Под редакцией профессора В. Л. Михайловича и профессора Ю. Д. Игнатова ленинград «медицина» ленинградское отделение 1990 ббк 54. 5 Б79
|
|
Скачать 4.94 Mb.
|
Глава 5^ Классическим способом лечения болевого синдрома является применение фармакологических средств, в частности наркотических и ненаркотических анальгетиков. Однако для болеутоления в практической работе применяют и ряд методик, не связанных с использованием фармакологических средств: игло-рефлексотерапию, электроаналгезию, а также гипносуггестивные и физиотерапевтические способы. Рассмотрению этих методов и посвящена данная глава. ^ Последние десятилетия знаменательны повышенным интересом к рефлексотерапии (акупунктуре), в частности к использованию метода для лечения болевого синдрома. Этот интерес прежде всего обусловлен исследованиями в Китайской Народной Республике в 70—80-е годы. Истоки акупунктурного обезболивания имеют глубокие корни и восходят к временам глубокой древности. Еще в III в. н. э. основоположник китайской хирургии Хуа То применил иглотерапию как средство обезболивания при операциях, которые он осуществлял. Затем на протяжении многих столетий прецедент был забыт. Интерес к нему возродился уже в Китайской Народной Республике в 1958—1959 гг. [Сиань, 1959], когда появились первые публикации по акупунктурной аналгезии при самых различных операциях, начиная от малых хирургических манипуляций и кончая хирургическим вмешательством на органах грудной клетки, брюшной полости и головном мозге. В 60—70-х годах акупунктурная аналгезия изучается и применяется в Японии [Nagajama К., 1973], Франции [Lanza V., Ngien Van Nghi, 1962], США [Weiss S., 1975], ЧСФР [Umlauf R., 1976] п многих других странах. С 1974 г. этот вид обезболивания в качестве компонента анестезиологического пособия начал применяться во ВНИИ клинической и экспериментальной хирургии. Следует отметить, что 70—80-е годы были тем периодом, когда на опыте и ошибках пришло не модное увлечение этим направлением, а вдумчивое, осознанное и научно обоснованное отношение к данному виду обезболивания. В настоящее время термин «акупунктурная аналгезия» в понимании большинства специалистов в этой области означает лишь использование различного рода воздействия на точки акупунктуры для достижения обезболивания при операциях и в ближайшем послеоперационном периоде. Однако воздействие ня систему точек пкупупктуры для лечения боли не ограничивается перечисленными выше ситуациями. Специалисты по иглотерапии в своей повседневной практике применяют данный метод при самых различных заболеваниях, сопровождающихся болями. Сюда относится алгический синдром травматической этиологии, сосудистого происхождения (цефалгии при гипертонической болезни, вегетативно-сосудистой дистоиии, мигрени; боли при вегетативно-сосудистых полиневритах; облитерирующем атеросклерозе конечностей); при заболеваниях периферической нервной системы (радикулиты, невриты, невралгии, вегеталгии); при лечении патологических процессов висцеральных органов (гастриты, язвенная болезнь, патология мочевыводящих и желчевыводящих путей, гинекологические заболевания и т.д.). Таким образом, купирование болей методом иглоукалывания и его модификациями, по сути дела, не может ограничиться (да и реально не ограничивается) только сферой хирургических операций. Акупунктурное воздействие в этой ситуации распадается на 2 аспекта: 1) рефлексотерапия как компонент анестезиологического пособия при операциях и в ближайшем послеоперационном периоде; 2) лечение болевого синдрома при различных заболеваниях. Что касается первого раздела, то здесь речь идет о купировании алгий при искусственной травматизации тканей, и задача заключается в быстром и наиболее полном достижении обезболивания. Относительно второго аспекта следует подчеркнуть иную направленность, другую задачу — задачу влияния на патологический процесс, в результате которого возникает болевой синдром. Иными словами, в связи с различными целями и задачами тактика и методика отличаются от таковых в первом и втором случаях. По всей вероятности, и механизмы акупунктурной аналгезии, имея сходные черты, будут иметь и определенные отличия. В последнее время в связи с развитием акупунктурной аналгезии и большой популярностью метода одной из задач считается купирование болевого синдрома. С такой тенденцией, с такой точкой зрения многих специалистов по иглотерапии согласиться нельзя. Столь чисто утилитарный неклинический подход, во-первых, противоречит общемедицинским принципам, во-вторых, выхолащивает саму сущность метода иглоукалывания как метода системного, направленного на этиологические и патогенетические факторы, в-третьих, значительно снижает эффективность лечения, тем самым дискредитируя этот своеобразный способ терапии. В нашем представлении акупунктурная аналгезия может расцениваться как способ лечения боли и использоваться дифференцированно в зависимости от конкретных целей, задач и этиологических факторов. Учитывая уже устоявшийся термин «акупунктурная аналгезия», мы будем использовать ею в тех случаях, когда речь идет об иглотерапии как одном из способов лечения болевого синдрома. При наличии все возрастающего интереса в нашей стране к акупунктурной аналгезии и увеличении количества анестезиологов, подготовленных по рефлексотерапии, весьма остро встали вопросы рационального клинического применения этого метода в лечении боли и в качестве анестезиологического пособия. Сюда относятся механизмы акупунктуры как антиноцицептивного воздействия, принципы выбора точек акупунктуры, техника и методика лечения, а также проблемы сочетания иглотерапии с фармакологическими препаратами. ^ В механизмах развития аналгезии посредством иглоукалывания можно выделить 2 вида — нейрональные и нейрохимические. Установлено, что антиноцицептивное действие акупунктуры реализуется на самых различных уровнях нервной системы и представляется чрезвычайно сложным и до конца не изученным. Исследованиями ряда авторов [Novotny V., 1975; Chang H., 1980; Umlauf R., 1982, и др.] показано, что афферентами, проводящими информацию о воздействии в точки акупунктуры, являются миелинизированные волокна А-бета-, А-гамма- и нервные волокна от мышечных рецепторов II и III группы. Таким образом, уже на первом этапе афферентного входа импульсация поступает массивным потоком. Имеющиеся в настоящее время данные позволяют считать, что болеутоляющий эффект акупунктуры первично может формироваться уже на сегментарном уровне за счет изменения функциональной активности релейных нейронов, передающих ноцицептивную информацию. Дорсальные рога спинного мозга являются субстратом сложного взаимодействия ноцицептивной и антиноцицептивной систем головного мозга и выполняют роль первичного интегративного центра сенсорной информации. Одной из схем регуляции болевой чувствительности, которая всеми авторами привлекается для объяснения механизмов реализации акупунктурной аналгезии на сегментарном уровне, является теория контроля афферентного входа Уолла и Мелзака [Melzak R., Woll P., 1965]. Одним из нейрофизиологичсских механизмов антиноцицептивного действия иглотерапии на сегментарном уровне может являться угнетение ответов релейных нейронов V слоя на ноцицептивное раздражение [Васильев Ю.Н., 1982]. На стволовом уровне в развитие акупунктурного анальгетического эффекта вовлекаются различные нсйрональные механизмы. В частности, данные В.В. Яснецова, В.В. Правдивцева (1982) показывают, что электроакупунктура подавляет длиннолатентные компоненты ответов нейронов ретикулярной формации. Предполагается, что болеутоляющий эффект иглоукалывания обусловлен увеличением поступления неноцицептивной информации в ретикулярную формацию среднего мозга по волокнам центрального сегментарного тракта. Околоводопроводное серое вещество, ядра шва как часть нейрональной антиноцицсптивной системы активируются электроакупунктурой, а перерезка или разрушение этих образований приводит к устранению акупунктурной аналгезии. Немаловажную роль в механизмах реализации акупунктурных антиноцицептивных эффектов играет таламус. Исследованиями Р.А. Дурипяна (1980) показана конвергенция афферентных потоков от точки акупунктуры цзу-сань-ли (Е-36) и желудка. При этом воздействие на эту точку подавляло активацию нейронов в вентробазальном комплексе таламуса в ответ на ноцицептивное раздражение слизистой оболочки желудка. Существенные изменения происходят в ядрах ассоциативных таламокортикальных проекций. Так, торможение в парафасцикулярных ядрах таламуса связывается с активацией центромедиального ядра, поскольку перерезка цснтромедиального ядра таламуса сопровождается усилением акупунктурной аналгезии [Lo С. et al., 1979]. Согласно концепции Р.А. Дуриняна (1983), одной из ведущих структур, участвующих в реализации анальгетического эффекта акупунктуры, является вторая соматосенсорная зона коры. Акупунктура (или электроакупунктура) в аурикулярные и корпоральные точки вызывала снижение спонтанной активности нейронов соматосенсорной области коры (42,6%). При этом подавлялись преимущественно поздние длиннолатентные компоненты ответа нейронов первой соматосенсорной области, в то время как коротколатентные ответы практически не изменялись. Вместе с тем характер изменения спонтанной активности клеток второй соматосенсорной области после электроакупунктуры отличается от динамики изменения спонтанной активности нейронов первой соматосенсорной области. Анальгетический эффект акупунктуры объясняется с позиций изменения взаимоотношений первой и второй соматосенсорных зон. Наиболее изученным вопросом нейрохимического механизма акупунктурной аналгезии является участие в формировании анальгетического эффекта морфиноподобных эндогенных пептидов (энкефалины, эндорфины). Участие энкефалин-эндорфиновых механизмов в акупунктурном обезболивании подтверждается данными о корреляции между содержанием морфиноподобных веществ в головном мозге, ликворе и плазме и возникновением акупунктурной аналгезии. Вторым доказательством активации системы эндогенных опиатов при акупунктуре является уменьшение болеутоляющего действия при введении налоксона в желудочки головного мозга. В литературе [Васильев Ю.В., 1984, 1986] обсуждается также вопрос модуляции акупунктурой серотонинергических и ГАМКергических систем, а также возможность их участия в антиноцицептивных эффектах иглоукалывания. Однако эти данные требуют дальнейшего изучения. ^ Приборы и параметры для электростимуляции точек акупунктуры. Виды воздействия на точки акупунктуры для достижения анальгетического эффекта впервые наиболее полно перечисляются в работе К. Nagajama (1973). Сюда включаются: мануальное классическое иглоукалывание, «точечный» массаж, электроакупунктура, электропунктура. Традиционно в начале своего зарождения акупунктурная аналгезия достигалась мануальным вращением игл с поддержанием уровня так называемых предусмотренных ощущений у пациента во время индукции (см. ниже) и операции [Hagajama К., 1973]. Технически это оказывалось чрезвычайно сложно и утомительно. Требовались высокая скорость вращения игл (до 120 в 1 мин), сравнительно большое число специалистов по акупунктуре, занятых на операции и длительность манипуляции — в течение всего периода индукции и операции. В силу технической сложности мануальной стимуляции точек акупунктуры начались поиски технического решения проблемы. Г. Кениг и И. Ванкура (1974), китайские и отечественные специалисты [Чжан Чунь и др., 1977] пытаются заменить манипуляцию иглой механическими средствами, однако предложенные технические решения представляются громоздкими и неудобными. С другой стороны, была предложена электрическая стимуляция точек акупунктуры либо в зоне их накожной проекции — электропунктура, либо через иглу, введенную в точку воздействия, — электроакупунктура. Если говорить о методах воздействия для достижения акупунктурной аналгезии при выполнении хирургических операций, то, по данным ряда авторов [Сиань, 1959; Cassin G., 1973] и нашему мнению, заслуживают внимания классическая мануальная акупунктура и электроакупунктура. Это убеждение основано на том, что механическое воздействие непосредственно на нервно-рецепторные структуры в зоне точки иглоукалывания относится к разряду необычных раздражителей, и адаптация к нему будет наименьшей. Электрическая стимуляция точки акупунктуры через введенную иглу, хотя и подвержена более быстрой адаптации, все же (учитывая непосредственное расположение электрода-иглы у нервно-рецепторных структур) будет менее выражена, чем чрескожная стимуляция. В настоящее время существует несколько десятков электростимуляторов для акупунктуры, самых различных по техническому исполнению и выходным параметрам. Отечественная промышленность выпускает следующие приборы: «Карат», «Элита-4М», «Элита-электроника-5», «Рампа-2», «Элитерис-5-УМ-ООЗ». Все перечисленные аппараты отечественного производства дают на выходе (без нагрузки) прямоугольный импульс, модулированный («наполнение») прямоугольными импульсами более высокой частоты; имеется возможность проводить стимуляцию однополярно или биполярно. Обсуждая вопросы аппаратуры, мы не можем пройти мимо одного самого серьезного недостатка подавляющего большинства существующих электростимуляторов отечественного и зарубежного производства. Все каналы выходных параметров, независимо от их количества (от 2 до 12), гальванически связаны между собой. Все контакты, выходящие к иглам, сколько бы их ни было, подключены к одному источнику — генератору импульсов — и гальванически связаны между собой, т.е. подключены к трансформатору генератора. В такой ситуации количество каналов уже не играет роли. Происходит стимуляция только двух игл и именно тех, между которыми сопротивление тканей минимальное. Стало быть, и нагрузка, и, следовательно, плотность тока в этой паре игл будут максимальными. По-видимому, последнее является причиной, во-первых, электролиза тканей, вовторых, малой эффективности электроиглоаналгезии, так как врач надеется, что стимулирует, к примеру, 12 игл, а реально «работают» только 2. Те, кто уже знаком с указанным недостатком, вынуждены включать в работу не один аппарат «Элита-4М», а несколько в зависимости от количества пар точек акупунктуры. Аппараты «Элита-электроника-5», «Элитерис-5-УМ-ООЗ», «Lasper-504» (Япония) лишены этого недостатка. Самое непосредственное отношение к обсуждаемому вопросу имеет электролиз игл, повреждение их в тканях пациентов. Происходит это вследствие наличия постоянной составляющей тока при стимуляции, главным образом, импульсами прямоугольной формы различной полярности. В связи с указанным обстоятельством перед тем, как приступить к работе с аппаратом, необходимо провести несложное испытание. В сосуд с изотоническим раствором натрия хлорида (раствором Рингера, плазмой крови) помещают 2 иглы для акупунктуры и подключают их к клеммам аппарата. Затем включается электростимулятор, и через 2—4 ч проводится контроль игл на степень их электролитического разрушения. Проделав эту несложную работу, врач будет знать предельно возможное время использования одной иглы для электроакупунктурного воздействия. В связи с необходимостью использования электростимуляторов акупунктуристы столкнулись с проблемой оптимального режима стимуляции точек акупунктуры. Современная литература при суммировании данных предлагает весьма большой разброс параметров стимуляции: длительность импульса колеблется от 0,1 до 4,5 мс; форма импульса самая различная (прямоугольная, пилообразная, синусоидальная, спайк-волна и др.), частотные характеристики варьируют от долей герца до килогерц. Анализ литературы, а также собственные экспериментальные (совместно с Ю.Н. Васильевым) и клинические исследования позволяют предложить оптимальные, с нашей точки зрения, параметры электрической стимуляции точек акупунктуры при лечении боли: частота 1 — 50 имп/с; длительность импульса — 1 мс; форма — спайк-волна или синусоидально-модулированные точки. Наряду с этим предлагается плавно изменять частоту следования импульсов во время сеанса акупунктурной аналгезии для устранения адаптации. Представляется перспективным использование собственных ритмов организма. В частности, нами (А.Т. Качан, Н.Н. Богданов, Н.В. Пригон, а.с. № 1153918) предложен новый способ воздействия на точки акупунктуры, в том числе и для лечения болевого синдрома. В данном предложении мы использовали частотные характеристики, форму и длительность импульса, регистрируемые с точек акупунктуры по принципу аутостимуляции с обратной связью. ^ Как указывалось выше, лечение боли методом акупунктуры распадается на 2 аспекта: 1) терапия заболеваний, сопровождающихся болевыми ощущениями, и 2) купирование ноцицептивного потока, исходящего от травмированных тканей во время операции и в послеоперационном периоде. Обсуждаемый аспект вбирает в себя обширный раздел лечения различных заболеваний методом иглоукалывания и его модификациями, в связи с чем мы считаем возможным остановиться на самых основных, принципиальных вопросах. Главное в данной ситуации — не поддаться искушению подходить к решению задачи слишком утилитарно, упрощенно, ставя перед собой узкую цель — «купирование болевого синдрома», а вооружившись опытом практики и теоретическими представлениями о механизмах воздействия акупунктуры, стараться оказать влияние на течение основного патологического процесса. Для этого необходимо перед началом лечения глубоко проанализировать сущность заболевания, стадию процесса, особенности его течения, индивидуальное!ь пациента. Все перечисленное необходимо для правильного выбора метода, тактики и локализации воздействия. В выборе оптимального сочетания точек акупунктуры большим подспорьем может явиться акупунктурная диагностика (метод Риодораку, Ака-банэ, аурикулодиагностика). Проблема выбора метода воздействия может быть пояснена следующей ситуацией. Например, боли в надчревной области могут иметь место и у больного со сниженной секреторной функцией желудка, и у больного с гиперацидным гастритом. Подобная же ситуация может возникнуть и при нарушении тонуса сосудов, потому что как спазм, так и парез вызывают болевые ощущения. Тактика и методика лечения, очевидно, должны проводиться с учетом исходного фона, и акупунктурное воздействие в вышеперечисленных примерах может быть диаметрально противоположным (тормозной, возбуждающий методы), несмотря на наличие «болевого синдрома» в том и другом случае. Как правило, при лечении заболеваний, сопровождающихся болью, используется классическая корпоральная или аурикулярная иглотерапия. При радикулитах, невралгиях (в том числе невралгии тройничного нерва) часто применяются электропунктура и электроакупунктура. Общепризнанным является тот факт, что при невралгических болях (невралгиях) используется сильный метод воздействия (тормозной), I или II вариант, с получением выраженного комплекса предусмотренных ощущений, повторными вращсниями (I вариант) и экспозицией игл в тканях от 30 до 60 мин. ^ Вопросы адекватного и рационального использования точек акупунктуры при акупунктурной аналгезин являются наиболее актуальными и в то же самое время наиболее спорными. Существуют 2 школы, придерживающиеся различных принципов выбора точек воздействия: традиционная (классическая) и европеизированная. Последователи традиционной акупунктуры [Nibohet J., 1973; Mann F., 1972] предлагают использовать точки в соответствии с теорией «каналов» («меридианов»), обосновывая это тем, что многовековые наблюдения врачей Древнего Китая позволили установить связи покровов тела с внутренними органами и проследить сомато-соматические отношения. Иными словами, сумели уточнить зону влияния воздействия через точки акупунктуры на отдаленные части тела, т.е. возможность изменять функциональное состояние, болевые пороги определенного региона тканей. Специалисты же по акупунктуре европейской школы [Уоррен Ф., 1981, и др.] признают принцип выбора точек акупунктуры для разных целей, в том числе для обезболивания, только основанный на связях по сегментарному или сегментарно-локальному признаку либо по обширности иннервации той или другой точки акупунктуры. Точки же акупунктуры на «каналах», весьма удаленные, не укладывающиеся в прокрустово ложе явных иннервационных связей, они называют «общими точками» и применяют их весьма произвольно, без какого-либо принципа и системы. Часто эти «общие точки» наделяют еще «общеанальгетическим эффектом». Приверженцы европейской (научной) акупунктуры ссылаются на то, что и китайские современные акупунктуристы уже отошли от представления о «каналах», забывая о том, что в Китае существуют 2 школы, 2 направления в чжень-цзю терапии. В связи с изложенным выше мы предлагаем следующий (традиционный) принцип выбора точек акупунктуры для проведения акупунктурной аналгезии: 1) при проведении операции на каком-либо внутреннем органе предлагается использовать симметрично 1—2 точки, относящиеся к «главным» («античным») на корреспондирующем этот орган «канале»; в основном используются точки юань, се и точки ло, принадлежащие к смежному (парному) каналу. Реже используются точки хэ (точка слияния, соединения), или, иначе, — пятая точка пяти первоэлементов; 2) использование точек шу-спины и му, относящихся к тому органу, на котором предполагается производить операцию; 3) применяются точки так называемых групповых ло; 4) выбор точек локальных (или локально-сегментарных), т.е. расположенных вблизи оперируемого органа или операционного поля; 5) при проведении операций на голове, лице, в полости рта, носоглотки, на глазу используется принцип «хода канала» или принадлежности области (органа) к тому или иному корреспондирующему каналу. Считаем необходимым сразу же пояснить это положение, хотя опытному специалисту такой принцип уже ясен. При операциях на черепе и головном мозге избираются отдаленные точки на конечностях, «каналы» которых якобы выходят на определенные зоны мозгового или лицевого черепа. В том числе точки заднего срединного сосуда (ду-май). Если операция проводится в полости рта, носоглотки, на глазу, то избираются не только точки по ходу канала, но и в обязательном порядке точки на конечностях тех каналов, которые, наряду с внутренними органами, корреспондируют органы чувств (их области), полость рта или верхние дыхательные пути. Например, при операции на глазу можно избрать точки юань и се канала печени или желчного пузыря, при тонзиллуктомии — точки юань и се канала легких или тилстой кишки, при стоматологических операциях точку юань и сг канала мочевого пузыря или почек и т.п. При использовании такого принципа акупунктуристу проще выбрать отдаленные точки акупунктуры на конечностях наиболее «прицельного» действия, чем из большого количества «общих точек» выбирать неизвестно какую. 6) при проведении акупунктурной аналгезии не нарушать основного принципа сочетания точек акупунктуры на конечностях: точки воздействия янских каналов на руках сочетаются только с янскими на ногах, точки инских каналов на руках сочетаются с точками инских каналов на ногах. На точки ло смежных (парных) каналов это правило не распространяется. ^ Проведение операции под акупунктурным обезболиванием должно проводиться с согласия пациента. В настоящее время операции под этим видом аналгезии, как правило, проводятся в плановом порядке. Главным критерием успешного проведения обезболивании методом иглоукалывания является наличие у пациента предусмотренных ощущений. Для этого за 1-2 сут до операции больному проводится так называемое иглоукалывание и определяется уровень предусмотренных (преднамеренных) ощущений. На основании анализа литературы, собственных экспериментальных и клинических данных мы на сегодняшний день можем с полной определенностью сделать заключение о том, что премедикация перед акупунктурной аналгезией имеет решающее значение, в равной степени как и выбор лекарственных препаратов для осуществления самого наркоза [Игнатов Ю.Д., Васильев Ю.Н., 1984; Васильева Н.Б., Даниленко А.В., Качан А.Т., 1986]. Известно, что введение в премедикацию седуксена и других препаратов диазепинового ряда, а также больших доз аминазина значительно снижает анальгетический эффект акупунктуры. Накануне можно использовать димедрол, барбитураты. Перед операцией больному вводятся морфин (1 мл 2% раствора), атропин (0,2—0,4 мг), супрастин (25 мг). После премедикации приступают к иглоукалыванию. За 30—40 мин до начала операции вводятся акупунктурные иглы. Следует особо подчеркнуть необходимость достижения всей гаммы предусмотренных ощущений, главным образом — чувства иррадиации (прохождения электрического тока). Затем к иглам подключается электростимулятор и включается ток. Сила тока повышается до уровня ощущения интенсивного, но переносимого толчка. Если наступает адаптация и ощущения уменьшаются, то плавно переключается ток и (или) изменяется частота. Электростимуляция до начала операции проводится в течение 30—40 мин. В качестве вводного наркоза используется 200—300 мг гексенала, затем миорелаксанты и интубация; наркоз — смесью кислорода и закиси азота (1:3). Иногда в процессе операции возникает необходимость усиления анальгетического эффекта, что достигается введением фентанила. Для усиления аналгезии при разрезе кожи китайские авторы рекомендуют по обе стороны от разреза подкожно вводить длинные иглы (до 20—30 см) и проводить их стимуляцию электрическим током в течение 30 мин до операции. Во время операции необходимо плавно изменять частоту стимуляции, а при произвольном уменьшении сокращения мышц в месте введения игл необходимо увеличить силу тока. После ушивания раны аппараты отключают, иглы извлекают. Лечение боли после операции может быть начато в любые сроки, тогда, когда пациент испытывает болевые ощущения в области операционной раны. Если лечение послеоперационных болей методом иглоукалывания применяется после акупунктурной аналгезии, скорректированной так, чтобы исключить фармакологические препараты, уменьшающие или нивелирующие акупунктурный антиноцицептивный эффект, то и в первые часы, сутки болеутоляющее действие будет оптимальным. Принцип выбора точек взаимодействия не отличается от такового при операционном акупунктурном обезболивании. В первые часы, сутки, когда боль наиболее интенсивна, необходимо использовать электроакупунктуру. Длительность сеанса — 30—40 мин, частота 3 — 5 Гц. Изменение частоты в столь короткий отрезок времени вряд ли целесообразно, а при уменьшении субъективных ощущений пациента в месте введенных игл усиление их достигается увеличением амплитуды импульса (силы тока, напряжения). При выполнении классической иглотерапии применяется I вариант тормозного метода (экспозиция игл 40—50 мин) с повторными вращениями игл в первые 10—15 мин, с интервалом 3—5 мин. В течение 1-х суток возможно проведение 3—4 сеансов при возобновлении или усилении болей. Как показывает опыт, обычно достаточно 2—3 процедур. В случаях недостаточной эффективности акупунктуры или при желании усилить лечебное действие можно прибегнуть к приему анальгина, а иногда к введению субанальгетических доз наркотических анальгетиков. На 2-е сутки боли, как правило, уменьшаются. В связи с этим можно использовать классическое иглоукалывание II вариантом тормозного метода (экспозиция игл 30 мин). Количество процедур определяется по показаниям. Процедуру иглотерапии целесообразнее проводить утром и вечером. Во 2-е сутки обычно оказывается достаточно этих двух процедур. В данный период и большинстве случаев используется классическая акупунктура, к электропунктурс можно прибегнуть лишь при наличии сильной боли. На 3-й день после операции обычно необходимость в иглотерапии отпадает. Давая рекомендации по купированию послеоперационного болевого синдрома, считаем нужным сделать замечание, которое покажется на первый взгляд риторическим. Использование любого вида обезболивания (в том числе и иглорефлексотерапии) не снимает с врача необходимости в каждом конкретном случае тщательно анализировать причины возникновения боли, несмотря на то, что в послеоперационном периоде этиология ее кажется очевидной. Опыт и анализ осложнений позволяют нам напомнить, что в тех случаях, когда применяется акупунктура, бдительность врача часто снижается. Он полагается не только на выраженный обезболивающий эффект, но и на нормализующее, благотворное действие данного вида лечения. Создается ложное впечатление, что в обсуждаемой ситуации главной задачей все же является преимущественно достижение анальгетического эффекта, в соответствии с чем упускаются из поля зрения общеврачебные принципы. ^ Под транскраниальной электроаналгезией (ТЭА) понимают воздействие током на покровы черепа, которое способно вызывать состояние обезболивания или снижать интенсивность болевых ощущений. При этом подразумевают, что ток проникает через кожу, мягкие ткани головы и череп и действует в конечном итоге на головной мозг. Термин «транскраниальная электроаналгезия» используется для обозначения не только состояния, но и самого воздействия. Поэтому нередко можно встретить для обозначения того же состояния или воздействия такие термины, как «центральная электроаналгезия» (ЦЭАН) или «трансцеребральная чрескожная электростимуляция» (ТЧЭС). Следует признать, что термин ТЭА, показывая характер воздействующего агента, место приложения тока и конечный эффект, страдает явной неполнотой, так как не отражает механизма развития эффекта, хотя по своему построению он является более информативным, чем такие, например, общепринятые термины, как «местная анестезия», «инфильтрационная анестезия». Термин ЦЭАН представляется слишком расширительным, поскольку в это понятие может быть отнесено воздействие током не только на головной, но и на спинной мозг, причем не обязательно через покровы тела, но и путем прямой стимуляции. Термин ТЧЭС, несмотря на то, что в нем делается попытка указать на некоторый механизм действия, не показывает объекта, который стимулируется чрескожно и трансцеребрально, и цели стимуляции и поэтому также не конкретен, так как в это понятие в полной мере может быть отнесено любое воздействие, например физиотерапевтическое, прикладываемое к коже головы, или электрошоковая терапия. Имеются основания полагать, что, как это будет обосновано ниже, рассматриваемое воздействие может быть описательно обозначено, как «чрескожная транскраниальная электрическая стимуляция антиноцицептивной системы мозгового ствола». При этом намеренно не подчеркивается анальгетический эффект, так как наряду с ним возникает ряд других важных и положительных для организма сопряженных эффектов. ^ Попытки воздействовать на головной мозг путем приложения различных видов тока на поверхность головы известны с конца XIX в. В основе их лежали результаты физиологических исследований Э. Дюбуа-Реймона и Э. Пфлюгера, согласно которым при определенных условиях действия тока на возбудимые ткани они могут не только активироваться, но и тормозиться. Определенный вклад в развитие исследований в этом направлении внесли опыты по изучению тормозящего влияния постоянного тока на одноклеточные организмы, а также на рыб и земноводных. Началом направленного изучения проблемы можно считать С. Ледюка [Leduc S., 1903], который при воздействии прерывистым постоянным током через электроды, накладываемые на лоб и поясницу, получал у животных наркозоподобное состояние. Этот эффект был подтвержден и аутоэкспериментом, который, как показалось автору, дал перспективные результаты, но был прекращен присутствующими сотрудниками из-за возникновения угрожающих жизни осложнений. Получение электронаркоза у человека привлекало многих исследователей, но всякий раз близкая цель оказывалась недостижимой. С начала 60-х годов постепенно становилось очевидным, что с помощью транскраниальных электрических воздействий может быть получен отчетливый анальгетический эффект, который может быть использован как компонент анестезиологического пособия (электрофармакоанестсзия) и как средство лечения болевых синдромов. Исследования в таком направлении проводились в клиническом и экспериментально-клиническом плане рядом коллективов нашей страны [Кузин М.И. и др., 1966; Часков В.И., 1972; Персианинов Л.С. и др., 1978; Шлозников Б.И., 1985], а также за рубежом [Limoge, 1975]. В конечном итоге суть всех исследований состояла в выборе оптимального режима электрического воздействия, вызывающего без осложнений отчетливый и воспроизводимый анальгетический эффект. ^ В процессе изучения ТЭА для воздействия на пациентов использовались вначале неизмененные параметры импульсного тока (токи Ледюка). По мере развития электронной техники наметились тенденции к варьированию параметров электрического воздействия в широких пределах. В последнее время вновь отмечается интерес к использованию стабильных и неизменных для разных пациентов параметров воздействия. На различных этапах исследовались и применялись в основном следующие виды электрических сигналов: непрерывные импульсные воздействия, синусоидальные токи, интерференционные токи, сочетание непрерывных импульсных воздействий с дополнительной гальванической составляющей, изменяемой в узких пределах, пачки высокочастотных, биполярных импульсов (токи Лиможа), сочетание непрерывных импульсных сигналов или пачек высокочастотных импульсов с дополнительной гальванической составляющей, изменяемой в достаточно широких пределах. Устойчивое серийное производство аппаратуры для ТЭА в нашей стране связано с выпуском аппаратов типа «Электросон», «Электронаркон1», ЭА-12-01. ЛЭНАР. Аппараты «Электросон», «Электронаркон-1» и появившиеся впоследствии аналогичные им аппараты ЭА-12-01, ЛЭНАР и др. являются фактически представителями одного класса аппаратов, реализующих воздействие непрерывными импульсными сигналами, изменяемыми по частоте и длительности, в сочетании с дополнительной гальванической составляющей, изменяемой в узких пределах. Ограниченное применение для ТЭА аппаратов типа «Электросон», предназначенных для получения седативного и снотворного эффектов, обусловлено главным образом способом наложения электродов, что существенно сужает диапазон изменения силовых параметров сигнала. Использование в аппарате «Электронаркон-1» и в аналогичных моделях лобно-затылочного способа наложения электродов позволило применять импульсные сигналы и гальваническую составляющую большей величины, что приводит к возникновению у пациентов неприятных ощущений под электродами и требует применения специальных профилактических мер для защиты кожи от ожогов. В настоящее время наиболее эффективными для ТЭА могут считаться такие аппараты, в которых используются фиксированные частоты и длительности импульсного тока. Только такие режимы получили к настоящему времени достаточное экспериментальное обоснование и точную оценку клинической эффективности. На основании исследований Лиможа во Франции предложен аппарат «Анестелек», обеспечивающий получение пачек биполярных высокочастотных импульсов фиксированной частоты. При этом пачки также имеют фиксированную частоту и длительность. Отсутствие дополнительной гальванической составляющей и особенность формируемых сигналов позволяют уменьшить неприятные ощущения под электродами и исключить возникновение ожогов у пациентов. Перспективной разработкой, сделанной в нашей стране, следует считать способ, предложенный М.И. Кузиным и соавт. (1984), который является модификацией применения токов Лиможа, обеспечивающей возможность распространения электрического воздействия на больший объем ткани головного мозга. В другой разработке доказана высокая эффективность сочетания прямоугольных импульсов фиксированной частоты и длительности с гальванической составляющей, превышающей по своей величине средний импульсный ток [Лебедев В.П. и др., 1984]. Следует указать на наличие общих черт в характеристиках электрического воздействия: частота прямоугольных импульсов или пачек, а также длительность каждого импульса или пачки аналогичны. ^ Оптимальный режим для ТЭА предполагает возникновение наиболее глубокого и воспроизводимого анальгетического эффекта при наименьшем значении действующего тока. На основании широкого скринингового исследования с использованием количественных методов оценки анальгетического эффекта в последнее время был сделан вывод, что такой эффект возникает при действии импульсного тока критичных параметров: частота прямоугольных импульсов и пачек и их длительность составляют соответственно (77d=2) Гц и 3,5—4 мс. Выход за эти пределы приводит к значительному уменьшению анальгетического эффекта при данном уровне тока. Гальваническая составляющая существенно увеличивает анальгетический эффект импульсного тока и уменьшает вероятность возникновения побочных реакций при условии соблюдения соотношения постоянного и среднего импульсного тока как 2 : 1 [Лебедев В.П. и др., 1983]. Воздействие такого тока дает более выраженный анальгетический эффект, чем воздействие токами Лиможа при той же частоте и длительности пачек, но при почти в 10 раз большем среднем импульсном токе [Ковалев М.Г., 1987]. Важность соблюдения критичного режима импульсного тока для возникновения аналгезии подтверждается клиническими наблюдениями [Ваневский В.Л., Гринченко С.А., 1987; Шмонин А.В., 1987]. Именно эта критичность и отличает описанные режимы ТЭА от всех ранее изученных на более чем 80-летнем пути исследования электронаркоза и электроаналгезии. Доказано, что при ТЭА в таком режиме происходит селективное возбуждение антиноцицептивной системы ствола головного мозга, активность которого обеспечивается, в первую очередь, эндогенным опиатным механизмом. Доказательством того, что при ТЭА данного режима возникает именно селективная активация структур антиноцицептивной системы, послужили результаты экспериментов с авторадиографическим выявлением активированных зон головного мозга с помощью 2-дезoкcи-a-l-3Н-глюкoзы [Лебедев В.П., 1986]. Наряду с активацией структур антиноцицептивной системы (дорсо-медиального ядра гипоталамуса, околоводопроводного серого вещества, ядер шва), устранялась активация нейронов тех структур, которые проводят болевую импульсацию (релейные ядра продолговатого мозга и таламуса, соматосенсорная кора). Об активации опиатных механизмов антиноцицептивной системы свидетельствовала налоксоночувствительность ТЭА, а также определяемое радиоиммунохимическим методом резкое увеличение на фоне ТЭА концентрации (3-эндорфина в плазме крови и ликворе экспериментальных животных и человека, а также увеличение его концентрации в структурах антиноцицептивной системы животных [Кузин М.И. и др.. 1984; Айрапетов Л.П. и др., 1985]. Это же было подтверждено в экспериментах, выполненных с помощью авторадиографии, где исследовалось конкурентное взаимоотношение эндогенных опноидов, выделяющихся на фоне ТЭА с 2-125I-мopфинoм, являющимся лигандом мю-опиоидных рецепторов [Айрапетов X.Н. и др., 1987]. Особенно выраженное вытеснение меченого лиганда было отмечено именно в структурах антиноцицептивной системы, что также подтвердило селективность эффекта ТЭА выбранного режима. Кроме того, отмечены неравномерность выделения эндогенных опиоидов и неодинаковая зависимость от интенсивности воздействия. Описанные механизмы ТЭА весьма близки к механизмам аналгезии, возникающей при непосредственной стимуляции антиноцицептивной системы. Поэтому перспективы изучения тонких механизмов ТЭА должны намечаться с использованием данных, получаемых при исследовании стимуляционной аналгезии. Дальнейшее экспериментальное изучение позволило определить, что ТЭА в том же узком диапазоне характеристик эффективно влияет на центральную регуляцию кровообращения, стабилизируя ее [Кацнельсон Я.С., 1985], и оказывает нормализующее влияние на регуляторные механизмы ряда функций и процессов, например на процесс заживления ран [Ильинский О.Б. и др., 1987], механизмы неспецифической резистентности [Грицкевич Н.А. и др., 1987]. Характерно, что все эти эффекты, возникающие при ТЭА, имеют максимальную выраженность при тех же критичных характеристиках импульсного тока и также отменяются налоксоном. Наряду с режимом ТЭА, оказывающим селективное воздействие на антиноцицептивную систему, в клинической практике продолжают использоваться и другие режимы воздействия, весьма различные по электрическим параметрам, не имеющие достаточного экспериментального обоснования [Персианинов Л.С. и др., 1978]. Некоторый анальгетический эффект, наблюдаемый при этом клиницистами, может, вероятно, быть обусловлен неснецифическим действием тока. Во всяком случае, при точной оценке в эксперименте анальгетического эффекта при таких воздействиях зарегистрировать не удается. Для возможного объяснения неспецифических эффектов предлагался ряд теорий (сосудистая, клеточная, парабиотическая, рефлекторная п др.), которые в настоящее время имеют лишь историческое значение. ^ Использование ТЭЛ в клинической практике весьма многообразно. Поэтому здесь будут представлены данные, касающиеся клинического применения ТЭА, основанного на воздействии электрическими режимами с критичными параметрами, селективно стимулирующими антиноцицептивную систему. Результаты такого рода исследований еще только накапливаются, однако высокая клиническая эффективность таких воздействий очевидна. ^ Включение ТЭА в комплекс анестезиологического пособия позволяет в значительной мере уменьшить дозы используемых общих анестетиков, а также свести к минимуму (при использовании токов Лиможа) или полностью исключить (при использовании прямоугольных импульсов фиксированной частоты с большой постоянной составляющей) применение наркотических анальгетиков. Основная цель применения общих анестетиков при этом сводится к выключению сознания. Анальгетический эффект отчетливо демонстрируется стабильностью гемодинамики в самые травматичныс моменты операции [Кацнельсон Я.С., 1985; Шлозников Б.И, 1985; Гринченко С.А., 1986]. Это же подтверждается результатами биохимических исследований, в частности изучением динамики стресс-гормонов. Об опиоидном характере аналгезии говорит резкий подъем концентрации β-эндорфина в плазме и ликворе, причем он более выражен при воздействии прямоугольных импульсов с постоянной составляющей, чем токов Лиможа [Кацнельсон Я.С., Леоско В.А., 1987]. Использование ТЭА имеет особую выгоду при тяжелых оперативных вмешательствах у лиц с сопутствующими заболеваниями, особенно с аллергическими явлениями, повреждениями печени и т.п. ТЭА может быть применена не только у взрослых, но и у детей и стариков. Перечень операций, при обеспечении которых е успехом использовалась ТЭА, весьма широк и включает в себя весь объем торакальных и абдоминальных вмешательств, ортопедических операций на шейке бедра и тазобедренном суставе, гортани, длительные микрохирургические операции. При коротких операциях эффективность ТЭА меньше, так как необходимо время (около 15—20 мин) для наложения опиоидных пептидов, обеспечивающих возникновение аналгезии. У лиц с врожденной или приобретенной толерантностью к морфиноподобным анальгетикам ТЭА не возникает. Применение ТЭА в ходе анестезиологического пособия сопровождается следовой аналгезией r раннем послеоперационном периоде, продолжительность которой коррелирует с продолжительностью действия тока в ходе операции и интенсивностью воздействия. Процедура ТЭЛ может быть использована сама по себе для купирования послеоперационных болей [Авруцкий М.Я. и др., 1983]. Это особенно выгодно после торакальных операций, поскольку ТЭА в отличие от наркотических анальгетиков не угнетает дыхания и кашлевого рефлекса. ТЭА как средство купирования болевых синдромов. ТЭА может быть использована для купирования различных болевых синдромов как физиотерапевтическая процедура. Следует подчеркнуть, как это уже отмечено выше, что аналгезия начинается не сразу, а через 10—15 мин. Эффект ТЭА не зависит от локализации болей. Наибольшая эффективность ТЭА отмечается, как правило, в тех случаях, когда болевая афферентация имеет относительно равномерный уровень. Поэтому ТЭА относительно мало эффективна при почечной колике, родах, кратковременных болезненных манипуляциях, например при лечении зубов, непосредственно при пассивной разработке суставов после операций на них. ТЭА малоэффективна и в тех случаях, когда происхождение болей имеет центральный характер. Здесь имеются в виду боли типа таламических, некоторые виды фантомно-болевых синдромов, тригеминиты с многолетним анамнезом, особенно лечение хирургическими вмешательствами на гассеровом узле. Во всех указанных случаях имеет место, вероятно, возникновение центрального детерминантного очага, поддерживающего существование болевого синдрома уже вне зависимости от периферической импульсации [Крыжановский Г.Н., 1980]. Такие различия в эффективности ТЭА при болях периферического и центрального гспеза обусловлены тем, что при транскраниальной стимуляции надсегментарных антиноцицептивных структур благодаря наличию нисходящих связей включается в действие сегментарный «воротный механизм» управления болевым потоком [Ма1zac, Wall, 1965]. В пользу этого говорит тот факт, что у животных на фоне ТЭА в задних рогах спинного мозга существенно увеличивается концентрация β-эндорфина, оказывающего модуляторное влияние на процессы проведения болевой импульсации [Айрапетов Л.П. и др., 1985]. В ходе процедуры ТЭА и после нее могут изменяться некоторые характеристики ЭЭГ, являющиеся коррелянтами седативного и анальгетического эффекта. Показано, что на фоне ТЭА снижается амплитуда некоторых компонентов вызванного слухового потенциала [Шлозников Б.И., 1985], а после процедуры в ЭЭГ уменьшается представленность θ-волн, а также наблюдается значительное снижение амплитуды медленных колебаний с периодом от 2 — 4 до 20 с (ζ- и τ-волн), особенно выраженных при наличии болевого синдрома [Илюхина В.А., Ломарев М.П., 1987]. В то же время, несмотря на воздействие импульсного тока относительно большей амплитуды, признаков возникновения в ЭЭГ эпилептиформной активности не отмечается. Наоборот, при ее наличии она могла исчезать после повторных процедур. Эффект одной процедуры ТЭА сопровождается длительным анальгетичсским последействием. Это характерно для воздействия комбинацией прямоугольных импульсов и постоянного тока. Последействие после получасовой процедуры может продолжаться 2—24 ч и увеличиваться при каждой последующей процедуре. При использовании токов Лиможа последействие обычно короткое, однако само такое воздействие этими токами можно продолжать в течение многих часов, так как неприятные ощущения у пациента минимальны. Важно подчеркнуть, что, несмотря на опиоидный характер ТЭА, явлений пристрастия и привыкания к этой процедуре не возникает, хотя некоторые пациенты отмечают улучшение настроения, успокоение, появление ощущения «полета». Понятно, что степень выраженности аналгезии зависит не только от селективности электрического воздействия на антиноцицептивную систему, но и от потенциальных возможностей самой этой системы v данного больного. Нередко можно наблюдать, что у больных с длительными тяжелыми болями эффективность второй процедуры ТЭА, проведенной через 12—24 ч после первой, несколько снижается. Удлинение интервала повышает эффективность последующих процедур. Набор болевых синдромов, при лечении которых отмечена высокая эффективность ТЭА, весьма широк. Это касается, в первую очередь, болевых синдромов, сопровождающих неврологические заболевания. Здесь можно условно выделить 2 группы болевых синдромов: боли в пределах иннервации черепных нервов и боли в пределах спинальной иннервации. В первой группе болевых синдромов отмечен хороший эффект ТЭА при различного рода невралгиях, связанных в значительной степени с нейрососудистыми дистониями [Заболотных В.А. и др., 1986], мигренозными приступами [Акимов Г.А., Волков А.К., 1987]. В последнем случае положительный эффект может быть объективизирован данными реоэнцефалографии и снижением уровня термоасимметрни кожи. В то же время эффективность ТЭА при головных болях, связанных с верифицированным арахноидитом, заметно ниже. Особый случай применения ТЭА для борьбы с головными болями представляет обезболивание при проведении пневмоэнцефало- и пневмомиелографии. Наибольший эффект наблюдается в том случае, когда введение воздуха производят уже на фоне заранее начатой процедуры ТЭА. В этом случае не только ослабляются головные боли, но и в значительной мере уменьшается выраженность характерных вегетативных расстройств (тошнота, рвота), обычно сопровождающих ПЭГ [Сорокоумов В.А. и др., 1984]. При использовании ТЭА больные, как правило, полностью активизируются на 2-е сутки. Высокая эффективность ТЭА как на фоне курса процедур, так и в плане удлинения ремиссий отмечена при тригеминитах, особенно с анамнезом продолжительностью не более 3—5 лет. Выраженный анальгетический эффект наблюдается также при тяжелых болях, после повреждений или операций глаз, затрагивающих цилиарное тело. В то же время при болях, сопровождающих терминальную глаукому, эффект менее выражен [Касимова М. Д. и др., 1987]. Основную часть болевых синдромов второй группы составляют различные спондилогенные корешковые и вегетативные боли, а также боли, связанные с заболеваниями или повреждениями нервов конечностей. Как правило, эффективность отдельных процедур и курса лечения ТЭА выше в остром периоде заболевания или обострения. При этом быстро уменьшаются симптомы натяжения, анталгическая поза, возрастает объем активных движений [Грепов С.И. и др., 1987]. Такое свойство ТЭА с учетом методической простоты проведения процедуры и ее безопасности делает пригодным и удобным использование способа в амбулаторных условиях, где после снятия острого болевого синдрома остаточные явления могут устраняться с помощью различных видов рефлексотерапии [Красюков Л.В., 1987]. Вместе с тем при наличии грубых изменений в позвоночнике (например, секвестрация диска), несмотря на эффективность отдельных процедур ТЭА, длительного анальгетического последействия не возникает, так как расширение объема движений на фоне аналгезии обычно приводит к ирритации корешков и вспышке болевой импульсации, достаточно сильной, чтобы пробить прикрытый «воротный механизм». Определенная эффективность ТЭА отмечена при болях висцерального происхождения. Это касается применения ТЭА у больных ишемической болезнью сердца с болевым синдромом умеренной интенсивности [Белокриницкий В.И., Пределина Е.А., 1986; Кукуй Л.М. и др., 1987]. В этом случае следует помнить, что эффект ТЭА возникает через определенное время и не может быть использован для немедленного снятия стенокардического приступа. Однако при курсовом лечении интенсивность приступов и их частота могут уменьшаться. Получен положительный эффект при использовании ТЭА для устранения болей, сопровождающих язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [Анисимов В.Е., Рупасова Т.Н., 1985; Зильбер Ю.Д. и др., 1987]. Таким образом, эффект ТЭА достаточно универсален, что является отражением ее механизма — активации антиноцицептивной системы пациента. При многих тысячах проведенных процедур ТЭА и анестезиологических пособий с использованием ТЭА не выявлено каких-либо существенных побочных эффектов. В связи с этим, вероятно, до настоящего времени нет достаточной четкости в определении противопоказаний для применения ТЭА. ^ Кратко перечислим те эффекты, которые сопровождают процедуру ТЭА, но не связаны с возникновением аналгезии. Выше отмечалось, что ТЭА эффективна при головных болях, сопровождающих вегетососудистые дистонии, например диэнцефального происхождения. Отмечено, что под действием ТЭА происходит не только устранение болей, но и нормализация системной гемодинамики со снижением повышенного и повышением пониженного артериального давления или уменьшением амплитуды периодических его колебаний [Заболотных И.И. и др., 1987]. Нормализующее действие ТЭА отмечено также и в отношении лабильной артериальной гипертензии [Гембицкий Б.В. и др., 1986]. Вероятно, в основе стабилизирующего влияния ТЭА на гемодинамику является, как это показано экспериментально, способность этого воздействия влиять на центральные звенья вазомоторных рефлексов и непосредственно на вазомоторный центр [Кацнельсон Я.С., 1985; Лебедев В.П. и др., 1986]. Характерно, что такое влияние проявляется только при использовании анальгетического режима электрического воздействия и, так же как аналгезия, имеет опиоидную природу, так как устраняется налоксоном. Выброс опиоидных пептидов в кровь, происходящий на фоне ТЭА, может способствовать ускорению регенерационных процессов. Такой эффект ТЭА недавно продемонстрирован экспериментально [Ильинский О.Г. и др., 1987] и получает клиническое подтверждение. Во всяком случае, ускоряющее влияние на репарацию, несомненно, играет важную роль в лечебном эффекте ТЭА при язвенной болезни, когда существенное ускорение заживления язвенного дефекта наблюдается даже при отсутствии болевою синдрома. Не исключено, что стимуляция репарационного эффекта имеет значение в терапевтическом действии ТЭА при первичном деформирующем артрозе [Заболотных И.И. и др., 1987] и нейродермитах. Несомненно, что в обоих последних слу чаях анальгетический эффект также важен, тем более, что зуд рассматривается как аналог боли. Стимуляция опиоидного механизма при ТЭА начинает находить определенное применение как эффективное средство купирования алкогольного абстинентного синдрома [Гриненко А.Я. и др., 1986; Теребилина Н.Н., 1986]. И в этом случае отклонение от анальгетического режима приводит к снижению лечебного эффекта. В соответствии с возможностью стимулировать опиоидный механизм кажется привлекательным использовать ТЭА для купирования опиоидной абстиненции. Первые наблюдения у лип с невысоким уровнем потребления наркотиков и относительно слабо выраженным абстинентным синдромом дали обнадеживающие результаты. Однако не следует забывать, что длительное применение больших доз морфиноподобных наркотиков может приводить к истощению запасов эндогенных опиоидов [Громов Л.Л. и др., 1983], и тогда процедура ТЭА может сопровождаться лишь появлением побочных эффектов. Подводя итоги данным, касающимся эффектам ТЭЛ в экспериментально обоснованном режиме, следует указать, что на сегодняшний день это — перспективный, технически простой и безопасный метод воздействия на боль. Дальнейший путь исследований лежит в отыскании фармакологических веществ, которые могли бы усиливать аналгезию, не вызывая побочных эффектов, присущих наркотическим анальгетикам. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям