Шурыгин И. А. Спинальная анестезия при кесаревом сечении
|
|
Скачать 2.13 Mb.
|
|
Комбинация препаратов |
|
Препараты для спинальной анестезии/аналгезии - общий обзор Из местных анестетиков (МА) для СА в основном применяются бупивакаин (маркаин) и, значительно реже, лидокаин. Другие МА (этидокаин, тетракаин, мепивакаин) в настоящее время - большая редкость. Заметное число исследований в последние годы посвящено ропивакаину (менее кардиотоксичен, чем бупивакаин, но действует короче), правда в акушерстве он применяется в основном для эпидуральной анестезии. В клинической практике для СА при кесаревом сечении почти всеми и почти везде используется бупивакаин. Видимо, основным аргументом "за" является большая продолжительность его действия (90 - 240 мин без адъювантов), ибо по частоте различных неблагоприятных побочных эффектов бупивакаин является лидером среди амидных анестетиков. В связи с этим FDA запретила американским анестезиологам использовать бупивакаин в акушерстве в концентрациях 0,75% и выше. Обращает на себя внимание, что МА для спинальной анестезии используются в основном в гипербарических растворах. В некоторых странах, например, в США, это требование является обязательным. Увеличение плотности раствора достигается в основном добавлением 7,5 - 10% раствора глюкозы (декстрозы). Считается, что применение гипербарических растворов уменьшает частоту развития чрезмерно высоких (>Т4) блоков, так как распространение анестетика ограничивается грудным кифозом. Лидокаин при КС в последние годы применяется значительно реже, и почти всегда в 5% гипербарическом растворе. Во всяком случае, в рецензии на одну не столь уж старую статью применение применение для СА 1,5% лидокаина было расценено чуть ли не как сенсация (Survey of Anesth. 1996, V40, P240). И лидокаин, и бупивакаин, относящиеся к амидным анестетикам, могут применяться при наличии аллергии к новокаину, который имеет абсолютно иную химическую структуру, и потому находится в группе эфиров. Из адъювантов - добавок, улучшающих длительность и качество анестезии - фигурируют в основном морфин, фентанил &, суфентанил, клонидин (клофелин) & и адреналин. В некоторых странах имеются официальные ограничения на введение в эпидуральное и субарахноидальное пространство тех или иных препаратов. Например, в США не разрешено использовать таким способом клонидин, хотя некоторые анестезиологи идут на нарушение этого запрета и даже открыто пишут об этом в статьях. В России в этой области царит, похоже, такая же неразбериха, как и за океаном. Насколько мне известно, у нас официально узаконено лишь эпидуральное применение морфина и промедола. О субарахноидальном введении адъювантов вопрос, видимо, даже не ставился из-за микроскопических масштабов применения метода. Тем самым, кстати, выставляется мощное бюрократическое препятствие для возрождения этого метода в нашей стране, ибо сейчас СА без адъювантов уже немыслима. Тем не менее, в открытых отечественных публикациях можно прочитать об эпидуральном применении и дипидолора, и клофелина (целая монография, множество статей и выступлений на съездах и конференциях), и фентанила и других препаратов. В одном из последних акушерских руководств, например, читаем: "Фентанил ... можно использовать для эпидуральной и спинальной анестезии" (Е.А.Чернуха / Родовой блок. Изд 2-е, М., 1999, стр. 232), а в двухтомном руководстве по анестезиологии, вышедшем в переводе под редакцией Е.А.Дамир (1999 г.) говорится, что "применение небольшой дозы фентанила представляется почти идеальным, доказана высокая эффективность субарахноидальной инъекции 10 мкг (0,2 мл)." (т 2, стр. 257). Положение складывается весьма двусмысленное. Видимо, большому российскому анестезиологическому и фармакологическому начальству нелишне было бы легализовать наконец то, что давно и повсеместно уже существует de facto, и принести тем самым большую пользу отечественной медицине за пределами МКАД. В старину помимо адъювантов в раствор местного анестетика вводили т.н. корректоры - вещества, снижавшие частоту неблагоприятных реакций кровообращения и дыхания. Таковыми в основном являлись стрихнин и, несколько позже, кофеин. Деликатные подробности рецептуры нередко являлись профессиональным секретом специалиста. Судя по описаниям, эффективность корректоров была очень высокой и позволяла хирургам спокойно и с ничтожным риском для больных выполнять спинальные блокады на таких уровнях, какие и в кошмаре не приснятся современным специалистам. В идеале для спинальной анестезии должны использоваться только лекарственные формы, специально предназначенные для этой цели, т.е. не содержащие нейротоксических примесей - консервантов и антиоксидантов типа сульфита или метабисульфита натрия, метилпарабена, кремафора и проч. Зарубежные производители почти всегда указывают на этикетке, коробке или в аннотации качественный состав раствора, отечественные же почти всегда не считают нужным это делать. Консерванты обычно добавляются во флаконы, содержащие несколько разовых доз препарата (мультидозовые расфасовки). Нелишне также помнить, что фабричные растворы глюкозы общего назначения нередко бывают стабилизированы соляной кислотой. Бупивакаин. Свои первые несколько десятков анестезий мы провели с использованием бупивакаина (маркаин фирмы ASTRA) без адъювантов. На выборе анестетика сказалось обычное опасение новичков, что анестезия может закончиться раньше, чем операция. Диапазон доз составил 10 - 12,5 мг (рекомендуемые в литературе дозы - до 15 мг). Адъювантов не применяли. Положение пациентки на столе - горизонтальное с наклоном стола влево на 15 градусов.
Следует отметить, что количеством и качеством наши осложнения не отличались от статистик, приводимых в зарубежных статьях, то есть, похоже, мы имели то же, что и все. Мы вполне допускаем, что причиной чрезмерно высоких блоков могло быть то, что мы применяли бупивакаин в нормобарическом растворе. Как раз в это время на экранах появился отличный американский фильм "Водный мир", и мы были полностью согласны с его главным отрицательным героем, который, сплюнув, сказал: "Если хочешь сделать хорошо, делай сам". И мы решили попробовать сделать ставку на лидокаин. Жить сразу стало лучше и веселее. Во всяком случае, мы быстро поняли, что утверждение о меньшей, по сравнении с маркаином, склонности лидокаина вызывать побочные эффекты - не пустые слова. Ни малейшего сожаления о разлуке с маркаином мы не испытываем, и желания вернуться к этому препарату у нас не возникает, хотя такая возможность всегда имеется. Лидокаин. Недоступность бупивакаина - по финансовым соображениям или из-за его отсутствия в дистрибьюторской сети региона, - не является препятствием для внедрения СА в анестезиологическую практику. Единственным реальным преимуществом бупивакаина перед лидокаином является большая продолжительность действия, но в акушерской практике этот аргумент не имеет никакого веса по трем соображениям:
Основным недостатком лидокаина считается короткая и не всегда предсказуемая продолжительность действия (45 - 90 мин.). Длительность же КС в нашем стационаре составляет от 35 до 70 минут. Оказалось, что эта проблема радикально решается с помощью адъювантов. Смесь лидокаина, фентанила и клофелина обеспечивает по нашему, уже немалому, опыту, полную операционную анестезию и отличную миорелаксацию длительностью 80 - 120 (до 180) минут с последующей продолжительной послеоперационной аналгезией. В нашей практике не было ни одного случая преждевременного окончания действия СА. Лидокаин уже в течение нескольких десятилетий является своего рода "золотым стандартом" в группе местных анестетиков короткого действия. И если главным пятном на репутации бупивакаина является его кардиотоксичность, то основной недостаток лидокаина заключается в его способности вызывать обратимое повреждение нервных волокон. Нейротоксичность лидокаина была выявлена относительно недавно, и сразу перевела этот препарат из группы "беспроблемных" в категорию "подозрительных" с соответствующим охлаждением отношения к нему. Подробнее эту тему мы обсудим в последнем разделе публикации, а пока заметим, что по зарубежным статистикам клинические проявления нейротоксичности лидокаина обнаруживаются в десятых долях процента от всех случаев его субарахноидального применения. В нашей практике осложнений подобного рода не было. Вообще, последнее десятилетие оказалось крайне неудачным для лидокаина. На рынке появилось несколько новых отличных местных анестетиков (артикаин, альфакаин, стерикаин, ропивакаин и др.), которые быстро вытесняют старый добрый "золотой стандарт" из тех областей, где до недавнего времени он безраздельно господствовал. Тем не менее, этот факт не должен становиться основанием для отказа от применения лидокаина там, где его характеристики соответствуют потребностям случая, тем более, что по цене и доступности он остается вне всякой конкуренции. Основными отличиями лидокаина от бупивакаина являются:
Мы пользуемся исключительно 2% раствором отечественного производства. По справочным данным 2% раствор лидокаина является нормобарическим, хотя на практике это, видимо, не всегда так, поскольку плотность ликвора от случая к случаю может варьировать. Несколько попыток применить раствор более высокой концентрации (5%) без концентрированной глюкозы закончились быстрым развитием высокого блока с соответствующими гемодинамическими сдвигами. Больше на эти грабли мы наступать не намерены. В большинстве случаев субарахноидальная доза лидокаина при КС составляет 60 мг. Рекомендуемая во многих руководствах доза лидокаина 80 (и даже до 100) мг при КС является, по нашему мнению, избыточной. Ее рутинное применение приводит лишь к возрастанию частоты осложнений. Мы также убеждены, что самая популярная во всем мире концентрация раствора лидокаина для субарахноидального применения, равная 5% является неоправданно завышенной (по крайней мере, в акушерстве). Наш уже немалый опыт показывает, что 2% концентрация является совершенно достаточной. А, учитывая, что анестетик применяется в нормобарическом растворе, снижение концентрации действующего вещества позволяет радикально снизить частоту неблагоприятных эффектов. Работая с миниатюрными пациентками, мы уменьшаем дозу до 50, и даже до 40 мг, рослым женщинам вводим 70 мг, а особо крупным экземплярам - 80 мг, но это бывает очень редко. В целом же у нас создалось впечатление, что на распространенность блока и частоту гипотоний оказывают влияние не только эти плюс/минус 10 мг, а еще какие-то другие индивидуальные и не просчитываемые нами факторы. Клофелин. Стимулятор альфа-2 пресинаптических (тормозных) адренорецепторов и имидазолиновых рецепторов в центральной нервной системе. Возбуждение этих рецепторов, расположенных внутри синапсов, приводит к торможению передачи импульсов с нейрона на нейрон. Основная роль клофелина в анестезиологии обусловлена его способностью ослаблять поток всей ноцицептивной информации, а не только болевой, как это делают наркотические аналгетики. Интересующихся деталями отсылаем к превосходной монографии Ю.Д.Игнатова с соавт. "Адренергическая аналгезия" (С-Пб, 1994). Советуем лишь критически относиться к заявлениям о том, что этому препарату свойственно исключительно антигипертензивное действие, а гипотензию он не вызывает. Еще как вызывает. В одном исследовании добавление клофелина (30 - 200 мкг) к фентанилу при обезболивании родов методом спинальной аналгезии сопровождалось возрастанием частоты артериальной гипотензии (снижение АДсист более чем на 20% от исходного) с 3% до 30%, причем, частота и тяжесть гипотензии зависели от самого факта применения препарата, а не от его дозы. Подобных примеров в литературе содержится множество, и практический опыт подтверждает их. Относительно дозировок этого препарата в литературе до сих пор можно встретить самые противоречивые мнения. Известно, что клофелину свойственно и местноанестезирующее действие на нервные волокна, но играет ли оно какую-нибудь роль при СА - неизвестно. Обоснование рациональности комбинации "лидокаин+клофелин" подкупает своей простотой: лидокаин ослабляет или полностью блокирует передачу ноцицептивной информации по нервным волокнам, а клофелин, нарушая передачу прорвавшихся в спинной мозг импульсов с нейрона на нейрон, не оставляет боли ни малейшего шанса. При постепенном восстановлении проведения импульсов по нервным волокнам возможностей клофелина, действующего значительно дольше, оказывается достаточно, чтобы погасить распространение ослабленной ноцицептивной импульсации на спинальном уровне, многократно продляя аналгезию. Перечислим эффекты, вызываемые клофелином при субарахноидальном применении:
В разных литературных источниках последних лет субарахноидальная доза клофелина варьирует в пределах 15 - 200 мкг (в 1 мл 0,01% раствора содержится 100 мкг). В одной отечественной брошюре нам встретилась даже дозировка 700 мкг (видимо, авторы исходили из главной общенациональной идеи "что русскому - хорошо, то немцу - смерть"). На основании собственного опыта и знакомства с литературными данными у нас сложилось отчетливое впечатление, что рекомендуемые в большинстве источников дозировки клофелина для ЭА и СА существенно завышены: тот же эффект может быть достигнут гораздо меньшими дозами. Например, мы не раз убеждались в том, что 25-50 мкг этого препарата в эпидуральном пространстве могут действовать не хуже, а, как это ни парадоксально, даже лучше, чем 100 или 200 мкг. Пожалуй, самым неприятным свойством клофелина, и не только при субарахноидальном применении, но также и при внутривенном введении на фоне СА является его способность вызывать брадикардию. Это осложнение может возникать как во время операции, так и после нее, и длиться несколько часов. Из-за такой его особенности, от которой, правда, мы не имели никаких вредных последствий, мы все чаще отказываемся от применения этого препарата, предпочитая чаще пользоваться аналгетиками в послеоперационном периоде, чем объяснять окружающим, "почему у больной пульс 52 в минуту". Мы применяем клофелин для СА в стандартной дозе 100 мкг, хотя в последнее время перешли на дозу, равную 50 мкг. Явного влияния на качество и длительность обезболивания снижение дозы не оказало, но неблагоприятные эффекты клофелина, похоже, стали встречаться реже. Мы не склонны думать, что клофелин относится к тем препаратам, дозу которых у взрослых следует выбирать соответственно росту. Подозреваем также, что дозу, равную 50 мкг можно рекомендовать как стандартную, но для убедительной статистики наблюдений у нас пока маловато. Фентанил. Препарат обладает выраженной липофильностью, поэтому довольно быстро растворяется в жировой (эпидуральное пространство) и нервной (спинной мозг) тканях, всасывается из них в кровь и исчезает с поля боя. Этим объясняется его более короткое, по сравнению с гидрофильным морфином, действие, которое продолжается несколько часов. Но нет худа без добра: центральная депрессия дыхания, вызванная фентанилом также длится недолго. В отличие от морфина, фентанил при субарахноидальном применении редко вызывает кожный зуд и тошноту, а задержка мочи если и бывает, то непродолжительная. Механизмы действия клофелина и фентанила совершенно различны, поэтому при совместном их применении получается чисто аддитивный эффект. Взаимного потенцирования не наблюдается. Эффекты фентанила при субарахноидальном применении:
На длительность миорелаксации фентанил влияния не оказывает. Зависимость эффектов от дозы для фентанила имеет большое практическое значение и изучена достаточно подробно. Аналгетический эффект П  редельно возможный аналгетический эффект при субарахноидальном введении обеспечивается дозой, в среднем равной 6,25 мкг (по данным литературы). Увеличение дозы не сказывается ни на глубине, ни на длительности аналгезии, но приводит к резкому возрастанию частоты осложнений. Поэтому в практической работе обычно не рекомендуется выходить за пределы 10 - 15 мкг, хотя многие авторы (мы относимся к их числу) имеют опыт применения фентанила и в больших дозах (до 50 - 100 мкг). Считается, что при субарахноидальном введении фентанил пролонгирует действие лидокаина на 180%, но следует иметь в виду, что это - среднестатистический показатель, и разброс индивидуальных значений вокруг этого числа как в ту, так и в другую сторону имеет место.Седативный эффект Седативный эффект фентанила введенного в ликвор отчетливо проявляется в основном при использовании повышенных доз. В начале освоения метода, когда мы пользовались дозами 50 - 75 (до 100) мкг (кстати, рекомендованными в солидных литературных источниках), мы даже дважды сталкивались с развитием непродолжительного, длительностью 15-20 мин, состояния истинного наркоза (утрата сознания, выраженная гипорефлексия, снижение тонуса мускулатуры, глубокая депрессия дыхания). Ведение этих случаев не представило труда: аккуратная вспомогательная вентиляция кислородом через маску мешком наркозного аппарата до пробуждения пациентки; неблагоприятных последствий не было. Для того, чтобы не встречаться с такими неприятностями, их попросту не надо создавать своими руками. Доза фентанила 10 - 15 (максимум, 25) мкг вполне достаточна: она обеспечивает превосходную аналгезию и легкий седативный эффект. Нам кажется, что реализация этого и других центральных эффектов в одних случаях, и отсутствие в других связано с индивидуальными особенностями ликвородинамики, то есть со скоростью переноса части дозы из люмбального отдела субарахноидального пространства в краниальный. Центральная депрессия дыхания Уменьшение минутного объема дыхания является классическим следствием блокады мю-опиатных рецепторов и заключается в снижении чувствительности дыхательного центра к СО2 артериальной крови. Возникающую при этом гиповентиляцию субъективно пациентка не ощущает, и чувства беспокойства и "нехватки воздуха", столь характерного для высокого моторного блока, у больных не появляется &. Гиповентиляцию при субарахноидальном применении фентанила можно наблюдать довольно часто, и любой специалист, использующий этот препарат, обречен регулярно с ней встречаться. Обычно она бывает неглубокой, непродолжительной и практически не сказывается на здоровье женщины и плода. Для профилактики гипоксии достаточно ингаляции кислорода (2 - 4 л/мин) через легкую пластиковую лицевую маску. При отсутствии капнографа о гиповентиляции удается догадаться лишь по урежению дыхания и некоторому покраснению лица пациентки к концу операции. Пульсоксиметр выявляет гиповентиляцию по снижению сатурации лишь в тех случаях, когда больная дышит воздухом. В этих случаях подтвердить предположение о гиповентиляции можно, попросив больную сделать несколько энергичных вдохов: уровень сатурации через нескольких секунд повышается до нормы. Применение для СА фентанила в больших дозах (более 30-50 мкг) может сопровождаться выраженной седацией и гиповентиляцией. Больная расслаблена, дремлет, "забывает" дышать и не испытывает при этом никаких угрызений совести. Сатурация может снижаться до опасного уровня. Если наблюдение за больной не на высоте, и отсутствует хотя бы примитивный мониторинг (пульсоксиметрия), дело может закончиться очень плохо. Выход из этого положения прост: аккуратная вспомогательная вентиляция кислородом через маску мешком наркозного аппарата. Интубации трахеи или введения налоксона не требуется. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей превосходный результат дает применение мягкого силиконового назофарингеального воздуховода (напр., фирмы W.Rusch). После восстановления дыхания необходимо тщательное наблюдение и пульсоксиметрический контроль в послеоперационной палате в течение нескольких часов.Для того, чтобы не встречаться с этим осложнением, не следует применять фентанил в избыточных дозах. Мы применяем фентанил в стандартной дозе 15 мкг (ок. 1/3 мл 0,005% раствора). В отдельных случаях снижаем дозу до 10 мкг, и лишь редко повышаем до 25 мкг. ^ Итак, состав стандартной комбинации, которую мы применяем для субарахноидального введения, выглядит так:
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям