Шурыгин И. А. Спинальная анестезия при кесаревом сечении
|
|
Скачать 2.13 Mb.
|
|
Все препараты смешиваются в одном шприце непосредственно перед пункцией. Весь объем смеси вводится прибл. за 20 - 30 сек. Поворота среза иглы Квинке во время введения препарата мы не производим. Анестезия и моторный блок развиваются быстро, в течение 3 - 7 минут, то есть за то время, которое требуется для подготовки операционного поля. Длительность операционной анестезии мы не оценивали, но от момента окончания операции до необходимости первого введения наркотического аналгетика проходило в среднем 5 часов 10 мин ± 2 часа 45 мин (М ± SD). В 21% случаев наркотические аналгетики в течение всего послеоперационного периода не требовались вообще, и для обезболивания всего послеоперационного периода оказывалось достаточно 1-3 ампул аналгина. 55% больных была сделана одна инъекция наркотика, 21% больных - 2 инъекции и лишь в 3% случаев потребовалось вводить наркотик трижды (препарат вводился по первому требованию пациенток). Следует иметь в виду, что из перечисленных выше трех препаратов клофелин не является обязательным компонентом комбинации. Его исключение из рецептуры не повышает риск преждевременного окончания операционной анестезии: потенцирующего действия фентанила оказывается вполне достаточно. Сокращается лишь длительность послеоперационной аналгезии, причем сокращается существенно. Основным мотивом исключения клофелина из комбинации препаратов является желание уменьшить частоту развития гемодинамических реакций (гипотонии, брадикардии). Сейчас, уже имея определенный опыт применения указанных препаратов в различных сочетаниях и дозировках, могу посоветовать начинать освоение СА в акушерстве с самой спокойной комбинации - "лидокаин+фентанил". На ней можно без особых потрясений обкатать методику, а затем приступить к оценке светлых и темных сторон клофелина. Мы двигались в обратном направлении и потому имеем все основания для такого совета. Считаю необходимым напомнить, что приведенная выше доза лидокаина эффективно работает только у беременных. При использовании СА в гинекологической практике, например, для обеспечения ампутации/экстирпации матки, резекции яичников, и проч., стандартная доза лидокаина должна быть увеличена до 80 мг., дозировки адъювантов - такие же. СА является превосходным методом обезболивания в оперативной гинекологии, где, кстати, она не раз выручала нас в проблемных случаях (трудная интубация, полный желудок и проч.). Известно также, что применение регионарной анестезии существенно снижает риск тромбоэмболических послеоперационных осложнений. Следует лишь помнить, что пациентки с коронарным или церебральным атеросклерозом, а также с привычной артериальной гипертензией плохо переносят снижение артериального давления, которое нередко наблюдается при СА. Часть 4. ^ Общие требования к распространенности блока Для того, чтобы удовлетворить пациентку, акушеров и самого себя, анестезиолог должен обеспечить адекватную блокаду соматической и вегетативной чувствительности в зоне вмешательства, а также качественную релаксацию мышц брюшного пресса. Верхняя граница зоны анестезии, достаточной для обеспечения КС, довольно вариабельна, и перед тем, как обсудить ее, следует договориться о том, что подразумевается под сенсорным блоком.  В отношении соматической чувствительности при разрезе по Пфанненштилю вопросы обычно не возникают: операционная рана располагается на уровне дерматомов T12-L1. Учитывая взаимное перекрытие соседних сегментов, для обеспечения доступа достаточна сенсорная блокада до уровня Т10-11, что для спинальной анестезии является пустяковой задачей. Для удобства хирургов, и особенно для бережного извлечения ребенка необходима качественная релаксация мышц брюшного пресса, а это требует глубокого блока до уровня Т7-8, потому что только глубокий блок обеспечивает полное расслабление мышц. Требования растут. Но самые большие проблемы возникают в связи с болевыми ощущениями, передаваемыми по чувствительным (афферентным) волокнам симпатической системы (вегетативная боль). Насколько сильной может быть вегетативная боль, можно получить представление, понаблюдав, например, за поведением рожающей женщины на высоте схватки или за мучениями больных с мезентериальным тромбозом. Иннервация брюшины имеет весьма выраженные индивидуальные анатомические особенности. В формировании чревных сплетений, диффузно иннервирующих брюшину, могут принимать участие симпатические волокна, исходящие из разных грудных сегментов, в том числе и из верхних. Четкого сегментарного распределения симпатических волокон по брюшине не существует, и в некоторых случаях, например, при тракциях матки, давлении на мочевой пузырь или при повреждении брюшины болевой сигнал, проходя транзитом по пограничным симпатическим стволам может поступать в средние и даже в верхние грудные сегменты спинного мозга. Поэтому для выполнения КС в некоторых случаях может оказаться вполне достаточным симпатический блок, ограниченный уровнем Т6, и даже Т8, однако чаще требуется уровень Т4-6, а у отдельных пациенток болевые ощущения удается ликвидировать лишь подняв уровень вегетативного чувствительного блока до Т2. Итак, несложный анализ проблемы приводит нас к довольно неприятному выводу: для качественного обеспечения полостной операции на органе малого таза (матке) требуется средне- и даже верхнегрудной спинальный блок. Разумеется, речь идет не о той зоне анестезии, которую определяют, покалывая больную иголкой - таким способом удается выявить только соматическую болевую чувствительность, - а об уровне симпатической блокады, то есть о совершенно ином компоненте дифференциального блока. ^ Анестезиолог сталкивается с явлением дифференциального блока (ДБ) каждый раз, когда проводит ЭА или СА, кроме редчайших случаев возникновения тотального спинального блока. О дифференциальном блоке можно говорить, если часть нервных волокон, находящихся в зоне действия анестетика оказывается неблокированной. В результате в одном и том же сегменте можно обнаружить сохранение одних видов чувствительности и притупление или полное выпадение других. Сам термин "дифференциальный", как результат транслитерации (побуквенного перевода) английского "differential block" вряд ли можно считать удачным. Мне кажется, что правильнее было бы называть этот феномен "дифференцированным" или "избирательным" блоком. Феномен ДБ был открыт Гассером и Эрландером, которые в 1929 г. установили, что слабоконцентрированный раствор прокаина (новокаина) обеспечивающий блокаду тонких слабомиелинизированных нервных волокон не способен блокировать толстые, хорошо миелинизированные волокна. Оказалось, что чем толще нервное волокно, тем более высокой должна быть блокирующая концентрация местного анестетика, и тем медленнее наступает блок. Различают следующие типы нервных волокон, образующих корешки спинного мозга, и следовательно подверженных действию местного анестетика при СА (мы приводим упрощенную схему, жизнь чуть-чуть сложнее):
Какое отношение вся эта физиологическая информация может иметь к проблемам спинальной анестезии в акушерстве? Самое прямое. После введения раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство максимальная концентрация препарата создается непосредственно в области инъекции. Поэтому в зоне, прилегающей к месту пункции быстро блокируются все нервные волокна (конский хвост) и наступает полная анестезия и релаксация нижних конечностей. Затем в результате распространения анестетика по каналу верхняя граница области полной анестезии и миорелаксации постепенно повышается. Но поскольку при этом анестетик размывается ликвором, концентрация его по мере удаления от места инъекции снижается. Наконец на определенном удалении от поясничной области концентрация препарата в ликворе оказывается недостаточной для блокады самых толстых миелинизированных волокон, и появляются сегменты с работающей мускулатурой и проприоцепцией, но выключенной болевой, температурной и прочей соматической и вегетативной чувствительностью, а также с блокированной эфферентной иннервацией сосудов и внутренних органов. В этих сегментах использование ранорасширителя, зеркал и просто тракция за мышцы сопровождается неприятными, иногда тягостными ощущениями, для определения которых удачнее подходит слово "дискомфорт", чем "боль". Источником его являются проприоцепторы, для которых действия хирурга являются неадекватным раздражителем. Дальнейшее распространение анестетика сопровождается прогрессирующим снижением его концентрации и более сложной дифференцировкой блока. Каждый внимательный анестезиолог, оценивающий распространенность блокады методом покалывания иглой ("булавочный тест" старых авторов), знает о существовании пояска, где укол воспринимается не как боль, а как прикосновение тупого предмета (наличие тактильной чувствительности при выпадении кожной болевой). На периферии зоны блокады имеются сегменты с работающей мускулатурой, проприоцептивной, тактильной, соматической болевой и частично - с температурной чувствительностью. Но тонкие С- и В-волокна, снабжающие эти сегменты, блокированы, поэтому симпатическая система в этих областях не работает (расширяются сосуды, что при работающей терморецепции может ощущаться как появление тепла, отсутствуют вегетативная боль и неболевая ноцицептивная импульсация, при высоком блоке урежаются сердечные сокращения). Наконец, на самой периферии зоны блокады, где концентрация анестетика минимальна, блокируются только немиелинизированные С-волокна, что обеспечивает изолированное выпадение симпатической чувствительности, включая и вегетативную боль, при стабильной гемодинамике. Со временем, по мере всасывания анестетика в кровоток, концентрация его в ликворе падает, и блокада функций регрессирует в обратном порядке. Сначала в направлении сверху вниз восстанавливается мышечная активность и появляется мышечно-суставное чувство (на этом этапе, если операция близка к завершению, могут помочь транквилизаторы), затем восстанавливается чувство прикосновения (тактильная чувствительность) и соматическая боль. Однако сосудистое русло еще долгое время может находиться в расслабленном состоянии из-за действия остаточных концентраций анестетика в ликворе на тонкие волокна симпатической системы. Поэтому и через несколько часов после операции на фоне восстановившегося мышечного тонуса и чувствительности у некоторых пациенток можно наблюдать уреженный сердечный ритм, что обусловлено сохраняющимся симпатическим блоком. Если такая больная изъявит желание встать и прогуляться, может развиться ортостатический коллапс. В классической литературе когда-то предлагалось простое правило: верхний уровень соматического сенсорного блока находится на два сегмента выше верхнего уровня полного блока, а верхний уровень симпатического блока располагается на два сегмента выше зоны сенсорного блока. Это, конечно, явное упрощение. Хорошо известно, что на практике такая красивая картинка воспроизводится редко и нерегулярно (простите за гинекологическую фигуру речи, но, как говорится, с кем поведешься...). Зоны дифференциального блока в некоторых случаях могут ограничиваться одним дерматомом, а иногда захватывают и по 5-6 сегментов. Полезно помнить, что карта дерматомов (кожная чувствительность) не является копией карты миотомов, поскольку каждая мышца снабжается собственным нервом, некоторые из которых, входящие в сеть сплетений, могут содержать волокна из разных сегментов. Схема сегментарной симпатической иннервации и вовсе не напоминает эти карты, не говоря уже о том, что распространение чувствительных симпатических волокон кардинально отличается от распространения двигательных. Например, чувствительная иннервация сердца осуществляется шейными сегментами, а двигательная, влияющая на силу и частоту сокращений - верхними грудными. Чувствительные нервы кисти несут информацию всегменты С6-8, а тонус сосудов кисти регулируется верхними грудными сегментами спинного мозга. Неплохое совпадение всех карт имеется лишь в пределах грудной и брюшной стенки (грудные сегменты). Однако вернемся к кесареву сечению. ^ Вспомним основные требования к СА при КС, и посмотрим, как они соотносятся с феноменом дифференциального блока. Из чисто технических соображений моторный блок при КС должен обеспечивать хорошую релаксацию мышц брюшного пресса (Т7-12). Если это требование выполняется, то верхняя граница зоны соматического сенсорного блока устанавливается не ниже Т7, а, учитывая дифференциальный характер блока, должна оказаться даже на несколько сегментов выше этого уровня (по книжным правилам - Т5). Это, в свою очередь, подразумевает, что блокада симпатических эфферентов поднимается до уровня Т3, что означает почти полную утрату контроля над тонусом сосудистого русла (клинически проявляется артериальной гипотонией). Нелишне вспомнить, что двигательный нерв сердца, называемый еще ускоряющим нервом (акцелератором) или нервом Павлова выползает из сегментов Т1-5, поэтому распространение эфферентного симпатического блока всего лишь на пару сегментов вверх от нарисованной здесь идеальной схемы заканчивается брадикардией. И наконец, самые тонкие чувствительные С-волокна, по которым передается вегетативная боль, при таком раскладе должны оказаться блокированными во всех грудных сегментах, и этого более чем достаточно для обеспечения полной анестезии брюшины и органов малого таза. Таким образом, если СА обеспечивает расслабление мышц брюшного пресса, она решает и все остальные задачи анестезии при КС, но бывает способна порождать и серьезные проблемы, связанные с субтотальной блокадой исполнительной части симпатической системы. Этот вывод полностью соответствует всему мировому опыту применения СА в акушерстве. В принципе, при разрезе по Пфанненштилю, и тем более, при экстраперитонеальном доступе, вполне достаточным является моторный блок до уровня Т8-9. В ряде случаев даже при таком уровне блокады анестезия может оказаться адекватной. Проблема заключается в том, что мы не можем заранее знать, находится ли конкретная пациентка в этом ряду. Более того, при СА мы не располагаем способами точно регулировать распространенность блокады. При использовании гипербарических растворов анестетика можно повысить уровень блокады, наклонив операционный стол, а затем вернув его в горизонтальное положение. Личного опыта такого рода мы не имеем. Даже при жестко стандартизированном подходе (стандартные препараты, концентрации, объем и плотность раствора, уровень пункции, скорость инъекции, операционное положение и прочие детали протокола) верхний уровень блока остается плохо предсказуемой величиной. Нам, как и всем, кто применяет этот метод, изредка приходится выслушивать сообщения пациенток о том, что у них "немеют руки", а это не много не мало сенсорный блок на уровне нижних шейных сегментов, что в свою очередь является гарантией тотальной симпатической блокады. У некоторых других больных в аналогичных обстоятельствах тест на покалывание выявляет верхнюю границу сенсорного блока лишь в шестом-седьмом грудном дерматоме. Весьма вариабельной оказывается и реакция гемодинамики на выключение симпатической системы - от полного равнодушия до глубокого отчаяния. Идеальных рецептов СА не существует. Поэтому при оценке того или иного предлагаемого или обнаруженного в литературе подхода следует ориентироваться на корректные статистические данные, которые описывают типичный для большинства случаев сценарий, а также частоту и разброс различных отклонений от него. ^ Из всех проводящих путей, подлежащих блокаде при КС, для спинальной анестезии остается недоступной только пара блуждающих нервов, которые в некоторых случаях умудряются наделать немало крупных гадостей. Компромат, который собирается на периферии рецепторами и передается в центр по чувствительным волокнам вагуса, перерабатывается ЦНС пациентки в плохо локализуемое тягостное ощущение дискомфорта, чувство тошноты и головокружения. В ряде случаев парасимпатическая система не ограничивается синтезом этих пакостных ощущений, а передает по своим двигательным (эфферентным) волокнам различные вредительские команды, которые реализуются брадикардией, гипотонией, бледностью, профузным потом и рвотой. В отношении парасимпатической системы полезно запомнить одно простое правило: при СА она ведет себя спокойно, если ее не дразнить. В каких же случаях парасимпатическая система при СА начинает злобно шипеть? Самым безобидным поводом для активизации вагусов является осушение брюшной полости салфетками, при котором хирурги вольно или невольно задевают брыжейку тонкой кишки с находящимся в ней вегетативным сплетением. Через несколько десятков секунд пациентка начинает жаловаться на тошноту и специфическое чувство дурноты, у нее бледнеет кожа лица, выступает пот, может развиться брадикардия. Через несколько минут после окончания этого этапа операции симптоматика спонтанно регрессирует. Кстати, такая картина более характерна для эпидуральной анестезии. При СА, как ни странно, вегетативную реакцию на ревизию брюшной полости мы наблюдаем лишь в единичных случаях & . Другой причиной является психоэмоциональный стресс, который переживает пациентка в связи с операцией. Принято считать, что стресс сопровождается выраженной активацией симпатической системы. Вторая же половина правды, о которой в литературе почти не упоминается, заключается в том, что при любом стрессе одновременно резко возрастает активность и парасимпатической системы (вспомните, например, как работают прямая кишка и мочевой пузырь в стрессовых ситуациях у слабонервного человека), но действие вагуса на гемодинамику многократно перекрывается симпатической импульсацией и плавающими катехоламинами. Выраженный стресс в условиях тотальной или субтотальной блокады симпатикуса, включая и нервы надпочечников (T8-L1) проявляется совсем по-иному. Гиперактивность блуждающих нервов в отсутствие главного противовеса приводит к внезапной глубокой брадикардии и артериальной гипотонии - так называемой вазо-вагальной синкопе & &. ^ В первом периоде родов вегетативному (симпатическому) компоненту болевого синдрома принадлежит ведущая роль. Это - один из главных ключей к проблеме обезболивания родов нейроаксиальными методами. Для избирательной блокады вегетативной боли (безмиелиновые С-волокна) достаточно использовать слабоконцентрированные растворы местных анестетиков. При таком подходе сохраняется большинство остальных видов чувствительности и нормальный мышечный тонус, а также практически не затрагивается система кровообращения. Использование 0,5-0,25% раствора лидокаина в объеме 8-12 мл позволяет раз и навсегда забыть о неблагоприятных гемодинамических реакциях при ЭА и отказаться от инфузионной подготовки без малейшего ущерба для здоровья пациентки. Эпидуральная аналгезия слабоконцентрированным раствором МА с адъювантом - самый безопасный и весьма эффективный вариант обезболивания родов не только в первом, но и во втором периоде, когда от активности потужного (проприоцептивного) рефлекса и силы сокращения мышц брюшного пресса во многом зависит исход дела. Отсутствие болевого спазма мышц тазового дна (на акушерском жаргоне - "расслабленная промежность") способствует существенному снижению родового травматизма, что имеет особое значение при преждевременных родах. В последнее время мы предпочитаем работать в родильном блоке именно таким методом, и повышаем концентрацию лидокаина до 1 - 1,5% лишь при недостаточном обезболивающем эффекте, что бывает не так уж часто. На фоне ЭА слабым раствором МА пациентка может даже вставать с кровати и ходить, не падая в обморок. Кстати, за рубежом, судя по многочисленным публикациям и личным контактам, умение проводить ЭА таким образом, чтобы роженица могла вставать с кровати и ходить, не чувствуя слабости и не падая в обморок, считается признаком хорошей квалификации анестезиолога. Подобные же соображения относятся и к тем случаям, когда во время пункции эпидурального пространства происходит непреднамеренный прокол ТМО. Катетеризация субарахноидального пространства и последующее ведение родов в условиях спинальной аналгезии 0,25% раствором лидокаина (1 - 3 мл) доставляет куда больше удовлетворения, чем попытка катетеризации эпидурального пространства в другом межостистом промежутке. Кстати, такой подход сопряжен с существенным снижением риска возникновения постпункционной головной боли, но это - отдельная тема. Часть 5. ^ Профилактика аспирационных осложнений. Несмотря на то, что во время спинальной анестезии сохраняются глоточные и гортанные рефлексы, и риск аспирации желудочного содержимого приближается к нулю, профилактика аспирационных осложнений перед кесаревым сечением должна проводиться в полном объеме, как и перед наркозом. Причин тому несколько. Бывает, что манипуляция заканчивается неудачей, и операцию приходится выполнять в условиях общей анестезии. В отдельных случаях качество СА может оказаться недостаточным и требуется дополнительное введение внутривенных анестетиков. Иногда при чрезмерно высоком блоке защитные рефлексы могут оказаться несостоятельными, а гипотония и ишемия мозга провоцируют рвоту & Во всех этих непредсказуемых заранее случаях риск аспирации становится вполне реальным. Стандартный комплекс мероприятий по профилактике аспирационного синдрома, принятый в нашей стране, включает применение метоклопрамида (церукал), циметидина (гистодил), антацида и эвакуацию желудочного содержимого зондом. Наклон головного конца стола для профилактики аспирации не рекомендуется в принципе, а при спинальной анестезии он и вовсе противопоказан из-за риска неправильного распределения анестетика в канале.
^ Гемодинамические реакции - одна из центральных тем в области СА вообще, и СА в акушерстве в частности. Особое значение этой проблемы в акушерстве обусловлено (1) повышенной чувствительностью беременных к препаратам, применяемым для СА, что связано с гормональной перестройкой организма и некоторым сужением канала, (2) наличием кавальной или аорто-кавальной компрессии, и (3) риском ухудшения состояния плода при остром снижении маточного кровотока. Последние две проблемы существуют недолго, до извлечения плода, но это - очень ответственный период. Клинические проявления реакции системы кровообращения на СА сводятся, в основном, к трем вариантам:
Следует иметь в виду, что эти реакции могут быть ранними (возникающими в течение первых 15 - 20 мин. после введения анестетика, что по срокам совпадает с пренатальным периодом КС), поздними (во второй половине операции) и отсроченными (на любом этапе раннего послеоперационного периода). Поздние реакции возникают реже, но оказываются более резистентными к терапии и чаще склонны приводить к осложнениям & . Перечисленные выше изменения могут развиваться постепенно (благоприятный вариант) или обвально, в течение десятков секунд (чрезвычайно опасный вариант). Мы не случайно говорим только о клинических проявлениях гемодинамических реакций. Понятно, что артериальная гипотония является лишь конечным результатом совокупности первичных явлений, обычно недоступных для измерения в повседневной работе (резкое снижение ОПСС, венодилатация, снижение венозного возврата, уменьшение сократимости миокарда, депонирование крови в нижерасположенных областях), на которые, по идее, и должны быть нацелены меры профилактики и коррекции. К сожалению, эта проблема отнюдь не ограничивается перечисленными выше "механическими" реакциями (сужение-расширение сосудов, усиление-ослабление работы насоса и т.п.). Огромное значение имеет реакция ЦНС в целом на внезапную десимпатизацию и эмоциональный стресс. Известно, что одним из самых неблагоприятных сценариев развития быстропрогрессирующей недостаточности кровообращения при СА является механизм т.н. вазо-вагальной синкопы, которую впервые описал Thomas Lewis в 1931-32 гг. в Британском медицинском журнале & . В современной литературе такое состояние иногда называется "faint attack" (глубокий обморок). Достоверно известно, что это редкое осложнение возникает во время СА исключительно у пациентов, находящихся в ясном сознании. Случаев вазо-вагальной синкопы при комбинированной анестезии (СА+поверхностный наркоз) не описано. Видимо, механизм вазо-вагальной синкопы при СА включается значительно чаще, чем принято считать, но лишь в редких случаях реализуется гемодинамической катастрофой. В одном из последних крупномасштабных исследований (Anesth&Analg, 1998,V 87, No. 2, P. 347-354) авторы специально отмечают, что при качественной интраоперационной седации частота неблагоприятных гемодинамических сдвигов при СА снизилась с 23% до 8-9% во всех группах больных и уже не зависела ни от преинфузии, ни от профилактического введения вазопрессора. Аналогичные наблюдения можно найти и в других литературных источниках. Из этого можно сделать вывод, что психоэмоциональный компонент стресса на фоне десимпатизации при сохраненной вагусной активности у многих больных оказывает значительно более мощное дестабилизирующее действие на гемодинамику, чем это принято считать. К сожалению, введение транквилизаторов в больших дозах в пренатальном периоде КС приводит к серьезным проблемам у новорожденных (мышечная гипотония, угнетение дыхания, расстройства терморегуляции), и потому не может быть рекомендовано в качестве рутинной профилактической меры. Кроме того, многие пациентки желают "присутствовать" при рождении ребенка и начать заниматься с ним уже в операционной, и это их нормальное желание плохо сочетается с ударной дозой бензодиазепина & . Приемлимым выходом из положения является назначение транквилизатора, например, диазепама (сибазон, седуксен, реланиум...) 0,5% - 2,0 внутримышечно за 40-60 минут до анестезии. При таком применении этого препарата отрицательного действия на статус новорожденного мы не наблюдали. В зарубежной литературе последних лет профилактике гемодинамических сдвигов при СА посвящены сотни статей. Общие выводы, которые напрашиваются после их изучения, таковы:
Рассмотрим несколько примеров профилактических режимов из литературы последних лет (я взял лишь первые попавшиеся под руку).
Анализ статей, посвященных проблеме профилактики гемодинамических расстройств вызванных СА выявляет несколько типичных подходов к решению этой проблемы: Одни говорят: "мы знаем, что 1 литр кристаллоидов не окажет никакого влияния на течение анестезии, но мы его все же вольем". Другие говорят: "мы знаем, что и 2 литра кристаллоидов не являются надежной защитой, но мы их все же вольем". Третьи считают, что кристаллоиды не помогают потому, что быстро уходят из русла в ткани, и вливают - кто победнее - декстраны, кто побогаче - крахмал. На фоне затраченных средств результат смотрится довольно дохло. Лично мне все это смутно напоминает применение противозачаточного средства, которое на 30% снижает риск подхватить дурную болезнь, а от беременности не предохраняет. Четвертые практикуют профилактическое введение эфедрина. Идея, казалось бы, симпатичная: и сосуды суживает, и пульс учащает, и маточно-плацентарный кровоток не угнетает. Кстати, исследования, выполненные во время СА показали, что сосудосуживающий (альфа-1) эффект эфедрина, преобладающий в одних тканях, почти полностью нивелируется расширением сосудов с скелетных мышцах (бета-2 эффект) и ОПСС почти не изменяется. Отчетливым является только положительный хронотропный эффект препарата. Результаты такой профилактики не впечатляют, поскольку поддерживающие дозы эфедрина во время операций вводить, судя по литературе, все-таки приходится, причем достаточно часто и много. Но при лечении уже состоявшегося осложнения этот препарат весьма эффективен. Существует особо редкая порода анестезиологов, которые применяют для профилактики алкалоид спорыньи дигидроэрготамин - препарат с довольно мутной фармакологией. С одной стороны - альфа-блокатор, с другой - избирательно суживает венозную часть кровеносного русла и предотвращает развитие относительной гиповолемии. Частота осложнений действительно снижается. В акушерстве в пренатальном периоде КС неприменим, т.к. резко повышает тонус матки. Некоторые специалисты (видимо, под влиянием рекламы шампуня Head&Shoulders "не давайте перхоти ни малейшего шанса!") применяют преинфузию + профилактическую дозу эфедрина. Последний вводится либо внутримышечно перед манипуляцией, либо внутривенно сразу после поворота больной на спину, а потом еще много-много раз во время операции. И наконец, находятся специалисты, которые не морочат голову ни себе, ни окружающим, и не переводят впустую растворы и медикаменты, а решают проблемы по мере их появления. К примеру, одна из многих статей на эту тему вышла под выразительным заголовком "Инфузионная подготовка не способна предотвратить гипотонию, вызванную спинальной анестезией при кесаревом сечении" (Br.J.Anaesth. 1995, V75 P 262-265). Авторы этой статьи, разуверившись в инфузионной профилактике, отказались от нее и воюют с гипотонией непосредственно во время операции с помощью эфедрина. В переводном руководстве по анестезиологии под ред. А.Р.Эйткенхеда и Г.Смита в разделе "Акушерская анестезия и аналгезия" итог всем этим дискуссиям подводится довольно недвусмысленно: "Последние исследования дают основания полагать, что при инфузии больших объемов кристаллоидов частота гипотензии и ее тяжесть не изменяются, но с точки зрения безопасности введение по крайней мере 500 мл непосредственно перед выполнением блока представляется вполне разумным." (М., Мед., 1999, т 2, стр 256). Идентичный совет дается и относительно эпидуральной операционной анестезии (там же, стр. 254). Мы решаем проблему профилактики гемодинамических расстройств при СА следующим образом: Во всех случаях производится катетеризация периферической вены катетером большого диаметра (1,2 - 1,4 мм). При отсутствии исходной гиповолемии предварительная инфузионная подготовка (преинфузия) с нашей точки зрения преследует одну-единственную цель: ликвидировать умеренную гипогидратацию, которая возникает у женщин, томящихся от голода и жажды в родах. Поэтому, имея целью регидратацию, мы применяем только растворы кристаллоидов (как правило, физиологический раствор хлорида натрия, редко - дисоль или мафусол) в относительно небольших количествах (200 - 800 мл). Основные критерии при выборе объема жидкости - простейшие: длительность пребывания в родах, выраженность жажды и сухость языка. Коллоидные препараты (декстраны, ГЭК и пр.) с профилактической целью мы не применяем никогда. Раствор вводим быстро капельно или струйно непосредственно перед пункцией и после нее. Мы не строим никаких иллюзий относительно судьбы солевых растворов, понимая, что 3/4 введенной жидкости быстро, в течение пары десятков минут переместится в ткани, и волемический эффект окажется минимальным. Объем преинфузии у нас составляет в среднем 562(MSD), а общий объем инфузионной терапии в первые сутки при нормальной кровопотере соответствует физиологической потребности и составляет в среднем 1462(M SD). Типичный суточный объем инфузионной терапии при КС в последнее время у нас равняется 1200 мл, колебания - от 800 до 2100 мл. Большая часть объема вводится в предоперационном периоде и во время операции. После операции инфузия прекращается через час-полтора, если не применяется капельное введение раствора окситоцина. Во всех случаях мы применяем бинтование ног эластичными бинтами от кончиков пальцев до середины бедер. Эффективность этой меры мы не исследовали. Лично я придаю ей ритуальное значение, но применяю. Атропин в состав премедикации мы не включаем, но используем его для коррекции брадикардии, если она возникает и требует лечения. Кстати, в большинстве рекомендаций профилактическое введение атропина перед СА не фигурирует. В периоде освоения метода мы заметили, что премедикация с атропином не предотвращала развитие брадикардии, и это соответствует данным литературы. Положение туловища больной на операционном столе горизонтальное, с подъемом ног (но не наклоном всего стола) на 15 град и наклоном стола влево для профилактики АКК. Результаты в группе больных, протоколы анестезии которых мы случайным образом отобрали для статистической обработки (56 чел.):
Такой подход позволяет выполнять предоперационную подготовку в сжатые сроки и применять СА не только при плановых КС, но и в большинстве срочных ситуаций. Мы не пользуемся СА лишь при сверхэкстренных КС, например, при отслойке плаценты, выпадении петель пуповины, глубокой гипоксии плода. Из всех СА, выполненных нами, 86% приходится на срочные случаи, и лишь 14% - на плановые. Однако начинающих считаем долгом предупредить, что осваивать метод следует исключительно на плановых или т.н. "условно срочных" операциях Часть 6. ^ Игла Рассмотрим основные характеристики иглы для СА. Калибр иглы. От него зависят (1) частота такого неприятного осложнения, как постпункционная головная боль (ППГБ) & и (2) техническая простота пункции. Чем толще игла, чем проще выполняется пункция, но чаще возникает ППГБ. Когда мы пользуемся иглами калибра 25-26G, случаи возникновения ППГБ становятся великой редкостью. Вместе с тем, ожидание ликвора в павильоне тонкой иглы может растянуться на 30-40 секунд. Когда в течение некоторого времени мы были вынуждены пользоваться иглами 22G, частота возникновения ППГБ заметно возросла, хотя работать толстой иглой, конечно же, проще: она не отклоняется от курса в глубине тканей, и ликвор появляется в павильоне всего через несколько секунд после проникновения в канал. Возможно, иглы 22G лучше зарезервировать для тех случаев, когда запас времени минимален и манипуляция должна быть выполнена быстро. Следует иметь в виду, что тонкие иглы (24G и тоньше)при прохождении через ткани всегда отклоняются от прямого направления. Косой срез иглы играет роль своеобразного "руля", который вынуждает кончик иглы поворачивать острие в сторону, причем степень отклонения тем выше, чем больше плотность тканей. Образно говоря, игла с косым срезом продвигается в тканях так же, как движется по дороге автомобиль, у которого передние колеса отклонены от срединной плоскости. Это явление служит основной причиной неудач при пункции тонкой иглой без использования специальной жесткой иглы-проводника. В этом нетрудно убедиться, проделав нехитрый эксперимент, предложенный одним из знатоков метода: возьмите использованную тонкую иглу с мандреном и проткните ею картофелину. После этого, не вынимая иглы, посмотрите на бедный овощ в профиль и сделайте выводы. Длина иглы Этот параметр имеет решающее значение при работе с пациентками, страдающими ожирением или имеющими отеки в области поясницы. Последняя проблема типична именно для акушерства со всеми его водянками и анасарками. Говорят, что существуют иглы длиной до 15 см, но я таких в руках не держал. Я думаю, что для в акушерском стационаре, где СА поставлена на конвейер, должен иметься определенный запас игл, большей, чем обычно, длины. Кстати, толщину отечной подушки в области пункции можно временно уменьшить на несколько сантиметров, "выдавив" пальцами отечную жидкость в соседние области. Форма кончика иглы  Влияет (1) на тактильные ощущения во время продвижения иглы и (2) на частоту возникновения ППГБ. Кроме того, иглы "карандашного" типа - Sprotte (Шпротте) и Whitacre (Уайтакра), - имеющие боковые отверстия, позволяют вводить струю раствора в определенном направлении. Эти иглы не разрезают волокна ТМО, а раздвигают их: тем самым существенно снижается частота ППГБ. В нашей стране в употреблении находятся в основном иглы Quincke (Квинке) с косым срезом. Некоторые фирмы затачивают иглу до остроты самурайского меча, и тактильные ощущения при прохождении через различные слои тканей почти полностью исчезают (игла идет как сквозь масло). В результате, с одной стороны, отверстие в ТМО получается, видимо, аккуратным, но возрастает частота двойного прокола ТМО, когда игла проходит транзитом через канал и внедряется в переднюю часть эпидурального пространства. Впрочем, умение оценивать тактильные ощущения при продвижении иглы приходит и развивается с опытом. Сверхострая заточка иглы Квинке порождает еще одну проблему, с которой нам приходилось сталкиваться. При попадании в кость (а такое иногда случается) кончик иглы легко сминается и на нем образуется заусеница, которая впоследствии может травмировать ТМО. Сорт металла Материал из которой сделана игла имеет значение при использовании тонких (24-26G и тоньше) игл. Хорошие дорогие иглы делаются из упругого металла и хорошо держат форму при прохождении через плотные ткани. Вместе с тем, нам приходилось работать тонкими иглами, сделанными из мягкого металла. Впечатления полностью соответствуют поговорке "мы недостаточно богаты, чтобы покупать дешевые вещи". Во многих случаях такие иглы после неудачной попытки пункции извлекаются из тканей в стойко деформированном виде. Возможно, их следует вводить только через проводник (интродюсер). На заре возникновения метода сорту металла также придавалось большое значение, но по другой причине. Иглы в то время были многоразовыми, и поэтому должны были хорошо держать заточку и выдерживать многократные стерилизации кипячением. Дорогие иглы для именитых врачей изготовляли из платины, платино-иридиевого сплава, никеля, золота или тантала. Рядовые специалисты пользовались полированными стальными иглами. Низкое качество стали, выпускавшейся в обессилевшей Германии во время первой мировой войны послужило даже причиной осложнений, связанных с попаданием металлической крошки на оболочки мозга. Европейцы никелировали свои аксессуары, а богатые американцы покрывали иглы слоем золота. В те времена использовались в основном широкопросветные негибкие иглы, поэтому сорт металла не влиял на простоту пункции. Существуют одноразовые (с пластиковыми павильоном и мандреном) и многоразовые (цельнометаллические) иглы для спинальной анестезии. Стоят многоразовые иглы довольно дорого, и, как мне кажется, их высокая цена вряд ли окупается возможностью многократного применения. Состояние острия иглы имеет очень большое значение, поэтому повторная заточка может потребоваться уже через несколько пункций. Да, собственно, в наше время вряд ли найдется фанатик, готовый проводить долгие зимние вечера с точильным камнем в руке. Наличие одноразовых игл самых различных типов, длин и калибров, выпускаемых множеством фирм, снимает эту проблему. Самые приятные впечатления остались у нас от работы с иглами Уайтакра 26G фирмы Pajunk: идеальный баланс между отчетливыми тактильными ощущениями и атравматичностью. Стоит игла Уайтакра или Шпротте в 3-5 раз дороже иглы Квинке, поэтому в повседневной работе мы используем одноразовые иглы Spinocan 25G (типа Квинке) фирмы Braun - превосходное качество по нормальной цене. Хорошей репутацией также пользуются иглы фирм Portex и Arrow, но они заметно дороже. Набор для манипуляции:
На что следует обращать внимание: (1) применение антисептических растворов, содержащих фенол (тройной раствор и т.п.) при СА или ЭА абсолютно недопустимо; (2) на столике флакон с антисептиком должен располагаться как можно ближе к пациентке, чтобы капли раствора с шарика случайно не попали на иглы и шприцы (за рубежом это стандартная рекомендация); (3) после обработки кожи остатки антисептика должны быть удалены сухим шариком, ибо перенос иглой даже небольшого количества иод- и хлорсодержащих веществ с поверхности кожи на ТМО и в ликвор может привести к асептическому менингиту и токсическому повреждению корешков. Тончайший зазор между мандреном и внутренними стенками иглы действует как капилляр, активно втягивая любую жидкость, которой касается кончик иглы. Весьма опасны в этом отношении примеси детергентов (моющих средств), которые часто добавляют в фирменные растворы для обработки рук и операционного поля: они могут вызвать острую демиелинизацию спинного мозга. При использовании антисептиков, содержащих галогены и/или детергенты, желательно в конце обработки смыть остаток препарата с кожи чистым спиртом, а затем вытереть ее насухо. ^ Существуют 3 классических варианта
Мы применяем исключительно первый вариант. От правильного положения больной очень зависит легкость пункции, поэтому мы придаем укладке большое значение. О  перационный стол во время манипуляции находится в горизонтальном положении без изгибов и наклонов. Под голову больной должна быть подложена подушка или валик высотой около 10 см, в противном случае головушка пациентки клонится на стол и позвоночник изгибается дугой. Мы заметили, что этот прием действительно облегчает работу. Спина должна находиться в вертикальной плоскости на всем протяжении, спиральный изгиб в виде лопасти пропеллера недопустим: нарушаются все анатомические отношения и игла будет регулярно натыкаться на костные структуры. Сгибание в поясничном отделе - максимальное не доставляющее явного дискомфорта женщине.^ Давным-давно, в первой трети 20-го века пункцию субарахноидального пространства для СА допускалось выполнять в любом межостистом промежутке - от С2-3 до L5-S1. И за рубежом, и в нашей стране в условиях спинальной анестезии выполнялись даже операции на шее и лице. Среди хирургов, владевших этим методом, истинным виртуозом являлся Ионеско (Jonnesco), работавший в Бухаресте: личный материал его включал около 6000 шейных пункций (С2-3) без единого летального исхода. "Все без исключения существующие операции на любых частях человеческого тела он и его ученики стали делать под спинномозговой анестезией.". Для профилактики гемодинамических расстройств к анестетику добавляли кофеин или стрихнин - и оперировали! Правда, уже тогда столь радикальный подход критиковали многие крупные специалисты. В наше время спинальная анестезия почти не применяется даже при операциях на верхнем этаже брюшной полости, а пункция выполняется исключительно в поясничном отделе. Использование тонких игл - стандарт современной СА - и вовсе исключает возможность немедленной идентификации субарахноидального пространства, и, следовательно, работу выше поясничного отдела позвоночника. Да, собственно, с развитием анестезиологии и необходимость в этом уже отпала. При выборе уровня пункции следует учитывать следующие факторы:
Тем не менее, во всех руководствах указывается, что люмбальная пункция может быть выполнена срединным или парамедианным доступом в промежутках L2-3, L3-4, L4-5 или L5-S1, и весь мировой опыт подтверждает высокую степень безопасности работы на этих уровнях.
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям