольку других мощных ингаляционных анестетиков в России попросту нет. Конечно же, скорее всего, наши академики имели в виду "внутривенную общую анестезию с миорелаксацией, интубацией трахеи и ИВЛ", просто не смогли правильно оформить свою мысль. Бывает. Второе. Однажды нам довелось узнать причину таких симпатий наших друзей по разуму к эндотрахеальному наркозу. Она оказалась очень весомой. Оказывается, люмбальная пункция (по их представлениям) является мучительной процедурой, которая способна спровоцировать припадок эклампсии даже у небеременного мужчины. Наивные, они, наверное, думают, что интубация трахеи - это как поцелуй ангела. Знали бы они, какая вегетативная буря возникает в организме, когда клинок ларингоскопа и интубационная трубка касаются мощнейших рефлексогенных зон, расположенных на корне языка, надгортаннике, задней стенке глотки и в гортани, или когда лапаротомия выполняется в условиях поверхностного барбитурово-дитилинового наркоза, преданными фанатами которого являются лучшие представители самого гуманного в мире акушерства. Третье. Не так давно довелось полистать увлекательнейшую книжку-страшилку "Обезболивание в акушерстве" (М, Триада-Х, 1998 г.), где в одном-единственном абзаце, посвященном спинальной анестезии встретились такие проникновенные слова: "Особенно предпочтение этому виду анестезии необходимо отдавать женщинам с гипертензией, с тяжелыми формами позднего гестоза..." (стр. 113, цитирую дословно, с сохранением оригинальной лексики авторов). Прослезился. Посмотрел на обложку. Догадались? Все те же вездесущие В.И.Кулаков, В.Н.Серов и пр. Хотелось бы узнать причину столь радикальных изменений во взглядах этих уважаемых специалистов за короткий период с 1998 по 1999 год. И разве может уважающий себя специалист так часто, легко и без объяснения причин менять свое мнение по ключевым вопросам? Оказывается, может. Но при одном условии: если он в этих вопросах ничего не понимает. А как вам понравится рекомендуемый ими на этой же странице душераздирающий рецепт "масочной анестезии 0,25 - 0,5% раствором новокаина на уровне Т11-12 в положении женщины с поджатыми ногами к животу. ...При появлении крови ... необходимо отказаться от данного вида анестезии и приступить к другому виду наркоза" (дословно!) А уж когда уважаемые академики в этом же(!) абзаце умудрились приравнять аорто-кавальную компрессию к синдрому нижней полой вены, и тут же зачем то дважды(!) описали одну и ту же процедуру, сначала назвав ее почему то спинальной анестезией, а затем эпидуральной, я вспомнил старый анекдот про одного чукчу, который так и не понял, что Маркс и Энгельс - разные люди, а Слава КПСС - это вообще не человек. Согласен, у СА и ЭА имеется много общего, но есть же и некоторые различия! Вся упомянутая публикация от первой до последней страницы состоит из рекомендаций подобной свежести. Читая ее, диву даешься, сколько же надо было приложить усилий, чтобы умудриться поставить все с ног на голову! Кстати, во всей отечественной медицинской литературе трудно найти другую такую книгу, где редкостное косноязычие авторов столь удивительно гармонировало бы с содержанием. Словом, типичная анестезиология глазами акушеров. Четвертое. Если отбросить шутки в сторону, то больные с тяжелыми формами гестоза нуждаются в самой надежной защите от операционного стресса, и такой защитой является анестезия высочайшего качества. На сегодняшний день такое качество могут обеспечить только нейроаксиальные методы - спинальная и/или эпидуральная анестезия. Их можно прекрасно сочетать с седацией, а при необходимости ничто не мешает интубировать трахею и начать ИВЛ в условиях поверхностной внутривенной анестезии. Впрочем, с нашей точки зрения, при эффективной СА существует единственное внятное показание для обеспечения проходимости дыхательных путей с помощью интубационной трубки, а объема вентиляции - с помощью респиратора: реальный риск припадка эклампсии. Если вопрос о показанности ЭА при КС у больных с тяжелым гестозом уже давно и всеми решен положительно, то относительно СА в литературе полного единодушия нет, как и относительно многих других ключевых аспектов ведения больных с тяжелой преэклампсией. Тем более странными кажутся два приведенных выше категорических высказывания главного российского акушерского начальства по этому вопросу, противоречащие как одно другому, так и осторожному мнению профессионалов. (Интересно, они сами то поняли, что написали, если они вообще это читали?) Интересующимся состоянием этой проблемы в зарубежных клиниках рекомендую одну из последних публикаций: G. Sharwood-Smith, V. Clark, E. Watson: Regional anaesthesia for caesarean section in severe preeclampsia: spinal anaesthesia is the preferred choice //International Journal of Obstetric Anesthesia//p 85-89, V. 8, N. 2, April 1999. Резюме статьи можно бесплатно прочитать на сайте этого журнала , полный же текст в формате .pdf могу выслать. Противопоказания Остановимся лишь на тех, которые обусловлены спецификой акушерских ситуаций или нуждаются в некоторых пояснениях. Экстренная ситуация, когда нет времени на подготовку больной и выполнение манипуляции. Вообще, в нервозной обстановке эту деликатную работу лучше не делать. В случаях, когда есть хотя бы минимум времени для подготовки (по нашему опыту обычно вполне достаточно 15-20 минут), СА вполне выполнима. Но начинать освоение метода все же следует в спокойной обстановке плановой операционной. Реальный риск массивного кровотечения (отслойка плаценты, разрыв матки, гипотония матки и проч.). К сожалению, заранее предвидеть большую кровопотерю возможно далеко не всегда, но быть к ней готовым - задача вполне посильная. Если применяется СА, то в периферической вене должен быть установлен короткий катетер большого диаметра (мы пользуемся браунюлями 1,2 - 1,4 мм), через который в случае необходимости можно проводить форсированную инфузию. В нашей практике за последние годы к ней пришлось прибегнуть два раза, и в обоих случаях обильного кровотечения (одномоментная кровопотеря 1,5 и 2 литра) нам удавалось обеспечивать совершенно стабильную гемодинамику несмотря на высокий уровень блока. Выраженная аорто-кавальная компрессия (АКК) - абсолютное противопоказание для СА. Вместе с тем, следует помнить, что компрессия нижней полой вены с умеренными клиническими проявлениями или без оных у беременных встречается достаточно часто, поэтому операционный стол всегда должен быть наклонен на 15 градусов влево. Нестабильная психика пациентки, а также истеричность, капризность, мнительность или склочность эффективно купируются миорелаксантами с последующей интубацией трахеи. СА у таких пациенток лучше не проводить. Особенно следует избегать применения СА у женщин склонных к сутяжничеству, кляузам и доносам, чтобы не стать козлом (козой) отпущения при появлении каких либо шероховатостей в послеоперационном периоде. Отсутствие условий для эффективной борьбы с возможными осложнениями (кислород, наркозный аппарат с собранным контуром, запас инфузионных препаратов, средств для наркоза, вазопрессоров...). Это противопоказание относится к разряду абсолютных. СА нельзя применять и в тех случаях, когда невозможно обеспечить полноценное наблюдение за больной в течение анестезии. Наличие пороков развития плода; антенатальная гибель плода В таких случаях СА если и проводится, то в условиях глубокой седации. Категорический отказ женщины от СА В нашей практике это довольно редкое явление. Против воли пациентки лучше не идти: во-первых, это противозаконно, а во-вторых, используйте такие случаи, чтобы не утратить навыки интубации трахеи. Прочие противопоказания (гиповолемия, аллергия, коагулопатия, сепсис, менингит, пресловутые гнойничковые высыпания в зоне пункции и некоторые другие обстоятельства) мы не рассматриваем в силу их очевидности. ^ "...согласие есть продукт непротивления сторон." Мечников Организационные аспекты В принципе, СА является совершенно нормальным, если не сказать, рутинным методом обезболивания. Но в связи с тем, что в нашей стране она применяется, мягко говоря, редковато, а население по части медицинских знаний у нас серовато, то предложение оперироваться в условиях СА многие больные воспринимают как покушение на личную безопасность. Совершенно иначе обстоит дело в регионах, где местная анестезия используется широко и давно, например, в Скандинавии, где многие женщины активно настаивают на применении СА или ЭА, а выбор врачом общей анестезии может вызвать недоумение и разочарование у пациентки. Самый эффективный способ решения проблемы получения согласия больной - сделать маленькую Скандинавию в своем отдельно взятом лечебном учреждении. Поясню. В любом родильном доме существует постоянное и не всегда заметное врачам броуновское движение женщин. Любое событие в родильном блоке или в послеродовом отделении в считанные часы становится предметом бурного обсуждения в отделении дородовом и наоборот. Поэтому если в послеродовом отделении постоянно находятся несколько женщин, оперированных под СА, можете не сомневаться: их впечатления уже во всех деталях известны Вашим потенциальным пациенткам, и Вам остается только выйти к ним с соответствующим предложением. Вывод: чем чаще применяется метод в лечебном заведении, тем меньше проблем с получением согласия больной. Тем не менее, такая проблема иногда возникает. По нашим наблюдениям все женщины в этой ситуации делятся на четыре группы:
Итак, основным объектом для приложения усилий являются женщины, входящие во вторую группу. Очень многое зависит от предварительного разговора анестезиолога с пациенткой, в конце которого она должна сделать свободный выбор, а не уступку назойливому врачу. Три главных качества анестезиолога, которые порождают доверие к нему пациентки - это спокойствие, компетентность и доброжелательность. Кстати, первые два появляются и растут вместе с опытом врача. Мы заметили, что по мере освоения метода постоянно росла и наша внутренняя уверенность в себе и своих действиях, и теперь эта уверенность естественным и неуловимым образом передается от врачей к пациенткам, действуя лучше любых аргументов. Грязные PR технологии в акушерской клинике (дележка опытом) Решение оперироваться в условиях СА должно быть результатом умело организованного свободного выбора женщины, а не диктата со стороны анестезиолога. И уж тем более, анестезиолог, беседуя с пациенткой, не должен вести себя как человек, которому легче отдаться, чем объяснять, почему ты не хочешь этого делать. Настойчивость с нашей стороны уместна лишь в тех случаях, когда имеются прямые показания для СА, перечисленные выше. Следует знать о некоторых приемах, которые позволяют добиться успеха в разговоре с пациенткой. Применяя их, всегда следует помнить, что приличный человек отличается от политического деятеля прежде всего тем, что отвечает за свои слова.
По мере совершенствования такой конструктивно-манипулирующей тактики анестезиолога, получение информированного согласия пациентки на СА перестает быть проблемой, и с отказами пациенток приходится встречаться лишь в единичных случаях. Часть 3. РЕЦЕПТУРА Единой стандартной схемы проведения СА в настоящее время не существует. Первое, что обращает на себя внимание при знакомстве с литературой, - это огромное разнообразие применяемых подходов при отсутствии кардинальных различий в конечных результатах. В этой главе детально рассмотрены лишь те препараты, которыми пользуются автор и его коллеги: я избегаю писать о том, чего не видел или не держал в руках сам. Разумеется, каждый специалист имеет собственные привычки, предпочтения и антипатии, поэтому я сильно удивлюсь, если не найдется профессионалов, которые придерживаются совершенно иных взглядов на изложенные ниже соображения. В конце концов, полное согласие бывает только на кладбище. Мы готовы опубликовать на нашем сайте мнения коллег по любым вопросам этой (и не только этой) темы. ^ Плотность (dencity) - базовая физическая характеристика раствора. Это масса в граммах одного миллилитра раствора (или ликвора) при данной температуре. Например, плотность 2% раствора лидокаина на физ. растворе при 37 град.С равняется 1,0007 г/мл. Раньше этот показатель имел название "удельный вес". Относительная плотность (specific gravity) - отношение плотности раствора к плотности воды при данной температуре Тяжесть (баричность) (baricity) - отношение плотности раствора местного анестетика к плотности ликвора пациента при данной температуре. Этот показатель определяет поведение раствора анестетика в ликворе. В связи с тем, что плотность ликвора в даже в пределах нормы довольно вариабельна, по своей баричности один и тот же раствор анестетика может различаться у разных людей. Это имеет особое значение при использовании растворов, плотность которых находится в пределах диапазона плотностей ликвора. Баричность раствора Вы никогда не встретите на этикетке флакона, а в справочной литературе она если и указывается, то расчитывается из среднестатистической нормы ликвора. Например, баричность 2% р-ра лидокаина на физ. р-ре составляет 1,0004, а для 5% р-ра лидокаина на 7,5% р-ре глюкозы этот показатель равняется 1,0262 Гипербарические (тяжелые) растворы (>1) опускаются в нижерасположенные отделы субарахноидального пространства как томатный сок на дно стакана в коктейле "Кровавая Мери". Гипобарические (легкие) растворы (<1) всплывают в ликворе, а изобарические растворы (=1) остаются в области инъекции. Обычная диффузия молекул анестетика из зоны высокой концентрации в зону низкой является очень медленным процессом и не играет никакой роли в расширении зоны блокады. Удельный вес раствора повышают, добавляя в него концентрированный раствор глюкозы (декстрозы). Гипобарические растворы в наше время практически вышли из употребления, а в былые времена изготавливались добавлением к раствору анестетика до 5-10 объемных процентов этилового спирта. Считается, что при использовании гипер- или гипобарических растворов можно влиять на высоту блока, наклоняя соответствующим образом операционный стол. Если кому-то из читателей придет в голову проверить это утверждение, советуем помнить, что местные анестетики не относятся к препаратам мгновенного действия, поэтому даже после того, как они притекут к шейным сегментам, пройдет еще несколько минут, прежде чем врач поймет, что он получит в результате. Вывод: возвращать операционный стол в нормальное положение следует раньше, чем блок достигнет требуемого уровня. Если же в результате этой эквилибристики возникает обширный симпатический блок, возврат стола из положения Кадера-Тренделенбурга обратно в горизонтальную позицию может привести к гемодинамической катастрофе. Мы применяем почти изобарический раствор, поэтому не видим необходимости в этом приеме не пользуемся им. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям